糖尿病吃四联(糖尿病人能吃四联药吗)

• 1、降尿蛋白与改善肾功能:糖尿病肾脏疾病的“四联”治疗方案
• 2、带您了解法洛四联症
• 3、治疗心衰的“四联用药”，是哪4种药物，有哪些作用？

降尿蛋白与改善肾功能:糖尿病肾脏疾病的“四联”治疗方案

周逊 肾内科主任医师

目前，糖尿病肾脏疾病（DKD）已成为我国住院患者中慢性肾脏病（CKD）的首位病因，也是尿毒症透析患者中第二位病因，而引起DKD的原发病多为1型糖尿病或2型糖尿病。当DKD进展到临床糖尿病肾病期时，许多患者将不可避免地快速发展到终末期肾病（ESRD）而后必须接受肾脏替代治疗（血液透析、腹膜透析或肾移植）。由于糖尿病肾脏疾病（DKD）进展到尿毒症的机制非常复杂，因此延缓与控制其病情进展不能仅靠某一种或某一类药物，为了取得更好的治疗效果，在降低尿蛋白与改善肾功能上应选择联合治疗方案。

越来越多的研究与临床观察已经证实，如下“四联”药物是糖尿病肾脏疾病（DKD）降低尿蛋白与改善肾功能行之有效的治疗方案。

沙坦或普利类药物——RAS抑制剂

作为糖尿病肾脏疾病治疗与血压控制的基石，沙坦或普利类药物已经被广泛使用。然而，对于肾科医生来说，这类药物的肾脏保护机制主要是通过降低肾小球内压和高滤过从而降低蛋白尿并长期保护肾功能。不仅如此，RAS抑制剂还有继发的抗炎作用，其抗炎作用机制是因为白蛋白尿减少了，从而减少了白蛋白暴露于近端肾小管细胞的有关影响，其中包括促炎因子的产生，诱导与肾小管功能障碍相关的表型改变等。

非奈利酮——非甾体MRA

不同于类固醇盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）的螺内酯与依普利酮，非奈利酮则是非甾体盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）。非甾体MRA类药物非奈利酮的出现为糖尿病肾脏疾病的治疗提供了新的机会。它可以减缓糖尿病并发的慢性肾脏病进展，并减少已处于肾素-血管紧张素系统阻断状态的糖尿病肾脏疾病患者的心血管事件。与其他MRA相比，非甾体MRA类药物的非奈利酮，蛋白尿与高钾血症较少，从而更能有利于降低糖尿病肾脏疾病的肾小球滤过率的下降。不仅如此，在实验性肾缺血再灌注损伤中，这类药物还有减轻炎症反应的作用。

列净类药物——SGLT2抑制剂

作为SGLT2抑制剂的列净类降糖药，它是通过独立于胰岛素作用的机制抑制近端肾小管对葡萄糖的再吸收，从而诱导糖尿并有助于降低高血糖而不产生降血糖。同时，它还可以降低体重与血浆容量及改善血压控制与改善心脏功能等。对于肾脏的保护，它是通过减少肾小球高滤过与减少蛋白尿。同时，在高糖暴露的肾小管上皮细胞中，它还能抑制NF-κB活化，减少促炎基因等。它还可以调节免疫细胞反应等等。因此， SGLT2抑制剂的列净类药物有更好的肾脏保护作用。

司美格鲁肽——GLP1RA抑制剂

以司美格鲁肽为首的GLP1RA抑制剂类降糖药，可用于2型糖尿病与肥胖的代谢控制等的治疗，它可增强葡萄糖依赖性胰岛素合成与分泌，延缓胃排空，降低食欲、体重、血压、蛋白尿及保护肾功能等。另外，在培养的系膜细胞中，GLP1RA抑制晚期糖基化终产物刺激的IL-6 与TNF-α产生，说明它还具有调节肾脏炎症作用。GLP1RA抑制剂中除了司美格鲁肽，替西帕肽是一种双重葡萄糖依赖性促胰岛素多肽和GLP1RA，已被批准用于治疗2型糖尿病及其引起的糖尿病肾病，也降低糖尿病患者的体重及蛋白尿与改善肾功能等。

更多的临床数据表明，糖尿病肾脏疾病（DKD）是慢性肾脏病发病率与死亡率增长最快的原因之一，采取如上“四联”药物的治疗方案，不仅有助于控制血糖、血压或体重，而且还能够帮助降低尿蛋白与改善肾功能，从而更好的保护肾功能与延缓慢性肾脏病的进展等。

