糖尿病肾病透析状况(糖尿病肾病透析一次费用是多少,多久做一次)

• 1、糖尿病肾病要适时透析，错过造瘘时机更遭罪
• 2、糖尿病肾病患者需要透析时，必须注意这些
• 3、权威解析：糖尿病肾病终末期患者如何个体化透析治疗？

糖尿病肾病要适时透析，错过造瘘时机更遭罪

糖尿病肾病主要病理改变是肾小球硬化症，一种以血管损害为主的肾小球病变，当肾小球滤过率（GFR）＜60ml/min·1.73m2，临床出现持续蛋白尿、水肿、高血压、GFR降低，最终导致肾功能衰竭，伴随肾功能逐渐减退，心脑血管发病风险和死亡率明显升高，并成为糖尿病患者主要死亡原因之一。

糖尿病肾病的并发症较多，尿毒症中毒症状、少尿等出现较早，加上血管条件差，故透析治疗开展宜早。大多数学者主张糖尿病肾病患者透析开始时间早于非糖尿病肾病患者，当血肌酐420 μmol/L，内生肌酐清除率10～15 ml/min、高度水肿、电解质紊乱或尿毒症症状明显时即可考虑透析治疗。

目前终末期糖尿病肾病的肾脏替代治疗主要有两种——长期规律血液透析和持续不卧床腹膜透析，具体选用何种方式要依据肾病科医生对患者全身状况、血管条件、生活能否自理、居住地点与医院距离以及家中卫生情况等等。

血液透析

腹膜透析

值得注意的是，肾脏替代治疗虽明显改善患者预后，但其生存率仍明显低于非糖尿病肾病患者，另外，无论采用何种透析治疗都应把握个体化原则。

研究报告透析治疗中发生高血压占63.0%、低血压占24.7%、无症状性低血糖占20.6%、昏迷占9.6%、心律失常占5.5%、失衡综合征占2.7%、心搏骤停占1.4%，其他并发症还包括心血管疾病、感染、骨病等。如何处理好上述并发症是提高DN透析患者生存质量和生存率的关键。

良好的血管通路是血液透析成功的保障，由于糖尿病患者常合并血管病变，故造瘘手术宜早进行，可以让临床医生有一个预知判断，如果建议在一年内须接受肾脏替代治疗，就应先做好动静脉内瘘的吻合术。

血液透析通路一共有三类：第一，自体瘘，第二，人工血管瘘，第三，深静脉置管。

其中，自体瘘和人工血管瘘在手术完成后都是完全埋在体内的，没有露出皮肤的部分。但是深静脉置管不同，它在皮肤外面有两个接头，一般红色的接头负责把血液引出来，蓝色的接头负责回输血液。即使不透析的时候，患者在体表也会有“异物”，不仅不美观，而且患者洗澡、活动不便，同时还容易发生血栓、感染等并发症。

动、静脉瘘的目的是使血流量充足，因为动脉血流量大，但是内径小，而静脉内径大，但是血流量少。做透析的时候，既需要动脉内径的血流速度，也需要静脉血管的内径，所以做动、静脉造瘘使动脉和静脉连接起来使静脉动脉化，直径和血流量都可以达到要求，使血流量达到透析的要求，起到了很好的透析作用。

小提示：糖尿病患者一定要早期控制血糖，如果不幸发生糖尿病肾病，要遵从医生的意见，抓住造瘘的时机，准备适时透析治疗。

糖尿病肾病患者需要透析时，必须注意这些

糖尿病本身并不可怕，可怕的是后续所带来的并发症，随着近年人口老龄化加剧，很多老年糖尿病患者随着病程的增长，一些并发症也逐渐出现。其中，血管并发症导致的终末期肾病，已成为慢性肾功能衰竭的原因之一。一项调查显示，每年的终末期肾脏病患者以3%的速度增长，其中60岁以上患者的增速最快。

老年人随着衰老身体机能衰退，较弱的免疫力和减慢的新陈代谢，无法让老年人像年轻人那样去进行肾脏移植，即使强行进行手术，也会面临感染和其他并发症的风险。

糖尿病肾病的两种透析方式

终末期肾病，简称ESRD，糖尿病肾病是导致终末期肾病的主要原因。糖尿病肾病终末期的临床表现有水代谢障碍及电解质代谢障碍；酮症酸中毒；内分泌紊乱及蛋白质、糖、脂肪代谢障碍等。

对于进入终末期的糖尿病肾病患者，在早期的时候，建议选择合适的透析方法。常见的透析方法有两种，一种是血液透析，另一种则是腹膜透析。

血液透析（即人工肾）是目前广泛应用于尿毒症治疗的方法之一，方法是将患者的血液和透析液同时引入透析器，清除血液中的代谢废物及多余的水分。血液透析的优点是无需自己操作，完全是由专业医务人员执行透析治疗。缺点就是在糖尿病患者的血透治疗中，血管通路一直是一个问题，因为糖尿病患者往往存在全身广泛的血管病变（动脉粥样硬化等），在血透建立血管通路时往往会很难找到适当的血管。

