术前糖尿病(术前糖尿病人的健康宣教ppt)

光明网 2024年12月06日 20:55 0

文章目录：

1、术前为啥让禁食？
2、糖尿病患者不能手术？如何在术前术后控制好血糖？医生告诉你真相
3、最新研究|糖尿病患者术前评估

术前为啥让禁食？

大连新闻传媒集团记者常婷

“医生，我听了您的话，既没吃饭也没喝水，所以吃了香蕉喝了牛奶，这样我就有体力熬过手术和麻醉了，你看我够聪明吧？”医生听后直接“晕倒”。

有些人认为，患者在手术前吃点东西才有体力熬过手术和麻醉，所以即使医生嘱咐了术前禁食，个别人还是按照自己的理解“巧妙”进食。其实，这种认识是错误的，吃东西或者喝水只会导致手术的取消或者延迟。如果隐瞒进食，付出的代价可能是生命。

为什么医生要让病人饿肚子做手术和麻醉呢？大连市友谊医院麻醉科主任王辉解释，生理状态下，食管和胃的连接处的食管下段括约肌起到闸门的作用，可以防止胃里的食物和胃酸返流回到食道和口腔。吞咽是一个非常精细复杂而巧妙的反射动作，能够保证吃饭喝水的时候，食物顺着食道进入胃，而不会进入气管。如果这个反射动作被打乱，比如说喝水呛到了，就是因为有小部分水进入了气管支气管，或者说水呛到了肺里，气管支气管上有非常灵敏的感受器，一旦受到水或者其他异物的刺激，立即引发咳嗽反射，清除里面的异物。

麻醉状态下，人体将丧失三种保护性机制：1、食管下段括约肌松弛，起不到闸门的作用，胃内容物返流至食管和口腔。2、吞咽反射被打乱，只要咽部有食物，就可能进入肺内。3、咳嗽反射被抑制，进入气管的异物不能通过咳嗽反射被清除出来。一旦误吸入呼吸道内，可引起呼吸道梗阻和吸入性肺炎，导致患者通气换气功能障碍，治疗困难，死亡率极高。

根据2014年《成人与小儿手术麻醉前禁食指南》，日常膳食中的主要成分为碳水化合物、脂肪和蛋白质，由于其消化吸收部位和化学结构的不同，它们在胃内被排空的时间也是不同的。因此，需根据摄入食物种类的不同而制定不同的禁食时间。

需要注意的是，婴儿及新生儿因糖原储备少，禁食2小时后可在病房内静脉输注含糖液体，以防止发生低血糖和脱水。糖尿病患者手术时间应尽可能安排在第一台手术，如若不能，可在病房内静脉输注极化液。术前需口服用药的患者，允许在术前1h～2h将药片研碎后随少量清水服下。消化道手术或者其它手术对术前禁食禁饮有特殊或更高要求者，应按专科医师要求实施。

禁食时间

清饮料禁食时间：2小时

母乳禁食时间：4小时

牛奶、配方奶禁食时间：6小时

淀粉类固体食物禁食时间：6小时

脂肪类固体食物禁食时间：8小时

糖尿病患者不能手术？如何在术前术后控制好血糖？医生告诉你真相

中国是糖尿病的大国，许多外科手术患者患有糖尿病，其中一些控制良好，而另一些则控制不佳。据统计，在接受手术治疗的患者中，糖尿病患者的死亡率显着高于非糖尿病患者。对患有多种糖尿病并发症的患者进行手术是一件复杂的事情。

糖尿病是一种慢性疾病，似乎仅仅表现为高血糖，实际上，其危害涉及整个身体的多个系统，其中一些一旦发展到晚期就无法逆转。最常见是这五个方面：

1、肾功能损害：逐渐可发生蛋白尿，水肿和肾衰竭。

2、心血管疾病：主要表现为大血管动脉粥样硬化和毛细血管疾病。糖尿病足是糖尿病引起的周围血管疾病的典型症状，严重损害视的网膜血管可导致失明。

3、神经功能障碍：周围和自主神经紊乱最常见，可能表现为周围肢体麻木。

4、代谢紊乱：糖尿病患者促进脂肪和蛋白质的分解，产生大量的酮体，导致酮症酸中毒和高渗性非酮症性昏迷。

5、容易感染：糖尿病患者的免疫细胞功能受损，去除细菌和病毒的能力降低，感染率很高。

外科手术糖尿病患者应注意什么？围手术期如何规范的控制血糖？

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首先，术前准确评估非常重要。改善术前血糖，电解质，肾功能等，以充分了解患者是否存在异常的葡萄糖代谢以及水和电解质紊乱，包括心脏，血管，肾脏，眼底等。为了准确评估患者的耐受性以及麻醉和手术的风险，包括高血压，高脂血症等，有必要评估一些常见的糖尿病患者的功能状态。

