2型糖尿病个案护理(二型糖尿病个案护理ppt素材)

• 1、一位2型糖尿病患合并多重疾病个案之临床评估与照护经验
• 2、“2型糖尿病伴酮症”入院患者治疗方案及护理、营养卫教指导
• 3、2型糖尿病患者饮食护理的关键点是什么？

一位2型糖尿病患合并多重疾病个案之临床评估与照护经验

糖尿病医院连线学习内容是由台湾李氏联合诊所胰岛素小组分享。

个案基本资料

• 干女士，73岁，目前与先生同住
• 身高：152.5cm、体重：78 kg、 BMI：33.5 kg/m2
• 教育程度：国小
• 经济小康，无抽烟、喝酒史，糖尿病罹病期9年，育有3个女儿1个儿子
• 平日与先生同住，行动较不便 (轮椅或枴杖协助)，生活起居皆由先生打理。
• 家族树

干女士和先生

个案来院就诊缘由

2018年8月31日初次来本所就诊新陈代谢科，之前在其他医院就诊，诉因在他院要常常抽很多血，个案讨厌常抽血，且医院门诊要等很久，故转来本所治疗，持续至今。

个案就诊科别

本所：

• 新陈代谢科(糖尿病)
• 神经内科 (记忆、睡眠 、跌倒)
• 肾脏科 (CKD stage 4)
• 肠胃科 (肠胃道不适、便秘)

国仁医院：

• 骨科

义大医院：

• 心脏科

CCI SCORE:8分

及患其他疾病风险评估

多科别药物治疗:18种

糖尿病用药:

Tresiba 17U QN

Novomorm 2# BID

本院其他科别用药:16种

未计算他院用药

相关检查资料

WHO10分钟问卷-评估结果

此问卷适用于: ≥65岁合并

(1) ≥2种慢性病或

(2) 长期用药者

问卷内容评估8项目:

规则用药、尿失禁、忧郁、记忆、虚弱、跌倒、听力、视力。

ADLS及IADL评估:90分(功能独立)

AADE自我照护行为评估

最近1次营养评估：肥胖、水份摄取不足、蛋白质摄取不足、热量摄取不足。

总结-个案情况

长期看诊科别(共6科)

• 本院：新陈代谢科、神经内科、肠胃科、肾脏科
• 他院：心脏科、骨科

多重用药:

• 本院用药18种

总结-个案情况(异常项目)

对多重疾病及多重用药病患如何进行照护?有哪些注意事项?

Multimorbidity: clinical assessment andmanagement

NICE指南概要:多重病症临床评估和管理

(The National Institute for Health and Care Excellence)

NICE guidelinePublished: 21 September 2016

前言

• 多重性疾病与降低生活质量、高死亡率、多重用药、更高药物不良事件几率、更多计画外医疗服务耗费相关；
• 共病患者需要频繁前往初级医疗保健机构和各个专科就诊，这些机构的医师之间可能缺乏有效沟通交流；
• 单一疾病的治疗指引及治疗目标，在多重疾病病患身上施行有许多困难与障碍。

NICE guideline制定缘由

目的

1

为改善患有多种长期慢性疾病成年人的照护，能减少治疗负担(多重用药和多次就诊)和未预期性照护。

重要性

2

基于每个病患对于治疗项目、医疗偏好、生活和目标的不同，藉由促进医病分享决策来改善生活品质。

多重性疾病

是指存在2种或更多种长期健康状况，包括:

• 确诊的生理或精神疾病，例如糖尿病或精神分裂症
• 学习障碍等持续性疾病
• 多种复合性症状，例如:虚弱、慢性疼痛
• 视觉或听觉等感觉障碍
• 酒精和物质滥用

多重性疾病的状况

多重疾病治疗方案的考虑...

• 针对单一疾病的指南可能不适用
• 积极管理尚未发生疾病的危险因素是很大的治疗负担，并且可能是不恰当的
• 评估患者是否能够从考虑到共病的治疗方案中获益
• 同时考虑所有疾病和治疗，需要简化常用治疗的绝对获益资料的可及性

何种人群可能从综合考虑多重性疾病的治疗方案中获益?

