糖尿病足气性坏疽(糖尿病足气性坏疽一定要截肢吗)

• 1、糖尿病足是什么病？医生：你需要了解的防治方法，都在这里
• 2、特异性感染——气性坏疽
• 3、“糖爷爷”足背冒出红血丝没有在意，医生提醒：这是“糖足”在报警

糖尿病足是什么病？医生：你需要了解的防治方法，都在这里

一位来自湖北仙桃的刘先生，年龄才34岁，脚部受损特别严重，我们之前担心是气性坏疽，医院组织对这个患者进行会诊，后来确诊是糖尿病足！好多患者和家属看见这个患者都感叹，糖尿病足为什么这么严重？

糖尿病患者很容易出现足部的问题，目前糖尿病足的截肢几率是很高的，每20秒钟就有一例糖尿病患者截肢，已成为导致全球人口死亡的第四大疾病。目前，我国糖尿病足溃疡的年发病率为8.1%，年复发率为31.6%，年死亡率为14.4%。45%的患者为Wagner 3级以上（中重度病变），总截肢率19.03%，其中大截肢2.14%，小截肢16.88％。

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糖尿病造成的体内高血糖环境，会引起末梢神经感觉异常与迟钝，糖尿病人会出现伤口而不自知，同时神经病变也会使患者出现皮肤干燥与瘙痒症状，若再加上糖尿病周边血管异常，将导致血液循环不佳，伤口不易愈合。一旦足部伤口久不愈合，就会增添感染风险，糖尿病人如不谨慎控制血糖与皮肤保养，伤口会持续溃疡、溃烂，最终引发败血症而需要截肢。

糖尿病足是多个成因所造成，最根本的两个原因是糖尿病所引起的神经病变与周边血管病变。

糖尿病神经性病变的特征：脚渐渐没有感觉

糖尿病患者体内的高糖环境会伤害到患者的神经系统，引起全面性的外周神经伤害。最为人所熟知的是感觉神经异常，会使肢体末梢的脚趾、手指出现感觉迟钝的问题，未来这些地方若有伤口流血或皮肤溃烂，患者不易察觉，也容易出现严重的感染问题。自主神经异常则会让皮肤出汗量减少，皮肤过度干燥时容易龟裂产生伤口。

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运动神经异常则会影响足部肌肉运动，受力不良也容易让足部变形，更容易产生运动伤害而造成皮肤的损伤。高血糖会持续对神经造成伤害，会让神经系统出现异常的放电情况，常出现是触电感、针刺痛感、灼热感和异痛感等，常发生在夜晚、严冷和酷热的环境时，糖尿病人常常会由脚逐渐蔓延到手。

糖尿病周边血管病变的特征：伤口愈合缓慢

糖尿病的高血糖环境会容易让小动脉出现粥状硬化的问题，尤其容易出现在血管分叉处，好发于小腿等处的血管，影响腿部末梢的血液循环，会让伤口愈合减慢，更容易出现皮肤溃疡。

糖尿病皮肤溃疡：不易愈合的皮肤伤口

高血糖环境本身也会延迟伤口的愈合，所以患者会较正常人更容易出现皮肤溃疡（长久不愈的伤口）。如果再加上糖尿病神经病变与周边血管病变，将使皮肤溃疡更容易集中发生在足部，导致糖尿病足。伤口常是由鞋具摩擦、跌倒或修指甲引起的外伤、脚气引起的感染所造成。

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另外一种问题是糖尿病神经病变影响到患者肌肉施力，使足部受力不均，可能会导致足部变形或出现厚茧，而更容易出现皮肤溃疡的伤口。

感染问题：伤口恶臭化脓

皮肤发生溃疡以后，长久不愈合的伤口容易孳生细菌，同时糖尿病患者免疫系统、皮肤屏障也较正常人为差，若出现感染问题时，会比正常人会更难处理与治疗，伤口通常会出现恶臭，并有明显的化脓、流血的问题，此时需要积极治疗，避免将来有截肢的风险。