腹膜透析是利用腹膜的弥散和超滤作用，达到清除体内代谢废物，纠正水、电解质平衡的肾脏替代治疗之目的。腹膜透析的优点是，无须依赖机器，治疗时间可灵活安排，具有一定的自主性。缺点则是白天每隔4-6小时换液一次，另外因为需要腹部插管，所以可能存在腹腔和出口处感染的风险。

糖尿病患者透析时的血糖管理

无论是选择腹膜透析还是血液透析，对于糖尿病患者来说，血糖的控制可有效地降低糖尿病患者的并发症。2012年日本透析治疗学会曾针对糖尿病患者的透析治疗发布了一项声明，其中提到血糖控制的试行目标：建议透析患者的透析前随机血浆血糖（或餐后2小时血浆血糖）＜180～200mg/dl，糖化白蛋白（GA）＜20.0％；有心血管或低血糖事件既往史的患者GA＜24.0％。

血糖控制管理一般分为口服降糖药和胰岛素。对于透析的糖尿病患者，在选择口服降糖药的时候，糖友要谨慎选择，磺脲类、双胍类、噻唑烷二酮类、那格列奈和西格列汀为透析患者禁忌。格列奈类、DPP-4抑制剂、α-葡萄糖苷酶抑制剂可用于透析患者，但用量应从低剂量谨慎开始。

胰岛素对腹膜透析患者有两方面的作用，一方面是与患者每日饮食中的碳水化合物相对抗，另一方面是与腹膜透析液中的碳水化合物相对抗，因为腹膜透析采用葡萄糖透析液，长期透析可导致体内糖、脂肪代谢紊乱。

《关于2型糖尿病合并慢性肾脏病患者应用胰岛素治疗的专家指导建议》中提到，与血液透析不同，腹膜透析液多为含糖透析液，葡萄糖浓度为1.5％、2.5％ 或4.25％。腹膜透析液留腹4～6h后，50％～80％葡萄糖被吸收入血。

在腹透患者中使用胰岛素有几点注意：（1）腹膜透析液的吸收会导致血糖波动，建议尽可能将换液时间紧邻进餐时间之前，遵循胰岛素注射－换液－进餐的顺序；（2）胰岛素使用分皮下和经腹腔注射两种方式，尽管后者更利于胰岛素被稳定而持续地吸收，对血糖控制可能更好，但因增加腹膜炎的风险并常增加胰岛素用量而不作为首选方式。在血糖波动较大难以控制时，也可暂时改为经腹腔或并用两种方式；（3）胰岛素剂量可在原基础上追加可覆盖每袋腹膜透析液吸收的糖负荷的量：腹透液糖总负荷量＝腹透液量×含糖浓度，白天按50％，夜间存腹按80％的腹膜透析液糖负荷被吸收计算。给定初始追加量后，再根据血糖监测情况酌情调整（此步骤需在医生指导下进行）；（4）胰岛素剂型可灵活掌握，可选择预混胰岛素，也可选择餐时胰岛素和基础胰岛素。

对于选择血透的糖尿病患者，应定期监测血糖，以调整胰岛素剂量。血液透析多使用无糖透析液，这些患者在透析时或透析后发生低血糖风险增加。建议在透析当日可减量或停用透析前的一次胰岛素，透析时和透析后监测血糖并根据血糖值决定是否追加胰岛素。

透析糖友可能出现的并发症

腹膜炎

进行腹透的糖尿病患者相比普通透析患者更易出现营养不良。腹膜炎是主要并发症，因为糖尿病患者腹透需要腹部插管，所以腹腔和出口处存在感染的风险。

胃轻瘫

胃轻瘫是糖尿病患者常见的并发症。胃轻瘫可因腹透而加重。

低血压

糖尿病患者易在血透期间发生低血压，主要是由于患者对低血容量的全身抵抗反应障碍。患者可交替发生透析前高血压和透析时低血压。

糖尿病视网膜病变

起始透析治疗后，糖尿病视网膜病变会发生进展，建议定期眼科随诊。

骨病

接受透析治疗的糖尿病患者发生低骨转换、无力性骨病和骨折的风险均高于非糖尿病的透析患者。

权威解析：糖尿病肾病终末期患者如何个体化透析治疗？

全国流行病学调查结果显示，我国慢性肾脏病（CKD）的患病率为10.8%，据此估计，我国CKD患病人数高达1.3亿，糖尿病肾病患者是其中的一个重要群体。

近几十年，我国经济快速发展，公众生活方式发生转变，糖尿病等代谢性疾病患病率显著增加，对我国CKD的病因构成产生了深远影响。2019年3月，由中国肾脏疾病数据网络（CK-NET）发布的最新中国肾脏疾病年度科学报告显示，糖尿病肾病已经取代慢性肾小球肾炎，成为我国CKD住院患者的首位病因。若不在人群范围内给予干预，我国可能会在未来10~20年迎来糖尿病肾病导致终末期肾脏病的高峰，给医疗卫生体系带来难以承受的沉重负担。

