糖尿病的公卫(糖尿病公卫培训项目内容)

• 1、继高血压、糖尿病后，慢阻肺病纳入基本公卫
• 2、12类基本公卫服务指标全解
• 3、@所有公卫人，慢性病考核常见扣分项在这里

继高血压、糖尿病后，慢阻肺病纳入基本公卫

来源：【大河健康报】

国家卫生健康委、财政部等部门9月13日公布，慢性阻塞性肺疾病被纳入国家基本公共卫生服务项目慢性病患者健康服务内容。

这意味着，继高血压、糖尿病之后，慢阻肺病成为第三种纳入国家基本公卫项目的慢性疾病，它将与儿童预防接种、农村妇女“两癌”检查等项目一样，有政府兜底保障。

慢阻肺病的全称是慢性阻塞性肺疾病，这是一种常见的慢性呼吸系统疾病，症状主要表现为经常咳嗽、咳痰、气短，还有呼吸越来越费劲。如发现不及时，或治疗不规范，也容易导致病情急性加重，甚至死亡。

数据显示，中国目前约有1亿慢阻肺病患者，40岁以上人群每8人中就有一位慢阻肺病患者，每年约100万人因该疾病死亡，是我国第三大致死疾病。

作为与高血压、糖尿病并列的重大慢病，慢阻肺病的社会认知却严重不足。研究显示，中国40岁以上人群患病率超过13.7%，但中国慢阻肺病的公众知晓率不足10%，只有12%的慢阻肺病患者做过肺功能检测。

9月13日，中国工程院院士钟南山公开表示，我国90%以上的慢阻肺病人群由于症状较轻甚至没有症状，常得不到足够的重视。当病情发展至中重度或者极重度，会出现严重的呼吸困难。此时才干预，治疗效果往往不佳，所以他提倡在基层加强慢阻肺病的早发现、早诊断、早干预。

早筛、早诊、早治是慢阻肺病防治的基础。其中，肺功能检查是呼吸系统疾病的重要检查方法。此外，吸入药物是慢阻肺病稳定期治疗的标准方案，长期规范使用吸入药物能够有效缓解患者症状、预防急性加重和降低病死率，改善患者生活质量。

钟南山表示，作为呼吸病学领域医务工作者，看到慢阻肺病被正式纳入国家基本公共卫生服务项目，他感到振奋。

在钟南山看来，社区医院、乡镇卫生院等基层医疗机构是慢阻肺病防治的第一阵线，在慢阻肺病高危人群筛查、戒烟干预、长期随访管理、康复治疗等方面发挥着重要作用。慢阻肺病被纳入国家基本公卫，基层医疗服务能力得到增强，优质医疗资源进一步下沉基层，老百姓能在家门口享受更方便、高效和规范的医疗服务。

9月13日，在2024年中国国际服务贸易交易会（下称服贸会）的一场呼吸系统疾病防治论坛上，国家呼吸医学中心中日友好医院呼吸中心副主任杨汀表示，包括国家呼吸医学中心主任、北京协和医学院校长王辰在内，很多呼吸领域的专家长期呼吁把慢阻肺病纳入国家基本公共卫生服务项目。

王辰、杨汀等人曾共同发布的一项研究显示：

如果维持现状，不加大对慢阻肺病防控的投入，2020—2050年，慢阻肺病的全球经济成本为4.33万亿美元（按2017年国际价格计算），相当于全球GDP的0.11%。

其中，中国慢阻肺病经济成本为1.36万亿美元（按2017年国际价格计算），相当于GDP的0.16%。

“拿中国跟法国之间做一个对比，中国慢阻肺病的死亡（率）还是比较高，而且控烟的力度不如法国。医疗负担中国是人均900多美元，比法国还要高一些。” 中华医学会呼吸病学分会前任主委、深圳市呼吸疾病研究所所长陈荣昌在服贸会同一场论坛上表示，慢阻肺病带来极高的成本，进一步加重了社会经济的不平衡。中国慢阻肺病的个人医疗负担比较重，需要不断改善，需要更合理的资源分配。

杨汀认为，对慢阻肺病的早期筛查、规范管理等有效干预措施的投入，不是一种负担，反而在可预见的未来可以提供实质性经济回报。

“部分慢阻肺病患者本身有慢性病的情况下，还可能同时合并哮喘、特应性皮炎等多种2型炎症性疾病，一旦急性加重发作可能会带来更复杂危急的情况，进一步加剧患者的共病负担。因此，持续提升我国慢阻肺病同防、同治、同管水平，改善慢阻肺病死亡率高、共病负担重、经济负担重的现状是当务之急。”杨汀说。

国家基本公共卫生服务项目是指，国家根据居民的主要健康问题和需求，以儿童、孕产妇、老年人、慢性疾病患者为重点人群，面向全体居民免费提供的最基本的公共卫生服务。

根据此次公布的服务规范，35岁及以上居民若确诊为慢阻肺病患者，所在辖区的基层医疗卫生机构每年将提供至少4次随访及1次健康检查，具备条件的基层医疗卫生机构还会提供1次肺功能检测。

