一型糖尿病尿酮体(糖尿病尿酮1+)

• 1、新型降糖药达格列净，糖尿病患者应该如何正确使用这种药？
• 2、腹痛、恶心、呕吐......是急性肠胃炎？小心糖尿病酮症酸中毒
• 3、产科医生笔记之危及母儿生命的糖尿病酮症

新型降糖药达格列净，糖尿病患者应该如何正确使用这种药？

李先生在十几年前就被检查出了糖尿病，虽然一直都使用胰岛素控制着血糖，但是因为管不住嘴，又不喜欢运动，所以血糖一直控制得不是很理想。

最近李先生发现自己尿液里出现少量泡沫，小便次数明显增多，而且双腿也出现了浮肿的现象，于是急忙去医院检查。

通过对李先生的尿常规进行检测，发现尿蛋白已经有2 ，酮体也有1 ，说明李先生已经出现了糖尿病肾病。

于是医生在胰岛素的基础上给李先生加开了降糖药达格列净，李先生一听着了急，表示自己除了高血糖还有高血压，平时吃的药就已经有4种了，现在检查出肾脏出了问题，可能就是药吃得太多引起的，怎么还要加药？那自己的肾能受得了么？

医生的解释不仅打消了李先生的顾虑，还让李先生非常乐于接受。医生表示达格列净不仅血糖控制效果好，还会起到保护肾脏和降血压的作用。

达格列净为什么会有如此“奇效”呢？达格列净的多重功效与其在糖尿病患者中的作用机制有关，是糖尿病患者的重大福音。那么首先我们需要知道什么是糖尿病。

糖尿病是由于人体内的糖代谢出现异常而导致的，碳水化合物是人体必需的重要营养物质，但碳水化合物这种大分子物质是不能够被人体直接吸收的，所以碳水化合物进入人体后，会被人体的消化系统分解成能够被人体吸收的小分子葡萄糖。葡萄糖被吸收进入人体血液后就是我们熟知的血糖了。

葡萄糖会在血液的运输下到达人体各处，为各处的细胞及器官提供能量，但是在这个过程中，还需要一个物质的帮忙，那就是由胰腺B细胞分泌的胰岛素。胰岛素作为葡萄糖的载体，可以帮助葡萄糖从血液中进入到人体细胞内为细胞提供能量。

但是当人体内的胰岛素分泌不足或者胰岛素功能受损的时候，葡萄糖进入细胞的过程就会受到阻碍，只能停留在血液中，引起血糖升高，而当血糖升高到一定程度时，就会通过尿液排出体外导致糖尿病。

生活中最方便也最常用的是通过手指血检测血糖，正常情况下我们的空腹血糖<6.1mmol/L，而当随机血糖≥11.1mmol/L或空腹血糖≥7.0mmol/L，餐后2h血糖≥11.1mmol/L的时候就是糖尿病了。

糖尿病根据起病原因被分为1型糖尿病、2型糖尿病、妊娠糖尿病和继发性糖尿病四种类型，而其中最常见的就是2型糖尿病，占到糖尿病患者90％以上。2型糖尿病主要以胰岛素抵抗为主，也就是他们体内的胰岛素功能受损，不能起到有效降低血糖的作用，因而引发糖尿病。

“三多一少”症状：即口渴多饮、多尿、多食、体重减轻是糖尿病的典型症状，糖尿病如果控制不好，就会导致很多严重并发症。李先生的糖尿病肾病就是由于血糖控制不好而引起的一种糖尿病并发症，除此之外还有糖尿病视网膜病变、糖尿病足、心梗、心力衰竭、脑梗死、脑血栓等，这些并发症都有很高的致残率和致死率。

因此对糖尿病患者的血糖进行有效控制是预防糖尿病并发症的重中之重，而药物治疗无疑是控制血糖的重要方法。

在控制人体血糖的时候，很多降糖药物是通过调控胰岛素这个直接与血糖发生关联的激素蛋白入手而达到降糖的目的，但是达格列净却“另辟蹊径”，通过对肾脏的吸收作用的控制而起到降糖的效果。

人体肾脏都有过滤和重吸收的功能，而这种功能主要靠肾脏内的近端小管来实现的，近端小管会将原尿中的葡萄糖重新吸收入血，但是当原尿中的葡萄糖超过近端小管的最大吸收量的时候，多余出来的葡萄糖就会随着尿液排出体外，以维持人体血糖的正常量。

