糖尿病尿蛋白加2(糖尿病尿蛋白加号吃什么药)

• 1、王主任查房记 | 2型糖尿病出现大量蛋白尿，治疗方案如何调整？
• 2、糖尿病出现尿蛋白，那尿毒症就不远了吗？这2种药有效护肾！
• 3、糖尿病尿里查出了蛋白该怎么办？

王主任查房记 | 2型糖尿病出现大量蛋白尿，治疗方案如何调整？

王主任忙碌的一天，从查房开始......

走进病房，坐在1号床位上的是一位青年男性

王主任看向一旁的管床医生“小李”

（病历上下滑动查看）

---现病史---

患者5年前无明显诱因出现多饮，多尿，每日饮水量4000ml，尿量与之相当，夜尿3-4次，无多食和体重减轻，就诊于我院内分泌科，查空腹血糖12mmol/L，餐后血糖18mmol/L，糖化血红蛋白9.5%。给予患者甘精胰岛素16单位/日，二甲双胍0.5g tid，吡格列酮30mg qd，阿卡波糖50mg tid控制血糖，血糖控制在空腹6-7mmol/L，餐后6-10mmol/L。多饮，多尿症状好转。后逐渐停用胰岛素，仅使用二甲双胍控制血糖，近1年未进行监测，饮食控制较差。

1个月前患者再次出现多饮，多尿，自测空腹血糖11.5mmol/L，餐后2小时血糖14mmol/L。

就诊于我院内分泌科，查空腹血糖11mmol/l, 糖化血红蛋白9.5%,为进一步诊治收入院。

---既往史---

3年前体检发现重度脂肪肝，肝脏超声示肝回声弥漫性细密，增强，后方回声衰减。1年前体检复查仍示重度脂肪肝。转氨酶：ALT 101U/L, AST 95U/L。

1年前发现血压升高，最高160/90mmHg, 口服缬沙坦80mg qd，血压控制在140/90mmHg左右。

---个人史---

吸烟10年，每日10支，偶饮酒，每月1-2次。

---查体---

身高 180cm，体重 125kg，BMI 38.6kg/m2。

心肺查体未见异常。

腹部膨隆，腹围118cm，腰臀比1.0。

双下肢轻度可凹性水肿。

---辅助检查---

空腹血糖 11mmol/L，糖化血红蛋白9.5%。

腹部B超：肝脏回声弥漫性增强，后方衰减。重度脂肪肝。

24小时尿微量白蛋白：3621mg/24小时。

---入院完善检查---

---临床诊断---

接着，王主任向管床医生小李询问了该患者的详细情况。

患者治疗一周后顺利出院，小李向王主任汇报了患者出院前的一系列复查结果：

患者2个月后来门诊复查，复查结果如下：

空腹血糖7mmol/L、糖化血红蛋白6.9%、血压125/85mmHg、24小时尿微量白蛋白 502mg/24小时、转氨酶正常：ALT 29U/L ,AST 24U/L。

感谢北京朝阳医院胡延晋医师提供本病例

---病例复盘---

➤防大于治——积极控制糖尿病肾病相关危险因素

目前导致糖尿病肾病的危险因素众多，包括高血糖、高血压、血脂代谢异常、吸烟、超重或肥胖等（图1）。了解这些危险因素并积极采取干预措施，有助于延缓糖尿病肾病的发生和进展。

图1.糖尿病肾病危险因素

➤早筛早诊——重视糖尿病肾病的早期筛查

早期糖尿病肾病症状往往不典型，易漏诊；如果患者未及时进行筛查，很可能发展至大量蛋白尿期才被发现。T2DM 患者在确诊时就应进行 UACR 检测和预估肾小球滤过率（eGFR）评估以早期发现糖尿病肾病，以后每年应至少筛查1次。

➤指南力荐——SGLT2i为糖尿病肾病患者的基石用药

目前糖尿病肾病的治疗除了重视危险因素的控制以外，还强调结合使用肾心靶器官保护药物，以延缓肾脏病的进展和降低心血管并发症的发生。SGLT2i可综合管理多重危险因素（如降糖、减重、改善血压*等，图2），同时具有明确的心肾保护作用，与当下治疗理念高度契合。

图2.SGLT2i改善多重危险因素

*达格列净在中国尚未获得治疗肥胖/高血压适应症，体重降低/血压降低是临床研究的次要终点。

多个大型临床研究证实，SGLT2i治疗可以显著降低T2DM患者的主要复合心血管事件终点发生率、全因死亡率和心衰住院风险；显著降低慢性肾脏病（CKD）患者肾脏复合终点（包括进展至大量蛋白尿、肌酐倍增、起始肾脏替代治疗或因肾脏疾病死亡）的风险。随着SGLT2i心肾获益证据的不断夯实，其在国内外权威指南中的地位也不断攀升，现已跃居为CKD（合并或不合并T2DM）患者的“基石”用药（图3）。

图3.国内外指南SGLT2i相关推荐意见

*达格列净中国说明书推荐CKD患者起始治疗 eGFR≥25ml/min/1.73 m

1分钟小调研

参考文献

[1]中华医学会糖尿病学分会微血管并发症学组.中国糖尿病肾脏病防治指南（2021年版）[J].中华糖尿病杂志, 2021,13(8): 762-784.