如果发现患者病情加重，基层医疗卫生机构将及时建议并协助患者转诊至上级医院，上级医院在转诊过程中提供技术指导和便利支持。

从制订服务规范，到人才培养，我国慢阻肺病“防线”正在持续前移。

在规范服务方面，国家卫生健康委将组织编写《慢性阻塞性肺疾病患者健康服务规范（试行）》，要求依据规范明确慢阻肺病患者健康服务的服务对象、服务内容、服务流程、绩效目标和质量控制要求，积极发挥中医药在慢阻肺病患者健康服务中的作用，并将其纳入家庭医生签约服务。

在设备硬件方面，多地社区卫生服务中心和乡镇卫生院已经配备肺功能检查仪等设备。今年7月，《重点中心乡镇卫生院建设参考标准》发布，明确重点中心乡镇卫生院应至少配备90%的必备医疗设备，包括CT、DR、彩超等。

在人才培养方面，着眼于提升基层全科医生的慢阻肺病专业防治能力，历时数年，国家呼吸医学中心（中日友好医院）在多个地区试点慢阻肺病基层健康服务，大范围开展基层医务人员培训，不断探索和完善适用于基层的早期筛查、干预管理、分级诊疗新模式，为搭建慢阻肺病防治全国网络初步奠定了基础。

财政支持方面，国家以儿童、孕产妇、老年人、慢性疾病患者为重点人群，面向全体居民免费提供基本公共卫生服务项目。近年来，在国家重视和财政部门支持下，这项服务的人均财政补助标准稳步增长，2024年提高至每人每年94元。

持续筑牢慢性病防治的关口，“健康中国”加油。

本文综合 国家卫生健康委 新华社 健康中国

本文来自【大河健康报】，仅代表作者观点。全国党媒信息公共平台提供信息发布传播服务。

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12类基本公卫服务指标全解

作者：王守强

在基层干公卫也和兵家打仗一样，只有做到知己知彼才能做到百战不殆！基层公卫人在全面了解、知晓未来一整年公卫服务需要完成具体目标和任务量的基础上，才能确保2020年基本公共卫生服务做到有的放矢，游刃有余。在这里，笔者对12类基本公共卫生服务项目工作指标做了以下归纳、总结，方便大家记忆：

一、居民健康档案

指标要求:辖区居民健康档案建档率达到75%以上，电子健康档案建档率达到75%以上，健康档案的动态使用率达到60%以上。对于已建立的居民健康档案全面进行复核升级，并利用多种形式向公众开放，杜绝虚假档案。

二、健康教育

指标要求：制定年度健康教育工作计划和健康干预策略，开展涵盖7种服务内容5种服务形式的健康教育活动。 提供健康教育资料：每个机构每年提供不少于12种内容的印刷资料、播放音像资料不少于6种。设置健康教育宣传栏：每个机构每2个月最少更换1次健康教育宣传栏内容。开展公众健康咨询活动：每个乡镇卫生院、社区卫生服务中心每年至少开展9次公众咨询活动。举办健康知识讲座：每个乡镇卫生院和社区卫生服务中心每月至少举办1次健康知识讲座，村卫生室和社区卫生服务站每两个月至少举办1次健康知识讲座。开展个性化健康教育：乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心（站）的医务人员在提供门诊医疗、上门访视等医疗卫生服务时，要开展有针对性的个体化健康知识和健康技能的教育。5种服务形式的健康教育活动的开展都有完整记录和总结评价。

三、预防接种

指标要求：预防接种建证率达到100%以上，国家免疫规划疫苗接种率达到90%以上。

四、0-6岁儿童健康管理

指标要求：0-6岁儿童系统管理率达到85%以上，儿童健康管理率达到85%以上，新生儿访视率达到85%以上。0-6岁儿童每年眼保健和视力检查覆盖率达90%以上。建立完善儿童视力健康档案，对筛查出视力异常或可疑眼病的儿童提供个性化针对对性的防控方案，随访率达90%。

五、孕产妇健康管理

指标要求：孕产妇早孕建册率达到85%以上，产后访视率达到85%以上，孕产妇系统管理率达到85%以上。

六、老年人健康管理

指标要求：老年人健康管理率要保持在69%以上。

七、慢性病患者健康管理（高血压患者健康管理、糖尿病患者健康管理）

指标要求：高血压、糖尿病患者根据人群发病率计算管理率分别达40%、35%以上（参照国家有关数据，高血压和糖尿病患病率按成年人25.2%和9.7%测算），规范管理率达60%以上，管理人群血压控制率达到45%以上，血糖控制率达到35%以上。