近端小管的上皮细胞膜上有SGLT-2，而SGLT-2的作用就是帮助原尿中的葡萄糖被重新吸收入血。在糖尿病患者中SGLT-2的数量会明显增加，使更多的葡萄糖以及钠都会被大量地重吸收，从而使患者血液中的血糖升高以及体液增加，诱发难治性糖尿病和肾性高血压。

而达格列净作为SGLT-2抑制剂，主要就是作用在近端小管上，起到抑制SGLT-2的作用，限制葡萄糖和钠离子被重吸收，因此达格列净不仅可以有效限制血糖的升高，在控制血压上也有一定的作用。

另外达格列净还可以减少炎性反应对肾小管、肾小球产生的损伤，改善肾脏微循环，起到很好的保护肾脏的作用。

人体内血糖水平是通过胰岛素和胰高血糖素进行调节的，而达格列净降糖是通过肾脏对葡萄糖的重吸收机制来产生作用的，因此可以同时降低空腹和餐后血糖，单独使用的时候也不会出现低血糖。

（1）达格列净的正确服用方法

达格列净需要在早晨服用，因为达格列净不会受到进食的影响，其在空腹或餐后都可以起到很好的降血糖作用，因此餐前或餐后服用都可以。

达格列净的推荐起始剂量为1次/天，5mg/次，后期如果对达格列净片产生耐受，则需要增加剂量，1次/天，10mg/次。

（2）关注药物的不良反应

达格列净虽然降糖效果好，又有控制血压和保护肾功能的作用，但是在用药期间也会产生一些不良反应，糖尿病患者一定要注意。

①诱发泌尿系感染

葡萄糖不仅是人体的重要能量来源，也是细菌的重要原料，达格列净会使过量葡萄糖通过尿液排出，因此含有大量葡萄糖的尿液就非常容易诱发肾盂肾炎、尿道炎、膀胱炎等各种尿路感染，糖尿病患者机体抵抗力下降，白细胞趋化功能下降，感染之后也难以好转，特别是免疫功能下降的老年人和女性患者，发病率会比较高。

②出现低血压、低血糖症状

达格列净单独使用时不会发生低血压、低血糖，但是在与一些降压药、降糖药联合使用的时候，不仅达格列净会起到降压、降糖的效果，它还会增加降糖药、降压药的药效，因此很容易出现低血压、低血糖的现象。

③影响肾功能

达格列净虽然有保护肾功能的作用，但只适用于轻中度肾功能异常患者，即肾小球滤过率>60mL/min的患者，但当肾小球滤过率<60mL/min时，达格列净会累积在肾脏中，过量累积的达格列净药物毒性反应会加重肾功能异常。

④诱发糖尿病酮症酸中毒

达格列净会导致患者体内生成酮体，有时候患者不会表现出明显症状，但是通过检查可以发现酮体呈阳性，严重时会导致患者出现酮症酸中毒，在血糖控制不好的老年糖尿病患者中发病率较高。

（3）服用达格列净的注意事项

1）达格列净在临床使用时，一定要注意患者既往有无泌尿与生殖系感染史，对于已有尿路感染的患者，暂时不要服用此类药物，待尿路感染治愈后，再考虑服用此类药物。使用期间注意个人卫生、勤洗澡、勤换内衣裤。

2）达格列净与其他降糖、降压药联合使用的患者，在用药期间一定要注意定期对血压和血糖进行监测。

3）达格列净会导致水分排出增多，患者可能会处在轻微缺水状态，所以在服用达格列净的患者要注意多饮水，每天至少1500ml。服用过程中出现比较严重的进食量减少，或体液丧失时，应暂停使用。

4）在使用达格列净前需要检测肾功能，自己不可盲目服用，在用药过程中可能会出现肌酐值上升，肾小球滤过率下降，因此在用药期间患者要定期进行肾功能监测。患者在用药过程中一定要严格按照药物剂量或遵医嘱服用，不可私自加药、减药或停药。

5）妊娠与哺乳期妇女、18岁以下的青少年、骨密度低以及骨折、跌倒风险高的人群都不推荐使用；另外需要特别注意1型糖尿病、糖尿病酮症酸中毒、重度肾功能异常、尿路感染及膀胱癌患者一定禁止使用达格列净。

