他汀类药物糖尿病(他汀类 糖尿病)

• 1、糖友，这些药您得躲远点！
• 2、他汀类药物可影响血糖，糖尿病人该如何选用呢？
• 3、服用他汀类药物，出现了血糖异常，还能继续吃吗？

糖友，这些药您得躲远点！

糖尿病患者，有效控制血糖十分重要。有些药物如激素、利尿剂、烟酸等，可能会引起血糖升高，从而对糖尿病患者血糖控制产生一定的负面影响。对于这些药，糖友应尽量避免服用。

激素类药物

包括糖皮质激素、避孕药、生长激素等，可引起血糖升高。糖皮质激素可促进糖原异生、减慢葡萄糖的分解和减少机体对于葡萄糖的利用，从而使人体血糖水平升高和糖耐量降低。避孕药可减少外周组织对于葡萄糖的吸收，升高血糖。生长激素和胰岛素在功能上是相互拮抗的，长期使用生长激素，可使外周组织产生胰岛素抵抗，从而升高血糖。

β-肾上腺素受体激动剂拟交感神经类药物

如沙丁胺醇，在使用时可能会促使储存在肝脏和骨骼肌的糖原分解，导致血糖升高。然而，采用雾化吸入的方式给药时，其对血糖造成的波动会相应变小。

烟酸

又称为维生素B3，在起到降低血脂作用的同时，会增加胰岛素抵抗，抑制组织对于葡萄糖的利用，从而产生一定的升血糖作用。另外，目前临床上发现他汀类药物在降低胆固醇的同时，有引起血糖升高的趋势，这可能与他汀类药物会损伤患者的胰腺β细胞，进而间接引起胰岛素分泌减少有关，但这点似乎还缺少相对明确的循证医学依据。

降压药

降压药中的利尿剂与β受体阻滞剂均可影响患者的血糖水平。噻嗪类利尿剂如氢氯噻嗪对糖耐量影响较大，对β细胞有毒性作用，在导致患者出现低血钾的同时还会抑制胰岛素的分泌，因而糖尿病患者应当尽量避免使用噻嗪类利尿剂。β受体阻滞剂如倍他乐克，会通过抑制胰岛素的分泌及组织对于葡萄糖的利用而诱发机体血糖升高，糖尿病患者应当慎用。

免疫抑制剂

如环孢素A、他克莫司等，可能会导致患者的胰岛细胞坏死、空泡样病变，从而引起胰岛素分泌减少，并增加机体胰岛素抵抗，从而使血糖升高，而且这种升血糖的不良反应与用药时间、剂量密切相关。

抗精神病类药物

氯丙嗪、氟哌啶醇、三氟噻顿、氯氮平、舒必利、奥氮平、利培酮等可导致患者产生胰岛素抵抗，降低胰岛β细胞的反应性，从而引起血糖升高，其中氯丙嗪升糖作用最为明显。但通常情况下此类药物并不会引起严重的高血糖样不良反应。

蛋白酶抑制剂

如奈非那韦、沙奎邦韦、茚地那韦等，在抗HIV病毒治疗且维持较长时间后，可能会诱发高血糖症。患者应在治疗之前和第一年治疗中每间隔3～4个月检测基础血糖水平，若血糖稳定，才可以逐渐减少检测的次数。

化疗药物

如铂类、环磷酰胺等可对胰岛β细胞造成一定的伤害，从而使得胰岛素分泌减少，引起血糖的升高。此外，异烟肼、利福平、加替沙星、胺碘酮、甲状腺激素等药物也可以引起血糖的升高，其中人工合成的氟喹诺酮类抗菌药物加替沙星还可能会引发血糖水平紊乱。

事实上，药物引起的血糖升高与药物的剂量、用药时间、给药途径、患者的个体差异密切相关。糖尿病患者在控制血糖的过程中，一定要尽量避免使用这些可能会诱发血糖升高的药物；若必需联合用药时，更加应当注意给药剂量和对血糖的影响，定期检测血糖是最为有效的手段，并适当调整降血糖药物的品种与剂量。此外，密切注意药物与药物之间的相互作用，尤其是那些可能会影响降糖药代谢的酶诱导剂或酶抑制剂，根据患者的基础水平和实际情况去调整药物剂量，合理、安全用药。其实，上述情况对于血糖水平处于临界状态的人群而言，同样有意义。

文/上海瑞金医院药剂科副主任药师 石浩强

编辑/ 管仲瑶

原创声明：以上为《健康报》原创作品，如若转载须获得本报授权。

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他汀类药物可影响血糖，糖尿病人该如何选用呢？

在临床上经常会遇到一些糖尿病患者，因同时还伴有与血脂高、颈动脉斑块等相关的疾病，如高血压、冠心病等，往往还需同时服用他汀类药物。可他又听说他汀类药物会引起血糖升高，问怎么办？

