糖尿病肾病护理问题(糖尿病肾病护理问题及措施)

• 1、糖尿病肾病患者做好这7点防治措施，肾会感激你！早知道早受益
• 2、糖尿病肾病患者的饮食需要注意什么？
• 3、糖尿病肾病患者该如何应对？全程管理流程图简明总结

糖尿病肾病患者做好这7点防治措施，肾会感激你！早知道早受益

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近年来，随着人们生活水平的提高和生活方式的改变，糖尿病肾病患者快速增加。糖尿病肾病是指由糖尿病引起的慢性肾脏结构和功能障碍，主要表现为持续3个月以上的尿白蛋白/肌酐比值大于等于30mg/g和（或）估算的肾小球滤过率（eGFR）＜60ml/（min·1.73m2）。

据统计，我国约20%-40%的糖尿病患者合并慢性肾脏病，是目前引起终末期肾脏病的主要原因，给社会和个人带来沉重的经济负担。因此，早期诊断和尽早干预对延缓糖尿病肾病的进展、降低发病率和死亡率至关重要。

糖尿病肾病的防治强调早期筛查、早期诊断、早期治疗，一体化综合管理。糖尿病肾病的高危因素包括不良生活习惯、年龄、病程、血糖、血压、肥胖（尤其是腹型肥胖）、血脂、尿酸等。

多项研究表明，通过危险因素干预可预防糖尿病肾病的发生，对于已确诊糖尿病肾病的患者，更应强调危险因素的干预，从而延缓糖尿病肾病进展。下面，湖南省直中医医院肾病科专家就来科普糖尿病肾病患者的防治措施。

1、生活方式干预

生活方式干预是糖尿病治疗的基石，贯穿于糖尿病肾病治疗全过程，包括医学营养干预、生活方式干预及控制体重。

过量蛋白质摄入与肾脏病进展有关，《中国糖尿病肾脏病防治指南（2021年版）》推荐糖尿病肾病患者每天总能量摄入为25~30kcal/kg。

对尚未进行透析治疗的糖尿病肾病患者蛋白质摄入的推荐量为0.8g/（kg·d），而透析患者可适当增加至1.0~1.2g/（kg·d）。此外，钠盐摄入也会影响肾脏病进展，推荐糖尿病肾病患者每天的钠摄入量应＜3g。

2、运动干预

由于糖尿病肾病患者常合并高龄及多个并发症，因此应制定个体化的运动处方。

适量规律运动有助于糖肾患者控制血糖及血压，同时可延缓糖尿病肾病进展，降低心脑血管疾病及死亡的风险。糖尿病肾病患者可进行的有氧运动，如健步走、乒乓球、太极拳、羽毛球、骑车和游泳等。

3、血糖控制

在制定糖尿病肾病患者的血糖控制目标时，《中国糖尿病肾脏病防治指南（2021年版）》推荐应根据年龄、糖尿病病程、预期寿命、并发症、低血糖风险等制定个体化控制目标。

在选择降糖药物时，应优先使用对心脏肾脏有益的药物，在考虑患者和经济情况情况下尽量避免使用低血糖风险较高的药物。

4、血压控制

高血压影响是糖尿病肾病发生和发展，推荐根据并发症及可耐受情况设定个体化的血压目标，糖尿病肾病患者血压控制目标为＜130/80mmHg。

5、血脂控制

糖尿病肾病患者应以低密度脂蛋白胆固醇作为血脂控制的主要目标，非高密度脂蛋白胆固醇为次要目标。

糖尿病肾病患者每年至少检查1次血脂，起始降脂药物治疗者应在1~2个月后复查，之后每3~12个月复查1次。

6、中医中药

糖尿病肾病归属于中医的“水肿”“虚劳”“关格”等范畴。目前有一些小样本研究表明，中药能够改善糖尿病肾病患者的临床症状、降低尿白蛋白水平、改善肾功能、提高患者的生活质量。另有研究表明，复方丹参滴丸联合ARB治疗能有效降低糖尿病肾病患者的尿白蛋白水平并改善肾功能。

7、避免肾损伤药物

目前临床常见的肾毒性药物包括某些抗生素（如氨基糖苷类、青霉素类、头孢菌素类、两性霉素B、抗结核类、磺胺类药物等）、非甾体类抗炎药、抗肿瘤药物、对比剂、某些中草药（如马兜铃酸、木通等）。