随着医疗水平和医学研究的不断进展，糖尿病肾病治疗理念也在发生着变化。糖尿病肾病患者在治疗方面与普通肾病患者有何不同？如何延缓这类患者的疾病进展？透析时机、透析方式应如何选择？在7月11日播出的“权威医声”栏目中，权威专家一起探讨了糖尿病肾病患者个体化透析的相关话题。

讨论专家

刘章锁教授，郑州大学第一附属医院院长

秦贵军教授，郑州大学第一附属医院内分泌及代谢性疾病科主任

王沛教授，郑州大学第一附属医院血液净化中心副主任

Q1：与普通透析患者相比，糖尿病肾病透析患者有哪些特点？

刘章锁教授：糖尿病肾病透析患者是终末期肾脏病（ESRD）患者中的一个特殊群体，具有以下特点。

1. 患病率高

糖尿病肾病的患病率较高，糖尿病肾病患者是CKD和尿毒症患者中的一个重要群体。根据国际糖尿病联盟的数据，2017年全球的糖尿病患者已经达到4.25亿，中国也是一个糖尿病大国，目前约有1.36亿糖尿病患者。北京大学第一医院在2016年8月1日《新英格兰医学杂志》发表文章，报道了我国城市三级医院住院患者中出现的一个重要拐点，即糖尿病已超过肾炎，成为我国CKD住院患者的首位病因。

2. 生活质量差、预后差

糖尿病除了本身的代谢紊乱外，还会出现一些并发症，涉及心、脑、肾、眼底、神经等多个方面，这些并发症是系统性的，而且是持续进展的。很多糖尿病患者还没有进展到尿毒症，就已经出现了肾外的心脑血管等并发症，甚至死于这些并发症。

相关循证证据显示，糖尿病本身加速了肾病的进程；糖尿病患者接受血液透析治疗后容量发生变化，加之感染、心血管并发症等因素，导致患者整体的生活质量差、预后差。

Q2：糖尿病肾病终末期患者是否需要提早开始透析治疗？其透析时机如何把握？

刘章锁教授：关于透析开始的指征，糖尿病和非糖尿病患者之间是有差别的。在早年，一些学者，特别是欧美国家的学者，他们认为早期透析可能给糖尿病肾病终末期患者带来更多获益，主张早期透析，有相当一部分患者还没有达到我们所理解的“最晚期”就开始了透析，增加了他们的透析时间。而一项大型研究——IDEAL研究显示，早期开始透析与适当地晚期开始透析相比，患者并没有更多获益，于是大家对早期透析有了质疑。

过去我们在临床工作中，往往以一些指标作为糖尿病肾病终末期患者开始透析的指征，比如肌酐超过440 μmol/L、肾小球滤过率（eGRF）低于15 ml/（min·1.73m）时。但现在很多循证证据表明，早期透析并没有更多获益，因此目前的普遍共识是症状导向透析，即不根据指标，而是根据糖尿病肾病患者是否有反复心衰、电解质紊乱、酸碱中毒等症状来决定是否开始透析。医生需要分析透析时机与透析获益的关系，预建通路。

对于包括糖尿病肾病终末期患者在内的所有尿毒症患者，实施个体化、有计划透析是把握透析时机的总原则。

Q3：对糖尿病肾病终末期患者，腹透还是血透更优？如何选择透析模式？

王沛教授：糖尿病会导致视网膜病变、周围神经病变、心脑血管疾病等多种并发症，糖尿病肾病只是糖尿病多种并发症中的一种。由于并发症较多，糖尿病肾病患者在接受透析治疗时，其总体死亡率高于非糖尿病患者，这可能会造成一种误解，认为糖尿病患者在选择腹透或血透时有一些缺陷，或者认为某一种透析方式更适合糖尿病患者。

其实，并非是糖尿病肾病患者总体上选择腹透或血透更好，而是应该根据患者的合并症或并发症（如心血管疾病）进行选择。总体而言，对于糖尿病肾病患者，腹透和血透两种模式都有效，其生存率没有区别。

Q4：对于糖尿病肾病终末期患者，如何优化透析治疗效果？

王沛教授：首先要对患者进行宣教。患者进入透析阶段以后，生活方式会有较大改变，应通过宣教让患者对透析治疗有一些基本了解，消除恐惧感，提醒他们适当调整生活方式，比如饮水、饮食等，以便更好地配合透析治疗。

