缺血糖尿病足(糖尿病足按足部缺血严重程度分型可分为)

• 1、「糖尿病足临床进展 」糖尿病患者下肢缺血的治疗
• 2、4个方法教你发现双脚是否缺血 糖尿病患者关键时刻可以救命！
• 3、糖尿病患者感觉脚冷、脚麻千万别随意泡脚，口服4种药物可以缓解

「糖尿病足临床进展 」糖尿病患者下肢缺血的治疗

文章来源：中华糖尿病杂志, 2020,12(8) : 589-592

作者：顾洪斌

单位：战略支援部队特色医学中心

摘要

糖尿病慢性肢体威胁性缺血（CLTI）是一个具有挑战性的临床问题，存在着糖尿病足溃疡（DFU）和肢体丧失的高危风险。对于糖尿病患者的下肢缺血，肢体救助治疗机构应该具备专业设施与机制，通过最佳药物治疗、快速诊断、及时以血管腔内介入或开放外科手术等技术手段进行血管重建，结合专业化伤口管理，形成以多学科专业化团队为基础的整体治疗，以取得良好的治疗效果与保肢率。参与管理糖尿病CLTI的血管外科专家应该熟练掌握远端膝下动脉病变开通与成型的各种技术手段、设备和器材，尤其是顺行和逆行入路。多学科综合团队专业化整体治疗可以取得DFU患者优异的保肢率。

糖尿病慢性肢体威胁性缺血（chronic limb-threatening ischaemia，CLTI）是一个具有挑战性的临床问题，这些患者存在着糖尿病足溃疡（diabetic foot ulceration，DFU）和肢体丧失的高危风险。因为合并神经病变，这些患者即使存在着严重的足部缺血，通常很少表现出典型间歇性跛行或静息痛症状，首次就诊即表现为组织缺失［1］。DFU大多合并神经病变，即以神经性溃疡和神经缺血性溃疡为主，而单纯缺血性溃疡一般发生于非糖尿病患者。糖尿病CLTI与非糖尿病CLTI相比，DFU的风险更高、预后更差，治疗上更具挑战性。由于人类预期寿命的提高、人口的迅速老龄化以及糖尿病发病率迅猛增高，糖尿病性下肢缺血给全球医保系统和专业治疗人员带来的负担和压力越来越沉重。

国际糖尿病足工作组（International Working Group on the Diabetic Foot，IWGDF）于1999年发布的第1版国际糖尿病足临床指南以来，已经进行过多次更新［2, 3］，新版指南中更加明确地指出：对于糖尿病患者的下肢缺血，肢体救助治疗机构应该具备专业设施与机制，通过最佳药物治疗、快速诊断、及时以血管腔内介入或开放外科手术等技术手段进行血管重建，结合专业化伤口管理，形成以多学科专业化团队为基础的整体治疗，以取得良好的治疗效果与保肢率。

“糖尿病下肢缺血的治疗”［4］是对IWGDF新版国际糖尿病足临床指南中有关腔内血管重建部分的详细补充，对腔内血管治疗的常规技术（如顺行真腔和内膜下开通）、复杂病变的高级技术（如逆行内膜下开通和足背-足底弓开通或者甚至深静脉动脉化）以及各种不同治疗方式的选择进行了全面综述。这些技术和内容，对于我国目前越来越普及的糖尿病下肢血管病变腔内介入治疗，能够起到规范与引领的作用。

一、诊断

由于糖尿病与周围动脉病变（peripheral arterial disease，PAD）具有高度相关性，对于没有足部组织缺损的糖尿病患者，即使不存在典型PAD症状和体征，仍然需要每年进行临床检查和足部动脉搏动的触诊。如果糖尿病患者一旦出现了足部组织缺损，则应立即进行足部血供评估和PAD筛查。也就是说，所有DFU患者必须紧急进行专业的PAD检查，因为依靠单纯的临床体检并不能可靠地排除PAD［5］。