对于糖尿病肾病患者，应尽量避免使用上述药物，如因疾病需要必须使用此类药物时，应加强肾功能监测，以免对患者造成肾损伤。

糖尿病肾病已成为严重危害我国国民健康的重要疾病之一，带来沉重的经济社会负担。规范的干预对于延缓糖尿病肾病进展、提高患者生存质量具有重要意义。

湖南医聊特约作者：湖南省直中医医院 肾病科 龙舞

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（编辑ZS）

糖尿病肾病患者的饮食需要注意什么？

今天跟着吕仁和先生学习不同分期的糖尿病肾病患者的饮食注意事项。

根据WHO标准，糖尿病肾病的分期中，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期为早期，Ⅳ期为中期，Ⅴ期为晚期。

兹就吕仁和综合治疗糖尿病肾病中分期辨证用膳的部分经验介绍如下。

01

早 期

有明确的糖尿病史，肾小球滤过率（GFR）增高，尿白蛋白排出率20~200ug/min，血压轻度增高。

一、膳食原则

早期糖尿病肾病蛋白质摄入量为0.8g/(kg·d)。

为减轻肾脏负担，应减少植物蛋白和肉类蛋白，必要时增加牛奶和鸡蛋蛋白的摄入量。

每日大米、白面为主（250-350g），肉类(50-100g)，豆类食品50g以下，若体重低于标准线者，可增加牛奶250-500ml和鸡蛋蛋白1~2枚，胆固醇不高者也可吃鸡蛋黄1个，增加每日的蔬菜摄入。

二、辨证用膳

1. 阴虚肝旺者

常食欲旺盛，怕热汗多，便干尿黄，口渴多饮，口苦咽干，急躁易怒，舌红苔黄，脉弦细数。拟养阴柔肝、行气清热法。

主食：绿豆米饭（绿豆宜少1/5）、花卷、馒头；白萝卜或水萝卜、小白菜馅饺子或包子。

不仅能养阴柔肝，行气清热，还能生津止渴，利尿润便，白萝卜尤能行气，水萝卜尤可生津，小白菜擅长养阴，可减轻口苦咽干、急躁易怒、尿黄便干等症。忌煎炸油腻和辛辣食品。

辅食：百合、银耳炒鸡蛋（先炒鸡蛋，后入百合、银耳同炒），久食可养阴柔肝，润肺敛汗。

芹菜拌花生米：芹菜切段，生花生米洗净煮，不能煮熟，达到消毒目的即可捞出，加入少许精盐、味精、香油拌匀。花生未熟，可以充饥不易吸收。可养阴清热，润便止汗，兼有降低血糖作用，血糖高怕热喜凉者可多食，但脾胃虚寒者不宜多食。