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[3]顾润.2型糖尿病患者发生糖尿病肾病的危险因素分析[J].现代医学与健康研究电子杂志,2022,6(02):97-99.

[4]中国糖尿病肾脏病基层管理指南[J].中华全科医师杂志,2023,22(2):146-157.

[5]臧丽,等.钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂的临床应用：始于降糖超越降糖[J].中国实用内科杂志,2022,42(11):889-893.

[6]李萌,等.钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2-抑制剂）对糖尿病的机制和治疗研究综述[J/OL].中国比较医学杂志:1-6.

[7]代谢中心学术委员会, 等. 国家标准化代谢性疾病管理中心(MMC)代谢病管理指南(第二版)[J]. 中华内分泌代谢杂志, 2023(06): 538-554.

[8]KDIGO 2023 CLINICAL PRACTICE GUIDELINE FOR THE EVALUATION AND MANAGEMENT OF CHRONIC KIDNEY DISEASE.

[9]Nuha A, et al. Diabetes Care 1 January 2023; 46 (Supplement_1): S140–S157.

[10]中华预防医学会肾脏病预防与控制专业委员会.中国慢性肾脏病早期评价与管理指南 [J] .中华内科杂志, 2023, 62(8):902-930.

补充声明: 本材料由阿斯利康提供，旨在满足您的医学信息需求，仅供医疗卫生专业人士参考，不用于推广目的。

糖尿病出现尿蛋白，那尿毒症就不远了吗？这2种药有效护肾！

在我国超过三分之一成年人患有糖尿病，这已远超出世界平均的比例水平。所以糖尿病朋友一定要积极干预控制血糖，还要密切注意糖尿病导致的并发症。因此糖友非常关心自己的身体状况，尤其是肾脏和是否出现蛋白尿，认为一旦有蛋白尿出现那距离肾衰竭尿毒症就不远了，那事实真的如此吗？接下来药师就教给糖友如何改善蛋白尿，如何预防肾功能受损，帮助您消除担心顾虑平稳控糖，保持健康！

糖尿病会导致各种并发症，不但有心脑血管并发症，还有对肾脏的损伤，严重的出现糖尿病肾病，最后只能通过偷袭换肾维持生命。糖尿病对肾脏影响导致出现肾衰竭的原因有很多，主要原因是糖尿病高血糖破坏肾脏小血管健康从而导致硬化。同时高血糖能加大肾脏过滤压力，使肾脏抑制处在高负荷下，此时肾脏透过性会大大降低，导致肾功受到损伤。但大家也不要注意，糖尿病对肾脏的影响的前提是血糖得不到有效控制时，当血糖能够很好的控制在达标范围，出现肾脏并发症的风险会大大降低，甚至终身不会有严重的危险情况出现。所以建议糖友，积极的及早的认识到它的危害，这是减少糖尿病肾脏受损的重点和基础。

当检查有蛋白尿，确实是肾功能受到损伤的主要标志，此时要积极治疗糖尿病，改善蛋白尿这种情况，认为出现蛋白尿就是肾衰竭，无药可救了，事实真的如此吗？首先大家重视蛋白尿是正确的，但轻度蛋白尿只要积极干预治疗，会大大降低肾衰竭的风险。 糖尿病是缓慢影响肾脏，通常在早期阶段糖尿病影响肾脏，导致肾小球过滤压增大，过滤膜电荷发生变化，此时尿液中出现微量蛋白尿，但通过尿常规并不能检测，需要通过尿微量蛋白来检测，此时肾小球率顾虑并没下降，肾脏功能没有出现下降，属于早期糖尿病肾病，是预防糖尿病肾病的黄金时机。建议检查尿常规和尿微量白蛋白，当大于正常范围，一定提高警惕，否则就会影响肾脏，导致非选择性蛋白尿，那么此时肾功就出现损伤。