术后必须进行严格的多次血糖监测。术后采用局部麻醉的患者可以早日恢复饮食，血糖水平相对容易控制，空腹和三餐后可以监测血糖水平，并且可以根据术前血糖控制方法控制血糖水平。

许多接受全身麻醉的患者早期不能吃，必须每4至6小时监测一次血糖水平。严重的患者或连续静脉注射胰岛素的患者在手术过程中血糖波动的风险增加。需要每2小时监控一次，或每0.5至1小时监控一次，并根据您的血糖结果随时调整您的胰岛素剂量。

围手术期的糖尿病患者如何控制血糖？

根据围手术期指南，血糖水平应控制在7.8 mmol/L至10.0 mmol/L之间。一般而言，在手术前3-4天改用胰岛素强化治疗方案：三餐前短效胰岛素睡前长效胰岛素，以确保手术前血糖水平满足手术要求。加速康复手术指南还建议首先使用胰岛素来控制血糖。

手术后根据血糖调整静脉注射胰岛素，血糖控制在目标范围内，并密切监测尿酮体，肝肾功能，血气和其他指标。患者恢复饮食后，将胰岛素改为皮下注射。

许多糖尿病患者误解了胰岛素的使用，并认为一旦使用胰岛素，他们就会变得依赖。胰岛素只是控制血糖的一种方法。是否依赖胰岛素无关紧要。一些研究表明，胰岛素治疗可以显着改善胰岛细胞功能。这对于长期控制患者的血糖具有很大的好处。不会加剧因使用胰岛素引起的胰岛细胞破坏。

最新研究|糖尿病患者术前评估

作为麻醉医生

是否因为患者尿糖或血糖过高而停过手术？

是否困惑过手术当天患者要不要继续吃降糖药吃？如何吃？

是否遇到过一些外科医生为了手术紧急追加胰岛素只为追求将血糖短暂降到合理范围？

对于这些糖尿病患者作为麻醉医生术前如何为外科医生提出合理化建议，让患者平稳度过整个围术期呢？

综合最新研究为你答疑解惑。

糖尿病（DM）是一种慢性多系统疾病，在普通人群中变得越来越普遍。全世界约有5.37亿人患有DM。据预测，到2045年，这一数字可能会增加到7亿。研究表明，糖尿病患者比非糖尿病患者更常接受外科手术，糖尿病患者占所有手术的15%，由于这些患者在临床上更为复杂，因此给医疗保健系统带来了重大负担。

糖尿病患者的围手术期管理是一个经常被低估的临床挑战，潜在危险的静脉药物（包括胰岛素）给药以及手术的应激反应可能导致不良的术后结局。

如何做好术前评估？

明确糖尿病类型

糖尿病患者的术前评估必须确定糖尿病的类型。传统上将其分类（如下图所示）为1型糖尿病（T1 DM;绝对胰岛素缺乏，DM 1），T2 DM（外周胰岛素抵抗和胰岛素分泌不足，DM 2），妊娠糖尿病和其他原因引起的特定类型的糖尿病。

一项回顾性横断面研究表明，如果对T1DM和T2DM患者提供相似的围手术期治疗，T1DM患者的血糖控制将较差。研究还表明，T1DM患者的围手术期峰值血糖浓度和围手术期高血糖发生率高于T2DM患者，低血糖发作频率更高。从诸如此类的研究中可以清楚地看出，T1DM和T2DM之间的不同生理和疾病过程在临床水平上没有得到充分认识，需要做更多工作来建立明确的围手术期途径来安全管理这些患者。尽管妊娠期和其他类型糖尿病的发病率远低于T2DM和T1DM，但认识到实际诊断是很重要的。例如，与妊娠或糖皮质激素诱导的糖尿病相比，胰源性糖尿病患者在围手术期更不稳定。

术前胰岛素的管理

术前评估的第二个组成部分是患者当前的药物治疗。这些药物可分为胰岛素和非胰岛素药物。术前的胰岛素方案最常见的是（1）在手术前继续患者正常的每日多次胰岛素注射，但剂量减少;（见表2）（2）VRIII（可变速率静脉胰岛素输注）的启动;（3）持续皮下胰岛素输注（CSII），通常通过泵;或（4）固定速率静脉内胰岛素输注（FRIII），后者仅用于治疗糖尿病酮症酸中毒或高渗性高血糖非酮症（HHONK）状态。