2. 阴虚阳亢者

常饮食旺盛，怕热喜凉，便干尿黄，头晕目眩，舌质黯红，苔黄，脉弦细数。拟滋阴潜阳、佐以清热法。

主食：糯米绿豆粥或饭，小米绿豆粥或饭，花卷，馒头。

可同时配入牛奶50-100ml于面粉中，牛奶可滋阴潜阳，现代研究示牛奶可抑制内生胆固醇形成，改善血液流变，防止中风及心梗形成。

除此之外，可吃萝卜、芹菜馅饺子，既可清热又能降脂降压。

辅食：凉拌苦瓜、黄瓜、菠菜，海带丝拌水萝卜丝、西瓜皮。

将菜洗净，水煮，一开即捞出，加少许精盐、味精、香油或加醋拌。每餐可选1-2种。诸菜均有滋阴潜阳、清热利水、润肠通便作用。

菊花、决明子煮水代茶饮，或苦丁茶煮水当茶饮，可滋阴潜阳，清肝明目。

若大便干结可用小剂量番泻叶煎水代茶饮。

3. 气阴两虚者

多疲乏无力，不耐劳作，怕热自汗，时有烦热，便干尿黄，舌胖黯红，苔粗黄，脉细无力。拟益气养阴、活血清热法。

主食：山药粥或饭（将山药去皮切块与米同煮，其味道鲜美）；大白菜、小白菜加鸡蛋，或加少许猪肉馅做成饺子、包子，既可益气又能养阴。

辅食：炒白菜，炒丝瓜，炒茄子，炒油菜，炒绿豆芽，炒豌豆苗，炒三丝（胡萝卜丝、土豆丝、粉丝），血糖控制不佳者慎服炒三丝。每天吃猪肉，可益气养阴，健脾补肾。

02

中 期

临床糖尿病肾病4期或称显性糖尿病肾病。

本期的特点是大量白蛋白尿，尿白蛋白排出率＞200ug/min或持续尿蛋白＞0.5g/d，为非选择性蛋白尿。

根据肾小球滤过率（GFR）下降情况分为3度：

Ⅰ度GFR 130~70ml/min；Ⅱ度GFR 70~30ml/min；Ⅲ度GFR 30~10ml/min。血压明显增高，尿素氮逐渐升高，红细胞和血红蛋白逐渐下降。

一、膳食原则

主食量控制在150~250g，并适当增加麦淀粉和粉丝等淀粉食品代替部分主食。

蛋白质分配：Ⅰ度者50~40g，Ⅱ度者39~35g，Ⅲ度者34~25g。争取牛奶、鸡蛋蛋白占1/3，植物和一般肉类蛋白不超过2/3。

随着肾功能减退，胰岛素灭活减少，血浆胰岛素水平提高，注意病人发生低血糖。

二、辨证用膳

1. 肝肾气血阴虚者

常腰膝酸软，疲乏无力，头晕目眩，烦热多汗，双目干涩，视物模糊，大便燥结，舌胖黯红，苔黄，脉弦细数。拟益气养血、调补肝肾法。

主食：精大米、精白面150~250g/d，据情可做成各种花样吃（面条、包子、饺子等），也可加入牛奶做成牛奶粥、牛奶饭、牛奶馒头、牛奶花卷，烤白薯、怀山药。

辅食：山药白菜胡萝卜烩粉条（此杂烩菜可加入少许葱、姜、蒜、香油），绿豆芽拌粉丝，土豆烩粉条（油烧8分开，加葱炒出香味后，下土豆、粉条，加少量青蒜、大料、生姜、酱油、水，烩到土豆、粉条软烂有肉香味则可食）；炒胡萝卜丝，炒菠菜、粉丝加少许瘦猪肉。

以上饭菜可调补肝肾，补气养血，润便止汗，增强体力。

2. 脾肾气血者

常腰背肢体酸痛沉重，乏力，饭后腹胀，畏寒肢冷，面足浮肿，大便溏，舌胖嫩，苔白滑，脉滑数。拟健脾益肾，补气养血法。

主食：以大米、白面为主，花样根据病情更换。

辅食：红枣、栗子、枸杞子、桂圆肉、莲子、怀山药、大米，煮粥吃，每次可多煮几份。

若有恶心欲呕者加陈皮、生姜同煮，粥熟后将陈皮、生姜捞去。

特别说明，莲子应在水沸后入锅，否则不易煮烂，莲子不烂很难吃。蔬菜可选山药、白菜烩粉条，或土豆烩粉条。

03

晚 期

晚期即糖尿病肾病尿毒症期。

由于肾小球基膜广泛增生，肾小球毛细血管腔进行性狭窄和更多的肾小球荒废，肾脏滤过功能进行性下降，导致肾功能严重衰竭。

GFR＜10ml/min，血肌酐≥707umol/L，伴严重高血压、低蛋白血症和水肿，肾性贫血明显，一氧化碳结合力明显降低，神经、血管、眼、皮肤、心、脑等并发症均有可能出现。

