糖尿病高渗高血糖(糖尿病高渗高血糖综合征治疗原则)

• 1、糖尿病之十六：危急重症（高渗高血糖综合征）
• 2、高血糖高渗综合征的诊治
• 3、糖尿病——酮症酸中毒与高渗性高血糖

糖尿病之十六：危急重症（高渗高血糖综合征）

高渗高血糖综合征是糖尿病急性代谢紊乱的另一临床类型，以严重高血糖、高血浆渗透压、脱水为特点，无明显酮症，病人可有不同程度的意识障碍或昏迷。部分病人可伴有酮症。主要见于老年2型糖尿病患者，超过2/3的患者原来没有糖尿病病史。

高渗高血糖综合征的发生存在明显的诱因，常见的有以下三种：

所有能引起血糖升高的因素：应激（感染、手术、外伤、心肌梗死、急性胃肠炎、胰腺炎、脑出血、脑卒中等，其中感染最为重要）、药物（糖皮质激素、呋塞米或噻嗪类利尿剂、苯妥英钠、普萘洛尔、免疫抑制剂、氯丙嗪等）、糖摄入过多（如因漏诊糖尿病而静脉输入大量葡萄糖、大量摄入含糖饮料而水摄入不足、长期静脉内营养支持等）、合并其他内分泌疾病（甲状腺功能亢进症、皮质醇增多症等）。

所有引起脱水的因素：使用利尿药，呕吐、腹泻，饮水量减少、大面积烧伤、透析治疗的患者等。

肾功能不全：急、慢性肾衰竭，糖尿病肾病终末期等。

高渗高血糖综合征是体内胰岛素相对缺乏，使血糖升高，并进一步引起脱水，最终导致严重的高渗状态。与酮症酸中毒不同的是患者仍有一定量的胰岛素分泌功能，足以抑制脂肪动用，故不致引起血酮明显升高。

高渗高血糖综合征多发生于老年患者，口渴中枢不敏感，加上主动饮水的欲望降低和肾功能不全，失水常相当严重，而钠的丢失少于失水，致血钠明显增高；脱水一方面能引起皮质醇、儿茶酚胺和胰高血糖素等升糖激素的分泌增多，另一方面进一步抑制胰岛素分泌，进而造成高血糖状态的继续加重，形成恶性循环。

临床表现。患者起病多隐匿，从发病到出现典型的临床表现，一般为一到两周，偶尔急性疾病。患者疾病初期多有口渴、多饮、多尿、乏力等糖尿病症状出现或加重，可同时伴有恶心、呕吐、食欲减退、反应迟钝、表情淡漠等临床表现。随着病情进展，逐渐出现典型的高渗高血糖综合征。与酮症酸中毒相比，高渗高血糖综合征消化道症状不明显，无典型酸中毒的深大呼吸，而脱水和中枢神经系统障碍症状则更为显著。

脱水：患者极度口渴、皮肤干燥及弹性减退、眼球凹陷、口舌干燥及脉搏细速等。体检可有心率加快，站立位时血压下降明显，严重时可有休克表现。

中枢神经系统障碍：主要表现为意识障碍和昏迷，病情程度取决于血浆渗透压和血糖升高的程度和速度；其他神经系统表现有定向障碍、震颤、幻觉、癫痫样发作、失语、偏盲及肢体瘫痪等。体检常有腱反射亢进或消失，病理征阳性。若出现中枢性过度换气表现时，应考虑是否合并败血症和脑血管意外。

急救处理同酮症酸中毒，详情可见上一篇文章《糖尿病之十五：危急重症（酮症酸中毒）》。

高渗高血糖综合征的治疗原则是迅速补充失水量，纠正高渗状态，运用胰岛素降低血糖，纠正电解质紊乱。

预防。向病人及家属讲解疾病诱因，加强自我保健意识，严格控制血糖，注意饮水，保证每日足够的水分摄入。防止各种感染、应激等情况，一旦出现，积极处理。不用或慎用脱水和升高血糖的药物。