根据患者要求或患者符合以下条件时，考虑为患者提供多重疾病的治疗方案：

• 患者管理多种治疗或日常活动困难
• 在多种服务机构中寻求治疗和支持，尤其是需要额外服务的患者
• 同时患有慢性生理及心理疾病
• 易疲劳或易跌倒
• 经常有非预期或紧急医疗服务需求
• 常规服用多种处方药物

考虑需要多重疾病治疗方案的患者

在初级卫生保健中：

• 部分合并多种疾病的成年患者存在非预期住院或进入养老院等不良事件的风险
• 由于不良事件和药物间相互作用的风险增加，任意年龄共病患者常规服药种类≥15种时，其治疗方案应综合考虑合并的多种疾病
• 当任意年龄患者符合以下条件时，考虑共病治疗方案：（1）常规服用10~14种处方药（2）常规服用处方药种类<10种，但特定不良事件风险增高

多重疾病的治疗方案

• 提供根据患者的个人目标和偏好倾向量身定制的医疗服务
• 注重患者多种疾病共存状态及其治疗的复杂性。这需要识别以下几点：（1）如何使现有治疗获益最大化（2）因获益有限而可以终止的治疗方法-负担过重的治疗和随访方案（3）高不良事件风险(跌倒、消化道出血、急性肾损伤等)的药物（4）使用非药物治疗方案作为某些药物的潜在替代治疗方案（5）为协调或优化复诊预约而设立的备选随访方案

确立重要内容

• 鼓励共病患者明确对自己重要的内容，包括个人目标、价值观和优先项目。
• 可能包括以下内容:（1）保持独立性（2）从事有偿或志愿工作，参与社交活动，在家庭生活中发挥积极作用（3）预防特定的不良结局（4）减少药物损害（5）减少治疗负担（6）延长生命

确立疾病和治疗负担

询问患者健康问题对他们的日常生活有何影响。

讨论以下内容：

• 心理健康
• 疾病负担如何影响他们的健康
• 健康问题如何影响他们的生活品质

询问患者他们的治疗负担

对其日常生活有何影响

讨论以下内容：

• 他们医疗服务的预约复诊次数、种类和场所
• 他们所服用药物的种类和频率
• 任何药物的不良反应
• 非药物性治疗，如饮食、运动计划和心理治疗
• 治疗对他们心理和健康所带来的影响

回顾药物和其他治疗

• 询问患者缓解症状的治疗，是有益还是有害
• 在恰当的时机（1）讨论减少或停止治疗（2）计划回顾随访，以观测任何治疗调整的影响，并决定是否需进一步调整治疗方案(包括重新开始治疗)
• 在回顾用药和优化治疗时，应同时考虑到可能新加用或终止的任何药物和非药物治疗

记录病患管理方案

• 在得到患者允许的前提下，以方便可行的形式，与患者及参与治疗过程的其他人员(包括医疗专业人员、伴侣、家庭成员、护理人员)共用管理计划

运用NICE指南在此病患之特点

• 整合各科别看诊日期使一致由个案管理师协调各科看诊时间，使其预约看诊日期一致性，改善个案看诊不便及节省医疗费用
• 由药师检视个案之全部用药(本院及他院)，瞭解是否有药物交互作用情况
• 由卫教师、药师、营养师、社区居家关怀个案师居家访视瞭解个案个案居家状况

转介居家访视个案管理师

跨团队照护一站式

多专科联合整合照护

第一次居家访视:11.15

(居家个管师、卫教师、药师)

• 建议口服药可使用药盒。
• 协助检视家中血糖机及试纸，无故障及血糖试纸无过期。

药师居家访视检视个案用药

个案之本院、他院用药及健康食品

10/31~11/15居家血糖监测记录

自行购买的胰岛素

确认血糖机操作及试纸有无过期

11/13药物整合

第2次居家访视:11.22

(居家个管师、卫教师、营养师)