糖尿病是一种长期慢性疾病，糖尿病的诸多并发症存在着不可逆的特点，对于细胞与脏器的损伤是不能够恢复的，因此对于糖尿病患者来说，定期检测血糖，积极控制与治疗糖尿病，阻止其疾病发展是非常重要的。

达格列净是一种新型降糖药，因为降糖效果好，服用方便，不会出现低血糖等优势成为首个中国批准上市的药物，其价格适中，国家纳入医保报销的实惠也受到不少糖尿病患者的青睐，但是在用药期间一定要按照正确方式服用，避免不良反应，做好定期检测，只有正确服用，才能够达到最好的疗效。

参考文献：

[1]雷云霄.2型糖尿病患者低血糖恐惧与自我效能、生存质量的相关性研究[J].包头医学院学报,2022,38(02):6-10

[2]郭文情.糖尿病患者药物治疗不良反应发生情况分析[J].继续医学教育,2022,36(01):133-136.

[3]刘青,谢薇,甘露,金莉萍,肖孟云.社会支持在糖尿病患者糖尿病痛苦与血糖水平间的中介效应[J].中国老年学杂志,2022,42(04):974-977.

腹痛、恶心、呕吐......是急性肠胃炎？小心糖尿病酮症酸中毒

每逢假期，免不了各种聚会，美酒佳肴，饕餮盛宴，对于吃货们来说，那可是挡不住的诱惑啊。这不，小王在假期就经历着这样大鱼大肉的“好”日子。

然而，在一场酒席后，小王开始出现腹痛、恶心、呕吐等不适，家人以为是饮酒过多，诱发了急性胃肠炎，吃点药应该就会好了，就自行服用腹可安、黄连素等药物；另外，因为呕吐吃不下东西，还去当地诊所输了些葡萄糖。

谁知这一番操作后，症状不但没有缓解，反而加重了，甚至出现全身酸软、乏力，心慌，嗜睡，气短等不适，整个人看起来“蔫蔫的”，这下家人慌了，赶紧把小王送来广东省中医院急诊科治疗。

急诊医生了解患者情况后，完善相关检查。这不查不知道，一查吓一跳，抽血结果显示小王的静脉葡萄糖到了20.1mmol/L（正常的随机血糖应该在7.8mmol/L以下），酮体高达5.6mmol/L（正常值＜0.5），尿酮体(3 )，尿糖(3 )，血气分析显示酸碱度（PH值）下降，血常规示白细胞明显升高，胰腺炎2项正常，腹部CT平扫也没有问题。接诊医生看完后，给小王的诊断是：糖尿病急症——糖尿病酮症酸中毒，可不是简单的急性胃肠炎。

随后，急诊科医生给小王采取了降糖、补液消酮、纠正酸中毒、护胃止呕等治疗方案，第二天小王的情况就明显好转了，并转入内分泌科继续治疗。住院期间，医生对小王进行了详细的健康宣教，包括饮食、运动、血糖监测、复查随访建议等，不久病情稳定出院。

糖尿病酮症酸中毒（DKA）是指患者在多种诱因作用下，体内胰岛素极度缺乏，组织不能有效利用葡萄糖，脂肪过度分解，导致以高血糖、高血酮体、脱水、电解质紊乱和代谢性酸中毒为主要特点的临床综合征。DKA易发生于1型糖尿病病人，常有感染、胰岛素治疗中断等病史。2型糖尿病病人在饮食失调、急性感染、外伤、手术、心脑血管意外、治疗不当等情况下，也可诱发。

DKA出现腹痛的原因有：①体内大量堆积血酮体及酸性代谢产物，对消化道黏膜刺激，诱发胃肠道痉挛而引起腹痛；②电解质紊乱，进而导致细胞内失钾及失镁，致使胃肠道运动受阻，而引发腹痛；③患者严重脱水，全身血量减少，腹腔脏器血循环系统受阻，引发功能性幽门梗阻。

以腹痛为首发症状的DKA患者的临床症状与急性肠胃炎、急性胰腺炎、急性胆囊炎和急性消化道穿孔等急症的临床症状极其相似，容易被患者忽视，延误治疗。所以，当糖尿病患者出现腹痛、恶心、呕吐等症状时，不能掉以轻心，必须提高警惕，及时监测血糖，以便判断病情。

1、感染：为最常见诱因，感染可以导致我们体内的降糖激素——胰岛素分泌减少或增加机体的胰岛素抵抗，使得胰岛素的降糖效能下降；另外，感染还可以使体内升高血糖的激素分泌增多，这两种作用都可导致血糖的升高。