总之，本病病情危重，并发症多，病死率高于糖尿病酮症酸中毒，强调早期诊断和治疗。现实生活中凡遇原因不明的脱水、休克、意识障碍及昏迷均应考虑本病的可能，尤其是血压低而尿量多者，无论有无糖尿病病史，均应进行急救送医检查，以肯定或排除本病。

所有高渗高血糖综合症患者均为危重病人，且有下列表现者大多预后不良。昏迷持续48小时尚未恢复者；血浆渗透压于48小时内未能纠正者；昏迷伴癫痫样抽搐和病理反射阳性者；病人合并有革兰氏阴性细菌感染者。

明日更新：糖尿病之十七：危急重症（乳酸性酸中毒）

(写文章不易，如果喜欢，请关注 点赞，谢谢支持；如果不喜欢，请关注 评论，慢慢改进。尽量每日更新一篇，在此给各位叩首拜谢！您的态度就是我的动力！)

高血糖高渗综合征的诊治

高血糖高渗综合征(HHS)是以严重高血糖、高渗、脱水、无明显酮症为特点的急症，常伴有不同程度的意识障碍或昏迷。虽然HHS通常发生于老年人，但儿童和青年也可能会发生此疾病。HHS可并发心肌梗死、卒中、癫痫发作、脑水肿和脑桥中央髓鞘溶解症等其他危重疾病。HHS比糖尿病酮症酸中毒病死率高，总体的致死率接近20%，是糖尿病酮症酸中毒致死率的10倍。以下结合1例HHS患者的诊治经过，对HHS的诊治进行概括。

患者老年男性，75岁。2016年7月14日夜间急诊入院，入院前7 d无诱因出现左侧肢体无力，伴右侧肢体瘫痪加重，症状呈持续性(上肢不能持物，下肢不可行走)，当时可与家属交流，病程中伴有饮水呛咳，无恶心、呕吐、意识障碍、抽搐发作，就诊于当地医院，给予改善循环营养神经治疗(具体不详)，症状无缓解，14日晨上述症状加重，并伴有吞咽困难，言语不能，无法与家人交流，为求明确诊治遂来我院，发病以来，睡眠尚可，饮食欠佳，留置接尿器，数日未便。既往脑出血病史5年，脑梗死病史，遗留右侧肢体活动不灵(上肢不可持物，下肢可行走)；糖尿病5年，口服格列齐特，血糖控制尚可；冠心病病史；无药物过敏史；否认传染病病史；无吸烟饮酒史。入院时专科体检：一般状态差，体温37℃，脉搏122次/min，呼吸22次/min，血压126/72 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)；嗜睡，混合性失语，眼球运动检查无法配合，双侧瞳孔等大同圆，光反射灵敏，伸舌不配合，左上肢肌力3级，左下肢肌力2级，右上肢肌力1级，右下肢肌力3级，四肢腱反射对称存在，双下肢Babinski征阳性，脑膜刺激征阴性。其余检查无法配合。辅助检查：血白细胞10.05×109/L,中性0.84，绝对值8.45×109/L。血镁1.15 mmol/L，血钾4.10 mmol/L，血钠181.60 mmol/L，血氯142.20 mmol/L，血尿素氮(BUN) 18.50 mmol/L，血肌酐125.70 μmol/L，血糖22.66 mmol/L, ALT 25.20 U/L, AST 46.70 U/L。尿常规：酮体1＋，尿蛋白弱阳性。头颅磁共振血管成像(MRA)显示，双侧大脑后动脉硬化改变，局部狭窄。平扫后脑弥散成像显示，右侧脑室后角旁异常信号影，考虑急性期腔隙性梗死。计算血浆有效渗透压为394.06 mmol/L。诊断：高血糖高渗综合征、2型糖尿病、脑梗死。给予患者持续心电监护、吸氧、监测血糖、改善循环、置胃管鼻饲补液，静脉滴注0.9%氯化钠溶液加胰岛素6 U/h降糖，待血糖降至15 mmol/L后改为5%葡萄糖液加胰岛素治疗，维持血糖波动于9～13 mmol/L。7月15日患者仍昏迷状态，复查：血糖11.2 mmol/L,血镁1.16 mmol/L，血钾3.73 mmol/L，血钠171.20 mmol/L，血氯137.40 mmol/L, BUN 24.13 mmol/L，肌酐108.60 μmol/L，计算有效血浆渗透压为361.06 mmol/L。继续予以积极补液、小剂量胰岛素持续静脉点滴，密切监测血电解质，改善循环、营养神经、纠正内环境紊乱。7月16日患者神志改善，呼之可应，余体检同前。复查异常指标：血糖10.3 mmol/L，血镁1.06 mmol/L，血钾3.40 mmol/L，血钠154.60 mmol/L，血氯124.70 mmol/L，BUN 13.57 mmol/L，肌酐60.60 μmol/L,计算有效血浆渗透压为326.3 mmol/L。隔日复查异常指标均恢复正常，血糖控制理想。患者可进餐后降糖药调整为门冬胰岛素及甘精胰岛素皮下注射，继续改善循环及降糖治疗。

