2型糖尿病病例讨论(2型糖尿病病例书写模板)

• 1、病例分析李乃适：2型糖尿病患者个体化治疗
• 2、184国数据建模研究：全球约1/10新发2型糖尿病或可归因于含糖饮料
• 3、184国数据建模研究：全球约1/10新发2型糖尿病或可归因于含糖饮料

病例分析李乃适：2型糖尿病患者个体化治疗

病例详情

病例一

患者农民，患2型糖尿病10年，近几年辗转我市几家综合医院内分泌科住院治疗，用过多种胰岛素，住院期间血糖控制不达标，出院后情况不乐观，长期在高血糖的内环境中生存，并发症也渐显，视网膜病变已形成。

本次门诊随机血糖26.8mmol/L，近三月口服二甲双胍片，早-诺和灵30R14u；晚－长秀林12uIH，期间用过诺和锐。经强化治疗后，血糖控制不到理想水平。自诉饮食无法达到严格控制，无法回忆清楚相关监测指标。

近三月，全天血糖三餐前均超过10mmol/L。辅助检查：肝肾功能正常，本次门诊随机血糖26.8mmol/L。近三月，全天血糖三餐前均超过10mmol/L，三餐后20 mmol/L左右，C肽不详。

病例问题

1.下一步该如何选择胰岛素及调整剂量。

2.低收入患者个体化的治疗方案。

病例二

患者女性，74岁，糖尿病8年，2007年发现糖尿病后，当时血糖7.8mmol/l，口服消渴丸，3粒/次 bid，血糖控制平稳。两年后血糖升高，消渴丸改服为，5粒/次，bid，血糖控制平稳。

患者也曾口服二甲双瓜肠溶片后，因胃肠副作用大而停药，改服糖适平每次1片，早晚各一次近半年来，患者血糖不稳，增加消渴丸口服剂量为8粒/次，bid。测最高血糖8.5mmol/l。

目前患者只检查过餐前，餐后2小时血糖，无其他检查。最近半年来测晨空腹血糖7-8.5 mmol/l，早餐后2小时血糖总是10-12.8 mmol/l。午餐2小时后血糖5.8 mmol/l。

其余时间段没有测过血糖，本院关于糖尿病检查项目只有测血糖，也没有到过其它地方就诊。既往饮食习惯规律，本次测血糖早晚餐后2小时12.5 mmol/l和7.8 mmol/l。辅助检查：生化全项均正常。

病例问题

患者是否对消渴丸产生耐药，现改服糖适平1片/bid，bid，是否还有更好的治疗方案？

核心讨论问题

关于2型糖尿病如何选择胰岛素及调整剂量。

病例讨论

李乃适：首先我在这里简单说一下为什么今天我希望在这里和大家讨论一下2型糖尿病的个体化治疗。其实近10年有关糖尿病的指南在不断制定出来并被推广，看起来糖尿病 尤其是2型糖尿病的治疗似乎非常简单并易于操作，那么我们是不是就认为糖尿病很简单很容易处理好呢？

我的观点：某种意义上来说，这种观点有一定道理：指南 的推广使糖尿病的规范化治疗得到很好地推动。但是仅有规范化治疗仅仅是完成了第一层次的提高，第二层次是根据病人的特点进行个体化治疗。

个体化治疗的概念 是基于2型糖尿病的异质性而相应产生的。随着以后糖尿病的治疗要求基本上在社区完成，个体化治疗的思想在基层的推广将特别重要，我还是先说一点我的原则， 一会再根据原理进行例1的讨论，内分泌腺功能减退治疗原则：“缺什么补什么”， 但其激素补充治疗比较复杂，不像甲减。

因而最易成功的方法必须是尽可能接近正常人生理性胰岛素分泌，正常人胰岛素分泌可以理解为基础胰岛素和餐时胰岛素的 结合，给大家看下示意图

李乃适：3个红色峰就是餐时胰岛 素，紫色是基础胰岛素。餐时胰岛素容易理解，就是对付吃饭引起的血糖升高。基础胰岛素是维持人体基本功能的，每时每刻都有，但是量很低。

所以越接近正常人 胰岛素分泌的胰岛素用法，越容易维持血糖稳定，如段大夫所说，胰岛素泵是最灵活可以模拟任何形式的胰岛素分泌，是最接近生理的，当然缺点是贵。

然后再次一 等的是超长效胰岛素类似物 3餐前超短效类似物。看图2也比较直观。再次一等的是用短效胰岛素替代餐时胰岛素，中效胰岛素睡前替代夜里的基础胰岛素。白天的基础胰岛素要靠短效的拖尾效应。