2、各种应激情况：当经历外伤、烧伤、急性心梗、中风、接受手术等特殊情况的时候，身体会过多的分泌升高血糖的激素，引起血糖的升高。

3、某些药物的影响：比如糖皮质激素就是外源常见的升高血糖的激素，长期使用或短期大量使用可使血糖升高，就可能诱发DKA。

4、治疗不当：突然停用降糖药物，或用量不足，可导致血糖突然升高。

DKA常见于1型糖尿病，而二型糖尿病相对少见。为了避免酮症酸中毒，糖友（特别是1型糖尿病）应规范、合理的治疗，不能随意中断药物（包括口服药物和胰岛素等），特别是在出现感冒、发烧等不适的情况下。

当糖友出现肺炎等感染性疾病、急性心血管疾病、严重外伤、准备手术等情况时，应及时与内分泌科医生联系，调整治疗方案，稳定血糖。

如果糖友出现明显口干、喝水增加、尿频、体重短时间内下降明显的症状，可能提示血糖的升高，需要加强监测，及时就医。

做好日常的血糖监测，如果发现血糖持续高于13mmol/L时，提示目前治疗方案可能失效，建议及时内分泌科就诊，调整治疗方案。

做好日常的生活方式管理，规律饮食及运动，避免暴饮暴食。

【医学指导】

唐咸玉：主任中医师、临床医学博士、硕士研究生导师，广东省中医院二沙岛医院内分泌科主任,全国名老中医专家张发荣学术经验继承人，广东省中医院“青年名中医”，荣获2009年广东医院最强科室之实力中青年医生、入选2020、2021年度《岭南名医录》。

擅长：中西医诊治糖尿病及其并发症、痛风、骨质疏松症等代谢性疾病；对于甲状腺、垂体、肾上腺等内分泌疾病的中医、中西医结合诊治有较丰富的临床经验。

#非常病例##家庭医生超能团#

产科医生笔记之危及母儿生命的糖尿病酮症

今天的这个胎死宫内的产妇没有哭，没有闹，因为她知道医生没有责任。

几天前，因为血糖控制不满意，医生建议住院，她认为医生多事，吓唬她，拒绝住院，甚至跟医生发生争执。连着几天，医院每天都给她打电话催促她来住院，并且通知了社区医院到家里追访，她依然我行我素。直到今天，觉得胎动消失了，才来医院，胎儿已经死亡。化验检查尿酮体（ ），血糖21mmol/L，血气分析提示酸中毒。再仔细问她，近两天有恶心、乏力、头晕等，自己以为是天气热造成的，没有就诊。

糖尿病的产妇，出现恶心、乏力、头晕，加上血糖高于正常，尿酮体阳性，血气提示酸中毒，这就是“糖尿病酮症酸中毒”。

这是一个糖尿病合并妊娠的产妇，多囊卵巢综合征，好不容易通过促排卵怀上了，孕早期首次产检就给她查了糖耐量，诊断为糖尿病。刚开始还挺配合医生的治疗，28周以后，自认为不会有什么危险了，就不用胰岛素了，不监测血糖了，结局就这样了。我想此刻的她一定追悔莫及吧。

这让我想起二十多年前的一个产妇，跟她一样，肚子里的宝宝因为妈妈糖尿病酮症酸中毒而死亡。那时候，不常规查糖耐量，产前检查也不是很规范。记得当时那个产妇的丈夫找到科主任，说：“孩子已经死了，再怎样也无法补救，我不想追究医院，只希望以后你们医生能从这件事上吸取教训，不要再发生在其他孕妇身上。”

现在产前检查已经要求所有孕妇都做糖耐量试验，对高危的孕妇（多囊卵巢、肥胖、有糖尿病家族史等）首次产检就要做，甚至还要重复做，目的就是及时发现血糖异常，控制血糖，预防并发症。

但是，有不少的孕妇对这项检查并不重视，检查不按规范进行，甚至上网查什么通过攻略，或者监测血糖的时候少吃，不监测了就放开了吃，好像结果是给医生看的，还有的干脆拒绝检查，觉得自己不会有什么事儿：