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带您了解法洛四联症

目前，先天性心脏病是我国出生缺陷的首位，也是新生儿死亡的重要原因，其中法洛四联症是婴儿期最常见的紫绀型先心病，是常见儿童先心病中最严重的一种。

什么是法洛四联症？

法洛四联症，顾名思义就是患儿心脏会同时存在四种畸形：

其一是左右心室之间的室间隔缺损；

其二是起源于右心室的肺动脉由于先天性的因素出现狭窄或严重发育不良；

其三是原本起源于左心室的主动脉，由于室间隔的缺损，骑跨于左右心室之间；

其四是右心室肥厚。

如何预防儿童法洛四联症？

法洛四联症是各种因素的综合结果，主要是由于患儿在母亲体内时，由某些原因导致胎儿心脏漏斗部或圆锥发育不良引起的。

以下情况会导致胎儿的患病概率增加：

父母双方或一方有家族遗传的心脏病，父母一方有严重疾病或缺陷的。

母亲怀孕期间接触到致使胎儿发育不良的物质，如X线、除草剂、灭鼠剂、干洗剂、重金属等。

夫妻在备孕时有酗酒、吸烟等不良习惯，或长期被动吸烟，也就是俗说的“吸二手烟”。

母亲怀孕时感染了病毒，尤其是怀孕前3个月，会使孩子患上先天性心脏病的风险急剧增加。

母亲怀孕时服用了某些抗癫痫、抗抑郁、抗高血压的药物。

孕妇受到极度的精神刺激或长时间精神刺激，或患有糖尿病、发热性疾病，及妊娠期肥胖也都可能导致胎儿畸形。

怀孕期间没有定期产检。

为预防先天性心脏病的发生，应开展科普知识的宣传教育，重点监测适龄人群，充分发挥医务人员、孕妇及其家属等全社会的作用。

法洛四联症有什么症状？

法洛四联症的患儿，一般在出生后3～6个月会出现异常的症状。其临床典型表现为以下症状：

• 发绀：即严重时，患儿在吃奶、哭闹时，嘴唇、指甲等毛细血管比较丰富的地方出现青紫。多在出生后3-6月出现，也有少数到儿童或成人期才出现。发绀可在运动和哭闹时加重，平静时减轻。
• 呼吸困难和缺氧发作：多在出生后6个月出现，由于组织缺氧、活动耐力差、动则呼吸急促，严重者可出现缺氧发作、意识丧失或抽搐。
• 蹲踞：患儿的一种特征性体位，蹲踞行为是指经常在行走时突然蹲下，以缓解缺氧引起的不适；不会行走的小婴儿常喜欢大人抱起。
• 发育迟缓（个子矮小、消瘦）、杵状指或趾、喂养困难等。

如何确诊法洛四联症？

一般需要通过体格检查、影像学检查、心电图及超声心动图等检查来确诊。

体格检查，观察患儿的一般状态和发绀程度，判断患儿有无呼吸急促、发育迟缓，是否合并其他畸形；对心脏进行听诊，以判断是否存在心脏异常；对患腹部进行触诊，判断肝脏有无肿大；对胸部进行叩诊，了解心脏的大小；同时需要其他检查来辅助诊断。

心电图检查可以初步判断是否存在心律失常、心肌缺血、心脏扩大或肥厚等情况，利于医生进行诊断。

胸部X线片能够间接观察到心脏的大小和肺部病变，有利于诊断疾病。

心脏彩超可以从不同角度观察到心脏缺损的类型和大小，是诊断法洛四联症的主要手段，根据超声心动图检查结果，确定治疗方式。

同时还需要进行实验室检查、心导管和心血管造影、磁共振成像（MRI）检查等。

法洛四联症如何选择治疗？

手术是治疗该病的唯一途径，分为根治手术和姑息手术，病情严重程度决定手术方式，包括修补室缺、剪除右心室肥厚肌肉、加宽肺动脉等。

姑息手术的目的是增加肺血流，促进肺动脉发育，改善缺氧状况，在姑息手术后半年到1年，需要再次评估病情，决定能否进行根治手术。

同时日常生活管理重在保证睡眠、休息，根据病情适当安排活动量，减轻心脏负担，定期门诊复查，病情有变化时及时就医。

法洛四联症预后如何呢？

未经治疗的法洛四联症患者死亡率较高，未进行手术干预的右心室流出道严重梗阻或肺动脉发育较差的婴儿死亡率为25%，3岁死亡率为40%，10岁死亡率为70%，40岁死亡率为95%。因此及时外科干预是非常必要的。

随着医学不断进步，法洛四联症的治疗手段不断进步，预后得到了显著的提升。手术是治疗法洛四联症的主要方法，目前手术技术已经相当成熟，上世纪60年代法洛四联症的死亡率较高，可达40%。目前较成熟的小儿心脏病治疗中心（如江西省儿童医院），法洛四联症的死亡率已经低于2%。

