甲减妊娠糖尿病孕妇(甲减妊娠糖尿病能顺产吗)

• 1、【佑安服务】母子平安，佑安医院多学科协助成功抢救凶险性前置胎盘并植入孕妇
• 2、糖尿病患者要小心甲状腺疾病（甲减篇）
• 3、妊娠期甲减危害多 正确应对是关键

【佑安服务】母子平安，佑安医院多学科协助成功抢救凶险性前置胎盘并植入孕妇

“大人、小孩、子宫全保住了，没有输血，不用进ICU，您们放心吧。”2020年7月10日13时10分，在首都医科大学附属北京佑安医院手术室外焦急等待的马女士家属听到医生的交代，长吁一口气，悬着的心终于放下来了。马女士因凶险性前置胎盘并植入，经历了一场生死大考验。

38岁的马女士此次为第4次怀孕，2002年和2010年均进行过剖宫产，此次孕期未规律孕检，孕6个月，在外院首次检查超声提示胎盘下缘完全覆盖宫内口，胎盘又刚好附着在子宫疤痕上面，形成凶险性前置胎盘，转至三甲医院检查时发现同时存在胎盘植入。都说生孩子就是母亲的重生，前置胎盘对孕产妇来说更是险而又险。而凶险性前置胎盘并发胎盘植入，则进一步把产妇推向鬼门关。而该孕妇同时合并2型糖尿病，血糖控制欠佳，甲减，肥胖。面对这样危重的孕妇，疫情期间北京多家医院束手无策，孕妇及家属更是焦急如焚，在北京市产科质量管理办等多方协调下，该孕妇转至北京佑安医院保胎治疗。

佑安医院产科副主任朱云霞主任医师介绍：“前置胎盘是产科最为常见的临床危急重症之一，可导致胎盘出血，造成胎儿宫内缺氧、流产、早产，产妇大出血、DIC、休克等严重并发症。凶险性前置胎盘是妊娠期非常严重的并发症，是前置胎盘同时附着在前次手术瘢痕处，多伴有胎盘植入。胎盘植入是因原剖宫产切口处子宫内膜层受损，胎盘组织不同程度侵入子宫肌层，胎盘就像树根一样为了汲取更多营养，错综分散并深深地扎根在子宫肌壁内，如果子宫肌层的营养跟不上，就会穿透肌层侵犯到邻近的组织器官。如穿透至子宫、子宫四周的膀胱、肠管，则会导致子宫破裂、大出血、母儿死亡”。一旦确定凶险性前置胎伴胎盘植入，90%的病人出血会达到2000-5000毫升，10%的病人出血达到10000毫升以上。马女士的情况非常特殊，两次剖宫产术后出现凶险性前置胎盘并胎盘植入，腹腔内粘连情况未知，术中极易造成子宫周边脏器如输尿管、膀胱、直肠的损伤；如术中确定为穿透型，则出血会异常汹涌，一分钟内出血会达到1000-2000毫升，术中脏器损伤、切除子宫止血甚至失去生命都有可能，手术难度极大。

7月9日，患者已孕足月，再次入院后，产科朱云霞主任医师及其团队与孕妇及家属充分沟通。为确保母婴平安，把手术风险降到最低，产科在朱云霞主任的带领下全体医护人员对患者的病情进行了详细地分析和评估、充分地讨论，并邀请介入血管外科、影像科、泌尿外科、麻醉科、输血科、妇科、ICU、新生儿科、医务部等开展多学科会诊，从手术方案到术中术后的处理，拟定了切实安全、措施完备的救治方案，充分备血、备足宫缩剂及抢救物品，规范手术步骤，为处理产后出血及抢救新生儿做足准备。

7月10日，在朱云霞主任医师的牵头下，再次与马女士及家属进行术前沟通；术前由泌尿外科行双侧输尿管支架置入术、麻醉科行颈静脉置管；麻醉科、泌尿外科、妇科、新生儿科、输血科与产科共同为马女士保驾护航。术中见膀胱与子宫前壁下段粘连，部分大网膜与子宫前壁粘连，仔细分离粘连后，见子宫下段菲薄，右侧部分区域肌层缺失，仅可见浆膜层，子宫下段前壁左侧可见粗大血管走形，迅速娩出新生儿交给手术台下新生儿科医师。因胎盘附着于子宫后壁、完全覆盖宫颈内口、左侧壁、前壁，使用止血带阻断宫体及子宫下段血流，迅速剥离胎盘，子宫下段前后壁多处缝合及宫颈内口提拉缝合，放置宫腔水囊后出血减少。看到血止住，朱云霞主任松了一口气，看了看旁边“哇哇”哭着的新生儿，露出了笑容。这是一例成功的手术，历时2小时，术中出血仅1000ml，不仅完美地保住了子宫，也最大程度地减少了出血量，未输血，术后产妇生命体征平稳，返回母婴同室病房。