无创血管检查，包括足部动脉多普勒波形、踝部动脉收缩压、踝肱指数（ankle-brachial index，ABI）、足趾动脉收缩压以及趾肱指数（toe-brachial index，TBI）等，这些指标应该同时进行检查并进行综合评估，因为目前尚不能依靠某一指标或者明确阈值可靠地排除糖尿病患者的CLTI。自主神经病变和动脉中层钙化可能导致ABI假阴性。目前的共识是，在ABI为0.9~1.3、TBI≥0.7和足部动脉多普勒波形呈三相的情况下，存在PAD的可能性较小。

如果无创血管检查结果异常，则需要紧急进行血管超声多普勒扫描或横断面血管成像来评估病变的解剖分布以及动脉狭窄或闭塞的严重程度。如果无创血管检查结果在正常范围内，DFU在系统化专业伤口治疗的情况下仍然不能在6周内愈合，仍然应该考虑进行血管成像检查和血运重建治疗。如果DFU患者的踝部动脉压力<50 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），ABI<0.5，足趾压<30 mmHg或经皮氧分压<25 mmHg，则必须考虑紧急血运重建治疗。

在制定诊疗计划时，可以使用美国血管外科学会的伤口-缺血-足部感染分类系统（wound/ischaemia/foot infection classification system，WIFI）［6］来预测和评估DFU患者血运重建的益处和截肢的风险。WIFI分类评分比较客观，依据临床测量确定组织缺失程度；依据无创生理检查（ABI、踝动脉收缩压和经皮氧分压）确定缺血严重程度；依据IWGDF标准确定感染严重程度。WIFI系统还强调了大多数患者的肢体缺血没有明显的血流动力学阈值，目前的主要判断依据是足部动脉多普勒谱型形态是否为S形曲线。这些结论在糖尿病患者中已经得到了充分验证。

二、血管重建策略

血管腔内治疗和开放手术干预的伤口愈合和截肢率大体相似［7］。典型弥漫性膝下（below the knee，BTK）动脉病变的糖尿病CLTI患者，由于血管严重钙化，远端开放旁路手术在技术上具有一定挑战性，因此腔内血管重建已经成为一线治疗策略［8］，这与我们国内的情况类似。有学者报道，长期透析或低左心室射血分数的DFU患者，一期进行开放旁路手术在无截肢生存和免于大截肢方面结果良好，但伤口愈合时间没有统计学差异［9］。然而在实际临床实践中，这些严重合并症，加上远端缺乏合适的流出道目标血管，外科旁路手术常常难以实施。

血管重建的主要目标是通过至少1条直线型血流恢复足踝部的动脉搏动。与间接血运重建相比，缺血区域的直接血运重建，供血动脉直达组织缺损部位可能效果更好，尤其是对于侧支循环通常较差的糖尿病患者。

预测伤口能否愈合（>25%机会）的标准是皮肤灌注压力≥40 mmHg，足趾动脉压≥30 mmHg，经皮氧分压≥25 mmHg。血管重建后足趾动脉压至少应该>60 mmHg。IWGDF 2019最新指南建议应尽可能地提高足部的血流灌注［10］。

血管重建决定开通哪些膝下BTK动脉取决于术前血供基线情况、病变解剖分布和重建后血管通畅率。严重间歇性跛行或静息痛时，重建流入道动脉（即主-髂动脉和股总动脉）、通过股腘动脉连接至少1支膝下流出道动脉，血流即为充分。存在组织缺损时，血运重建的理想化目标是获得从主-髂动脉、股腘动脉、合适的BTK动脉实现溃疡区域的直接血流灌注。存在严重大面积组织缺损（WIFI 4期）时，则需要尽可能多地重建BTK动脉。如果腔内血管介入治疗未能成功，则应该考虑开放远端旁路手术。