除此之外血肌酐，尿素氮等的数值也随之升高，这是糖尿病肾病就进入实质性的损损阶段，损伤往往是很难逆转，如还不能得到有效控制，就会发展终末期肾病。对于糖尿病肾病的风险控制，主要就是“早”，尽早发现微量蛋白尿，就能在肾小球滤过率还没有下降时，及时有效保护肾脏，积极的控制血糖，降低肾小球过滤压，改善蛋白尿，阻止延缓肾脏出现纤维化的速度，这是预防糖尿病肾病的关键和重点。

糖尿病患者要想预防和改善蛋白尿，最重要的就是要控制血糖水平，只要血糖降低达到标准，肾脏受到高血糖的影响就会减少，肾小球的高滤过率自然会下降，同时高血压也是损伤肾脏的重要因素，血压升高肾脏压力增大，因此控糖的同时也要控制好血压，此时可以选择这2类药物，它们能很好的降低肾脏滤过压力，改善蛋白尿。

1. SGLT-2抑制剂类药。

这类药可以降低和改善糖尿病蛋白尿，常用的有达格列净、恩格列净等。原理是能降低肾脏的肾糖阈，增加尿糖的排泄，从而日降低血糖水平。而且它们对微量尿白蛋白，以及轻中度肾功能损伤，都有很好的改善作用。在降低血糖的同时还可以保护肾脏，对肾小球率过滤下降不严重的人群都是很好的选择用药。对糖尿病合并尿微量白蛋白、肾功能轻中度受损，选择治疗方案时，都尽量选择包括此类药物，可以暂缓肾脏损伤，减少糖尿病肾病发展为尿毒症这样严重的情况。

2. 第二类是降压药物同时还有改善蛋白尿作用的药物，例如普利类和沙坦类药物。

因为它们是肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂类药，能有效抑制血管紧张素系统舒张血管，下降肾脏小动脉及滤过率压力，减轻尿微量白蛋白和蛋白尿，对糖尿病合并高血压，高血压合并尿蛋白，它们都是首选用药。对服用普利类出现干咳不耐受，可以选择沙坦类。但对于有双侧肾动脉狭窄、肾功能下降、血肌酐超过265的患者，不建议使用普利类和沙坦类药物。

其实对于糖尿病肾病的预防和调理治疗，主要原则就是能早不要晚，一旦治疗不及时发展大终末期，肾小球滤过率小于15时，上面介绍的2类药物也成为用药禁忌，而且很多药物也无法使用，此时才真是“离尿毒症不远了”！所以把血糖控制达标，尽早控制尿蛋白是非常重要的！

糖尿病尿里查出了蛋白该怎么办？

糖尿病肾病是糖尿病常见的微血管并发症之一，这种并发症前期没有什么症状，只在体检的时候发现尿里有蛋白，或者是微量白蛋白尿。这时候如果积极干预，就能把糖尿病肾病消灭在萌芽状态。反之，如果糖尿病肾病已经来到了“半山腰”，再想让它返回山底，基本是不可能实现的事情了。

所以，干预糖尿病肾病的最佳阶段就是尿里刚查出有蛋白的时候。如果你是这样的情况，建议你做好下面四点：

一、控制盐和蛋白质

任何人都应该控制盐的摄入量，糖尿病肾病的人就更应该如此了。盐分过多会加重肾脏的负担，吃盐过多也会引起高血压，或使血压难以控制。血压升高对肾脏也是一种伤害。所以，糖尿病肾病的人盐的摄入量要严格控制在每天5克以内。

蛋白质是人体所必须，但摄入多了也会对肾脏造成负担。建议糖友们选择优质蛋白，如鱼肉、鸡肉及豆制品等。蛋白质每天的摄入量要根据糖尿病肾病的分期而定。

二、保证睡眠，注意休息

糖尿病人尿里查出蛋白时，要多注意休息，劳逸结合，工作不要太累。你身心疲惫，肾脏也会跟着受累。

感染等因素也会加重肾脏病变发展，所以规律休息，提升免疫力，避免感染就显得很重要了。

三、加强监测

从糖尿病肾病的早期开始就必须加强监测，至少每半年要查一次尿常规、血肌酐，并估算肾小球滤过率。同时要加大对血糖、血压、血脂的监测频率，必须让这“三高”维持在正常水平，才能延缓糖尿病肾病的进展。

四、好好用药

很多药物是通过肾脏代谢的，所以滥用药物就会加重肾脏的负担。建议糖尿病肾病3b期以后的患者，尽量选择胰岛素治疗，因为胰岛素对肾脏是没有什么影响的。不过需要注意监测血糖，并适当减少胰岛素的剂量，避免低血糖的发生。

医生总结：糖尿病肾病早期治疗效果最好，甚至还有可能逆转。