• 确认个案血糖机操作及胰岛素注射。11/15~11/22早上饭后血糖值:128~476mg /dl，晚上饭后血糖值为:206~503mg/dl。访视当天血糖值为206mg/dl。→回覆示教血糖机操作及胰岛素注射。告知采血针过期。
• 确认口服药如何吃，案夫自诉血压140mmhg以上，给予1#Norvasc，血糖值300mg/dl，给予1#Metformin。心跳100次/分以上，给予1.Bisoprolol.coxine。→卫教案夫口服药按照医嘱按时按量服用。Metformin不可以吃，告知代拿回诊所回收。告知心内医师Norvasc余六天，与医师讨论后告知案夫11/27回诊所开立，并与血糖机及胰岛素、血糖纪录本一并带回诊所找卫教师。

再次确认血糖机操作及血糖数值

采血针过期

胰岛素笔技术检视与教导

营养品确认

自行购入胰岛素

近日有喝沙士、柳橙汁

• 与医师讨论，调整Tresiba 17U，Novonorm2#bid改为tid；
• 营养师建议不要喝沙士、果汁，以白开水取代；
• 建议个案住院检查，并联络家属告知个案状况，后续追踪中。

干女士的故事

• 当然还未结束......
• 这只是一个开始......
• 还有很多工作要做......
• 还有很多这样的干女士、干先生需要我们去协助，任重而道远......

总结

老年、多重慢性病的个案→跨团队、多团队的照护。

专责个案管理师：个案管理、个案与医疗团队桥梁、适当安排相关科别与专业人员进行评估与照护，掌握个案整体健康、心理状况，以达到预防或减缓慢性病失能、失智的目标。

整合门诊、社区、居家照护，建立慢性病完整全人照护模式。

“2型糖尿病伴酮症”入院患者治疗方案及护理、营养卫教指导

瑞京连线

瑞京糖尿病连锁医院每周都会针对典型病例、医药前沿、临床应用……等方面，组织瑞京各家连锁医院、台湾李氏联合诊所等进行网络连线研讨、学习，以这种常态机制，通过案例分享、病例剖析、专家解读，来提高各医院医护诊疗、技能、学识等水平，为广大糖尿病患者提供更严谨、更科学、更周到的诊疗服务。

今天瑞京糖尿病连锁医院连线病例讨论是由解放军总医院内分泌科陆菊明教授主持，兰州瑞京糖尿病医院医生陶金、护理师王桃红、营养师潘清清分享的个案报告。

这次讨论的病例：刘先生，46岁，现在的职业是厨师，主因“间断口干、多饮、乏力半年，加重3天”，2019年8月13日就诊于兰州瑞京糖尿病医院。

现病史

患者自诉于半年前出现口干、多饮、多尿、消瘦伴乏力不适，到“省人民医院”查空腹血糖15.2mmol/L，餐后2小时30.3mmol/L，尿GLU4 ，KET-，胰岛功能测定符合2型糖尿病表现，诊断为“2型糖尿病”，予饮食控制、运动及“精蛋白锌重组赖脯胰岛素(优泌乐50)早7u 午7u 晚7u 餐前皮下注射、阿卡波糖片(拜唐苹)50mg 3/日”治疗口干、多饮、多尿症状控制，血糖控制在空腹5-6mmol/L，餐后2小时6-8mmol/L出院，院外继续上述方案治疗，3月前多次出现心慌、手抖、易饿，症状多发生在午餐后到晚餐前，症状发生时自测血糖3.9-4.1mmol/L，进食后症状缓解，到“省人民医院”门诊调整为“精蛋白锌重组赖脯胰岛素(优泌乐50)早7u 午5u 晚7u 餐前皮下注射”治疗，逐渐出现血糖控制不佳。

近期自测血糖持续在空腹8-10mmol/L，餐后2小时12-15mmol/L，自行调整为“精蛋白锌重组赖脯胰岛素(优泌乐50)早9u、午6u、晚9u、餐前皮下注射”血糖仍控制在空腹8-9mmol/L，餐后2小时10-12mmol/L。3天前出现口干、多饮、多尿症状加重，并出现双下肢麻木不适，无间歇性跛行、夜间静息痛，多次测血糖空腹10-12mmol/L，餐后2小时15-25mmol/L，无恶心、头晕、意识不清、腹痛，为进一步诊治来我院，门诊查空腹血糖10.2mmol/L，餐后2小时19.7mmol/L，尿GLU-，KET1 ，糖化血红蛋白8.9%，心电图正常，以“2型糖尿病伴酮症”收住我科。病程中患者精神尚可，夜间休息好，大便正常，半年内体重共下降5公斤。无畏寒、发热，无咳嗽、咳痰、咯血;无嗳气、反酸，无腹痛、腹泻，无尿急、尿痛。