腔内血管治疗的方案总结见图1。

注：CLTI：慢性肢体威胁性缺血

图1 糖尿病CLTI患者腔内血管治疗规则

三、腔内血管介入治疗的手术实施

入路首选同侧股总动脉（common femoral artery，CFA）的顺行入路，因距离膝下BTK病变部位的路径最短而便于治疗。CFA的位置固定、相对表浅，手术结束时也便于压迫止血。在CFA上下存在伴随病变、分叉高或者患者肥胖，可采用对侧逆行翻山入路。

血管腔内介入治疗成功的关键就是将导丝穿过病变，治疗慢性完全闭塞病变（chronic total occlusions，CTO）时，开通病变有时并非易事。顺行真腔开通病变通畅率较高，应为首选；次选顺行内膜下开通。后者技术成功的关键是在病变远端重返真腔。尝试在内膜下开通病变时应避免长段夹层形成，人为增加病变长度、破坏CTO病变并未累及的下游侧支循环。

开通血管病变的首选是0.018 in（1 in=2.54 cm）导丝，膝下BTK病变可选0.014 in导丝，这些导丝的可控性与通过性比较均衡。开通CTO病变时，可使用CTO专用导丝。开通病变时还需要使用支持导管或小外形尺寸（low-profile）球囊导管加以支撑，以提高导丝的推送性与抗折性。

四、腔内血管介入治疗的特殊技术

治疗糖尿病CLTI时，顺血流开通病变失败的情况并非少见，所以术者应该掌握逆血流开通病变技术。逆血流开通病变采用的双向内膜下动脉开通（subintimal arterial flossing with antegrade-retrograde intervention，SAFARI）是一种成熟的技术手段，可提高内膜下再通的成功率。使用该技术时需要建立CTO病变目标血管远端管腔的逆行入路。建立逆行入路时，小腿或足部血管穿刺成功后应采用无鞘技术（sheathless technique）。超声或透视引导下使用微穿针穿刺。远端逆穿时争取一次成功，后续的穿刺尝试可能会因为血管痉挛而变得更加困难。使用无鞘技术时，对比剂或药物可以通过支持导管给予。逆血流开通CTO病变成功率较高的原因有：距离BTK病变更短的路径可提高导丝的推送性与扭控性；角度使得导丝不太可能进入侧支血管；CTO病变的远端纤维帽通常较柔软，比较容易突破。在逆血流成功越过病变后，导丝对接进入顺行导管或入路血管鞘，困难时可经顺行路径使用鹅颈圈套器抓捕，再经血管鞘引出体外。最后沿导丝顺行置入器材治疗病变。

足背-足底环技术（pedal-plantar loop technique）是指胫前动脉与足背动脉顺行再通后行足底外侧动脉与胫后动脉远端的逆行再通，或胫后动脉与足底外侧动脉顺行再通后行足背动脉与胫前动脉远端的逆行再通。如前所述，对于前足广泛组织缺损（WIFI 4期）或足跟部等愈合困难区域的DFU，需要最大程度的血流改善，此时使用足背-足底环技术再通足背动脉、足底动脉及其交通十分有帮助。如果踝上血管经皮腔内血管成形术术后伤口愈合依然效果不佳，也应该考虑采用这项技术。在BTK病变顺血流通过失败、足部动脉闭塞难以直接进行足部动脉穿刺逆向开通时，可应用此技术通过足背足底动脉弓逆行进入胫前动脉或胫后动脉。当靶血管近端开口闭塞、长段夹层形成或血管穿孔时，此项技术也可作为补救的手术方案。

五、“沙漠足（desert foot）”的深静脉动脉化

在严重病变的极端末期，患者足部所有动脉均闭塞，至多仅有一些侧支血管显影，称之为“沙漠足”。因为没有合适的靶动脉，远端开放旁路手术或传统腔内血管介入均难以实施。此时，深静脉动脉化可能是截肢前可以选择的终极治疗手段。