一、膳食原则

此期病人普遍有食欲减退、恶心呕吐，常常因此营养不良。膳食中蛋白质的供应量宜保证20g/d。

为了保证营养，食谱宜放宽，尽量选用优质蛋白质，如牛奶、蛋类等，减少肉类食品。

二、辨证用膳

气血阴阳俱虚，浊毒内停者：常神疲乏力，面色苍黄，面足浮肿，心悸胸闷，头晕目眩，时有恶心，舌胖黯淡，苔黄厚腻，脉弦细数。拟调补阴阳气血、和降浊毒法。

主食：粉丝鸡蛋白萝卜馅饺子，白米加栗子、红枣、莲子、龙眼肉、杞子煮粥，淀粉饼干，粳米、栗子、红枣蒸饭，牛奶馒头或花卷，鸡蛋面条。

辅食：炒三丝（瘦肉丝、粉丝、土豆丝或胡萝卜丝），炖肉汤烩粉条，炒粉皮或拌凉粉，怀山药（烧、蒸、烩均可），二鲜馅馄饨，水果、牛奶、烤白薯等食品。

只要血钾不高可以任选以下水果和蔬菜：胡萝卜、西红柿、鲜藕、白萝卜、冬瓜、西瓜、黄瓜、菠菜、白菜、油菜、柿子。

其实可食品种很多，以上只能算作简要举例。病人食欲差，其家人应根据病人平素喜好安排饮食，满足病情需要，以利稳定和减轻病情。

糖尿病肾病患者该如何应对？全程管理流程图简明总结

糖尿病肾病（DKD）常常导致患者肾衰，而糖尿病患者也常常和慢性肾脏病（CKD）相关，进而进展为CKD晚期，患者的死亡和不良心血管事件发生风险较高。在许多国家，当糖尿病患者出现DKD或伴CKD时，常常需要肾内科医师的协助甚至主导诊疗。因此，肾内科医师对DKD患者的决策就十分重要。

近日，西班牙肾脏病专家团队就DKD和糖尿病伴CKD的全程管理与肾衰管理做出了相关建议。

全程管理

任何阶段的DKD和糖尿病伴CKD患者都需要全程管理，尽量延缓疾病进程。

由于DKD或糖尿病伴CKD的发病机制较为复杂，患者表现不一。2型糖尿病10年肾衰发生率为0.29%，20年肾衰发生率为0.74%。然而，40%-50%的糖尿病患者有轻度肾脏疾病。此外，糖尿病患者的估算肾小球滤过率（eGFR）与正常人相比下降更快（每年下降＞3ml/min/1.73㎡）。

因此，医师需减缓病程进展，而糖尿病患者CKD进展的危险因素如下表（表1）所示，尽量改善患者的可变因素。

表1 CKD进展的危险因素

01 高血糖

对于DKD或糖尿病伴CKD的患者而言，改善高血糖是十分必要的。虽然，改善高血糖可以降低蛋白尿，但是却未显著的改善肾脏终点事件的发生率，包括血肌酐翻倍、采用肾脏替代疗法（KRT）和肾脏死亡。有研究显示，对于糖尿病血液透析患者而言，糖化血红蛋白和全因死亡率之间是呈U型关系的，糖化血红蛋白在7%至7.9%时，患者死亡率最低。欧洲最佳实践指南（EBPG）建议，当糖化血红蛋白＞8.5%时，建议加强血糖控制。另有高质量的系统综述显示，糖化血红蛋白＜7%或7.5%对患者而言，并未有较高收益，反而会引起低血糖。

总的来说，对于DKD或糖尿病伴CKD的患者而言，需通过生活方式干预来进行血糖管理，同时推荐二甲双胍、钠-葡萄糖共转运体-2抑制剂（SGLT-2i）等药品进行管理。此外，当需要严格血糖管理，或不能使用二甲双胍或SGLT-2i时，KDGIGO推荐使用胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1Ra）。并在CKD G5期时对患者是否进行KRT治疗进行全方位的决策。至于其他药品如二肽基肽酶4抑制剂（DPP-4i）则为三线用药，若一线、二线用药血糖管理不理想或患者不耐受时使用。以上信息如图1所示。

图1 DKD或糖尿病伴CKD的患者全程管理流程图

02 高血压

很多学者认为，无论是否合并CKD，糖尿病患者的血压管理目标应该＜140/90mmHg。另有学者认为中度至重度蛋白尿的情况下，血压目标则＜130/80mmHg。另外，≥75岁的患者，其血压目标则是＜150/90mmHg，如果没有直立性低血压等不良事件，则血压目标为＜140/90mmHg。

如果患者eGFR＜30 ml/min/1.73㎡，则建议使用RAAS阻断剂进行治疗，但如果有副作用或eGFR＜15 ml/min/1.73㎡时，则应中断治疗。

此外，改善血脂、控制蛋白质摄入、减少钠盐摄入以及避免肾毒性物质使用和代谢性酸中毒都有助于减缓CKD进程。

肾脏替代疗法

当CKD G4期患者像G5期（肾衰）转变，代表着各种不良事件风险的升高，多种生理和心理有变化。此刻，医师在对患者及其家属做教育的同时，还需要与患者共同作出决定，即是否需要KRT。