从这个病例，我们有怎样的思考？如何认识HHS?

HHS的常见诱因

1、应激：

如感染、心脑血管意外、外伤、手术等；其中最常见的诱因为肺炎和泌尿道感染。

2、水摄入不足或失水：

某些疾病限制水摄入及卧床，且老年患者渴感反应的减弱等原因导致水摄入不足。呕吐、腹泻、使用某些药物如利尿剂或甘露醇等可以导致机体失水。

3、糖负荷过度：

30%～40%患者就诊前未诊断糖尿病，HHS是其糖尿病的初期表现，因此未注意控制糖的摄入。

4、升糖作用药物的使用：

如糖皮质激素、苯妥英钠、噻嗪类利尿剂、β受体阻滞剂，以及最近的非典型抗精神病药物等抑制胰岛素分泌或拮抗胰岛素作用的药物。

发病机制

HHS的发病机制为循环中有效胰岛素不足及胰岛素拮抗激素(儿茶酚胺、皮质醇、生长激素、胰高血糖素)的增高，进而使肝肾的糖异生增加，同时外周组织的糖利用减少，导致细胞外液的血糖水平及渗透压均增高。如高皮质醇血症增加蛋白水解，使糖异生的底物氨基酸前体产生增多。胰高血糖素诱导糖原分解为葡萄糖。肾小球滤过率最初增加，导致糖尿和渗透性利尿。最初的糖尿可以起到预防重度高血糖的作用。血清葡萄糖浓度超过10 mmol/L时，超过肾脏重吸收葡萄糖的能力，尿液中的葡萄糖可以损害肾脏的浓缩能力，因此加剧了水的损失。且持续的渗透性利尿，导致了血容量不足，使肾小球滤过率下降，加重高渗高血糖。所以HHS的葡萄糖水平比糖尿病酮症酸中毒高出许多，导致严重的高渗，细胞内脱水。意识的改变是因为与大脑相关的细胞内脱水、神经递质水平变化，进而导致缺血所致。

HHS与糖尿病酮症酸中毒患者相比，肝和血循环中的胰高血糖素含量更低，而胰岛素浓度含量更高。并且抑制脂肪分解的胰岛素远比糖代谢所需要的胰岛素量少，仅为1/4，这就是HHS患者表现血糖高而血酮不高的原因。此外，高血糖和高渗状态本身也可以抑制酮体的生成。

临床表现

HHS以老年人多见，30%～40%的患者就诊前未诊断糖尿病。临床表现为高血糖引起的症状(如多尿、烦渴、疲劳、视力障碍)和体征(肥胖、黑棘皮病、糖尿病性皮肤病)，以及随后的高渗脱水(包括虚弱、厌食、体重减轻、腿抽筋、眩晕、混乱、嗜睡、皮肤黏膜干燥，皮肤弹性差，四肢发凉，低血压和心动过速、休克等)。症状持续时间平均12 d。通常胃肠道症状是缺如的，恶心呕吐可能不存在。所以当腹痛为突出症状时，应该查找诱发因素或并发症(如肠系膜缺血的HHS)。

