鼻饲病人食谱糖尿病(鼻饲病人营养流食食谱)

• 1、鼻饲老人每天吃什么？
• 2、「健康」糖尿病患者的饮食指导，好习惯助您稳定血糖
• 3、甲氧氯普胺、多潘立酮、西沙必利……糖尿病胃轻瘫，怎么治？

鼻饲老人每天吃什么？

由于不能正常经口进食，限制了食品的正常选择，很多人选择了一些牛奶、豆浆、果汁、米粉之类食物。这些食品的营养成分有限，不能全面提供机体所需高蛋白、高热量、高维生素、高纤维素等身体必需的热量和营养要素。为了维持正常的营养需求，应注重做好鼻饲饮食多样性，科学合理制作饮食。

1.鼻饲饮食的种类

常用鼻饲饮食包括混合奶和匀浆饮食（匀浆饮食是采用天然食物经研磨并搅拌后制成）。混合奶可用食物包括：牛奶、豆浆、炖蛋、米汤、肉汤、蔗糖、植物油、食盐等。匀浆饮食的可用食物包括：米饭、米粥、面条、馒头、鱼、虾、肉类、蔬菜、油、盐等。

2.饮食的搭配

饮食的搭配根据老人不同病情做适当的调整。长期卧床，易发生肺部感染、褥疮、高热、便秘、尿路感染等并发症，在食物配置的选择富含蛋白质、各类维生素及热量、无机盐、水份、膳食纤维素等营养物质的补充；糖尿病病人要选择糖尿病饮食。这里就不一一列举了，可以参照前面《治疗饮食面面观》的介绍。

3.饮食的配置

(1)鼻饲营养要注意细软无渣，以免堵塞鼻饲管。用豆浆料理机，调制鼻饲饮食。先将米饭与各类剔除骨头的肉类及蔬菜等，加少量鱼汤，骨头汤等放入豆浆机中将其打碎，如有渣滓再打一次，多次打碎搅拌保证打出来的食物成糊状，无渣。

(2)严格注意操作卫生。配制流质前所有用具予以洗净消毒，清洗双手，防止细菌污染，食物原料注意新鲜无污染，食物现配现用。

(3)制混合奶时，牛奶豆浆加热时不要加盖，待冷却后再加盖放入冰箱，防止酸败，可使用热水保温法或微波加热。

(4)各类水果打汁后予以单独调配灌注，避免与混合奶混合，以免将混合奶沉淀。

4.做好饮食配制，通过对食物合理的配制，注重动物蛋白与植物蛋白及各种微量元素和水电解质膳食纤维的补充，使鼻饲患者同常人一样广泛饲用各种食品。如果老人无特殊疾病限制，可以采用与家人同样的食物，我们每顿饭吃什么就取出什么，放在一起用料理机研磨后喂饲，这样可以保障食物的多样性，保障老人吸取充足的营养，以保证机体的正常生理需要，减少疾病的发生。

参考文献：

[1]曹丽娟.神经内科鼻饲患者的护理浅谈.中国农村卫生，2016，15:42

康康照护专注老人居家照护，是老人居家照护的健康驿站（潘会来供稿 邢玉华编辑）

「健康」糖尿病患者的饮食指导，好习惯助您稳定血糖

由于人们生活水平的提高，Ⅱ型糖尿病的发病率不断上升，患者对疾病的态度及对治疗经过的认识对糖尿病控制有很大影响。Ⅱ型糖尿病作为梅县区中医医院内一科的优势病种，在我们临床诊疗过程中，我们始终强调饮食控制的重要性，但常常遇到患者仍有不少疑问，如何吃，吃什么。

1、不要忽视Ⅱ型糖尿病的能量控制

合理控制能量摄入是糖尿病营养治疗的首要原则，最佳状态是使能量消耗和能量摄入平衡。对于肥胖的糖尿病患者需要减轻体重，但是不建议长期极低能量摄入的方式减肥；对于消瘦的糖尿病患者需要合理安排饮食，使体重达标并维持理想体重水平。

