糖尿病分型及特点(糖尿病分型特征)

• 1、花5分钟时间认识糖尿病：糖尿病的定义、分型、症状、诊断与治疗
• 2、糖尿病的分型及诊断标准
• 3、糖尿病的分型及精准治疗

花5分钟时间认识糖尿病：糖尿病的定义、分型、症状、诊断与治疗

糖尿病的发病率越来越高，越来越年轻化；在门诊，经常遇到年轻的糖尿病患者；大家对糖尿病以及糖尿病的防治还是缺乏更多的了解；花五分钟左右的时间 ，带大家全面认识糖尿病，从而能够更好预防和治疗糖尿病；

一、糖尿病的定义

糖尿病是由遗传和环境因素共同引起的胰岛素抵抗和（或）胰岛素缺乏，导致糖类、脂肪、蛋白质、水和电解质等的代谢紊乱，临床以慢性高血糖为主要特征。糖尿病在中医学中属于“消渴”范畴。

二、糖尿病的分型

1. 1型糖尿病：

1型糖尿病，又称胰岛素依赖型糖尿病(IDDM)，由遗传和环境因素导致胰岛β细胞自身免疫性损伤，从而大部分或完全丧失了产生胰岛素的功能，导致体内胰岛素绝对缺乏，引起血糖水平持续升高，出现糖尿病；1型糖尿病可发病于任何年龄，常见于青少年，发病较急，血浆胰岛素及C肽含量低，糖耐量曲线呈低水平状态，占所有糖尿病的10%以下；治疗依赖胰岛素为主；易发生糖尿病酮症酸中毒(DKA)；

2、2型糖尿病
二型糖尿病是由于遗传、肥胖、运动、高脂饮食等因素导致以胰岛素抵抗为主伴或不伴胰岛素分泌不足，或者是以胰岛素分泌不足为主伴胰岛素抵抗，导致体内糖代谢紊乱而引起的一系列临床症状；临床主要以中老年人发病为主，血糖轻、中度升高，波动不大,病程长；有些患者只需饮食控制、增加运动就可以很好控制，有些患者需要口服降糖药物治疗，很少的患者需要配合胰岛素治疗；

3、妊娠糖尿病：指妊娠期间发生或发现的血糖受损或糖尿病。

4、特殊类型糖尿病

特殊类型糖尿病是各种病因学相对明确的糖尿病，包括8大类：

1）、胰岛β细胞功能基因突变所致的糖尿病：包括青少年发病的成人型糖尿病，母系遗传的线粒体基因突变糖尿病，它常伴有神经性耳聋。

2）、胰岛素作用的基因缺陷所导致的糖尿病：比如A型胰岛素抵抗或者脂肪萎缩性糖尿病。
3）、胰腺疾病导致的糖尿病：包括急慢性胰腺炎、胰腺切除术、胰腺肿瘤等影响胰岛β细胞引起血糖升高。
4）、其它内分泌疾病：肢端肥大症，库欣综合征，甲状腺功能亢进症、嗜铬细胞瘤等等都会引起血糖升高；
5）、药物引起的糖尿病：最常见的是长期或大剂量使用糖皮质激素引起的糖尿病；其他如噻嗪类利尿剂， 口服避孕药，阿司匹林，三环类抗抑郁药、他汀类降脂药等有抑制胰岛素释放或对抗胰岛素的作用，引起糖耐量降低，血糖升高。
6）、病毒感染引起的糖尿病；
7）、免疫介导性糖尿病，比较少见;
8）、性染色体异常、印记基因缺陷等引起的遗传综合征引，都会引起血糖升高

三、糖尿病的临床特征

1.症状和体征

(1)、糖尿病早期：症状较轻，甚至没有任何自觉症状，仅在体检时发现高血糖；糖尿病中晚期可表现为典型的“三多一少”，即多饮、多食、多尿、消瘦等症状。

(2)并发症和合并症
糖尿病患者长期未经治疗或治疗不当，常出现糖尿病微血管、大血管及神经病变等，导致心、脑、肾、眼底、神经系统等并发症;
长期血糖得不到有效控制，糖尿病往往容易合并皮肤病变及感染、尿路感染；糖尿病患者还容易合并高血压、高血脂等疾病；临床症状主要是相应组织和器官病变的表现。

