糖尿病转血透(糖尿病发展到透析严重吗)

• 1、透析等移植（糖尿病透析到胰肾联合移植）
• 2、终末期糖尿病肾替代治疗指南！血液透析怎么做？
• 3、糖尿病继发肾衰尿毒症，人工血管为他重新打通血透“生命线”

透析等移植（糖尿病透析到胰肾联合移植）

今天是2月22日，星期三，早安！

每天都一样，日复一日，没有惊喜只有煎熬.想拥有一个暂停时间的能力，因为我真的累了.

透析3年半说长不长说短不短.从18年开始就有在923医院（原303医院）和海南第二附属医院都有配型，第一次疫情之后20年的7月又将资料转至广西医科大第二附属医院做了简单的配型.每天门诊依旧进行着两星期五次的规律透析.租的房子也只是一墙之隔的公寓，来去特别方便！平日闲暇之余会在身体吃得消的情况下与母亲在周边停停走走，瘦的样子看起来弱不禁风，但精神还行. （你们3年多透析的指标怎么样呢？）

我期许着新的开始会在南宁夏天的晚风中到来！

姨妈来电说她想过来南宁看看我，说两个人照顾我也会轻松点，一桌家乡菜让我胃口有所提升以至于每次透析完还能吃上点.（透析的口味会重点）三人某天散步回家的路上接收到医生发来的信息，是要我马上赶至医院来去配型.我反反复复浏览一遍又一遍，为数不多的几个字特别让人欣喜..在医院住在走廊上做了两天的全面检查，第三天又被通知到家属又不同意捐献了的消息.手术取消.悲喜交加的样子至今难以忘怀.一直在外以来门诊透析治疗也得先垫付后拿回当地再报销.每个月八、九千左右，报销额度不高的我长时间下去压力特别大.所以，给医生说明情况之后我们暂时回家等.医生很通融也表示很理解.在家也往常一样没什么特别，状态时好时坏.感觉透特别得越久胃口就越差，胃轻瘫的伴随，食物久久不能消化掉.脚部神经经常的刺痛麻，冷暖不知.透析中血糖血压有时也像过山车一样，眼底出血、视网膜也脱落.这都是糖尿病的并发症引起的，但还是咬牙坚持着！ （等移植你们用了多久？）

生活总会有惊喜

10月22日下午手机铃声响起，电话那头：***明天能到医院来配型吗？干脆答道：可以！这次莫名其妙的比上次更激动，就这样23号手术前的一些准备正常进行，这次没有意外.术前会在办公室谈话签字、加透2小时、备皮、灌肠、插鼻管等，之后10点禁食.家属也准备好了手术后一切所需用品.住在电梯口正面对着的加床，一晚上心情忐忑得也没睡很安稳，但被一大早被打开的电梯门惊喜到，明教授站在人群中一眼便能认出.18年到同济教授有过一面之缘后，在我心中一直有着重要的位置，再次见到是那么的踏实.不高的个子走路健步如飞.做事干净利落，整个人散发着光芒.24号早上8:30心无波澜的推进手术室，刺眼的灯光伴随着的麻药的推入之后就什么都不知道了..出手术室已到下午6点了.

放空的自己

感谢孙主任与明教授所有的医护人员共同顺利的完成了胰肾联合移植！还有一路上对我支持的人道之不尽的感谢！[比心]（你们被通知到手术的心情如何？）

‬熬过低谷，繁花自现.不信你回头看看是不是在不知不觉中已走出困境.尽管回忆起还是会心有余悸，但现在的你可以淡定从容，轻描淡写的说起过往.脚步慢也好，步子小也好，只要努力往前走，一切都会好起来的！[玫瑰][玫瑰][玫瑰]

终末期糖尿病肾替代治疗指南！血液透析怎么做？

近年来，肾脏病发病率呈逐年上升趋势，血液透析治疗是终末期糖尿病肾脏病患者的肾脏替代治疗方法之一。但血液透析治疗时容易出现凝血、低血压、血管通路并发症（如糖尿病）、高血钾等并发症，是临床常见令医务工作者烦恼的情况。

对此，中华医学会肾脏病学分会专家组在《中华肾脏病杂志》上发表了《终末期糖尿病肾脏病肾替代治疗的中国指南》，以期能引起广大肾科医师重视，不断提高治疗水平，同时加强血液透析并发症的防治。

对于终末期糖尿病肾脏病合并糖尿病视网膜出血患者，需调整透析抗凝方案。

终末期糖尿病肾脏病患者常合并糖尿病视网膜出血，发生糖尿病视网膜出血时，首选无抗凝剂或枸橼酸抗凝，对于不耐受患者原则上采取短时频繁透析。

终末期糖尿病肾脏病血液透析患者的并发症众多，本文简单介绍此类患者中具有一定特异性的并发症，其他并发症的处理参照非糖尿病血液透析患者。

1.低血压

血液透析中低血压的常见原因包括快速或过度超滤、血浆渗透压迅速降低、制定的目标体重过低、自主神经病变以及心功能储备减少。糖尿病患者自主神经功能障碍易引起血管收缩功能障碍，是发生透析中低血压的重要危险因素。