骨髓炎：伤到见骨，可能要考虑截肢

伤口深部组织的感染，有时会持续向下侵入骨头而引起骨髓炎，专业医师可用探针接触到骨头，严重时甚至肉眼就可以看见骨头，此时需要积极治疗，医师应会以尽量维持患者的行走能力为优先考量；有时候必须考虑动手术切除严重感染的区域，以保住剩余的健康肢体。

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糖尿病有一种罕见的神经伤害称为夏科氏骨关节病变（Charcot arthropathy），初期症状出会出现香肠趾（脚趾外观红肿、变形），即使没感染也会伤害肌肉与关节，也有可能会引起骨髓炎。

糖尿病足在一开始很容易被忽视，因为糖尿病神经病变所造成的感觉神经异常，而让痛觉无法传递，如果糖尿病患者已出现痛感迟钝症状时，平时就要多留心自身身体状况。为了预防或早期筛检出糖尿病足，患者有以下症状时就要留心注意，建议进一步就医检查：

• 皮肤容易干裂、瘙痒，尤其在脚跟周围
• 脚部出现鸡眼或许多的老茧（胼胝）
• 不寻常或持续性的脚臭问题
• 有感染脚气，甚至出现灰指甲的相关问题
• 脚部有反复性冻甲（又称嵌甲，趾甲插入肉中，严重会引起甲沟炎）的问题
• 脚部皮肤出现异常的颜色、发热与胀痛
• 脚趾外观出现变形
• 脚部出现开放性伤口（可称溃疡，也就是不会愈合的伤口）

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若出现糖尿病足时，多半已从皮肤溃烂发展成皮肤开始出现坏疽（皮肤坏死组织），患者若同时有脚部关节变形问题，这种皮肤溃疡可能形成穿通性的溃疡，伤口沿着一条窄长的隧道深入关节处，常会恶化成需要截肢。如无法控制有可能会出现更严重的全身性感染症状，例如败血症。

按时服用糖尿病药物，稳定控制血糖。减少足部伤口受到压力，可以使用舒适的鞋或使用足部辅具。处理感染伤口，可针对感染菌种使用针对性的抗生素药物。

• 清创手术：借由移除坏死的组织，避免细菌滋生与伤口恶化。选择适当湿度的敷料，避免骨骼、肌腱暴露在外而干燥坏死，有助于伤口愈合。
• 肌肤重建手术：术式也有称为游离皮瓣手术，可针对坏死的皮肤，移植其他区域的正常的皮肤肌肉，让该处皮肤仍有正常的保护功能。若身体状况不佳（如：中风、严重的心脏病、洗肾族群）的病人手术风险较高，需由专业医师审慎评估。
• 足部相关外科手术：透过外科手术去修复变形的足部，改善足部不正常的受力，降低出现皮肤溃疡的机率。另外，若是血管阻塞因素引起，可透过血管腔内手术、血管绕道手术来改善足部血液循环。
• 截肢手术：感染面积庞大，血管堵塞严重，感染恶化到有可能危及患者生命时，放弃感染严重的部位保全健康的肢体。需要注意的是医师会尽可能保住患者行走的能力，让患者未来有较好的生活品质。

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糖尿病足的预防的根本方法：

控制血糖，按时服药，切勿自行停药。三餐时间固定，避免血糖高低起伏过大。规律测量血糖，纪录饭前/饭后的血糖值，掌握自身血糖状况。

定期检查足部状况，避免伤口恶化成皮肤溃疡。每天使用温和的肥皂在温水中洗脚，不要泡在温度过高的热水太久。

若没有出现感觉神经异常、足部其他异常，只需要每年安排医师定期足部检查。若出现感觉神经异常，每半年内最好追踪一次；若出现糖尿病周边动脉疾病时，最好每三个月追踪一次；已出现足部溃疡或截肢病史时，每个月需追踪一次。

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最后提醒：糖尿病人需要定时检查脚部是否有伤口、水泡、皮肤红肿、皮肤出现异常的颜色、老茧、鸡眼、灰趾甲、嵌甲、异常的脚臭等足部异常症状，一发现建议赶快就医并妥善照护。