八、严重精神障碍患者管理

指标要求：国家严重精神障碍信息管理系统患者报告患病率达到4‰，在知情同意的基础上全部纳入管理，在册管理率保持在80%以上。

九、肺结核患者健康管理

指标要求：肺结核患者管理率保持在90%以上。

十、中医药健康管理

指标要求：老年人中医体质辨识和0-36月儿童中医药健康管理服务，目标覆盖人群达到45%以上。

十一、传染病及突发公共卫生事件报告和处理

指标要求：传染病疫情报告率、及时率均达到100%，突发公共卫生事件及时调查和规范处置率达到100%。

十二、卫生监督协管

指标要求：做好辖区内食源性疾病、饮用水卫生、学校卫生、非法行医和非法采供血、计划生育信息报告等各项工作，工作记录齐全，真实准确。卫生监督协管覆盖率达100%。

疫情过后，全国各地的卫生健康部门肯定会对基层医疗卫生机构基本公共卫生服务的实施情况进行督导评价。在这里希望我的付出能够帮助到所有的基层公卫人，在2020年基本公卫服务中开好头、收好尾，基本公共卫生服务项目绩效评价取得优异成绩！

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迎检慢性病患者真实性、规范性，秘笈在这里

在2020年上半年的基本公共卫生服务绩效评价工作中，一直有基层机构的公卫人不断咨询关于慢性病患者健康管理服务真实性、规范性核查的相关问题。

因此，笔者系统梳理了相关经验，总结出了两点注意事项，并对慢性病患者健康档案真实性、规范性经常遇到的扣分问题进行梳理总结。

真实性核查看什么？

据联系结果判定被访谈对象：不失访、失访、无效问卷。回答问题者与被访谈对象的关系；什么是真实档案？什么是不真实档案？

1、如果联系上患者本人或者是了解其基本情况的家属并接受访谈，则为不失访继续问卷；

2、如果联系上患者本人或者是了解其基本情况的家属不接受访谈；或者是患者本人或者是了解其基本情况的家属联系不上，电话错号、空号、不存在则为失访结束问卷；

3、如果患者本人或者是了解其基本情况的家属电话无法接通、关机、停机则为无效问卷。

回答问题者与核查对象的关系：本人、家属。

根据访谈记录，与居民健康档案中个人基本信息表（既往史）、健康体检表（现存主要健康问题）进行比较：被访谈对象出现以下任何一种情况，均应记录为不真实健康档案。

1、被访谈对象否认、不知道自己有高血压 （糖尿病） ，但是既往史疾病栏中记录高血压 （糖尿病） 病史；

2、被访谈对象否认、不知道自己有高血压 （糖尿病） ，但是既往史疾病栏中也没有记录高血压 （糖尿病） 病史。

根据访谈记录，与居民健康档案记录中的健康体检表、随访服务记录表进行比较：

1、真实健康档案：

访谈情况与居民健康档案记录相符，健康体检表和随访服务记录表提供的情况与居民健康档案记录一致，包括：

承认健康体检，有健康体检记录；承认随访，有随访记录；否认健康体检，无健康体检记录；否认随访，无随访记录。

2、不真实健康档案：

访谈情况与居民健康档案记录不符，包括：

否认健康体检，有健康体检记录表；否认随访，有随访服务记录表；实际随访中未测量高血压 （糖尿病） 患者血压，随访服务记录表上记录血压 （血糖） 记录；实际上为电话随访，随访服务记录表上记录为门诊、家庭随访。

规范性核查查什么？

重点核查居民健康档案的完整性，健康体检表、随访服务记录表是否存在空项、漏项、错项的栏目。

扣分点集中在以下几个方面：

1、根据健康档案记录，健康体检表中血压、血糖、现存主要健康问题、健康指导、足背动脉波动未填写，危险因素控制不正确、超重、肥胖、中心性肥胖、血压高、血糖高以及辅助检查异常结果未评价等存在空项、漏项、错项的栏目。

2、无慢性病患者的健康体检表；按照居民健康档案的建档时间，慢性病患者健康管理服务未达到《国家基本公共卫生服务规范 （第三版） 》规定的随访频次。

3、在慢性病患者最后一次随访记录中出现血压、血糖、随访日期、症状、生活方式指导、服药依从性、目前用药情况、此次随访分、下一步管理措施、随访医生签名等出现血压、血糖，或者其中2项及以上的空项、漏项或错项栏目的。

4、在慢性病患者随访记录中，对第一次出现血压、血糖控制不满意的患者，未结合其服药依从性、进行调整药物剂量、更换或增加不同种类的药物的。

5、对慢性病患者健康管理连续两次血压、血糖控制不满意的患者未按照《国家基本公共卫生服务规范 （第三版） 》的要求建议转诊的。

以上任何一项记录因疏忽出现空项、漏项或错项等栏目，居民健康档案均应判定为不规范档案。

希望上面的内容，能对全国基层公卫人在下半年的基本公共卫生服务项目绩效评价工作中有所帮助、有所启迪、有所裨益。

欢迎大家在留言区积极留言，共同交流、探讨！

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