糖尿病肾病低血糖(糖尿病肾病低血糖处理)

大表姐说呼吸机 2025年03月02日 04:09 0

文章目录：

1、浅谈糖尿病肾病与低血糖
2、糖尿病合并慢性肾脏病，还有低血糖风险怎么办？非磺脲类药是首选
3、专家解读治疗新共识 | 糖尿病合并肾病患者（3）：慎重选择降糖药可减少对肾脏的损害、降低低血糖发生风险

浅谈糖尿病肾病与低血糖

最近碰到几个从急诊转过来的低血糖病友，都是在熟识药局拿慢性处方签的稳定糖友。因为前半年太稳定，疏忽了定期量血糖的家庭作业，直到昏倒被送到急诊就医。其中有一位是近半年肾功能有些变化的朋友。

一般谈到慢性肾脏疾病大致上会想到下列的分期表:第一期，肾脏之结构或功能性异常，伴随GFR正常或上升GFR＞90 mL/min/1.73 m2。第二期，肾脏之结构或功能性异常，伴随GFR下降GFR介于60-89 mL/min/1.73 m2。第三期，中等GFR下降GFR介于30-59 mL/min/1.73 m2。第四期，严重GFR下降GFR介于15-29 mL/min/1.73 m2。第五期，肾脏衰竭GFR＜15 mL/min/1.73 m2。很多糖友都已经知道第三或四期慢性肾脏疾病需要调整药物，但是却忽略了肾功能也可能短时间恶化的现实问题，低血糖可能就会因为突然肾功能变差造成药物浓度波动而突然到来。

糖尿病药物的使用目的就是降血糖，适当的药物使得血糖达标是好事，但是药物的剂量不见得是数年不变的。定期自行测量血糖有助于药物及食物的调节规划。有些药物的调控，也需要依照肾功能的状况做取舍。举个例子来说，刺激胰岛素分泌剂(Insulin Secretagogues药物)是糖尿病5年以上病友常用的药物之一。此类药物通常需要功能好胰脏β细胞帮忙，才能刺激胰岛素分泌。sulfonylureas初期降血糖效果好，但长期服用后的疗效却会减退，需要调整药物或药量。Sulfonylureas 的历史也50年了。1946年第一代产品上市后，特点是长效，一天服用一次，因而大大增加它的方便性。目前常使用的glibenclamide 5mg（euglucon, daonil, gliben,glyburide）；gliclazide 80 mg（diamicron）； glipizide 5mg（minidiab, glidiab）皆属第二代。gliclazide MR 30mg（diamicron MR, diamin MR）；glimepiride 2mg（amaryl, glucosafe）皆属第三代。Glyburide在肝脏代谢成较弱的代谢物，代谢物有时候会累积，特别是严重GFR下降的CKD病人身上，会增加低血糖风险，因此glyburide于CKD病人要谨慎。

Glimepiride一般100%在肝脏代谢并在尿及粪便中排除，但活性代谢物是由肾脏排除，在已知肾脏功能不佳的朋友可能会增加低血糖的机率，要调整剂量。Glipizide 则是作用时间短，90%经过肝脏变成无活性的代谢物对于肾功能不好的人较不会发生低血糖，至于Gliquidone(glurenorm)对肾脏好坏程度而言比较不影响剂量调整。根据这些原因，国外有些糖尿病照护医师比较喜欢使用Glipizide或Gliquidone于慢性肾衰竭病人。Non - sulfonylurea类药物化学结构与sulfonylureas不同。Repaglinide完全经由肝脏转化成没有活性的代谢物，通常不会增加慢性肾衰竭病人低血糖机率。Nateglinide大约15%以原型排泄于尿中，其余的经由肝脏变成弱活性的代谢物，经由尿液（80%）及粪便（20%）排出。若是严重肾衰竭，活性代谢物会累积增加低血糖危险，慢性肾衰竭应小心使用。除了举例的药物外，当然其他的降血糖药物也可能需要调整，所以肾功能测验和适度的调整药物是避免低血糖的必要考量，定期追踪门诊和检验是必要的功课。