四、.糖尿病的诊断：

(1)、根据血糖水平诊断： 血糖升高是诊断糖尿病的主要依据，也是评价疗效的主要指标
空腹血糖≥7.0 mmo/L和/或餐后2小时血糖≥11.1 mmo/L,即可诊断为糖尿病；
空腹血糖≥6.1mmol/L但< 7.0 mmol/L，称为空腹血糖受损，需做葡萄糖耐量实验来确诊；

(2)葡萄糖耐量实验：
把 75 g葡萄糖溶入200 ~ 300 mL温开水中, 5分钟内喝完，服糖前、服糖后半小时、1小时、2小时、3小时，共五个时间点分别抽血检测血糖；服糖后2小时血糖≥11.1 mmolL可诊断为糖尿病;
空腹血糖＜7.0 mmo/L，服糖后2小时血糖≥7.8 mmolL,但<11.1 mmol/L,称为糖耐量异常。
空腹血糖受损和糖耐量异常都属于糖尿病前期，需要进行严格的生活方式干预，避免发展成糖尿病；

(3)其他检测：糖化血红蛋白测定、糖化血清蛋白你、胰岛素或C-肽释放实验等，这些指标的检测有利于糖尿病的诊断、血糖的监测，有利于指导治疗及预后的判断；

五、了解有无靶器官损害及损害的程度

长期血糖升高，会导致多种并发症；因此在确诊糖尿病后，应该及时进行相关的检查，判断是否并发了糖尿病视网膜病变、糖尿病周围神经病变、心脑血管病变、肾脏病变、糖尿病足等并发症，以及并发症的病变程度，并在降糖的基层上及时采取相应的治疗措施。

六、糖尿病的治疗

(一)运动治疗

运动疗法是治疗糖尿病的有效手段，运动可提高胰岛素的敏感性，改善胰岛素抵抗。糖尿病患者的运动主要以有氧运动为主，应根据患者自身特点制定个体化运动方案。

对于轻、中度的2型糖尿病患者、稳定的1型糖尿病患者都可以进行相应的运动锻炼，以促进健康和生长发育。但是合并各种急性感染、严重的并发症、严重的高血糖血糖(血糖> 16.8 mmol/L)未得到较好控制、有明显酮症酸中毒等患者都不适宜运动；

(二)、饮食治疗

饮食控制是糖尿病管理的基础，应严格和长期执行，需根据每日需要摄入的热量折算热量处方，必须设定摄入糖、脂肪和蛋白质的比例，糖类摄入量通常应占总热量的50% ~ 60%，蛋白质的摄入量应占每日热量摄入的10% ~ 20%，脂肪的摄入量应给予严格控制，其中饱和脂肪酸摄入量不应超过10%，多不饱和脂肪酸摄入量需达到10%，胆固醇每日摄入量不能超过300 mg。

（三）血糖监测：

血糖监测是糖尿病治疗非常重要的一个环节，患者自我血糖监测和门诊随访监测相结合；监测手指末梢血糖、空腹血糖、餐后2小时血糖、糖化血红蛋白、糖化血清蛋白、夜间血糖等血糖指标；帮助患者将血糖控制在目标范围，避免高血糖，更应避免严重的低血糖；

（四）药物治疗药：
包括口服降糖药和注射降糖药两大类。
目前临床应用的口服降糖药主要是七大类即：
1、磺脲类，如果格列美脲、格列齐特缓释片等
2、双胍类，主要是二甲双胍，有二甲双胍缓释片，肠溶片等剂型；
3、噻唑烷二酮类，如吡格列酮、罗格列酮等：
4、非磺脉类促胰岛索分泌剂，如果瑞格列奈、那格列奈
5、葡萄糖苷酶抑制剂,如阿卡波糖、伏格列波糖、米格列醇；
6、二肽基肽酶IV（DPP4）抑制剂，如沙格列汀、西格列汀等；
7、钠葡萄糖转运蛋白2（SGLT2）抑制剂，如果达格列净、恩格列净等

注射用降糖药主要有2大类：
1、胰高糖素肽-1（GLP1）类似物,比如每天皮下注射一次的艾塞那肽、利那鲁肽和每周皮下注射一次的度拉糖肽、艾塞那肽周制剂等

2、各种胰岛素

根据胰岛素作用时间分：

1）超短效胰岛素类似物：
门冬胰岛素(诺和锐®)、赖脯胰岛素(优泌乐)；

2）短效胰岛素(可溶性人胰岛素)：
诺和灵®R、优泌林R、 甘舒霖R；

3）中效胰岛素：
低精蛋白锌胰岛素（NPH）、诺和灵® N

长效胰岛素
鱼精蛋白锌胰岛素（PZI）；
长效胰岛素类似物: 诺和平(地特胰岛素)、来得时( 甘精胰岛素)