HHS可有不同程度的神经精神系统异常变化，如单侧或双侧局灶性运动或感觉缺失、失语、肌阵挛、舞蹈病、震颤和Babinski征阳性。15%患者发生癫痫，大多数是局灶性癫痫，为间歇或连续的(部分性癫痫连续)。有10%患者发生昏迷。相关并发症有脑水肿、血栓形成、血管栓塞等。

诊断

早期是否能够明确诊断直接关系到患者的治疗及预后，所以急诊患者即使无糖尿病病史，但出现原因不明的失水、休克、昏迷、血压低而尿量多等情况，也应考虑到此病。对可疑者应立即查末梢血糖、电解质、血酮、血气分析或二氧化碳结合力、肌酐或BUN、尿糖和酮体等以肯定或排除本病。根据2013年中华医学会糖尿病学分会发布的《中国高血糖危象诊断与治疗指南》，HHS的诊断标准为：(1)血糖≥33 mmol/L；(2)血浆有效渗透压≥320 mmol/L[血浆有效渗透压的计算公式：2× ([Na＋]＋[K＋])(mmoL/L)＋血糖(mmol/L)]。鉴别诊断包括：(1)糖尿病酮症酸中毒；(2)其他类型糖尿病昏迷：低血糖昏迷、乳酸性酸中毒；(3)其他疾病所致昏迷：脑膜炎、尿毒症、脑血管意外等。

治疗

1、积极补液：

补液是为了防止心血管性休克，维持血管内和血管外及肾灌注的稳定，包括经口服或鼻饲补液。因脱水、高渗的肠黏膜可迅速吸收水分，所以胃肠道补液可以减轻单纯静脉补液对HHS患者呼吸和循环的影响。24 h总的补液量应为100～200 ml/kg。2013版《中国高血糖危象诊断与治疗指南》建议初始补液速度(在没有心力衰竭的情况下)：第1小时1 000～1 500 ml(视脱水程度可酌情增加至2 000 ml)；第2小时1 000 ml；第3～5小时500～1 000 ml/h；第6～12小时250～500 ml/h。当血清葡萄糖达到16.7 mmol/L时，液体可以由生理盐水改为5%葡萄糖溶液，直至血糖得到控制。

2、小剂量胰岛素的使用：

胰岛素应按每公斤体重每小时0.1 U连续静脉输注。若第1小时内血糖下降不足10%，则以0.14 U/kg静脉输注后继续以先前速度输注。当血浆葡萄糖水平达到16.7 mmol/L，胰岛素输注可减少至每小时0.02～0.05 U/kg，以保持血糖维持在13.9～16.7 mmol/L，直至纠正了患者的高渗状态。当血浆渗透压<315 mmol/L，患者能够进餐，可给予皮下胰岛素治疗。

3、补钾治疗：

无肾衰竭、高血钾者且尿量充足，治疗开始时即可补钾。

4、连续性肾脏替代治疗(CRRT)：

国内外均有报道使用CRRT治疗HHS。研究认为早期给予CRRT治疗，能有效减少并发症的出现，减少住院时间，降低患者病死率。原因如下：(1)CRRT可以有效、平稳地补充水分、降低血浆渗透压。(2)CRRT可清除体内代谢产物、循环中的炎性介质、内毒素，减少全身炎症反应综合征、多器官功能障碍综合征(MODS)等严重并发症的发生。但CRRT治疗HHS仍是相对较新的治疗方案，还需要更多的研究以明确CRRT的治疗预后。

5、严密的监测：

HHS病死率高，治疗复杂，需要严密的监测。血糖应每隔1小时监测，及时调整胰岛素的输注。每2～4小时检查电解质、BUN、肌酐和血浆葡萄糖，直到患者症状稳定。并且监视治疗可能引起的相关并发症，防止发生低血糖和低血钾。2015年英国糖尿病协会发布的《成人高血糖高渗状态管理指南》认为，当患者出现下列情况之一时，需要进入重症护理，并进行中央静脉插管：(1)渗透压>350 mmol/L；(2)血钠>160 mmol/L；(3)血气分析pH<7.1；(4)入院时，低钾血症(<3.5 mmol/L)，或高血钾(>6.0 mmol/L)；(5)格拉斯哥昏迷评分<12分或异常警报、噪音、疼痛、反应迟钝等；(6)动脉氧饱和度<92%(假设基线呼吸功能正常)；(7)收缩压<90 mmHg；(8)脉搏>100次/min或<60次/min ；(9)尿排出量<0.5 ml·kg－1·h－1；(10)血肌酐>200 μmol/L；(11)低体温；(12)大血管事件如心肌梗死或卒中；(13)其他严重并发症。