VRIII在20世纪90年代被提倡作为Alberti的“葡萄糖胰岛素钾”（GIK）的替代品。尽管Alberti的方案在糖尿病患者的围手术期管理方面是一个显著的改进，但它具有固有的局限性，包括由于液体袋中添加剂的数量而导致的高错误风险，并且也是浪费的。然而，所有指南都对VRIII的固有风险提出了警告除非在高度监测的环境中使用，如术中或重症监护环境中使用，因为如果处理不当，可能会导致低血糖或糖尿病酮症酸中毒（DKA）。值得注意的是，T1DM患者始终需要胰岛素以避免DKA的发生。对于每日多次注射胰岛素的患者，指南在术前胰岛素剂量调整方面略有不同，这些指南总结于上图。大多数指南建议在手术前一天和手术当天减少长效胰岛素的剂量20-30%，具体取决于胰岛素的时间和每天使用一次或两次。对于预混和短效胰岛素，通常在手术前一天不需要调整剂量。在手术当天，大多数指南建议将预混胰岛素的剂量减半，并不进食短效胰岛素。

CSII多年来一直是T1DM患者的主要治疗方法，大约15%的T1DM患者使用CSII。CSII提供固定的每小时速率的速效胰岛素类似物，作为患者的基础胰岛素。作为补充，患者可以给予胰岛素餐时剂量以匹配碳水化合物摄入量。通过每日多次注射胰岛素可改善血糖控制，降低低血糖风险。建议患者在围手术期继续CSII，前提是他们禁食时间短（不超过一次缺饭）。认为CSII更安全，因为它避免了VRIII的潜在风险。值得注意的是，大多数胰岛素泵尚未开发用于围手术期环境，应监测胰岛素泵的脱位或与电烙术的相互作用。大多数CSII胰岛素泵的用户手册将声明胰岛素泵尚未开发用于手术室。CPOC指南包括一个章节，建议与患者就CSII的围手术期使用进行共享决策风险受益讨论（下图）。作为使用CSII胰岛素泵的T1DM患者术前检查的一部分，建议在手术前几天或几周进行基础检查。一些指南建议继续将CSII基础率维持在正常值的80%，而另一些指南则建议继续维持正常值，以抵消手术应激反应导致的高血糖。

最近的一项单中心、RCT比较了在择期手术围手术期需要胰岛素的患者中使用闭环皮下胰岛素输送装置与标准胰岛素治疗。闭环皮下胰岛素输送装置包括连续葡萄糖监测装置，其将实时葡萄糖数据传送至CSII，CSII自主输送胰岛素以将血糖维持在期望范围内。研究发现，闭环组中葡萄糖处于目标范围内的平均时间比例为76%，对照组为55%。两组均未发生低血糖发作。该研究得出结论，在接受手术的需要胰岛素的患者中，闭环皮下胰岛素输送装置改善了血糖控制，不会增加低血糖风险。

术前其他降糖药管理

关于术前是否应继续注射和口服降糖药（OHD），存在各种相互矛盾的指南，反映了缺乏解决该临床问题的证据。这些药物中的一些众所周知的风险是它们可能导致低血糖或糖尿病酮症酸中毒。因此，对患者用药进行术前审查可能有利于减少用药错误。一项由160例门诊手术的T2 DM患者组成的小型RCT研究发现在继续OHD的患者中，围手术期血糖水平明显更好地控制。然而，本研究受样本量小的限制，并且仅评价了二甲双胍和磺脲类药物（SU）。未讨论钠-葡萄糖协同转运蛋白-2（SGLT-2）抑制剂的潜在副作用。

一项单盲多中心RCT检查了接受非心脏手术的T2 DM患者继续或停用二甲双胍的影响。主要结局指标是两组之间围手术期血糖和乳酸盐的差异。研究发现，继续使用二甲双胍不会引起低血糖，也不会显著升高乳酸水平。因此，即使在禁食患者中，也应在围手术期继续使用二甲双胍。