经皮腔内行深静脉动脉化，需建立顺行动脉入路与逆行静脉入路，由胫后动脉近端与伴行胫后静脉中的一支进行覆膜支架连接，建立动静脉瘘，再使用多枚支架或瓣膜刀损毁胫后静脉直至足底静脉弓的所有静脉瓣，使动脉血沿天然静脉通道通畅地向足部。与浅静脉动脉化相比，深静脉动脉化不需要隐静脉至踝下深静脉弓的有效沟通，需要损毁的静脉瓣膜较少［11］。

采用深静脉动脉化治疗“沙漠足”，目前的经验和结果很不理想。相信随着外科技术的改进，通过精心挑选病例，它有可能成为一个可行的治疗手段。

六、治疗方式的比较

所有BTK病变应至少采用普通球囊血管成形术（plain old balloon angioplasty，POBA）治疗。有证据表明，延长球囊扩张时间可以获得更好的即时影像结果，减少动脉夹层和支架植入。

药物洗脱球囊（drug-eluting balloons，DEB）用于股腘动脉病变已经被证明可显著减少再狭窄、靶病变血运重建，提高初级通畅率。然而近来有研究显示，在股腘动脉使用紫杉醇包覆球囊和支架、在BTK病变使用DEB的临床结果模棱两可，同时目前在增加全因死亡风险方面还存在着一些争议［12］。

经皮腔内血管成形术后出现血流限制性夹层或血管破裂时应该进行支架置入。目前的研究结果显示，在股腘动脉使用药物洗脱支架和仿生金属裸支架、小腿动脉使用BTK药物洗脱支架效果较好；血管破裂、支架内再狭窄时，使用覆膜支架是恰当的选择。

对于中重度钙化病变，辅助使用动脉粥样硬化斑块切除装置可以通过斑块定向切除来提高管腔获得，改善血管的顺应性，可以获得更好的POBA结果。因此，联合使用动脉斑块定向切除与DEB在理论上具有优势，可确保有足够的抗再狭窄药物转运到钙化病灶，从而改善长期通畅率。但由于增加了额外费用、手术时间和辐射剂量，这种做法的实际获益仍然有待证实。

七、多学科专业化的快速介入与整体治疗［4］

作为多学科综合团队的一部分，治疗DFU的保肢医疗中心应该具备快速介入的能力和整体治疗的机制，运用腔内血管介入和开放外科手术技术，来快速诊断和治疗PAD。

1.快速介入：保肢中心建立糖尿病患者下肢截肢管理快速评估（diabetic rapid evaluation for lower limb amputation management，DREAM）诊所，DFU患者和责任医生可以随时进入该诊所对DFU进行快速评估与治疗。

2.整体治疗：DFU患者通常合并复杂的合并症，管理和治疗合并症非常重要。患者应该同时接受最佳药物治疗（即抗血栓、降脂、降压和血糖控制的药物），戒烟，改变生活方式，如低脂、低盐饮食和定期锻炼等。保肢中心建立外周动脉疾病整体治疗项目。通过该项目机制，血管外科医生和内科专家能够自动评估所有DFU患者，并适时召集足病师、整形外科医生、足踝外科医生和血管护理专家参与诊疗。

综上所述，参与管理糖尿病CLTI的血管外科专家应该熟练掌握远端BTK病变开通与成型的各种技术手段、设备和器材，尤其是顺行和逆行入路。多学科综合团队专业化整体治疗可以取得DFU患者十分优异的保肢率。

参考文献略

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4个方法教你发现双脚是否缺血 糖尿病患者关键时刻可以救命！

糖尿病患者是下肢动脉发生病变最高的群体，常常会遇到下肢和足部缺血，导致脚痛、脚凉、脚麻、走路走远，甚至是静息痛，如果缺血了，又没有及时发现，会存在截肢的风险。尤其是糖尿病并发糖尿病足的患者，超过一半的都存在动脉闭塞或者狭窄，导致缺血。糖尿病患者能第一时间发现自己的脚是否缺血至关重要，早发现，早治疗，最大程度降低病痛伤害。