要知道，轻视血糖问题，胎儿有可能因为母亲血糖控制不好而发生缺氧，甚至死亡，就像我上面提到的那个产妇一样，到时候后悔也晚了。

1、对母亲的影响

流产发生率增加

妊娠期高血压发生率增加，糖尿病伴有微血管病变尤其是肾脏病变时，一半以上会发生

容易发生感染

羊水过多

酮症酸中毒：是糖尿病母亲死亡的主要原因

2、对胎儿的影响

巨大儿或者胎儿生长受限

胎儿窘迫

胎死宫内

胎儿畸形

3、对新生儿的影响

呼吸窘迫综合征

低血糖

成年后代谢性疾病风险增加

注意：上述的影响多发生在血糖控制不满意或者根本不知道自己是糖尿病的情况下。所以，千万不要认为医生让您查血糖，监测血糖是为了多收费，是吓唬人。

在百度上一查，关于糖耐量的攻略、秘籍、宝典有很多，但我必须告诉您，按照规范进行检查，才能得到正确的结果。

1、禁食至少8小时，不能喝茶及含有咖啡因的饮料，不做剧烈运动；

2、检查前连续3天正常饮食，每日进食碳水化合物不少于150g；

3、检查前3天需要停用可能影响的药物，如噻嗪类利尿剂（比如双克）、β受体拮抗剂（比如倍他乐克）、糖皮质激素等；

4、检查时，服糖前先抽一次静脉血，然后5分钟内口服含75g葡萄糖的液体300ml，从开始喝第一口糖水计算时间，抽取服糖后 1、2小时的静脉血；

5、检查前和检查期间不能大量喝水，少量喝水、润喉是可以的；

6、检查期间要安静地坐着、不能运动或者利用抽血等待的时间去做其他检查，更不能抽烟。

注意：

如果存在糖尿病高危因素者（ 一级亲属（父母）患2型糖尿病、以前怀孕就是妊娠期糖尿病、以前生过巨大儿（8斤及以上）、多囊卵巢综合征；空腹血糖反复阳性）第一次产前检查就要做血糖检查；如果没有以上问题，检查时间为24-28周；如果正常，但后来出现胎儿较大，孕妇体重增长快，应在妊娠晚期重复检查。

千万不能这样：

给医生看的血糖记录单从来都是正常的，但一查糖化血红蛋白就不正常，不用说，就是“蒙混过关”。

1、刚刚发现血糖高，应先在营养门诊或者产科门诊就诊，让医生教给您怎么吃，怎么运动，然后饮食加运动治疗3天后做大轮廓试验（监测血糖7次，包括三餐前30分钟、三餐后 2小时和夜间血糖，同时查尿酮体）；

2、血糖控制不好，或者应用胰岛素治疗的孕妇，应每日监测血糖7次，包括三餐前30分钟、三餐后2小时和夜间血糖；

3、血糖控制稳定者，每周应至少行血糖轮廓试验 1 次，根据血糖监测结果及时调整胰岛素用量；

4、不需要胰岛素治疗的妊娠期糖尿病孕妇，每周至少监测 1 次全天血糖，包括空腹血糖及三餐后2小时血糖共 4 次。

注意：

平时怎么吃的，怎么运动的，监测血糖的那一天也要一样；

妊娠期糖尿病血糖应控制在餐前≤5.3mmol/L，餐后2小时≤6.7mmol/L，夜间血糖不低于3.3mmol/L，糖化血红蛋白应<5.5%；

孕前糖尿病的孕妇血糖控制在餐前、夜间血糖及空腹血糖应该控制在 3.3-5.6mmol/L，餐后峰值血糖 5.6-7.1mmol/L，糖化血红蛋白<6.0%；

无论是妊娠期糖尿病还是孕前糖尿病，经过饮食和运动治疗，血糖不能达标时，应及时加用胰岛素。

综上，只要您按照医生的嘱咐该做糖耐量的时候就做，该监测血糖的时候就测，而且按规范做，按规范测，将血糖控制在达标范围内，就不会发生上面说到的这样那样的并发症，尤其不会发生危及母儿生命的酮症酸中毒，另外，提醒糖尿病的孕妇，如果出现恶心、呕吐、乏力等不适，一定要及时到医院就诊，查查尿酮体，排除酮症酸中毒。

参考文献：

中华医学会妇产科学分会产科学组, 中华医学会围产医学分会妊娠合并糖尿病协作组. 妊娠合并糖尿病诊治指南（2014） [J] . 中华妇产科杂志,2014,49( 8 ): 561-569.