朱云霞主任医师介绍，前置胎盘的发生常与多次妊娠、多次人工流产、多次刮宫操作及剖宫产手术等有关。一定要采取积极有效的避孕措施，减少子宫内膜损伤和子宫内膜炎的发生；避免多产、多次刮宫或引产，降低剖宫产率，预防感染，计划妊娠的女性应该戒烟，避免被动吸烟；已经妊娠的女性应按时规范产检。朱云霞主任提醒广大孕妇，妊娠晚期发生无诱因、无痛性阴道出血一定要高度警惕前置胎盘的可能，早诊断才能为及时、正确的处理做好准备。

糖尿病患者要小心甲状腺疾病（甲减篇）

在上一期的文章中，给大家介绍了甲状腺疾病中的甲状腺功能亢进（甲亢），它是常见的功能异常性疾病之一。而本期主要来介绍另一种，它叫做甲状腺功能减退症（甲减）。甲减早期症状分四个方面。

甲状腺功能减退症是由于甲状腺激素合成和分泌减少或组织作用减弱导致的全身代谢减低综合征。主要分为临床甲状腺功能减退症(OH)和亚临床甲状腺功能减退症(SCH)。

在成年人，甲减典型症状经常在几个月甚或者几年后才显现出来。甲减早期症状多变且缺乏特异性，主要分为这四个方面：

低代谢症群

主要表现为易疲劳、怕冷、体重增加、行动迟缓。因血循环差和热能生成减少，体温可低于正常。

精神神经问题

轻者有记忆力、注意力、理解力和计算力减退。嗜睡症状突出，反应迟钝，重者可表现为痴呆、幻想、木僵、昏睡或惊厥。

皮肤问题

皮肤粘液性水肿为非凹陷性，常见于眼周、手和脚的背部以及锁骨上窝。粘液性水肿面容为颜面虚肿、表情呆板、淡漠。鼻、唇增厚，舌厚大，发音不清。皮肤干燥发凉，粗糙脱屑。严重者甚至会出现粘液性水肿昏迷危及生命，多见于老年人或长期未获治疗者。

心血管问题

甲减患者在应用甲状腺激素治疗期间心绞痛会出现或者加重。研究显示10%患者伴有血压增高，久病者易并发动脉粥样硬化及冠心病。

亚临床甲减需及时治疗

值得注意的是，亚临床甲减患者通常无甲减症状或有轻微的甲减症状，所以发病隐匿，不易察觉。但是它的患病率却逐年上升，且在甲减患病率人数中占比极大。根据2010年我国十城市甲状腺疾病患病率调查，甲减的患病率为17.8％，其中亚临床甲减患病率为16.7％。临床甲减患病率为1.1％。女性患病率高于男性，随年龄增长患病率升高。我国甲减年发病率为2.9％。

假使亚临床甲减不及时治疗，将会出现很多危害：

（1）发展为临床甲减。

（2）引发血脂代谢异常及动脉粥样硬化：“鹿特丹研究”发现，亚临床甲减与高血压、血脂异常、高血糖等因素一样是缺血性心脏病的独立危险因素，其与主动脉粥样硬化和心肌梗死的相对危险度分别为1.9和3.1。亚临床甲减总胆固醇水平高于甲状腺功能正常者，且高总胆固醇血症发生率高于正常人，与TSH水平呈正相关。

（3）妊娠期亚临床甲减可能影响后代智力。妊娠期未治疗的亚临床甲减对母体和胎儿均有不良影响，包括自然流产、早产、先兆子痫、妊娠高血压、产后出血、低体重儿、死胎、胎儿智力和运动发育受损。同样的，妊娠期临床甲减也会增加不良妊娠结局发生的危险。