既往史

平素体质可。否认“肝炎、结核、伤寒”病史。否认“手术、外伤及输血”史。无药物及食物等过敏史，近期无预防接种史。

个人史、婚育史、家族史

• 个人史：出生于原籍，无疫源地及疫区长期居住史，无吸烟、饮酒等不良嗜好。从事餐饮工作。
• 婚育史：34岁结婚，夫妻关系和睦，配偶及1子均体健。
• 家族史：父健在，母亲已逝，死因不详，父亲兄弟3人，伯父、叔叔患糖尿病。

体格检查

辅助检查

临床确定诊断

• 2型糖尿病伴并发症
• 糖尿病酮症
• 糖尿病性周围神经病变

治疗方案

• 0.9%氯化钠注射液500ml 普通胰岛素10u两组，0.9%氯化钠注射液500ml 氯化钾注射液10ml、复方氯化钠注射液（林格氏液）500ml各2组补液、灭酮。
• 尿酮体消失后予精蛋白锌重组赖脯胰岛素（优泌乐50）早10u 午6u 晚10u 餐前皮下注射降糖。
• 甲钴胺片（怡神保）0.5mg 3/日、维生素B1片 10mg 3/日营养神经。
• 静滴川芎嗪改善循环、保护血管内皮功能。

血糖监测

其他指标监测治疗方案调整

2019-08-16调整为精蛋白锌重组赖脯胰岛素（优泌乐50）早10u、午6u、晚8u、餐前皮下注射降糖。

跟踪随访

• 2019-08-29诉午餐后活动量较大，出现心慌、出冷汗，未测血糖，休息后症状缓解。建议患者活动量大时减2u胰岛素治疗。
• 2019-09-05 诉午餐前胰岛素4u，运动后血糖7.2mmol/L，进食半个苹果晚餐前血糖13.6mmol/L，嘱患者规律饮食。
• 2019-09-15 诉晚餐前胰岛素8u，正常进食，走路约6000步，出现心慌、出冷汗，未测血糖，休息后症状缓解。建议患者活动量大时减2u胰岛素治疗。
• 2019-09-22 诉现精蛋白锌重组赖脯胰岛素（优泌乐50）早8-10u 午4-6u 晚6-8u 餐前皮下注射，根据饮食量、运动量定餐前胰岛素量，再未出现低血糖 。
• 2019-09-27 精蛋白锌重组赖脯胰岛素（优泌乐50）早8-10u 午4-6u 晚6-8u 餐前皮下注射，根据饮食量、运动量定餐前胰岛素量，监测血糖餐前6-7mmol/L，餐后2小时7-9mmol/L。
• 2019-10-04 诉近期血糖控制良好，夜间睡眠不佳。（主治医生医生已通过微信给出建议）

护理卫教

七项行为评估

卫教重点

• 高血糖急症
• 发生低血糖的原因和处理方法以及预防
• 监测血糖的重要性和监测的次数
• 胰岛素的存放，注射技术及部位轮换
• 足部护理

低血糖的卫教

01

低血糖的临床表现

02

低血糖的处理--双15法则

03

低血糖的原因及预防

高血糖的卫教

01

糖尿病酮症酸中毒早期症状

02

中晚期症状

03

高血糖的预防

胰岛素的卫教

01

胰岛素的存放

02

胰岛素的注射部位选择和部位轮换

血糖监测的卫教

足部护理的卫教

卫教前后的行为改变

电话回访

自诉现在血糖控制比较稳定，空腹或餐前在6mmol/L左右，餐后2小时血糖维持在8、9mmmol/L左右，活动量大时偶尔会出现心慌，出汗等症状，告诉患者可能出现低血糖的表现。询问患者饮食及胰岛素注射情况，告知患者运动前先监测血糖，出门前随身携带糖果和身份识别卡，告诉糖尿病治疗需遵循“五驾马车”的重要性。

