糖尿病V5(糖尿病vlog)

病案编码 2025年03月05日 20:54 0

文章目录：

1、DRGs应用——住院病案首页主要诊断选择原则（五）完结
2、“上海健康云”一键预约所有三级医院
3、ST段抬高心肌梗死（STEMI）伴糖尿病酮症酸中毒(DKA)和高血钾一例

DRGs应用——住院病案首页主要诊断选择原则（五）完结

十九、由于各种原因导致原诊疗计划未执行且无其他治疗出院的，原则上选择拟诊疗的疾病为主要诊断，并将影响原诊疗计划执行的原因（疾病或其他情况等）写入其他诊断

◎案例∶

【病历摘要】男性患者，59岁，因风湿性二尖瓣狭窄，心房颤动，高血压 2 级入院，拟行二尖瓣置换术，术前查出患者存在有"HIV感染"决定暂不进行手术，后出院。

【诊断示例】

主要诊断∶风湿性二尖瓣狭窄

其他诊断∶心房颤动

高血压2级

由于禁忌证而未进行手术

【案例评析】本例中患者住院的主要目的是拟行换瓣术，后虽因禁忌证暂不行手术，仍应选择拟诊疗的疾病为主要诊断。

二十、针对死亡患者的主要诊断选择

1.在诊断做出之前患者已经死亡的，选择猝死为主要诊断。猝死指6小时内发生的非创伤性、不能预期的突然死亡，所有非自然性死亡，如外伤、中毒、自杀、他杀、过敏和因手术等引起的死亡均不属于猝死的范畴。

◎案例∶

【病历摘要】患者女性，学生，16岁，因在操场运动时突然昏倒，呼之不应，送医院经抢救无效死亡。

【诊断示例】主要诊断∶猝死

【案例评析】本例患者突发心脏骤停，送医后来不及做出任何诊断，因不明原因死亡的，主要诊断选择猝死。

2.主要诊断与根本死因相同，根本死亡原因即是引起直接死亡的一系列事件的那个疾病或损伤，或者造成致命损伤的事故或暴力的情况。

因为对健康危害最大、耗费资源最多的疾病往往就是致死的疾病，因此在很多病例中主要诊断与根本死因是相同的疾病。

◎案例∶

【病历摘要】患者男性，70岁，因心前区疼痛，高血压3级，2 型糖尿病，心电图示V5一V7导联ST段弓背向上抬高，入院行冠状动脉造影、支架植入术，术后突发心源性休克，抢救无效死亡。

【诊断示例】

主要诊断∶急性侧壁心肌梗死

其他诊断;冠状动脉粥样硬化性心脏病

心源性休克

高血压3级

2型糖尿病

【案例评析】本例死因编码∶a、急性侧壁心肌梗死;b、冠心病;c、高血压3级。根本死因∶急性侧壁心肌梗死。对于一些基础性、全身性的疾病（如本例中的高血压）虽然可能是更早的死因，但根据根本死因的选择规则及注释，根本死因会确定为更特异、信息更丰富的疾病（如本例中的急性侧壁心肌梗死）。所以此时的主要诊断与根本死因是同一个疾病。

3.主要诊断与根本死因不同，在某些情况下，如损伤中毒的外部原因是作为附加编码，或由于主要治疗的疾病不是死因，因此根本死因不能作为主要诊断。

◎案例1∶

【病历摘要】患者男性，在横穿马路时被行驶的小货车撞倒，颅骨骨折，重度颅脑损伤，送至医院抢救无效死亡。

【诊断示例】

主要诊断∶开放性颅内损伤伴长时间昏迷

其他诊断∶开放性多发性颅骨骨折

损伤中毒外部原因∶行人在与小汽车、轻型货车或篷车碰撞中的损伤

【案例评析】本例死因顺序∶ a、开放性颅内损伤;b、开放性多发性颅骨骨折;c、行人在道路上与小货车碰撞。根本死因∶行人在道路上与小货车碰撞。

在本例中，疾病诊断编码将损伤中毒的外因作为附加编码以说明原因及当时的场所和状态。而死因编码则将临床表现作为直接死因，而损伤中毒的外因作为根本死因。所以此时的主要诊断与根本死因是不相同的。

◎案例2∶

【病历摘要】患者老年男性，10年前发生脑出血，长期偏瘫卧床，因重症肺炎入院，给予抗感染治疗，未见明显好转，出现呼吸急促，经气管插管、机械通气等对症治疗，逐渐呼吸衰竭，抢救无效死亡。

【诊断示例】主要诊断∶重症肺炎

其他诊断∶偏瘫脑出血后遗症呼吸衰竭

【案例评析】死因编码∶a、重症肺炎;b、偏瘫;c、脑出血后遗症。根本死因为脑出血后遗症。在本例中，由于本次主要治疗的是重症肺炎，因此这个疾病要作为主要诊断。该病也是造成死亡的直接原因，根本原因则是原始疾病的后遗症。