今天分享4个方法，教会糖尿病患者发现自己的脚是否存在缺血。

第一：看颜色

下肢动脉发生闭塞导致小腿以及足部远端缺血，皮肤的颜色会有变化，正常人的肤色是红润，有光泽感。发生动脉缺血的糖尿病足患者，皮肤的颜色会变得苍白，缺血时间越久，缺血的程度就越严重，局部的皮肤就会出现青紫色，尤其是足趾明显的发绀发紫；同时糖尿病患者的脚趾甲是很厚的黄甲，是因为血液不够，脚趾上的营养不够用，脚趾甲的细胞新陈代谢能力就越弱，脚指甲的的角质层变慢，脚趾甲就变得很厚。

第二：摸温度，摸脉搏

“摸”分两个层面，1是摸温度；2是摸脉搏

1是摸温度，下肢动脉血运正常的，下肢的是温暖的（不在空调房前提下）但是下肢动脉病变，缺血的状态，小腿以及足部的皮温就会偏低，甚至是发凉，并且皮肤粗糙且干燥。严重缺血的还伴有神经敏感，轻轻的触碰一下，就会刺痛。或者是完全不知道痛。

2是摸脉搏，脚背上有一根血管叫足背动脉，负责给脚供血，位置就在系鞋带的位置，我们可以用手去轻压触摸，正常摸起来是强有力的跳动的，下肢发生缺血的患者，足背动脉会减弱，有的甚至是消失，根本没有跳动，这就说明要立即手术治疗的，延误会使脚发黑坏死，甚至截肢。

第三：比症状

症状1：走路走不到150米就痛的间歇性跛行，卧床不动也痛的静息痛，严重的无法睡眠。

症状2：一旦脚上有点伤口，久久不能愈合。

症状3：下肢固定的位置酸胀、麻木、双脚发凉。

第四：仪器检查

到医院的血管外科，采用下肢动脉的CTA检查，如果CTA反应情况不是很好，进一步检查就是血管造影检查，这项检查所出的结果为动脉缺血的“金标准”医生根据造影的提示，进行手术，精准，快速，效果佳。

糖尿病患者，学会以上四种方法，在家就可以判断下肢动脉是否缺血，如果前三个自检下来，发现有缺血，请立即到医院进行第四个方法进行深度检查，积极采取微创介入手术治疗，手术大约一小时，没有伤口，就一个针眼，不要害怕。早发现，早治疗，避免下肢坏死的风险。#下肢动脉闭塞

糖尿病患者感觉脚冷、脚麻千万别随意泡脚，口服4种药物可以缓解

60岁的王大爷是一个有着20多年糖尿病病史的“老糖友”了，平时对自己的血糖非常关注，并且听从医生的规定定时定量的服药，并且每天都进行监测，血糖控制一直挺好，结果就在几天前穿着拖鞋就来到医院，说自己的脚底板莫名其妙的破了，而且涂药涂了几天也没好，害怕自己是糖尿病足。

医生通过检查发现王大爷的血糖水平控制得很好，而且脚底板的破溃也没有明显的感染痕迹，进一步追问才发现，原来王大爷从别人手中得到了几包泡脚的中药，恰逢自己是感觉脚冷，于是最近都在家泡脚，而脚底的溃口就是泡脚后出现的，于是医生最后诊断为：烧烫伤，糖尿病周围神经病变，经过抗菌、促进伤口愈合、营养神经等对症治疗后，王大爷的伤口快速愈合了。

糖尿病的患者老是感觉脚冷、脚麻的根本原因就是因为糖尿病对于下肢感觉神经和运动神经的缓慢侵蚀所导致的，也就是是临床上经常诊断的糖尿病周围神经病变。神经细胞是人体最脆弱的组织之一，其非常容易受到外界刺激，当刺激过度时就会对神经细胞造成不可逆的伤害，其中高血糖就是临床上最常见的因素之一。