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特异性感染——气性坏疽

一、定义

1、气性坏疽是由梭状芽胞杆菌所引起的一种以肌坏死或肌炎为特征的急性特异性感染；

2、此类感染发展急剧，预后差。

二、病因

1、致病菌为革兰氏阳性的厌氧梭状芽胞杆菌，引起本病的主要有产气荚膜杆菌、水肿杆菌、腐败杆菌和溶组织杆菌等，常为多种致病菌的混合感染；

2、梭状芽胞杆菌广泛存在于人畜粪便和泥土中，故伤后污染此菌机会较多，但发生感染者不多；

3、人体是否致病取决于机体抵抗力和伤口的缺氧环境；

4、在人体抵抗力低下，同时存在开放性骨折伴血管损伤、挤压伤伴深部肌肉损伤、长时间使用止血带、石膏包扎过紧、肛门或会阴部的严重创伤等易继发气性坏疽。

三、病理生理

1、梭状芽胞杆菌的致病因素主要是外毒素和酶；

2、部分酶能通过脱氮、氨、发酵作用，产生大量不溶性气体，如硫化氢、氮气等，积聚在组织间；

3、某些酶能使组织蛋白溶解，造成组织细胞坏死、渗出，产生恶性水肿；

4、因水、气夹杂，组织急剧膨胀，局部张力迅速增高，从而压迫微血管，进一步加重组织的缺血、缺氧和失活，更有利于细菌生长繁殖，形成恶性循环；

5、这类细菌还可产生卵磷脂酶、透明质酸酶等使细菌易于穿透组织间隙而加速扩散；

6、病变一旦开始，可沿肌束或肌群向上、下扩展，肉转为砖红色，外观似熟肉，失去弹性；

7、如侵犯皮下组织，气肿、水肿与组织坏死可迅速沿筋膜扩散；

8、活体组织检查可见肌纤维间有大量气泡和革兰氏阳性粗短杆菌。

四、临床表现

气性坏疽的临床特点是病情发展迅速，病人全身情况可在12~24小时内全面迅速恶化。潜伏期一般为1~4日，最短8~10小时。

1、局部表现

（1）、早期，病人自觉伤肢沉重，有包扎过紧感或疼痛感；

（2）、随病变发展，伤处出现“胀裂样”剧痛，常为最早的症状，一般镇痛药不能缓解；

（3）、患部肿胀明显，呈进行性加重，压痛剧烈；

（4）、伤口周围皮肤肿胀、苍白、发亮，很快变为紫红色，进而变为紫黑色，并出现大小不等的水疱；

（5）、轻压伤口周围可有捻发感，常有气泡从伤口溢出，并有稀薄、恶臭的浆液样血性分泌物流出；

（6）、伤口内肌肉坏死，呈暗红色或土灰色，失去弾性，刀割时不收缩，也不出血。

2、全身表现

（1）、病人出现头晕、头痛、表情淡漠或烦躁不安、高热、脉速，呼吸急促、小和进行性贫血；

（2）、晚期病人可出现感染性休克、外周循环障碍和多器官功能竭等。

五、辅助检查

1、实验室检查

①、伤口渗出物涂片可检出粗大的革兰氏阳性梭菌，同时可进行渗出物细菌培养；

②、红细胞计数和血红蛋白降低，白细胞计数增加；

③、血生化检查可协助了解各脏器功能状态。

2、影像学检查 X线、CT检査常显示伤口肌群有气体。

六、处理原则

1、彻底清创

（1）、在积极抗休克和防治严重并发症的同时施行彻底清创术；

（2）、病变区广泛、多外切开，清创范围达正常组织，切口敞开、不予缝合；

（3）、若整个肢体已广泛感染、病变不能控制时应果断进行截肢以挽救生命，残端不予缝合；

（4）、术中、术后采用氧化剂冲洗和湿敷伤口，术后及时更换敷料，必要时再次清创。

2、应用抗生素

（1）、大剂量青霉素静脉滴注，每日1000万～2000万 U ；

（2）、大环内酯类（如琥乙红霉素、麦迪霉素）和硝基咪唑（如甲硝唑、替硝唑）也有一定疗效。