在过去的经验里，慢性肾脏疾病高危险群若发现新发生的糖尿病时，也要特别注意用药剂量的调整。因为其他疾病也会影响肾功能恶化，不见得是血糖不好才会影响肾功能，除了验血糖和糖化血色素(HbA1c)，应定期检查血中肌酸酐值及尿液(UPCR或UACR)。所知肾脏疾病的高危险族群包括:

高血压患者
长期服用药物者
心血管疾病患者
结构性肾小管異常，肾结石或摄护腺肿大者
洗肾家族史或家族性肾疾病
潜在影响肾功能之系统性疾病(如SLE，痛风)
长期食用非医师处方之中草药者
随机性血尿或尿蛋白
年龄>60岁

如果在治疗糖尿病的过程中发现肾脏功能有异常或反覆低血糖，应再次回诊并终止连续处方，依照病情需要重新调整用药或改用胰岛素，避免低血糖的发生。

糖尿病合并慢性肾脏病，还有低血糖风险怎么办？非磺脲类药是首选

你好，欢迎来到医身学堂的《糖尿病用药指导》课程，我是首都医科大学宣武医院药剂科副主任药师王海莲，很荣幸担任本次课程的主讲人。今天开始课程的第5讲，在上一讲中，我讲了有关于糖尿病口服降糖药的第二种首选药物——胰岛素促泌剂中的磺酰脲类药物，这一讲中主要讲述一下：胰岛素促泌剂的另一种药物——非磺酰脲类药物。

1、非磺酰脲类药物的作用机制

非磺酰脲类降糖药，也叫格列奈类，是一种具有“餐时血糖调节剂”之称的口服降糖药。

由于非磺酰脲类的药理特性与磺酰脲类不同，所以在临床上也可将非磺酰脲类药物作为初始治疗，用于不能耐受二甲双胍或磺酰脲类药物或存在使用这些药物的禁忌证的患者，尤其是有低血糖风险的慢性肾脏病患者。

当然，也可以将非磺酰脲类药物作为辅助治疗，与二甲双胍联用，用于使用二甲双胍后没有达到血糖目标值的患者，尤其是存在磺酰脲类药物的禁忌证时或患者偏好限制了胰岛素的使用时。

不过，虽然非磺酰脲类的结构与磺酰脲类不同，发挥作用需要的胰岛β细胞受体也不同，但是它们的作用方式还是相似的，都是通过调控胰岛β细胞上的KATP通道从而增加胰岛素分泌。

非磺酰脲类降糖药，通过促进胰腺释放胰岛素来降低血糖水平。此作用依赖于胰岛中功能性的β细胞。通过与胰岛β细胞上的受体结合，以关闭β细胞膜中KATP依赖性钾通道，使β细胞去极化，打开钙通道，使钙的流入增加，此过程诱导胰岛β细胞分泌胰岛素，降低血糖。

不过，与磺酰脲类药物相比，非磺酰脲类药物更具有“快开快闭”的特性，是一种起效快、作用时间短的胰岛素促泌药，且能更加显著地降低糖化血红蛋白(HbA1C)水平。

非磺酰脲类药物的“快开”作用刺激胰岛素分泌的模式，是与食物引起的生理性胰岛素早相分泌相似，可以有效地增强早期相胰岛素分泌，从而控制餐后血糖增高；而它的“快闭”作用又不会同时导致基础或胰岛素第二相分泌的增加，这样不仅能够预防高胰岛素血症，还能够减少低血糖的倾向。

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也正是由于非磺酰脲类药物“快开快闭”的特性，即达到了模仿生理性胰岛素分泌的目的，又可防止对β细胞的过度刺激，起到了保护β细胞的功能。