看第三张图。还有一种是预混胰岛素的打法，就是把短效和中效胰岛素按比例配在一起，打两次，早晚餐前，这 方法减少打针次数，但不够接近生理，见最后一图。

那么我们来看例1，晚上长秀霖12单位是替代基础胰岛素的，而早餐时的预混胰岛素又加了一部分的基础胰岛 素，因此这种配伍不合理；而餐时胰岛素只能由早晨的这一次预混胰岛素的速效成分来替代，显然对午餐和晚餐没有替代的措施，

因此这一方案极不合理，可以考虑首先 改为长秀霖 3餐前短效或速效胰岛素的方案，然后监测血糖并调整，在血糖控制合适的时候，看情况可以考虑试试能不能调整为2次预混胰岛素。

高大夫对病例的评论我很同意，理论上应该补充这方面信息，我们姑且先认为患者肝肾功能均无大碍，个体化治疗的原则，一方面要依照内分泌学的治疗原则，另一方面要根据患者 血糖变化的规律去调整。

医生A：30r人胰岛素能完全代替短效和中效吗？

李乃适：其实应该说不能精确替代，有时候胰岛素该升高了，30R提供的不够，不足的部分靠自身胰岛细胞的剩余功能去分泌胰岛素。另一方面，胰岛素该降低了，该低的时候不低，那时候容易出低血糖。

医生B：李老师，能否指点一下，病例二用消渴丸的那个患者，该如何正确用药？

李乃适：首先回答病例2的提问，一般来说，对磺脲类药物不说耐药，说继发失效。就是说这种药是压榨胰岛细胞分泌更多的胰岛素的。到胰岛细胞基本上工作能力分泌的胰岛 素不够的时候，血糖就上升了。消渴丸的降低血糖的功能是靠里面的优降糖成份起作用的，是作用很强的磺脲类药，如果它失效，一般用同一类的药是效果不理想的，比如糖适平。

在这例里，要很注意患者是74岁老年人，必须警惕低血糖。所以，如果观察饮食和运动情况稳定，其实用甘精胰岛素是比较安全的方法，可以早晨用。看似餐后血 糖并不太高，可以观察用糖苷酶抑制剂的效果。（为保护医生和患者隐私，对姓名采取化名处理）

专家点评及总结

李乃适：糖尿病规范化治疗仅仅是完成了第一层次的提高，第二层次是根据病人的特点进行个体化治疗。

个体化治疗的原则，一方面要依照内分泌学的治疗原则，另一方面要 根据患者血糖变化的规律去调整。

内分泌腺功能减退治疗原则：“缺什么补什么”， 但其激素补充治疗比较复杂，因而最易成功的方法必须是尽可能接近正常人生理性胰岛素分泌，正常人胰岛素分泌可以理解为基础胰岛素和餐时胰岛素的结合，越接近正常人胰岛素分泌的胰岛素用法，越容易维持血糖稳定。

胰岛素泵是最灵活可以模拟任何形式的胰岛素分泌，是最接近生理的，当然缺点是贵。然后再次一等的是超长效胰岛素类似物 3餐前超短效类似物。再次一等的是用短效胰岛素替代餐时胰岛素，中效胰岛素睡前替代夜里的基础胰岛素。

病例一中配伍不合理：晚上长秀霖12单位是替代基础胰岛素的，而早餐时的预混胰岛素又加了一部分的基础胰岛素，而餐时胰岛素只能由早晨的这一次预混胰岛素的速效成分来替代，对午餐和晚 餐没有替代的措施，应该首先改为长秀霖 3餐前短效或速效胰岛素的方案，然后监测血糖并调整。

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184国数据建模研究：全球约1/10新发2型糖尿病或可归因于含糖饮料