3、高压氧治疗 提高组织间的含氧量，造成不适合细菌生长繁殖的环境。

4、全身支持疗法 输血、纠正水电解质紊乱、营养支持和对症处理（解热、镇痛）等，以改善机体抵抗力。

七、护理措施

1、疼痛护理

（1）、疼痛剧烈者，遵医嘱给予麻醉镇痛剂或采用自控镇痛泵；

（2）、观察局部疼痛的性质、程度和特点；

（3）、对截肢后出现幻觉疼痛者，应给予耐心解释，解除病人忧虑和恐惧。

2、控制感染

（1）、维持正常体温动态观察和记录体温、脉搏等变化；

（2）、高热者子以物理降温或药物降温；

（3）、遵医嘱及时、准确、合理应用抗生素；

（4）、给予营养支持，提高病人抗感染能力。

3、伤口护理

（1）、观察伤口周围皮肤的色泽、局部肿胀程度和伤口分泌物性质；

（2）、对切开或截肢后的敞开伤口，应用3％过氧化氢溶液冲洗、湿敷，及时更换伤口敷料；

（3）、对接受高压氧治疗者，注意观察氧疗后的伤口变化，做好记录。

4、病情观察

（1）、对高热、烦躁、昏迷病人应密切观察其病情变化；

（2）、若发现病人出现意识障恃、体温降低或升高、脉搏和心率加快、呼吸急促、面色苍白或发绀、尿量减少、血白细胞计数明业增多等感染性休克表现时，及时报告医师，并积极配合治疗和护理。

5、心理护理

（1）、解释手术的必要性和重要性，帮助其正确理解并接受截肢术，鼓励病人正确看待肢体残障；

（2）、加强社会支持，增强其逐渐适应自身形体和日常生活变化的信心。

6、消毒隔离 严格按照接触隔离的制度执行。

7、健康教育

（1）、加强预防气性坏疽的知识普及和宣教，加强劳动保护，避免损伤；

（2）、伤后及时到医院正确处理伤口；

（3）、指导截肢病人安装和使用假肢，进行截肢后的适应性训练，教会病人自我护理的技巧，使其逐渐达到生活自理。

“糖爷爷”足背冒出红血丝没有在意，医生提醒：这是“糖足”在报警

长江日报融媒体7月3日讯 足背上出现红血丝长达一年都没有在意，直到近日去医院体检时才知这是糖尿病足在报警。“幸亏发现了，再拖下去可能就截肢了。”7月3日，经过大半个月的控血糖和对症治疗，张爷爷避免了糖尿病足的发生。

87岁的张爷爷患有多年的糖尿病，经常忘记吃药，血糖控制一直不理想。一年前，张爷爷发现自己的双脚足底、足边缘和足背面皮肤有些发红，他以为是皮炎，因为不痛不痒也就没有太在意。

张文瑛医生正在给张爷爷检查足部情况。

7月3日，张爷爷到武汉市东湖医院体检，内科主治医师张文瑛在检查中发现，张爷爷足部发红的皮肤中隐约可以看见红血丝，有的已经是紫红色，只不过在红色遮盖下几乎看不出来。“这不是普通皮炎！”张文瑛与皮肤科医生会诊后给出诊断：毛细血管扩张症，足部已经有溃疡迹象，必须马上住院治疗。

张文瑛介绍，毛细血管扩张症是皮肤或黏膜表面的毛细血管、小静脉和微小动静脉呈持久性扩张导致，会形成红色或紫红色点状、斑状、细丝状或星状损害，常见于面部和四肢。这种皮损一旦发生在糖尿病人的脚上非常危险，很容易引起糖尿病足。治疗不及时会导致气性坏疽、坏死性筋膜炎或发生败血症等，甚至需要截肢。

张文瑛提醒市民，一旦发现自己的脸部以及小腿部位的皮肤突然变红，甚至仔细看还会发现很多连在一起的红血丝，这是糖尿病非常明显的一个表现，是血糖没有得到很好的控制所致，及时发现后要将血糖控制在正常范围。糖尿病人尤其是老年糖尿病人一定要特别注意身上皮肤的变化，每天起床后都要仔细检查一下。一旦下肢皮肤出现异样，应在第一时间就医。（记者刘璇 通讯员胡芬 吴萍）

【编辑：金鑫】