2、控制添加糖的摄入，不喝含糖饮料。

3、一日三餐应做到定时、定量、合理安排。

定时：规律进食时间，如延迟吃饭时间可能导致低血糖，特别是注射胰岛素后因各种原因推迟吃饭时间。

定量：根据生活需求，一日总量及三餐占比应相对固定，避免进食突然过少甚至不进食。主食量分配：早餐占全日量的25%，午餐为40%，晚餐为35%。

合理安排：每餐做到营养均衡。菜以蔬菜为主，肉类适当。嘱咐患者先进食蔬菜可增加饱腹感，同时粗纤维可以包裹碳水化物减缓肠道糖吸收。避免吃油炸、红烧、烧烤食物，一是增加了热量摄入，二是营养物质被破坏。

进食某些食物，如土豆丝、南瓜等，因其含淀粉高，虽量没有增多，但血糖还是控制欠佳。这时候怎么办？那就吃一口土豆丝或者南瓜，就要去掉一口米饭。

喝汤，因为和米饭等一起进食时，在胃肠道一混合，加快吸收，血糖迅速进入高峰，所以建议每次餐后的2小时适当进食，并应避免“老火靓汤”，因为营养成分低，且脂肪、嘌呤含量高。

4、低盐低脂

食盐摄入量限制在每天6g以内，每日钠摄入量不超过2000mg，合并高血压患者更应严格限制摄入量。同时应限制摄入含钠高的调味品或食物，例如味精、酱油、调味酱、腌制品、盐浸等加工食品。也应避免瓜子等零食。

应控制膳食中脂肪的过多摄入：如动物内脏、蛋黄、肥肉、煎炸、海鲜等。如果要吃动物内脏的话，以每月不超过2次为宜；高血脂患者保险起见，每周不要超过2、3个鸡蛋（黄）。避免食用动物油，选用植物油（又以菜籽油和橄榄油为佳）。蛋白质来源应以优质蛋白为主，如瘦肉、鸡鸭肉（烹饪前最好去皮）、鱼肉、蛋白、牛奶、大豆等。

5、除外必须（如留置鼻饲管等），糖尿病患者禁食稀饭，减少进食汤面。因为稀饭、汤面吸收快，食用后迅速进入血糖高峰，不利于血糖控制。

6、水果的摄入。

避免哈密瓜、香蕉、葡萄干、桂圆、枣等含糖分高的水果，番石榴、梨、苹果、桃子用小刀切开，吃1/4个即可。水果进食的时间最好在每次餐后的2小时，原因有二：1、胃肠道食物经2小时吸入已殆尽，这个时候吃水果以补充能量，2、如果正餐和水果一块吃，能量增加，不利于血糖控制，所以注意下一餐应适当减少进食量，以达到总能量平衡。（没有任何一种水果、保健食品可以代替药品降低血糖，只有合理的饮食搭配才能减少血糖波动）

7、供给营养均衡的膳食，满足患者对微量营养素的需求。

糖尿病患者容易缺乏B族维生素、维生素C、维生素D以及铬、锌、硒、镁、铁、锰等多种微量营养素，可根据营养评估结果适量补充。但不建议长期大量补充维生素E、维生素C及胡萝卜素等具有抗氧化作用的制剂。

8、多喝水、戒烟、限酒。

吸烟有害健康。每一位吸烟的糖尿病患者应停止吸烟或停用烟草类制品，减少被动吸烟，且不推荐饮酒，若饮酒要限量，并应警惕酒精可能诱发磺脲类或胰岛素患者低血糖，并避免空腹饮酒。

内一科 刘薇 供稿

审核/周庆辉 责编/周华景

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甲氧氯普胺、多潘立酮、西沙必利……糖尿病胃轻瘫，怎么治？

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导读：腹胀、恶心、胃排空明显延迟，症状逐渐加重......糖尿病胃轻瘫，怎么治？