来源：中国新闻网

中新网北京1月8日电 (记者 孙自法)施普林格·自然旗下专业学术期刊《自然—医学》最新发表一篇健康研究论文称，研究人员基于对184个国家的数据建模评估认为，2020年，全球约1/10的新发2型糖尿病和1/30的新发心血管疾病或可归因于摄入含糖饮料。其中，最大比例的可归因病例出现在撒哈拉以南非洲、拉丁美洲和加勒比地区。

该论文介绍，全球范围内，含糖饮料包括碳酸饮料、果汁饮料、能量饮料和柠檬水等的摄入一直在增加，虽然有些研究已发现与摄入这类饮料相关的健康风险，包括增重以及2型糖尿病风险增加，但含糖饮料的全球健康影响此前一直没有得到量化。

在本项研究中，论文共同通讯作者、美国华盛顿大学Laura Lara-Castor和美国塔夫茨大学Dariush Mozaffarian与同事及合作者一起，分析了全球饮食数据库的数据，该数据库包含基于个体饮食调查对含糖饮料摄入的估算数据，以及关于肥胖和糖尿病患病率的数据。研究团队用一个模型结合了这些数据集，估算了全球可归因于含糖饮料的2型糖尿病和心血管疾病的负担。

他们通过模拟在184个国家的人口中的影响进行评估认为，在2020年，全球有220万2型糖尿病新发病例和120万心血管病新发病例可归因于这些含糖饮料的摄入。从全球不同地区看，可归因负担最大的地区在拉丁美洲、加勒比地区以及撒哈拉以南非洲。在评估1990至2020年的趋势时，研究团队发现，撒哈拉以南非洲的2型糖尿病和心血管疾病比例增幅最大，病例数分别增加8.8%和4.4%。

研究团队指出，他们的发现确定了一种关联，而且是基于国家摄入情况具有高度不确定性的估算，这些国家的食物摄入和结局的数据非常有限。

论文作者总结表示，经济发展中地区可归因于摄入含糖饮料的心血管疾病负担的显著增加，反映了一种向着西方化饮食模式的饮食转变。他们强调，有必要采取有效政策和干预措施来规范全球含糖饮料的销售和摄入，从而减少相关疾病负担。(完)

184国数据建模研究：全球约1/10新发2型糖尿病或可归因于含糖饮料

中新网北京1月8日电 (记者 孙自法)施普林格·自然旗下专业学术期刊《自然—医学》最新发表一篇健康研究论文称，研究人员基于对184个国家的数据建模评估认为，2020年，全球约1/10的新发2型糖尿病和1/30的新发心血管疾病或可归因于摄入含糖饮料。其中，最大比例的可归因病例出现在撒哈拉以南非洲、拉丁美洲和加勒比地区。

该论文介绍，全球范围内，含糖饮料包括碳酸饮料、果汁饮料、能量饮料和柠檬水等的摄入一直在增加，虽然有些研究已发现与摄入这类饮料相关的健康风险，包括增重以及2型糖尿病风险增加，但含糖饮料的全球健康影响此前一直没有得到量化。

在本项研究中，论文共同通讯作者、美国华盛顿大学Laura Lara-Castor和美国塔夫茨大学Dariush Mozaffarian与同事及合作者一起，分析了全球饮食数据库的数据，该数据库包含基于个体饮食调查对含糖饮料摄入的估算数据，以及关于肥胖和糖尿病患病率的数据。研究团队用一个模型结合了这些数据集，估算了全球可归因于含糖饮料的2型糖尿病和心血管疾病的负担。

他们通过模拟在184个国家的人口中的影响进行评估认为，在2020年，全球有220万2型糖尿病新发病例和120万心血管病新发病例可归因于这些含糖饮料的摄入。从全球不同地区看，可归因负担最大的地区在拉丁美洲、加勒比地区以及撒哈拉以南非洲。在评估1990至2020年的趋势时，研究团队发现，撒哈拉以南非洲的2型糖尿病和心血管疾病比例增幅最大，病例数分别增加8.8%和4.4%。

研究团队指出，他们的发现确定了一种关联，而且是基于国家摄入情况具有高度不确定性的估算，这些国家的食物摄入和结局的数据非常有限。

论文作者总结表示，经济发展中地区可归因于摄入含糖饮料的心血管疾病负担的显著增加，反映了一种向着西方化饮食模式的饮食转变。他们强调，有必要采取有效政策和干预措施来规范全球含糖饮料的销售和摄入，从而减少相关疾病负担。(完)