(五）糖尿病健康教育
到目前为止，中晚期的糖尿病是无法治愈的，是需要终生治疗的；糖尿病的效果，既取决于病情的严重程度，也取决于患者对特别知识的掌握；对糖尿病并发症认识的越多，对糖尿病的防治知识掌握的越多，治疗效果越好；

因此，必须加强糖尿病患者的健康教育；糖尿病健康教育应贯穿于糖尿病诊治的整个过程，其内容主要包括：了解糖尿病的基础知识、掌握常见并发症的症状和预防，比如预防严重的低血糖、预防糖尿病酮症；掌握糖尿病治疗的五驾马车：饮食治疗、运动治疗、药物治疗、血糖自我监测以及糖尿病知识的不断更新；

糖尿病的分型及诊断标准

我们国家目前糖尿病分型与1999年世界卫生组织糖尿病分型一致，2021年将美国糖尿病协会也采用一样的分型，即分为以下4类：（1）1型糖尿病；（2）2型糖尿病；（3）妊娠期糖尿病；（4）其他特殊类型糖尿病。文中后面有详细解释。

糖尿病是最常见的慢性代谢性疾病，危害社会公共健康较大。因此，公众对糖尿病的诊断与分型要有充分正确的认识。以上4种不同类型在治疗上差异也较大。

关于糖尿病诊断标准，一直沿用1999年世界卫生组织提出的糖尿病诊断标准：空腹血糖 ≥ 7.0 mmol/L 或餐后 2 小时血糖 ≥ 11.1 mmol/L；目前国际通用至今已有 23年，一直没有改变。值得注意的是大众往往容易把“糖尿病诊断标准值”、“空腹血糖正常值”、“糖尿病血糖控制目标值”容易混淆！下面为大家一一讲解：

（1）空腹血糖正常值： 3.9 ~ 6.1 mmol/L；

（2）餐后2小时血糖正常值：＜7.8mmol/L；

（3）血糖控制目标值：空腹血糖4.4~7.0mmol/L,餐后2小时血糖＜10.0mmol/L，糖化血红蛋白≤7.0%，这个目标只是针对已经确诊为糖尿病的患者，要求血糖控制在多少范围合适，不同的人群控制目标要求有所不同！目前所列出的目标值只适合于大多数预期寿命较长，无低血糖风险，而且尚无严重心脑肾病变的老年2型糖尿病患者，具体不同人群血糖控制目标可以详见我的头条号“健康生活有你有我”，最新发布的内容；

（3）糖尿病诊断标准（1999年9月世界卫生组织（WHO）颁布的糖尿病）：存在多饮、多食、多尿、体重减轻的糖尿病症状，也就是我们常说的“三多一少”，且符合以下3个条件中的1条，即可诊断为糖尿病：①空腹血浆血糖≥7.0mmol/L；②随机（一天中任意时间）血浆血糖≥11.1mmol/L；③口服葡萄糖耐量试验（OGTT）：餐后2小时血浆血糖≥11.1mmol/L。

附：糖耐量试验（OGTT）：清晨空腹（所谓空腹状态就是至少禁食8小时）先抽静脉血查血糖，然后口服无水葡萄糖 75 g（或一水葡萄糖 82.5 g）用水稀释至 250 mL～300 mL，3～5 分钟之内服完，从服糖水第一口开始计算时间【如儿童则给予 1.75 g/kg 体重，总量不超过 75 g（无水葡萄糖计）】，分别于半小时、1小时、2小时及3小时抽静脉血化验血糖。

糖代谢分类标准

注：FPG代表空腹血糖；IFG代表空腹血糖受损；IGT代表糖耐量受损；2hPG或2hPPG就是2小时血糖；HbA1c代表糖化血红蛋白。

糖尿病前期诊断标准

4种不同的糖尿病分型标准如下：

（1）1型糖尿病：自身免疫性 β 细胞破坏导致体内胰岛素绝对缺乏。治疗上需要胰岛素治疗。

1型糖尿病分期分型诊断标准

注：FPG代表空腹血糖；IFG代表空腹血糖受损；IGT代表糖耐量受损；2hPG或2hPPG就是2小时血糖；HbA1c代表糖化血红蛋白。

（2）2型糖尿病：在胰岛素抵抗的基础上，β 细胞分泌胰岛素逐渐丧失，并不是胰岛素绝对缺乏，而是胰岛素分泌相对缺乏和外周胰岛素存在抵抗，也叫“非胰岛素依赖型糖尿病”。 治疗上可以暂时口服促进胰岛素分泌或增加胰岛素敏感性的药物控制血糖。