如何选择先心病治疗机构？

先心病手术治疗需要心脏内科、心脏外科、心脏彩超、体外循环、重症监护室等多个部门的共同协作才能完成，因此并不是所有医院均具备条件，建议家长选择开展先心病手术较成熟的儿童医院、心血管病专科医院以及三级甲等综合医院治疗。

江西省儿童医院温馨提示：

如果患儿有不明原因的进行性青紫、呼吸困难、易疲乏，劳累后常取蹲踞位休息，请即刻就医。

来源：江西省儿童医院

通讯员：王小威 程玲玲 罗 英 魏美娟

编辑：黄萌楣

审校：陈师睿

核发：戴利红

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治疗心衰的“四联用药”，是哪4种药物，有哪些作用？

有朋友的留言，询问心衰要如何治疗，用哪个药物好呢？华子告诉他，心力衰竭是所有心脏疾病的终末期，这是一种非常严重的疾病，需要多种药物联用才可以。

现在对心力衰竭的治疗，通常采取“四联用药”，也就是使用RAAS抑制剂、β受体阻滞剂、SGLT 2 抑制剂、醛固酮受体拮抗剂等4类药物联用，改善心力衰竭的预后。因为用药方案复杂，心衰患者不能自行用药，必须在心内科医生指导下用药。

高血压心脏病、先天性心脏病、心肌病、心肌梗死、心肌炎等所有心脏疾病的终末期，都会影响心室的舒缩功能，造成心脏泵血功能下降，使心排血量不能满足全身需要。会造成组织器官淤血、体液潴留，表现为活动受限、呼吸困难等症状。

心力衰竭在出现症状后的5年内，死亡率可达50%，所以有心血管疾病者，要积极治疗，避免疾病进展至心力衰竭。如果出现劳力性呼吸困难、睡觉时突然憋醒并迅速坐起、尿量减少等症状时，要及时就医诊治。

1、RAAS抑制剂：RAAS是“肾素-血管紧张素-醛固酮”系统的缩写，RAAS的激活，会使血压升高，进一步加重心衰情况。常用药物有普利类（ACEI）、沙坦类（ARB）以及沙库巴曲缬沙坦（ARNI）。目前的研究表明，沙库巴曲缬沙坦对心衰的作用大于普利与沙坦。

2、β受体阻滞剂：即是洛尔类药物，可以抑制心脏交感神经兴奋，减慢心率与心肌收缩力，长期使用时可以改善心脏功能，延缓和逆转心肌重构。使用洛尔类药物时，应将静息心率控制在50~60之间，而且只能用于慢性心衰，在心衰急性发作时禁用。

3、SLGT2抑制剂：即是列净类药物，主要作用是促使葡萄糖从尿中排出而降低血糖。但在后续研究中发现，列净类药物还可以显著降低心衰患者的住院率与死亡率，而且不会有低血糖风险。所以即使没有糖尿病，心衰患者也可以使用列净类药物。

4、醛固酮受体拮抗剂：代表药物有螺内酯、利酮类药物（如依普利酮）等。醛固酮的生成与心力衰竭的严重程度成正比，在使用RAAS抑制剂的基础上加用醛固醇受体拮抗剂，可以进一步减轻醛固酮的危害，降低心衰患者的住院率与死亡率。

当确诊心力衰竭后，只要没有禁忌，应尽早进行药物治疗。大多数治疗心力衰竭的药物都会降低血压，为了保证用药安全，在用药前收缩压（高压）应高于100mmHg。心肌收缩力不足，血压过低者需要联用强心苷类药物（如地高辛）。

传统的观点，是按照患者基础疾病以及药物上市时间，逐步使用药物。即先把一种药物用到目标剂量，再联用下一种药物。比如有高血压、冠心病、心梗者，可以先用RAAS抑制剂或β受体阻滞剂；有糖尿病者，可以先用SGLT2抑制剂，之后再联用其他药物。

现在的新观点，是先小剂量联合用药，再逐渐增加剂量。只要没有禁忌，启始治疗就可以小剂量联用多种药物，之后根据患者情况再调整剂量，“逐渐加量”的治疗效果要优于“逐渐加药”。

总结一下，心力衰竭的治疗，需要RAAS抑制剂、β受体阻滞剂、SGLT 2 抑制剂、醛固酮受体拮抗剂等4类药物联用。在用药时还要需要根据患者的血压、血糖、合并症、肝肾功能、血钾等多种情况进行药物调整，所以心衰患者需要在医生指导下用药。

对用药有疑惑，请咨询医生或药师。我是药师华子，欢迎关注我，分享更多健康知识。