在透析方式的选择方面，有证据表明，高通量透析和超纯透析对于改善糖尿病肾病患者的长期生存有益，但由于治疗费用的原因，目前还不够普及。

另外，由于糖尿病的并发症或合并症较多，在对糖尿病患者进行透析治疗时，还要采用积极措施来改善并发症或合并症，包括对血糖、血压、容量等的管理，通过这些综合性措施来提高糖尿病透析患者的长期存活。

Q5：糖尿病肾病患者的血糖波动较大，有哪些好的监测方法或监测指标？

秦贵军教授：慢性肾脏病（CKD）患者体内的许多激素都发生了严重紊乱，其血糖的监测确实比较困难。由于肾功能改变，胰岛素的降解明显减少，体内激素水平往往过高或过低，因此找到一种合适的方法来判断糖尿病肾病患者的血糖状况非常重要。目前常用的以下有几种方法。

1. 测定糖化血红蛋白

糖化血红蛋白反映的是体内的长期血糖浓度（通常为2~3个月），但在用来监测肾功能障碍患者时仍有一定缺陷。例如，CKD患者容易发生贫血，在贫血、或缺铁、或血浆尿氮素（BUN）增高时，糖化血红蛋白会出现升高的假象；而青霉素、阿司匹林、促红细胞生成素（EPO）等药物的使用又会导致糖化血红蛋白出现降低的假象。

因此，临床推崇使用更加准确的毛细血管吸附法来测定糖化血红蛋白，这种方法基本可以排除缺铁贫血的干扰，但目前还没有在国内广泛使用。广泛使用的是高压液相层析法测定糖化血红蛋白，这种方法应用于贫血患者时仍有一定缺陷，但基本可以准确判断患者在一定时间段内血糖的改变。

2. 动态血糖监测

将监测设备的探头植入患者上臂外侧，即可测定患者半个月的瞬间血糖，叫做“瞬感”。这种方法可以反映出相对较短时间内的连续血糖变化，准确了解患者血糖的改变。

3. 自我血糖监测

上述两种测定方法均有一定操作难度，糖化血红蛋白需要到医院测定，“瞬感”的花费比较高，而患者使用血糖仪进行自我监测就方便很多，随时可以做。其缺点是需要患者或家属来测，而由于糖尿病患者血糖波动较大，经常会出现一些假象，患者或家属对于真实的低血糖或血糖过高容易判断不准确。

上述几种血糖监测方法各有利弊，如果能结合使用，将有助于判断CKD患者的血糖水平，帮助医生制订合理的治疗方案。

Q6：哪些降糖药物可以用于糖尿病肾病透析患者？

秦贵军教授：糖尿病透析患者可使用的降糖药物比较有限。目前比较提倡的是使用短效胰岛素。短效胰岛素在体内的半衰期较短，不容易蓄积，不容易造成低血糖，所以短效胰岛素是糖尿病肾病患者的首选降糖药。其缺点是，胰岛素的使用需要有专业医生提供指导，家属自己在调整剂量时会感到困难，所以仍然期待有更好的药物出现。

近年来，新型降糖药物使用得越来越多，有些具有肾脏保护作用，例如二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制剂。目前在国内上市的DPP-4抑制剂有5种：西格列汀、阿格列汀、维格列汀、沙格列汀、利格列汀。这几种药物都可以用于糖尿病肾病的透析患者，但除利格列汀外，另外4种均需要调整用药剂量，需要将用量调整到正常使用量的1/4；利格列汀的原药在肾脏暴露仅占原药的5%左右，因此透析患者无需调整剂量。

其他类型降糖药物，如噻唑烷二酮类（TZD）、格列奈类，在肝脏代谢90%以上，对肾脏影响较小，但容易导致发生低血糖，不建议使用，如果有必须使用的情况，需要由高年资专科医生对药物剂量进行调整；二甲双胍、胰高血糖素样肽-1（GLP-1）类降糖药对肾小球滤过率（eGFR）的限制一般在30~40 ml/（min·1.73m）以上，而透析患者的eGFR低于这一指标，很难使用到这些药物。

钠-葡萄糖协同转运蛋白-2（SGLT-2）抑制剂近年在临床得到广泛使用，其对于糖尿病肾病具有卓越疗效，目前在国内上市的有3种：卡格列净、达格列净、恩格列净。但既往研究显示，SGLT-2抑制剂在使用时要求eGFR在30 ml/（min·1.73m）以上，所以肾功能障碍的患者应该谨慎使用，如果遇到必须要使用这类药物患者，需要在专科医生指导下、对剂量进行调整后慎重使用。