血液透析中低血压的防治应以预防为主，防治主要包括积极预防、早期发现、快速处理、适当扩张血容量。

2.血管通路并发症

（1）前臂外周动脉中层钙化：终末期糖尿病肾脏病患者通常有前臂外周动脉中层钙化，这导致手术吻合技术复杂化。有学者建议在糖尿病患者的评估中加入手部和前臂的术前平片检查，以查看是否存在血管钙化，从而帮助制定动静脉通路的手术方案。

（2）糖尿病：糖尿病是发生血管通路相关感染、血栓、窃血综合征等并发症的独立危险因素。

总之，应加强终末期糖尿病肾脏病患者血管通路监测，如体格检查及通过特殊设备（多普勒超声、血管成像、静态静脉透析压等）对血管通路进行周期性评价，包括通路血流量、通路阻力或传导性、通路内压力和通路再循环的直接测定。

3.高血钾

建议终末期糖尿病肾脏病血液透析患者每1~3个月监测血钾1次。

据相关数据统计结果表明，不同血钾水平的终末期糖尿病肾脏病血液透析患者每4个月至少发生1次高钾血症的发生率分别为58%（血钾水平在5.0~5.5 mmol/L）、30%（血钾水平在5.5~6.0 mmol/L）、12%（血钾水平＞6.0 mmol/L），与未发生高钾血症的患者相比，4个月内发生1次高钾血症患者的死亡风险增加10%~20%，4个月内发生2次高钾血症患者的死亡风险增加20%~30%。

1.终末期糖尿病肾脏病血液透析患者血糖监测、靶目标、一般治疗和药物治疗原则与腹膜透析患者相同，建议在透析日加强血糖监测并个体化调整终末期糖尿病肾脏病患者的降糖方案。

血液透析对血糖的影响主要包括以下4个方面。

（1）血液透析能够清除胰岛素、C肽、胰高血糖素等参与血糖调节的激素。

（2）血液透析能够纠正氮质血症、酸中毒从而影响胰岛素分泌、清除和抵抗。

（3）血液透析可能加速降糖药物的清除。

（4）血液透析时透析液和血液中葡萄糖水平存在较大差距，血糖水平可能在透析过程中迅速降低。

因此，透析日血糖变异程度大，需在透析日加强监测并个体化调整终末期糖尿病肾脏病患者的降糖方案。

2.血液透析开始时血糖≥27.8 mmol/L的患者，推荐皮下注射小剂量超短效胰岛素（2~4 U），并在2 h内监测血糖水平。目标血糖水平为5.6~13.8 mmol/L。当血糖≥33.3 mmol/L时，应紧急进行血气分析、血清钾测定，有条件时行血酮体检测以排除酮症酸中毒。当频繁发生高血糖时，应由糖尿病专科医生诊治，调整患者长期降糖方案。

（1）合并糖尿病的血液透析患者，若透析前血糖水平＜27.8 mmol/L，在3~4 h的血液透析过程中，血糖水平将降至＜16.7 mmol/L，无需额外使用降糖药物。

（2）患者若血液透析开始时血糖≥27.8 mmol/L时，建议皮下注射小剂量超短效胰岛素。但小剂量胰岛素也存在显著降低血糖的可能，因此应在2 h内监测血糖水平。

3.对于接受胰岛素治疗的糖尿病患者，血液透析前血糖＜7 mmol/L时，推荐在血液透析起始阶段口服20~30 g低升糖指数的碳水化合物，以预防血糖进一步下降。

血液透析患者存在低血糖症的风险。非糖尿病患者在血液透析期间血糖水平也存在下降趋势，在血液透析第3小时内血糖水平最低。血液透析后的平均血糖浓度显著低于非透析日。糖尿病患者75％的低血糖事件发生在血液透析后24 h内。因此，应加强血液透析前后血糖监测。

如果血液透析前的血糖水平＜7 mmol/L，建议在血液透析起始阶段服用20~30 g低升糖指数的碳水化合物，以预防低血糖的发生。

4.对于接受胰岛素治疗的糖尿病患者，血液透析前血糖＜3.33 mmol/L或出现低血糖症状时，如能够口服给药，则立即口服5~10g葡萄糖或15~20g糖类食品。如无法口服给药，则在60 s内通过血液透析回路注射50%葡萄糖溶液20 ml。每15min重复监测血糖，一旦血糖＜3.33mmol/L，重复上述治疗。

对于透析过程中易发生低血糖的糖尿病患者，可在血液透析前暂停一次餐前胰岛素或适当减少餐前胰岛素的用量。当频繁发生低血糖时，应由糖尿病专科医生诊治，调整患者长期降糖方案。