“上海健康云”一键预约所有三级医院

来源：解放日报

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促进市民对自己的健康管理

“上海健康云”同时涵盖多种健康管理服务。比如健康档案随时查，实名认证成功后点击“健康档案”功能，即可轻松查阅自己在上海各级公立医院的各项医疗信息，就诊记录、检验报告、用药清单、住院史等以往档案触手可及；慢病管理医生帮，点击“慢病管理”功能立即获得专业医生为您量身定制的慢病管理方案。慢性病高危人群和患者可通过APP的“慢病管理”功能，实现糖尿病等慢性病的在线评估、体征测量记录、用药提醒、随访提醒、报告查看等慢性病的自主管理服务；体征指标智能测，点击“免费测量点”功能轻松找到离您最近的测量点，测量的体征数据会实时上传至APP内，供您查看管理。市民可通过“智慧健康小屋”实现自助测试血压、血糖、体脂、胆固醇、尿酸等12项体征指标，体征测量数据会实时上传到个人健康档案，供市民及其家庭医生查阅、分析，如超出标准值的，由家庭医生根据情况反馈建议进行干预。

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ST段抬高心肌梗死（STEMI）伴糖尿病酮症酸中毒(DKA)和高血钾一例

病史简介：74岁男性，有高血压，糖尿病，冠心病伴冠状动脉搭桥史。因呼吸困难和神志不清半小时在早上7时由救护车送到急诊科，院前手指血糖超出上线。

体格检查：病人处浅昏迷状态，呼吸深但缓慢（每分钟8次），瞳孔双侧为3mm，光反射迟钝，心肺腹无明显异常，四肢皮肤无外伤。

实验室检查：Na 124 mEq/L(mmol/L), K 8.4 mEq/L(mmol/L),BUN 77 mg/dl (27.5mmol/L), Cr 3.4 mg/dl (300mmol/L),血糖 1248mg／dl（69mmol／L），二氧化碳（CO2） 7 mEq/L(mmol/L)，阴离子间隙（AG）27，pH 6.9。

急诊心电图如下：

本病例的急诊诊断

1.急性呼吸衰竭 (acute respiratory failure)

2.急性前壁ST段抬高心肌梗死（acuteinferior ST elevation myocardial infarction, STEMI）

3.糖尿病酮症酸中毒（diabetic ketoacidosis,DKA）

4.高钾血症 (hyperkalemia)

5.急性肾功能衰竭 (acute renalfailure)

6.低钠血症 (hyponatremia)

本病例的处理：

1.由于病人有意识障碍，行紧急气管插管，保护呼吸道通畅。

2.心电图显示STEMI，阿司匹林(aspirin, ASA)，肝素(heparin)，氯吡格雷(clopidogrel)，通知心导管医生和导管室。

3.病人有严重DKA和急性肾功能衰竭，迅速建立三个静脉通道，快速静注生理盐水，静脉10U短效胰岛素推注，然后5U／小时持续静脉滴注。

4.除上述措施（扩容，胰岛素，NaHCO3）外，静推葡萄糖酸钙（calciumgluconate)一支，以拮抗高钾对心肌的作用。

5.液体复苏，导尿管，监测尿量。

通过本病例需要掌握的急诊医学要点：

1.对本病人进行快速顺序插管(rapidsequence intubation, RSI)时可以用琥珀酰胆碱（succinylcholine）吗？为什么？

此病人有糖尿病病史，临床已知血糖非常高，糖尿病酮症酸中毒（DKA）伴高血钾可能性很大，因此不要用琥珀酰胆碱。因为在无神经肌肉疾病个体中，琥珀胆碱通常会会使钾短暂升高大约0.55mEq/ L（mmol／L）。而在患有神经肌肉疾病的患者中，平均钾增高值为1.8 mEq/ L（mmol／L）(参考文献：JEM, Vol. 43, p.280)。

2.对神志不清或机械通气，不能口服药物的STEMI病人，如何给阿司匹林和氯吡格雷？

阿司匹林可以直肠给药，氯吡格雷可以粉碎后经胃管给入。要注意和了解本院提供的剂型和说明。

3.能对这个病人做紧急导管介入治疗（percutaneouscoronary intervention，PCI）吗？

在DKA，高血钾，和急性肾功能衰竭情况下，PCI的危险性极高（加重肾衰，增加发生室颤和心脏骤停的危险）。因此心导管医生建议先保守治疗，待病情稳定后行择期PCI。

4.此病人有严重的代谢性酸中毒（pH 6.9），需要给碳酸氢钠（sodiumbicarbonate，NaHCO2）吗？

DKA时要小心应用碳酸氢钠，因其可以加重细胞内酸中毒，低血钾，在儿童DKA中可导致脑水肿。根据目前的指南，应用碳酸氢钠的指征包括休克或pH<7.0。本病人接受了碳酸氢钠缓慢静推两支，因为他的pH为6.9。

5.此病人血钠低的原因是什么？需要静脉补钠吗？

在严重高血糖状态下，过量的水分将从细胞内渗入到细胞外，进而稀释了细胞外钠浓度，导致稀释性低钠血症。超过100mg／dl以上的每100mg血糖的增高，将使血钠降低1.6mEq／L。因此，该病人的实际血钠应该是：124 ((1248-100)/100)x1.6= 142。此病人的体内绝对钠量在正常范围，因此不需要补钠。

病程进展：

1.经上述治疗后的心电图系列变化：

时间：07：00

K＝8.2 mEq/L(mmol/L), CO2＝7 mEq/L(mmol/L), AG＝26, Glucose＝1248mg/dl(69.3 mmol／L), Troponin I＝0.07 ng/dl(µg/L)（V1－3导联ST段抬高，I，aVL，V5－6导联ST段压低）