（3）妊娠期糖尿病：妊娠前无明确的显性糖尿病，到中期或晚期才确诊的糖尿病。

妊娠糖尿病的诊断与筛查

注：FPG代表空腹血糖；IFG代表空腹血糖受损；IGT代表糖耐量受损；2hPG或2hPPG就是2小时血糖；HbA1c代表糖化血红蛋白。

（4）其他特殊类型糖尿病：如单基因糖尿病（举例：新生儿糖尿病、青少年存在的2型糖尿病妊娠中期或晚期确诊的糖尿病，在妊娠前无明确的显性糖尿病）、外分泌胰腺疾病（举例：囊性纤维化和胰腺炎等）和药物或化学诱导的糖尿病（举例：使用糖皮质激素、治疗艾滋病毒或成人免疫缺陷综合征或器官移植后糖尿病等）

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糖尿病的分型及精准治疗

目前临床上应用最广泛、 最被公认的糖尿病病因分型方法为1997年美国糖尿病协会（ADA）和1999年世界卫生组织（WHO）提出的建议：根据病因分型，将糖尿病分为1型糖尿病（T1DM）、2型糖尿病（T2DM）、特殊类型糖尿病和妊娠糖尿病（GDM）4种类型。

后续不同的学术组织及不同的专家共识对糖尿病的分型有不同的建议，具体如下表：

v 成人隐匿性自身免疫糖尿病（LADA）属于免疫介导性1型糖尿病的亚型，是指早期临床表现与2型糖尿病类似，但胰岛β细胞遭受缓慢自身免疫损害为特征的患者。即临床表型与T2DM相似，本质上是一种T细胞介导的自身免疫疾病。

v 根据LADA患者的临床症状及胰岛β细胞功能的衰竭程度等，可将LADA的自然病程分为无症状阶段、非胰岛素依赖阶段和胰岛素依赖阶段。LADA患者的β细胞功能减退呈现先快后慢的双相模式。

v 病史采集和体格检查

①病史：包括发病年龄、有无“三多一少”症状、是否酮症起病，有无特殊用药史、家族史以及合并其他器官系统的症状与体征等信息。

②体征：包括体重指数、脂肪分布、面容、性腺发育及视力、听力等。

病史采集及体格检查中发病年龄、是否酮症起病、体重指数为3大重要指标。

v 辅助检查

①胰岛β细胞功能：临床上一般采用OGTT或混合餐耐量试验来评估胰岛功能，这是糖尿病分型诊断的一个重要依据。尽管尚缺乏公认的判断截点值，通常认为刺激后C肽＜200 pmol／L提示胰岛功能较差；刺激后C肽＜600 pmol／L提示胰岛功能受损，应警惕T1DM或影响胰岛发育及分泌的单基因糖尿病可能；刺激后C肽≥600 pmol／L提示胰岛功能尚可，诊断T2DM可能性大。但胰岛β细胞功能评估须在解除糖毒性的情况下进行，需要结合血糖水平综合判定。

②胰岛自身抗体：胰岛自身抗体是反映胰岛β细胞遭受自身免疫攻击的关键指标。常见的胰岛自身抗体包括GADA、胰岛素自身抗体（IAA）、胰岛细胞抗原2抗体（IA-2A）和锌转运体8抗体（ZnT8A），多用于诊断自身免疫性T1DM，包括经典的T1DM和LADA。IAA的检测受外源性胰岛素注射的影响，因此仅限于未用过胰岛素或胰岛素治疗2周内的患者。需要注意的是：胰岛自身抗体受检测方法影响较大。

③基因检测：基因检测是确诊单基因糖尿病的金标准。单基因糖尿病是由单一基因突变所致胰岛β细胞功能障碍或胰岛素作用缺陷而引起。基因检测对T2DM诊断价值不高，HLA基因检测可辅助诊断T1DM。