预后

预后是由患者年龄、失水情况及既往合并症情况的严重程度来确定。目前尚无满意的疗法，总体的致死率接近20%，预后较差，因此，必须对此病提高警惕，做到早发现、早诊断、早治疗。

糖尿病——酮症酸中毒与高渗性高血糖

如果进餐前血糖高于7.2mmol/l或进餐后第一小时/两小时高于10mmol/l，通常认为血糖过高。但很多时候血糖水平高于13.8mmol/l时，高血糖的体征和症状才会出现。有些症状会很快发作，而另一些则需要长时间的高血糖才能发作。

无论是1型糖尿病还是2型糖尿病，他们都常常会遇到这个问题----高血糖。高血糖是酮症酸中毒的初期阶段，由于人的体内胰岛素匮乏，已经无法将人体内的葡萄糖送入细胞并合成能量，而人体缺少能量，自动分泌激素，促使肝脏分解脂肪已获得相对应的能量，最终导致血糖不断升高，并使酮不断堆积。这些酮越来越多，最后经过一系列的反应，演变我们所熟知的酮症酸中毒现象。

高血糖症可以是急性或慢性的，急性高血糖通常只存在很短一段时间，大部分是由于吃了高碳水化合物引起的血糖快速升高；药物剂量（大剂量不足，基础率不足等）；压力或疾病引起的。慢性高血糖症则是长期血糖升高的状态，这通常出现在未诊断的糖尿病患者或糖尿病治疗方案不足。

高渗性高血糖常出现在老年人身上，和酮症酸中毒现象一样也是因为缺乏胰岛素引起的高血糖，多尿，甚至脱水。但又和酮症酸不同的是，高渗性的高血糖会不断恶化变得严重，并且血液中并没有产生大量的酮，所以某种程度上来看，它比酮症酸中毒更加难以治疗。

酮症酸中毒不管是什么类型的糖尿病都有几率出现，出现的原因就如上文所说的，因为缺乏胰岛素所引起的高血糖以及酮的大量出现，1型酮症酸中毒的概率会略大。高渗性高血糖则常见于2型糖尿病患者，以及年龄较大的老人身上。

而高血糖出现的原因又有很多，如感染或者发烧，药物反应所造成的胰岛素抵抗，激素引起血糖上升，药物失效或者器械故障同样会使血糖大幅度上升。

如何预防上述这种现象？

1. 定期监测血糖，一天最少七次监测（饭前，饭后两小时，睡前一次）。

2. 当自己出现不舒服的感觉，尽快去监测查看血糖，如口渴、尿频、体重骤减、脱水、食欲增加但体重无变化甚至减少、皮肤发红等，严重者出现呕吐、虚弱、甚至昏迷。

3. 部分酮症酸中毒的患者因体内大量生成酮，所以呼出气体可能带有腐烂苹果对的气味。

4. 不要私自减少或者停止使用某种药物，想要更改剂量需和自己的医生或者指导者进行询问。

5. 拒绝酗酒，大量的饮酒会引起脱水，从而增加出现酮症酸中毒与高渗性高血糖的几率。

6. 提防老年人出现的记忆力以及精神的情况，这很可能是因为血糖过高造成的。（有时并不是因为老年痴呆的缘故）

当出现时我们应该怎么办？

酮症酸患者可以大量饮水，以防止脱水现象并排除体内的酮，向体内注射胰岛素，降低血糖并组织酮的继续产生，但最好还是住院观察，因为注射大量胰岛素会让人的细胞从血液中大量吸收钾，从而导致低血钾并干扰心脏的正常运作能力。