营

养

卫

教

营养评估：个案情况

营养介入（卫教内容）

• 蛋白质的重要性
• 就餐的时间
• 低血糖饮食的相关知识

01

蛋白质的重要性

• 蛋白质是人体三大产能营养素之一，它对我们身体有着十分重要的生理作用，蛋白质是构成人体组织的重要物质，并且还能够促进身体发育，参与许多重要物质的转运，为身体供能，还能够调节身体的渗透压，调节身体免疫功能，构成某些激素，调节肌肉收缩，合成胶原蛋白促进伤口愈合等等。
• 蛋白质丰富的食物：肉类、豆类、奶制品举例说明。

02

就餐的时间

• 由于病人工作性质的原因晚饭吃的一般比较早16:00就已经吃晚饭，晚上下班后比较一般没有吃夜宵的习惯，所以偶有出现低血糖的情况。
• 所以建议患者晚上适当加餐，如可进食一袋牛奶或一个苹果等。

03

低血糖相关知识

02

01

04

在外就餐注意事项

血糖监测

回访内容

• 饮食有所改善、就之前的问题蛋白质的摄入量有所增加、睡前1-2小时也会适当加餐
• 血糖控制的还可以餐前一般6-7mmol/l、餐后7-9mmol/l

最后陆院长建议：患者体重可以再增加一些，具体分型是1型还是2型还需要再确定，个案中胰岛功能是在患者血糖很高的情况下做的有可能不准确，建议跟踪随访先胰岛素强化治疗，在血糖平稳后再次测定下胰岛素抗体、胰岛功能。针对血糖波动大的问题，可以修改治疗方案改成四针或加降糖药辅助。

2型糖尿病患者饮食护理的关键点是什么？

【来源：海南特区报】

2型糖尿病是一种常见的慢性疾病，主要由于胰岛素抵抗和相对胰岛素不足引起的血糖升高。合理的饮食管理对于控制血糖水平、预防并发症和维持良好健康至关重要。本文介绍2型糖尿病患者饮食护理的关键点，帮助患者更好地管理这种疾病。

1.控制碳水化合物摄入 碳水化合物是影响血糖水平的主要因素。2型糖尿病患者应关注碳水化合物的质量和数量。选择低升糖指数（GI）的食物，如全谷物、豆类和非淀粉类蔬菜，可以帮助平稳血糖水平。避免或减少高升糖指数的食物，如白面包、糖分高的饮料和甜点。这些食物会迅速提高血糖水平，对糖尿病患者管理不利。

2.增加膳食纤维摄入 膳食纤维有助于减缓碳水化合物的消化吸收，从而帮助控制血糖水平。富含膳食纤维的食物包括全谷物、豆类、坚果、种子以及各种蔬菜和水果。每天摄入足够的膳食纤维可以改善血糖控制，并有助于维持健康体重。

3.适量饮水 保持适当的水分摄入对糖尿病患者非常重要。饮水有助于保持身体正常代谢，支持肾脏功能。推荐饮用清水或无糖饮料，避免高糖饮料和含糖量高的果汁，这些都会导致血糖升高。

4.个体化饮食计划 每位糖尿病患者的饮食需求和状况可能不同，因此制定个体化的饮食计划至关重要。建议患者与注册营养师合作，设计符合个人健康状况和生活方式的饮食方案。营养师可以帮助患者制定合理的饮食计划，解决饮食中的具体问题，确保血糖控制的效果最佳。

5.监测血糖水平 定期监测血糖水平可以帮助了解饮食对血糖的影响。通过记录饮食和血糖水平的变化，患者可以更好地调整饮食习惯，以达到理想的血糖控制效果。这种反馈机制对于优化饮食管理、改善健康状况非常有帮助。

总之，2型糖尿病的饮食护理是一项综合的管理任务，涉及碳水化合物控制、膳食纤维增加、定时进餐、适量饮水和个体化计划等方面。通过科学合理的饮食管理，患者可以有效地控制血糖水平，降低并发症的风险，并提高生活质量。（海南西部中心医院 羊秀妍）

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