另外，亚临床甲减与代谢综合征之间也有着联系。

在体重方面，甲减患者由于新陈代谢慢，营养物质生成大于消耗，会造成体重增加。

在血糖方面，甲状腺疾病与糖尿病的发病率一直居高不下，二者可相互影响。甲减与胰岛素敏感性降低显著相关，其主要机制为细胞膜葡萄糖转运体下调及直接影响胰岛素分泌。SCH可能与胰岛素抵抗和代谢综合征组分相关；对已确诊2型糖尿病（T2DM）者，血糖控制情况改变预示着SCH或其他甲状腺疾病的发生。

所以，对于肥胖人群和糖尿病患者来说，甲减同样不可忽视，尤其是亚临床甲减症状不明显，很难察觉出来。因此，建议糖友每年进行血清TSH的检测，筛查甲状腺功能是否存在异常。

妊娠期甲减危害多 正确应对是关键

医务人员在检查产妇情况。

红网时刻5月27日讯（通讯员 吴东波）产检的目的是为了及时发现母亲或胎儿的异常情况，除常规项目外，还需要做一些有针对性的筛查，例如唐氏筛查、超声下大畸形筛查、妊娠期糖尿病的筛查等。近年来，产前筛查又增加了一项——妊娠期甲状腺疾病筛查。

研究发现，孕妈妈存在甲状腺功能低下，没有及时纠正，孩子出生以后发生神经智力问题的风险增加，所以，妊娠期甲状腺疾病，特别是妊娠期甲状腺功能低下需要引起重视。长沙市第一医院妇产科主任、主任医师杨静介绍。

妊娠期临床甲减诊断标准：血清促甲状腺激素（TSH）>妊娠期参考值的上限（97.5th），血清FT4<妊娠期参考值下限（2.5th）。

妊娠期亚临床甲减的诊断标准：血清TSH>妊娠期特异参考值的上限（97.5th），血清FT4在参考值范围之内（2.5th-97.5th）。

中国妊娠期临床甲减的患病率在1.0%左右，研究显示，妊娠期临床甲减会增加妊娠不良结局的风险，包括早产、低体重儿、死胎和流产等，对胎儿神经智力发育也可能有不良影响。因此，一旦确认妊娠期临床甲减，建议进行常规治疗。

妊娠期临床甲减首选左旋甲状腺素治疗，不建议使用三碘甲状腺原氨酸（T3）和干甲状腺片治疗。左旋甲状腺素起始剂量50~100μg/d，根据患者的耐受程度增加剂量，尽快让甲状腺激素水平恢复到正常范围之内。

可以根据检测结果确定监测频度，一般为2-4周复查一次。临床甲减患者怀孕后，在妊娠20周之前应当每4周监测一次包括血清TSH在内的甲状腺功能，根据控制目标，调整左旋甲状腺素剂量。在妊娠26-32周应当检测一次血清甲状腺功能指标。

多数的临床研究提示，妊娠期亚临床甲减会增加不良妊娠结局的风险，至于妊娠期亚临床甲减是否会增加后代神经智力发育损害的风险，还是有一定的争议。对于甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）阳性的亚临床甲减妊娠妇女，推荐给予左旋甲状腺素治疗。妊娠期亚临床甲减的治疗方法、治疗目标和监测频度与临床甲减相同。可以根据TSH升高程度，给予不同剂量左旋甲状腺素治疗。

血清FT4水平低于妊娠期特异参考值的第10个或者第5个百分位点，血清TSH正常，可以诊断为低甲状腺素血症。单纯性低甲状腺素血症增加不良妊娠结局和后代神经智力发育损害的证据不足，所以不常规推荐左旋甲状腺素治疗。

单纯甲状腺自身抗体TPOAb阳性不伴有血清TSH升高和FT4降低，也称为甲状腺功能正常的甲状腺自身抗体阳性，这种情况不需要治疗，但是需要定期监测血清TSH。妊娠前半期，血清TSH应该每4-6周检测一次，在妊娠26-32周应至少检测一次。如果发现TSH超过了妊娠特异的参考值范围，应该给予左旋甲状腺素治疗。

准妈妈可至医院和妇幼保健部门进行甲状腺疾病筛查。筛查指标选择血清TSH、FT4、TPOAb，筛查时机选择在妊娠8周以前，最好是在怀孕前筛查。