糖尿病与胃轻瘫

糖尿病胃轻瘫（DGp）属于众多糖尿病自主神经病变中的一种，临床常见，但诊断往往不及时。据估计，DGp影响20%-50%的糖尿病人群，尤其是1型糖尿病和长病程（≥10年）的2型糖尿病患者。DGp的平均发病年龄约为34岁，患病率与年龄呈正相关，1型糖尿病患者较2型糖尿病患者更常见。

表1 糖尿病自主神经病变

糖尿病胃轻瘫常见症状

DGp的常见体征和症状见表2。据报道，在146名胃轻瘫患者中，92%出现恶心，84%出现呕吐，75%出现腹胀，60%出现早饱，以“胃排空延迟”表现为多。与2型糖尿病患者相比，1型糖尿病患者表现出更严重的症状，住院更频繁，症状缓解率更低。

表2 糖尿病胃轻瘫常见症状

糖尿病胃轻瘫治疗之“总体原则”

治疗的目标是减轻症状负担，确保足够的营养摄入，改善生活质量评分。有文献推荐“分步治疗法” （图1），总体原则是初期尽可能采取安全和侵入性较小的干预措施，为初始治疗无效的患者保留更多的侵入性选择（如手术）。

图1 胃轻瘫的分步治疗

1.血糖控制

糖尿病神经病变的严重程度与高血糖持续时间、血糖水平呈正相关，故改善血糖控制具有重要意义。而胃轻瘫表现出的症状（例如：恶心、呕吐和不稳定的能量摄入）增加了在平衡碳水化合物摄入同时避免低血糖的难度。因此在降糖药物的选择和剂量调整方面，医生应更为留意。

需要强调的是，GLP-1RA类降糖药物会延缓胃肠蠕动并诱发上消化道症状，因此在DGp患者中需要考虑是否停用。

2.饮食调整

维持营养均衡，戒烟、戒酒。有恶心、早饱、腹胀和食欲减退的患者应少食多餐（一日4~5次），进食易消化食物。

推荐低脂肪、低纤维、小颗粒或液体饮食，初期从限制摄入“难以消化的食物”开始，并逐步加以严格（基本原理是固体需要研磨成直径≤2毫米的颗粒，才能尽快从胃中排空，否则小肠中的脂质会刺激肠胃反馈机制造成胃排空延迟）。

避免油炸食品和不易消化的固体食物，可适当吃些富含纤维的食物，如荞麦、玉米、新鲜蔬菜海带、紫菜等，以利于胃肠蠕动，保持大便通畅。

3.补液与营养

患者反复呕吐及经口摄食减少可能引起低钾血症、代谢性碱中毒及脱水，此外还可能出现微量营养素和维生素缺乏。对于轻度胃轻瘫患者，应通过口服给予补液和维生素补充。对于不能耐受固体食物的患者，可将补充剂和维生素加入到流质膳食或匀浆膳中。有难治性症状的患者可能需要肠内或肠外营养补充。

药物治疗——加速“胃排空”

糖尿病患者合并用药甚至多重用药（≥5种）的情况较为普遍，一些药物可能会导致药源性胃排空延迟（表3），应谨慎评估是否应予以停用。

具体到加速胃排空的药物，甲氧氯普胺和红霉素是美国FDA批准的能够加速胃排空的药物。不过，虽然这些药物可以改善症状、促进营养摄入，但同样会带来不容忽视的副作用（下文详细描述）。剂型方面，混悬制剂相比片剂效果更为稳定。

表3 影响胃排空的药物/因素

1.甲氧氯普胺

胃轻瘫治疗一线用药，甲氧氯普胺通过中枢和外周效应减少呕吐（中枢效应归因于多巴胺受体的拮抗作用，外周效应归因于胆碱能激动和前肠动力增加），给药方式包括口服（片剂、液体制剂）、肠胃外、直肠或鼻饲。

使用建议

治疗时间不得超过12周，除非患者的治疗获益超过风险。首选液体制剂，小剂量5mg起始，餐前15min或睡前服用，最大耐受量40mg/d，分次服用；也可采用药物假日（指在两次开处方之间安排一个为期2周的无药物期）或减少给药次数的治疗方式（如5mg分2次在白天主餐前给药）。对于不能口服的患者，也可以静脉给药、肌内注射或皮下注射。