低血糖症状分为早期自主神经症状和后期中枢神经症状。合并糖尿病的血液透析患者常存在自主神经病变，对于这类患者，应加强血液透析期间患者血糖监测、及时处理，有条件时可使用含糖透析液。当频繁发生低血糖时，应由糖尿病专科医生诊治，调整患者长期降糖方案。

1.蛋白质摄入

推荐血液透析患者蛋白质摄入量为1.0~1.2g/（kg·d），建议摄入的蛋白质50%以上为高生物价蛋白，补充复方α-酮酸制剂0.12g/（kg·d）可以改善患者营养状态。

考虑到血液透析患者分解代谢增加，且每次血液透析将导致10~12g氨基酸流失，2006年全球肾脏病预后组织指南推荐血液透析患者蛋白质摄入量为1.0~1.2g/（kg·d）。2020年改善全球肾脏病预后组织指南也更新终末期糖尿病肾脏病患者的蛋白摄入为1.0~1.2 g/（kg·d）。

此外，一项荟萃分析显示，给予维持性透析患者补充酮酸的低蛋白饮食不会导致患者营养不良，可以改善患者营养状态。

2.能量摄入

推荐维持性血液透析患者热量摄入为35kcal/（kg·d）（1 kcal=4.184 kJ），60岁以上患者、活动量较小、营养状况良好者可减少至30~35kcal/（kg·d）。

充足的热量摄入是保证血液透析患者营养供给的前提。实际工作中，应制定个体化热量平衡计划，根据患者年龄、性别、体力活动水平、身体成分、目标体重、并发疾病和炎症水平等进行调整，以维持正常的营养状况。

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参考文献：中华医学会肾脏病学分会专家组.终末期糖尿病肾脏病肾替代治疗的中国指南[J].中华肾脏病杂志，2022，38（1）：62-75.

糖尿病继发肾衰尿毒症，人工血管为他重新打通血透“生命线”

新快报讯66岁的杨叔（化名）半年前因糖尿病肾病导致尿毒症需行血液透析治疗，由于糖尿病所致自体上肢动静脉血管斑块形成、血管纤细，无法行自体动静脉内瘘成形术建立透析通路。近期，经广东省第二人民医院（以下简称“省二医”）肾内科行“即穿型”人工动静脉内瘘成形术，重新打造了杨叔的透析通路，术后短时即可经人造血管行血液透析治疗，减少了后续再次出现血管狭窄及导管感染的风险。

医生在术中用仪器把人造血管埋入皮下。

自体血管条件差，难建立透析通路

杨叔因多年糖尿病继发肾衰尿毒症，需长期坚持透析治疗。由于自体血管条件较差，无法建立自体动静脉内瘘，且反复因留置临时透析导管出现静脉血管狭窄，导致血液透析无法正常进行，导管感染进一步导致其病情恶化。杨叔正在积极治疗感染问题，但后续如何让血管“通路”让杨叔及家属犯难。建立一条即刻能用，且不易感染的透析通路迫在眉睫。

经多方打听，杨叔来到了省二医，希望能得到有效治疗。来院后，广东省第二人民医院肾内科刘强博士团队的郑兆国副主任医师为杨叔进行了详细问诊，随后完善颈内静脉及前臂血管彩超。彩超检查显示，杨叔的右颈内静脉已闭塞，且双上肢桡动脉纤细，近期右下肢透析导管曾出现感染，不宜继续使用，经评估后建议杨叔植入“即穿型”人造血管，打造新的透析通路。

郑兆国副主任医师解释，当自体动静脉血管条件较差无法建立自体内瘘时，人造血管是新的选择，人造血管内瘘可以做到更充分的透析、减少因使用中心静脉导管而发生感染、中心静脉狭窄等并发症发生。

2小时建成人造血管血透“生命线”

与杨叔及家属充分沟通后，郑兆国副主任医师和方华梅副主任医师为杨叔行“即穿型”人造血管内瘘成形术。通过隧道器在杨叔皮下置入人工血管，使其一端与静脉吻合，另一端与动脉吻合，建立新的血管通路。仅2小时，杨叔的手术顺利完成。术后，杨叔可正常进行透析穿刺治疗。

即穿型人造血管内瘘成形术在什么情况下适用，能帮助患者解决什么问题？郑兆国副主任医师介绍，即穿型人工血管独特的材料特性，能够减少术后水肿的出现，以及更小的穿刺出血风险，使得它可以在术后即可进行穿刺透析，满足了病友不想插管的要求，也可避免频繁或长时间颈静脉留置透析导管损伤中心静脉，拓宽了治疗选择，极大改善了透析患者的透析质量，减轻了患者心理压力，保护了血管资源，为广大透析患者带来新的希望。

图文：新快报记者 李斯璐 通讯员 王舒慧