糖尿病

我们说，冠心病与2型糖尿病具有一定的病理生理重叠性已得到基本认可。临床也证实，他汀类药物可降低糖尿病及非糖尿病患者的心血管疾病风险，所以，他们使用他汀类药物是正确的。

也确实近几年来的各种研究显示，他汀类药物有增加新发糖尿病的风险，而对于已有糖尿病人的影响并不确定。因而，在适合他汀类药物治疗的人群中，特别是有中高度心血管风险的人群及有明显动脉粥样硬化性心血管疾病的人群，他汀类的作用和地位是毋庸置疑的。只是我们在选用他汀类药物时应注意以下几点：

1，他汀类药物并不是糖尿病患者使用的禁忌药物：

《中国糖尿病防治指南(2016年版)》、《美国糖尿病指南(2018年版)》均推荐大部分2型糖尿病者需要服用他汀类药物。但同时，FDA要求他汀类药物产品说明书添加他汀类增高血糖和糖基化血红蛋白水平的说明，目的是引起关注。

他汀类药物的适用人群主要有以下四类:

①年龄≥21岁并确诊为动脉粥样硬化性心血管疾病的患者；

②年龄≥21岁伴有原发性低密度脂蛋白-胆固醇（LDL-C）升高即LDL-C≥4.9mmol/L(≥190mg/dl)的患者；

③年龄在40～75岁，没有动脉粥样硬化性心血管病，而低密度脂蛋白-胆固醇（LDL-C）在3.9～4.9mmol/L(70～189mg/d)的糖尿病患者；

④年龄40～75岁，没有动脉粥样硬化性心血管病或糖尿病，而低密度脂蛋白-胆固醇（LDL-C）在3.9～4.9mmol/L(70～189mg/d)，10年内动脉粥样硬化性心血管病发生的风险≥7.5％的人群。

可见，对于有动脉粥样硬化性风险的糖尿病患者均需使用他汀类药物。

2，他汀类药物对心血管疾病的保护作用要远远大于新增糖尿病风险：

研究显示，无论是亲水性或亲脂性他汀类药物，均有增加新发糖尿病的风险，可见其为他汀的类效应（即这一类药物共同的作用)。但荟萃分析同时表明，他汀类对心血管疾病的总体益处与糖尿病风险之比是9：1，即对于糖尿病伴有心脑血管疾病的患者而言，他汀类药物对心血管疾病的保护作用、降低心血管事件发生率、改善远期预后的益处要远大于新增糖尿病的风险。

3，不同他汀类药物增加新发糖尿病风险的程度并不一样：

每种他汀类药物对血糖的影响并不一样，2001年发表的WOSCOPS心血管一级预防研究表明，普伐他汀可减少30%新发糖尿病风险；而与之相反，JUPITER研究表明，17802例观察对象服用瑞舒伐他汀20mg/d，中位糖化血红蛋白轻度升高，临床医生报告的新发糖尿病人数增加25%；另一项以合并有 2 型糖尿病的高胆固醇血症患者 33 例为研究对象，1 日 1 次连续 8 周口服匹伐他汀钙 2 mg，发现对血糖控制的影响很小。

目前研究认为，阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、辛伐他汀和氟伐他汀在正常人和2型糖尿病患者中均会影响血糖，但程度不同。而匹伐他汀和普伐他汀对血糖影响较小，更适用于糖尿病患者。

匹伐他汀：为中效他汀，且长效，每天固定时间服用即可。为服用剂量最小的他汀类药物，主要经粪便排泄，与其他药物相互作用少，副作用少，对血糖的影响最小。

普伐他汀：为中效他汀，不通过肝药酶代谢，与其他药物相互作用少，不良反应较少，对血糖影响较小，短效，需要在睡前服药。

当然，对于正在使用临床常用的阿托伐他汀钙或瑞舒伐他汀钙的患者，定期监测血糖和血红蛋白水平即可。如无明显的血糖变化，也不必更换药物。

4，他汀类增加新发糖尿病的风险与剂量有关：

研究显示，在大剂量时他汀类药物有轻度增加新发糖尿病风险，但与他汀类药物可减少主要心脑血管事件相比，该风险程度很低。因而，建议适合使用他汀类药物治疗的人群应继续使用他汀，特别是对有中高度心血管风险人群及有明确动脉粥样硬化性心血管疾病的人群。