④HbA1c：对糖尿病分型的价值主要用于暴发性T1DM的识别。发病时HbA1c＜8.7％是暴发性T1DM的必备诊断条件之一。

⑤其他相关指标：其他相关指标检测对继发性糖尿病的诊断有辅助价值，如血、尿淀粉酶有助于胰源性糖尿病的鉴别；乳酸检测有助于线粒体糖尿病的鉴别。

v 糖尿病的异质性决定了精准医疗的难度。虽然目前对其精准治疗方法尚未达成一致，但目前仍有一些方法指导精准治疗方案的选择。糖尿病的精准治疗仍有待于更多相关研究的开展。目前精准治疗的建议如下。

v 糖尿病的准确分型为精准治疗提供了有力的依据和保障。

①单基因糖尿病诊断明确已经可以接受精准治疗。例如HNF1A-MODY（MODY3）、HNF4A-MODY（MODY1）和ABCC8-MODY（MODY12）对磺脲类药物的降糖作用非常敏感；GCK-MODY（MODY2）患者可停止不必要的治疗。

②T1DM，包括经典性T1DM和暴发性T1DM，均需要及早启动胰岛素治疗；而T1DM的另一个亚型——LADA，需要根据胰岛功能的结果判断是否需要启动胰岛素治疗，并在明确诊断后避免使用胰岛素促泌剂。

③GDM诊断明确在饮食/运动控制的基础上，选用胰岛素治疗。

④T2DM是精准治疗实施的难点。长期以来，人们认识到T2DM的病因、临床表现和发病机制具有异质性，但对不同临床特点、合并不同并发症及有特殊需求的2型糖尿病患者的治疗方案进行了更加精细的分类和建议，如对合并粥样动脉硬化性心血管疾病的患者、肥胖的患者推荐二甲双胍、GLP-1RA、SGLT-2i等药物；对于容易发生低血糖的患者推荐低血糖风险小的药物如阿卡波糖等。对于不同的胰岛功能亦采取不同的治疗，胰岛功能较差的以胰岛素、非促泌剂药物降糖为主。

v 药物基因组学可谓是最早遵循精准治疗概念的研究领域，为糖尿病的药物疗效预测提供了线索，可用于指导患者治疗方案的个体化选择。

v 目前糖尿病的药物基因组学研究主要集中在对二甲双胍治疗的反应方面，已经发现SLC22A1和SLC2A2的多态性位点以及基于GWAS分析发现的ATM基因附近的多态性可以影响二甲双胍的降糖效果。

v 糖尿病的精准治疗目前虽不能完全实现，但在准确分型、结合药物及患者个体特点的基础上可以给予不同的患者个体化的治疗。随着组学的发展，相信更多的组学指标可以应用到糖尿病药物疗效的精准预测中来，真正实现对糖尿病的精准治疗。

v 国际上较常用的LADA诊断标准为国际糖尿病免疫学会（IDS）标准：

（1）起病年龄＞30岁；

（2）任一胰岛自身抗体阳性；

（3）起病6个月内不依赖胰岛素治疗。

v 国内周智广等学者曾提出的LADA早期诊断标准以及2012年中华医学会糖尿病学分会关于中国LADA诊断标准指出：糖尿病诊断成立后，排除GDM或其他特殊类型糖尿病，并具备下述3项：

（1）胰岛自身抗体阳性（GADA为首选筛查抗体，联合IA-2A、IAA、ZnT8A、TSPAN7可提高检出率）或胰岛自身抗原特异性T细胞阳性（如检测条件允许）。

（2）年龄≥18岁；如年龄＜18岁并具有（1）和（3）者则诊断为LADY。

（3）诊断糖尿病后至少半年不依赖胰岛素治疗。

v 国际标准和国内标准的区别在于起病年龄的不同，目前国内共识推荐使用中国LADA诊断标准。

v LADA治疗的核心在于选择既能维持糖代谢稳定，又具有保护胰岛β细胞功能的药物。

v 避免使用磺脲类药物降糖；

v 当患者存在高滴度GADA、低C肽水平或代谢控制不佳时，及时启动胰岛素治疗；

v 在无禁忌情况下，可酌情选用二甲双胍、二肽基肽酶-4抑制剂、胰高血糖素样肽-1受体激动剂、噻唑烷二酮类、钠-葡萄糖转运蛋白2抑制剂及有免疫调节作用的维生素D；

v 建议LADA的治疗应根据C肽水平、胰岛自身抗体以及是否合并心肾疾病，选择可能具有保护胰岛β细胞作用或改善心肾结局的降糖药，确定不同维度的血糖控制标准。

以上内容仅供学习交流。