由于应用非磺脲类药物治疗的患者也是需要有一定的胰岛功能。而Ⅰ型糖尿病，特征是胰岛β细胞数量显著减少和消失所导致的胰岛素分泌显著下降或缺失，所以在临床上也不常规推荐非磺脲类药物治疗Ⅰ型糖尿病患者，而是主要用于Ⅱ型糖尿病的治疗。

2、非磺酰脲类药物的适用人群

不过，非磺酰脲类药物的使用，也和磺酰脲类药物一样，并不是每个糖友都适用的。

我国常用的非磺酰脲类降糖药，主要包括瑞格列奈（诺和龙）和那格列奈（唐力）等“格列奈”字样的药物。

瑞格列奈主要是由肝脏代谢，最终由肾脏排出的仅有不到10%，因此瑞格列奈是能安全用于慢性肾脏病患者；而虽然那格列奈也是由肝脏代谢，但活性代谢产物是由肾排泄，因此那格列奈并非适用于慢性肝/肾疾病患者。

当然，对于12岁以下的儿童或75岁以上的老年人，妊娠或哺乳期妇女、嗜酒者、心力衰竭者或者任何有全身缺氧的人来说，非磺酰脲类药物和其他降糖药一样也都是禁用的。

3、非磺酰脲类药物的用法

除了适用人群和磺酰脲类药物稍有不同之外，非磺酰脲类药物的用法和磺酰脲类药物也有一些出入。非磺酰脲类药物需在餐前即刻服用。瑞格列奈，通常是在餐前15分钟内服用，服药时间也可掌握在餐前0～30分钟内；那格列奈，通常是在餐前1分钟服用，也可在餐前30分钟内服用。

对于既往没有使用过口服降糖药的患者，瑞格列奈的推荐起始剂量为0.5mg，每餐前服用。对于之前使用口服降糖药治疗且糖化血红蛋白不低于8%的患者，起始剂量为每餐前1mg或2mg。

那格列奈的推荐剂量为120mg，每餐前服用后应即刻进餐。根据空腹血糖调整剂量，在每次调整剂量后至少1周时，测定空腹血糖。要注意的是，当不吃饭时，瑞格列奈和那格列奈都不可服用。

此外，当发热、创伤、感染或手术时，可能会出现血糖失控的情况。此时也应该停止非磺酰脲类药物的使用，可暂时采用胰岛素替代。

4、非磺酰脲类药物的不良反应

当然，应用非磺酰脲类药物也会有一定的不良反应产生，主要包括低血糖、体重增加、头晕恶心等。

通常来说，那格列奈常见的不良反应是低血糖和体重增加，如焦虑、头晕、出汗、震颤、饥饿和注意力不集中。但其低血糖的风险和程度，相比较磺酰脲类药物来说，会更轻。极少有患者会出现肝酶增高、过敏反应、胃肠道反应、头痛等情况。

而瑞格列奈常见的不良反应主要是食欲不佳、恶心、呕吐、便秘、口腔金属味、腹泻等消化道症状。偶尔会遇见低血糖、皮肤过敏反应等情况，对视力和肝功能的影响更加少见。

5、非磺酰脲类药物与其他药物的作用

对于应用非磺酰脲类药物的人来说，除了担心非磺酰脲类药物的不良反应以外，非磺酰脲类药物与其他药物的作用也是不容忽视的。

特别是一些其他药物，可能会减弱非磺脲类药物的降糖作用，也可能会增强非磺脲类药物的降糖作用。

比如，瑞格列奈主要通过肝脏中的CYP2C8、CYP3A4和尿苷二磷酸葡萄糖醛酸基转移酶(UGT)代谢的。所以，瑞格列奈与口服避孕药、利福平、苯巴比妥、卡马西平、噻嗪类药物、皮质激素、达那唑、甲状腺激素等药物不应同时使用。这些药物可能会减弱瑞格列奈降血糖的作用。

而瑞格列奈与吉非贝齐、利福平、酮康唑、伊曲康唑、克拉霉素、环孢素、氯吡格雷、其他类型抗糖尿病药物、单胺氧化酶抑制剂(MAOI)、非选择性β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂、酒精等药物同时使用时，这些药物可能就会增加瑞格列奈降血糖的作用。