一项关于强化他汀治疗的荟萃分析，纳入5项随机对照研究，共32752例无糖尿病受试者，平均随访4.9年。结果表明，与中等剂量他汀治疗组相比，强化他汀治疗组的糖尿病风险增加12%，而心血管事件风险降低16%。即新发糖尿病与他汀剂量高有关，所以，目前认为，他汀类药物所致糖尿病风险为剂量依赖效应。因而，对于糖尿病患者服用他汀类药物尽量选择小剂量。

5，年龄增加与新发糖尿病风险增加相关：

他汀类药物主要是导致新发糖尿病的风险，而且，老年人群中他汀类药物增加新发糖尿病的风险比在年轻人群中高，特别是使用高剂量他汀类药物时，这时需要注意监测血糖和糖化血红蛋白变化。

也有认为，老年患者新发糖尿病也许与其年龄增高有关，高龄本身也是2型糖尿病的危险因素，其新发不一定与使用他汀类药物有关。

总之，他汀类药物也已不单单是一类调血脂药物，现已发展成一类抗动脉粥样硬化药，广泛用于动脉粥样化性心血管疾病的一级和二级预防。糖尿病人使用他汀类药物时应把握小剂量、定期监测血糖水平原则，如确实导致了血糖升高，可考虑更换对血糖影响小的匹伐他汀或普伐他汀。

服用他汀类药物，出现了血糖异常，还能继续吃吗？

一位朋友跟华子说，他在服用阿托伐他汀的时候，血糖出现了异常，接下来要怎么办，还能继续吃吗，能不能换成其他的降脂药物？华子说，建议他继续服用，因为服用他汀类药物的获益，大于其影响血糖的不良反应。

也可以在医生指导下，换成其他的他汀类药物，但是不建议停用他汀类药物，因为在对动脉粥样硬化的治疗中，他汀类药物的作用还没有其他药物可以替代。

他汀类药物在使用时，对血糖会造成影响，还会增加新发糖尿病的概率，但影响并不大。在一项大型数据分析中，长期服用他汀类药物的人群中，糖尿病发病率为4.89%；没有服用他汀类药物的人群中，糖尿病的发病率为4.5%。

也就是说，服用他汀类药物，对新发糖尿病的影响，只会增加0.39%的概率。具体的影响机制现在还没有明确，可能是他汀类药物阻止了葡萄糖向胆固醇的转化过程，造成血糖的升高；也有可能是影响肌肉细胞对葡萄糖的利用，导致胰岛素抵抗。

但总体来说，服用他汀类药物，影响血糖的概率不高，我们不能因噎废食。

他汀类药物的主要作用，是减少人体中胆固醇的水平，尤其可以显著降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平。LDL-C是动脉粥样硬化斑块的主要原料，只要降得足够低（1.8mmol/L以下），就可以阻止硬化斑块的进展。

他汀类药物除了降低LDL-C水平，还有抗炎、抗氧化作用，并且能够改善动脉内膜的代谢功能，长期服用（通常要2~4年以上），可以使斑块的脂质核心的密度增大、体积缩小，发挥出“逆转斑块”的作用。

动脉粥样硬化斑块的危险性，主要在于其的不稳定性，容易发生破溃，诱发血小板聚积，形成血栓。这是脑梗塞、心肌梗死的主要发病机制。而他汀类药物可以增加斑块的稳定性，使斑块变得不易破溃。

虽然我们现在有烟酸类、贝特类、抗氧化类、胆固醇吸收抑制剂、PCSK9抑制剂等多种调节血脂药物，但只有他汀类药物可以显著逆转斑块、增加斑块的稳定性，其他降脂药物可以与他汀类药物联用控制血脂，但无法完全代替他汀类药物的作用。

有动脉粥样硬化的人，他汀类药物的治疗作用非常重要，即使出现血糖异常，也不建议停药。血糖轻度升高的，可以通过饮食控制、增加运动量、保持标准体重等方式控制血糖。

也可以在医生指导下选用其他的他汀类药物，因为每个人对不同他汀类药物的敏感性不同。在他汀类药物中，匹伐他汀对血糖的影响最小，普伐他汀对血糖的影响也较小。不过它们的降脂强度较弱，可能需要与其他降脂药物联合，才能有效控制LDL-C。

如果患者情况不适宜换药，则可以根据血糖情况加用降糖药物，而不要停用他汀类药物。

总结一下，他汀类药物有可能造成血糖升高的影响，但概率很低，服用他汀类药物的人不要过于担心。而且他汀类药物对心梗、脑梗的预防作用，还没有其他药物可以替代，即使出现血糖异常，也不建议停药。可以采取换用其他的他汀类药物，或是与降糖药物联合用药的方式，坚持治疗。

药物需在医生指导下使用，对用药有疑惑，请咨询医生或药师。我是药师华子，欢迎关注我，分享更多健康知识。