专家认为，开始透析没有特定的eGFR值，需要个性化护理。如果患者的预期寿命较低，则建立血管通路会极大的影响他们的生活质量，或得不偿失。如果患者没有KRT禁忌症，就要对KRT进行相应选择，选择透析或者肾移植。值得注意的是，对于部分糖尿病患者而言，他们是需要进行肾脏-胰腺联合移植的。

总之，是否开展KRT是一个个性化的问题，需要医师、患者以及家属共同决策。

透析还是肾移植？

肾脏移植是糖尿病肾衰患者的治疗选择之一，可以提高患者生存质量，延长患者的生存时间。但是和非糖尿病患者相比，糖尿病患者进行肾移植后，心血管风险较大，生存率较低，但和继续透析相比，患者心血管事件风险是显著降低的。有研究认为，与其他糖尿病患者相比，接受肾移植可以延长患者平均预期寿命11年。

有研究认为，当eGFR＜30 ml/min/1.73㎡时，可以让患者与肾抑制团队沟通，完成初步评估；当eGFR＜20 ml/min/1.73㎡时，需将患者纳入等待抑制名单。总的来说，要考虑患者手术风险、心血管疾病严重程度，也要考虑是否进行肾-胰移植的风险收益比。在进行肾脏移植之前则需要进行透析，从而维持患者身体状况。

选择怎样的透析方式？

透析可分为腹膜透析和血液透析，而腹膜透析的绝对禁忌症和相对禁忌症见下表（表2）。同时，腹膜透析有2种模式，分别为连续非卧床腹膜透析（CAPD）和自动化腹膜透析（APD），这两种方式都适用于DKD患者。

表2 腹膜透析的绝对和相对禁忌症

值得注意的是，腹膜透析液中含有葡萄糖，给糖尿病患者的血糖控制带来了一定挑战。一项Meta分析指出，在控制血糖方面，使用腹腔胰岛素要优于皮下胰岛素。与传统的血液透析相比，腹膜透析还有另外一个优势，即残余肾功能下降较慢。

另一方面，传统血液透析对DKD或糖尿病伴CKD患者而言并未有特定的禁忌症。然而，医师需要考虑患者与血液透析相关的并发症。据研究发现，动脉粥样硬化和心肌病是糖尿病血液透析患者中发病率与死亡率最高的并发症，并且都与血管通路相关。有学者认为，这两种并发症的机制是透析时出现的缺血状况相关。

在评价指标方面，对于需要血液透析的糖尿病患者而言，使用糖化血红蛋白来进行血糖管理评估不再有效，红细胞寿命缩短，血液透析使发生的失血，以及使用促红细胞生成素（ESAs）都造成了糖化血红蛋白测量值优于实际情况。目前，一些指南推荐使用糖化白蛋白进行血糖管理评估。此外，血液透析患者的血糖控制在非透析和透析期间差异很大，血液透析可引起高血糖或低血糖。

此外，与非糖尿病透析患者相比，糖尿病透析患者动静脉内瘘（AVF）的失败率更高，血栓形成率更高。

总的来说，选择怎样的透析方式，除了需要确定患者残余肾功能情况；是否有腹膜透析的禁忌症；心血管功能是否正常等方面以外，医师还需考虑当地经验、患者共病、体格检查、超声检查甚至手术或有创检查对患者寻找最适合的透析方式。

然而，并非所有糖尿病肾衰患者都适用于KRT，某些老年、共病较多、预期寿命不长的患者使用保守治疗或许更为合适。

总结

总的来说，对于DKD或糖尿病伴CKD患者而言，医师需尽力延缓CKD进展，同时控制心血管危险因素和/或糖尿病相关的心血管并发症。特别注意，在CKD晚期，或严重肾功能不全时，某些药物的使用受到限制。在肾脏病进展较快时，应积极探索改善生活质量的可能性，如透析、肾移植或保守治疗。医师应与患者、家属等积极沟通，共同决策，充分了解，考虑临床情况，尊重患者。

参考文献

1. Buades JM, Craver L, Del Pino MD, et al. Management of Kidney Failure in Patients with Diabetes Mellitus: What Are the Best Options? J Clin Med. 2021 Jun 30;10(13):2943.