加拿大卫生部于2015年7月31日发布安全通报，禁止瑞格列奈与氯吡格雷合用。因为氯吡格雷作为CYP2C8的强抑制剂，可减少瑞格列奈的清除，从而引起低血糖。瑞格列奈为口服用抗糖尿病药，用于治疗Ⅱ型糖尿病，而氯吡格雷为口服用抗血小板药，用于预防动脉粥样硬化。一项在健康志愿者中开展的临床试验结果显示，瑞格列奈与氯吡格雷合用可增加瑞格列奈系统暴露量，受试者可出现低血糖。

又比如，那格列奈主要通过细胞色素P450酶CYP2C9代谢，部分通过CYP3A4代谢。所以，与噻嗪类、皮质激素、甲状腺激素、生长激素、生长抑素类似剂（兰瑞肽、奥曲肽）、利福平、苯妥英及圣约翰草等药物合用时，这些药物也有可能会减弱那格列奈降血糖的作用。

而那格列奈与非甾体类抗炎药、单胺氧化酶抑制剂、非选择性β-肾上腺素能阻滞剂、胍乙啶、武靴藤提取物、葡糖甘露聚糖及硫辛酸等药物合用时，这些药物就会增强那格列奈降血糖的作用。

所以，不论是接受瑞格列奈治疗，还是那格列奈治疗的患者，在加用或停用上述药物时，都应该严密观察血糖的变化。

总结

今天的课程就到此结束了。这一讲主要讲解了有关于促进胰岛素分泌为主要作用的第二种药物——非磺酰脲类药物的具体内容。接下来，我将会讲解用于糖尿病初始治疗的第三类药物——噻唑烷二酮类药物的具体内容。

感谢你的聆听，咱们下一讲再见。

专家解读治疗新共识 | 糖尿病合并肾病患者（3）：慎重选择降糖药可减少对肾脏的损害、降低低血糖发生风险

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在2019中国医师协会内分泌代谢科医师年会上，《2型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药治疗中国专家共识（2019年更新版）》发布。

上两期，《医师报》为您分享了参与共识制订的宋光耀教授和苏本利教授对共识的解读，这期我们继续为你分享李玲教授参与共识制订的感受、共识特点以及背后的故事。

第一期宋光耀教授的解读：中国18.1%肾病者遭受糖尿病迫害，以中国数据治疗中国疾病人群

第二期苏本利教授的解读：专家解读治疗新共识 | 糖尿病合并肾病患者（2）：慢性肾病难发现病灶，患者尿白蛋白水平是重要依据

研究显示，降糖达标可使早期糖尿病患者或早期慢性肾脏病（CKD）患者主要肾脏终点事件发生率降低20%，且对于已有大量蛋白尿的患者，可逆转其为微量蛋白尿或正常蛋白尿。

中国医科大学附属盛京医院教授李玲

李玲教授指出，2型糖尿病合并CKD的理想降糖策略是在有效降糖的同时，不应增加低血糖发生风险，同时避免诱发乳酸性酸中毒或增加心力衰竭风险。

李教授也指出，中国2型糖尿病合并CKD患者宜根据肾功能情况个体化选择口服降糖药（图1）。由于药代动力学存在差异，部分口服降糖药物需要根据肾脏损害程度相应调整剂量。

在使用某些低血糖风险较大的口服降糖药时需严格监测血糖，确保随机血糖＞5.0 mmol/L。糖尿病合并CKD或糖尿病肾病患者应该早期干预肾脏病变，尿微量白蛋白与尿肌酐比值（UACR）升高与表皮生长因子受体（eGFR）下降、心血管事件、死亡风险增加密切相关，是重要的较敏感的观察指标。eGFR是CKD预后的特异性指标，因此需要在降糖达标的同时关注UACR及eGFR变化，选择有肾脏保护作用的口服降糖药。