用药安全

因甲氧氯普胺的使用受到其副作用的限制——某项研究中，超过三分之一的患者在试验中报告了急性不良反应。这是因为甲氧氯普胺能穿过血脑屏障，增加高催乳素血症和锥体外系副作用风险等。

具体来说：

➤高泌乳素血症与溢乳、闭经、男性乳房发育症和阳痿的风险相关；

➤锥体外系副作用最为常见的是急性可逆的张力障碍反应，最常见于年轻女性；

➤甲氧氯普胺相关帕金森综合征风险在开始用药后3个月内增加，通常在停药后几个月内消退；

➤而药物相关的迟发性运动障碍更是一种潜在的不可逆的运动障碍（更可能发生在老年妇女和暴露于较高累积剂量甲氧氯普胺的患者中）。

因此，美国FDA批准甲氧氯普胺用于“缓解患有急性和复发性糖尿病性胃轻瘫成年人的症状”，同时伴随着一个有关“迟发性运动障碍”的黑匣子警告。

2.多潘立酮

对于甲氧氯普胺治疗不能缓解症状或有副作用的患者，可以考虑使用多潘立酮。其改善症状的程度与甲氧氯普胺相似。

使用建议

小剂量开始，一次10mg，一日3次；如果症状持续的话，则增量至一次20mg，一日3次，睡前再额外加用1次。

用药安全

与甲氧氯普胺不同的是，它不会穿过血脑屏障，因此锥体外系副作用的风险极低，但同样也会带来一些副作用。

➤多潘立酮会增加血清催乳素水平，并可导致男性乳房发育症。

➤尽管多潘立酮在20mg，每日4次剂量使用，对健康人QT间期的影响似乎可以忽略不计，但对这种药物心脏方面影响的担忧，促使欧洲药物管理局建议将这种药物的使用限制在“恶心和呕吐的短期治疗”，日使用剂量限制于＜30mg；

➤对于肝功能中度或重度受损或心脏事件风险增加（如QTc间期延长、严重室性心律失常、尖端扭转型室性心动过速或心源性猝死）的患者应谨慎；

➤此外，除外阿波吗啡，禁止多潘立酮与其他延长QT的药物合用。

在美国，多潘立酮的糖尿病胃轻瘫适应证未被FDA批准，但在FDA发布的另外一项方案中提及，如给予相关药物要求在开始治疗前和治疗期间进行电解质和心电图监测。

3.血清素受体激动剂（西沙必利）

西沙必利是一种5-HT4激动剂，可刺激胃窦及十二指肠运动，并加速胃对固体和液体的排空（由于担心出现意外的心脏事件，该药物已从美国市场撤出）。一般尝试其他所有促动力药治疗均无效的患者，降低剂量可使西沙必利的其他副作用（包括腹部不适和腹泻）缓解。

使用建议

剂量为一次10~20mg，一日4次，每餐前半小时及睡前使用，剂量应不超过1mg/kg/d或60~80mg/d，（因为在给予高剂量时，观察到了心律失常）。

其他：当前，其他5-HT4激动剂正被研发用于治疗胃轻瘫。在一项盲法交叉研究中，既往用于治疗便秘的普芦卡必利改善了胃轻瘫患者胃排空的发生率和症状。然而，研究中的28名患者中有4名因不良反应停药。另外一种在研新药——Velusetrag加速了糖尿病胃轻瘫患者的胃肠蠕动，目前正在等待胃轻瘫相关研究结果。

4.胃动素受体激动剂（红霉素和阿奇霉素）

胃动素是一种由22个氨基酸组成的肽激素，在整个肠道中均有所表达。

红霉素：红霉素是一种大环内酯类抗生素，为口服（片剂和混悬剂）和静脉注射制剂，可作为胃动素受体激动剂使用，并可以“以显著低于用于抗菌作用的剂量”刺激胃移行性复合运动。对于尝试使用甲氧氯普胺和多潘立酮治疗无反应的患者，应口服红霉素治疗。