磺酰脲类是自20世纪50年代开始使用的胰岛素促分泌剂。它们通过与磺酰脲类受体结合刺激胰腺β细胞释放胰岛素而发挥作用，从而通过增加胰岛素分泌而引起空腹患者的低血糖。因此，广泛接受的是，手术当天暂停使用该类药物以避免低血糖风险。我们发现最近很少有关于磺脲类药物围手术期管理的证据。目前糖尿病研究的重点是使用胰岛素以外的药物对T2 DM患者进行围手术期管理。一项小型RCT证明，在接受择期手术的T2 DM患者的围手术期管理中，胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1 RA）利拉鲁肽，该研究表明，接受利拉鲁肽的患者队列显示出更稳定的血糖水平，手术当天需要更少的额外胰岛素和更低的胰岛素剂量，以及整个围手术期更少的额外胰岛素量。另一项小型RCT招募了接受择期心脏手术的T2 DM患者。患者随机接受胰岛素单药治疗和利拉鲁肽发现，与胰岛素单药治疗相比，在围手术期添加低剂量利拉鲁肽可实现更好的血糖控制。一项在接受心脏手术的成人患者中进行的多中心、随机、双盲、安慰剂对照优效性试验检查了皮下注射利拉鲁肽作为改善血糖控制的辅助治疗的使用。主要终点是两组在手术室静脉注射胰岛素以维持血糖> 8 -10 mmol/L的差异1.他们发现利拉鲁肽组有43%的患者需要胰岛素治疗，而安慰剂组有61%的患者需要胰岛素治疗，两者相差18%。

一项多中心RCT假设，在接受非心脏手术的T2 DM患者中，与基础-餐时胰岛素方案相比，利格列汀（5 mg）（二肽基二肽酶-4（DPP-4）抑制剂联合速效补充胰岛素）的血糖控制效果非劣效。他们发现利格列汀组的平均每日血糖较高，发生的低血糖事件较少，需要的每日胰岛素注射次数较少。一项单中心随机对照试验研究了口服西格列汀（DPP-4抑制剂）在接受冠状动脉旁路移植术的T2 DM患者中的应用发现在术后重症监护中高血糖症的发生率在两组之间没有显著差异。

由于SGLT-2抑制剂的有益心肾特性，社区中越来越多的T2 DM患者使用SGLT-2抑制剂。预计在不久的将来，SGLT-2抑制剂处方的主要适应症将是DM患者的心肾保护。SGLT-2抑制剂的一个问题是其与正常血糖酮症酸中毒（euDKA）的相关性。已经提出，手术可能导致DKA，因为手术应激反应增加了酮体的生成。对1307例接受SGLT-2抑制剂并接受外科手术的患者进行回顾性分析发现，非急诊手术中血糖正常型糖尿病酮症酸中毒的发生率为0.2%，急诊手术中血糖正常型糖尿病酮症酸中毒的发生率为1.1%，这是由于前一组患者遵循术前指示术前停用SGLT-2抑制剂。关于围手术期潜在心肾保护特性的研究正在进行中。

尽管CPOC的指南建议在手术前一天和手术当天都不使用SGLT-2抑制剂，相反，欧洲心脏病学会（ESC）和欧洲麻醉学和重症监护学会（ESAIC）的最新指南建议在计划手术前3天暂停使用SGLT-2抑制剂，反映了对DKA的日益关注。当使用SGLT-2抑制剂的患者在不中断用药的情况下接受手术时，如果发生酮症酸中毒，应测量酮体，并应在术中开始通过变速IV胰岛素输注（VRIII）进行胰岛素治疗，以控制酮体生成。继续手术的决定是一种风险受益估计，考虑了血酮水平和其他血气参数，包括pH值和碱过量/碳酸氢盐。

总之，继续使用二甲双胍或磺脲类药物似乎无明显获益。在围手术期继续或甚至开始使用GLP-1激动剂或DPP-4抑制剂可能有益，但在进一步研究之前，在接受择期手术的DM患者中应暂停使用SGLT 2抑制剂2天。

禁食时间

有几项研究检查糖尿病患者的最佳禁食时间。这是特别令人感兴趣的，因为存在胃轻瘫的风险，其通常未被诊断。前瞻性队列研究显示，尽管遵守了当地的禁食指南，但糖尿病患者（48% vs 8%）的胃排空不全（通过超声测量）患病率高于非糖尿病患者。另一项研究观察到，择期患者中的饱腹发生率为5%，急诊患者中的饱腹发生率为56%，DM是预测饱腹的独立因素; 胃肠道症状的严重程度与血糖控制水平之间也存在相关性。糖尿病患者禁食时间应较一般患者稍长，可大大降低反流误吸的风险。

文献来源：Crowley Kieran,Scanaill Pádraig Ó,Hermanides Jeroen,et al.Current practice in the perioperative management of patients with diabetes mellitus: a narrative review.BRITISH JOURNAL OF ANAESTHESIA.2023;131 (2)：242-252.

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