使用建议

➤低剂量静脉注射红霉素（40mg）可诱导早期胃移行性复合运动；

➤更高剂量（200mg）可诱发胃窦大幅收缩，但不会影响到小肠，加速胃排空；

➤静脉给药比口服给药对胃排空的疗效更好，但静脉给药超过250mg并不会进一步增加疗效；

➤高血糖水平和反复给药（3-4周），红霉素引起的胃排空加速作用出现减弱。

阿奇霉素：有限证据表明，第二种大环内酯类抗生素阿奇霉素也可能改善胃排空，相对于红霉素，阿奇霉素半衰期更长，药物相互作用更少，副作用更少。不过与红霉素类似，阿奇霉素的使用与心源性猝死的风险增加相关，尤其是在那些本身具有潜在心脏病风险的患者中。

5.胃饥饿素拮抗剂

胃饥饿素是生长激素促分泌受体的天然配体，在整个胃肠道中均有表达。在药物剂量下，饥饿素可促进健康人和特发性胃轻瘫患者的胃动力。

两种胃饥饿素受体激动剂（即TZP-102、relamorelin）已被评估用于糖尿病性胃轻瘫：

➤TZP-102在糖尿病性胃轻瘫患者中的2b期试验因药物无效而提前终止；

➤有两项大型2期研究显示，皮下注射胃饥饿素受体激动剂relamorin（RM-131）可治疗糖尿病胃轻瘫。不过，尽管relamorelin的不良反应发生率与安慰剂相似，但在接受relamorelin治疗的糖尿病患者中，15%的血糖出现恶化。5名患者因高血糖并发症住院，其中3名出现糖尿病酮症酸中毒。

药物治疗——“恶心和腹痛”的管理

虽然腹痛是糖尿病胃轻瘫的常见症状，但缺少研究探讨这种症状的最佳处理方法。

1.止吐剂

➤止吐剂：如吩噻嗪类（如丙氯拉嗪）、抗组胺类（如异丙嗪或美克洛嗪）、东莨菪碱透皮给药和5-羟色胺受体拮抗剂（如昂丹司琼）可用于治疗胃轻瘫引起的恶心。不过，这些药物的疗效尚未在RCT中进行评估。

➤在研的Apreprient：一项关于神经激肽-1受体拮抗剂——apreprient的安慰剂对照研究报告了伴或不伴胃轻瘫的恶心和呕吐患者的混合结果。该药物已被FDA批准用于管理化疗相关的恶心和呕吐。

2.三环类抗抑郁药

➤阿米替林：其有益于治疗神经性疼痛和改善与功能性胃肠疾病相关的症状。但阿米替林具有抗胆碱能作用，可能会延迟胃排空。

➤去甲替林：在特发性胃轻瘫患者中并不优于安慰剂。

3.其他神经调节剂

➤普瑞巴林或加巴喷丁：可以考虑，但缺乏证据支持。

➤阿片：许多病人最终需要使用阿片类药物来治疗与胃轻瘫相关的腹痛。

需要强调的是，阿片类药物会延迟小肠和结肠运输，并与麻醉性肠综合征相关，且具有依赖、成瘾性，并可能导致痛觉过敏，强烈建议非必要不使用。

参考文献：

[1]Adil E. Bharucha,Yogish C. Kudva,David O. Prichard.Diabetic Gastroparesis[J].Endocrine Reviews.2019.

[2]中华医学会糖尿病学分会神经并发症学组.糖尿病神经病变诊治专家共识（2021年版)[J].中华内分泌代谢杂志.2021年6月第37卷第6期.

[3]Bharucha AE, Kudva YC, Prichard DO,et al.Diabetic Gastroparesis[J].Endocrine reviews, 2019,40（5):1318-1352.

[4]陈建德，成家飞.功能性消化不良和胃轻瘫的病理生理学和治疗新进展[J].中华消化杂志,2021;1(15):45-47.