研究表明当人体长期处于高血糖状态时，高血糖就会激活葡萄糖的旁路代谢，导致产生更多的山梨醇和醛糖，当这两种物质浓度过高时就会对于神经组织具产生毒副作用，造成神经细胞出现肿胀和坏死，从而形成不可逆的神经损害。

其次，长期高血糖状态会导致身体产生更多的糖基化终末产物，这种产物会沉积于营养神经的血管周围，引发炎症反应，同时激活血管内的凝血功能，导致血管内皮的基底膜逐渐增厚，最终导致血管管腔逐渐狭窄，进一步导致神经发生缺血、缺氧，最终坏死。

当糖尿病患者合并有糖尿病周围神经病变时就会时常出现双脚发麻、发冷的感觉，有些人选择使用温开水泡脚来缓解症状，其实这是非常危险的。

①糖尿病患者很难控制温度

糖尿病周围神经病变的一个特点就是会降低四肢末端的感觉，导致患者出现感觉异常。由于高血糖对于感觉神经的损害，糖尿病患者往往无法准确感知冷热，对于温度的改变也相对迟钝，这往往导致即使水温已经较高，但糖尿病患者依然感觉不热，并且不断加入温开水，结果往往导致皮肤烫伤，因此有糖尿病周围神经病变的患者应该减少泡脚，或者在泡脚前测定水温，水温最好不超过40℃。

②长期泡脚会导致足底皮肤更加缺血缺氧

足底皮肤长期浸泡后就会变白、起皱，甚至疼痛，这其实是皮肤吸水后使得表皮变软、细胞肿胀所导致这种情况在正常人身上问题不大，但对于有糖尿病的患者而言就比较危险了。糖尿病患者因为末端循环功能不佳，在泡脚初期虽然可以改善循环，但时间过长后随着皮肤收缩就会加重足底皮肤缺血、缺氧，严重时甚至发生皮肤坏死脱落，这也是很多人泡脚有容易起皮的原因。因此泡脚时间不宜过长，一般10分钟左右即可。

③擅自加入中药容易引起不适

有许多患者为了追求某种疗效，喜欢在泡脚的过程中加入各种各样的中药材，其实这是不科学的。首先，中药材在40多℃的常温下是完全无法发挥效用的，需要通过专业的烧制仪器才能将药物的精华煎出来；其次，一些中药材对于皮肤有刺激性，如冰片、姜片等，这种刺激对于糖尿病患者而言是比较危险的，非常容易造成皮肤损伤，甚至感染。因此在泡脚程中不要随意加入中药材，或者加入已经熬制好的中药汤剂即可，并且中药材一定要咨询专业的中医师。

①维生素B族

维生素B族是一大类维生素的总称，其中维生素B1、维生素B12、维生素B9等都对于神经有保护作用，临床上经常被用于治疗多种原因引发的周围神经病变，值得一提的是临床研究表明将维生素B1、维生素B12、维生素B9联合使用时，其营养和保护神经的效果要优于单独使用其中一种，因此临床可以选择将维生素B1、甲钴胺和叶酸片联合使用，可以更加高效的营养神经。

②改善末端微循环药

改善下肢末端血液循环对于减轻神经损害具有重要意义，临床常用的药物有羟苯磺酸钙、迈之灵等，其中羟苯磺酸钙最为常用，其主要作用于毛细血管内皮细胞，可以调节毛细血管的通透性，同时具有抗血小板聚集的作用，降低血液粘稠度，从而有效改善四肢末端循环，减轻神经损害。

③改善代谢紊乱药

依帕司他是临床常用于防治糖尿病周围神经病变的药物，其可以与山梨醇进行不可逆的结合，从而减轻山梨醇对于神经的损害。

④止痛药

对于双下肢出现刺痛或者疼痛难以忍受的患者，建议使用止痛药，其中常用的药物有普瑞巴林、加巴喷丁、曲马多等，这些药物都是专门用于治疗神经痛的，但这些药物多少都有副作用，而且都是处方药，建议在专科医师指导下使用。

①注意监测血糖

糖尿病患者突然出现双下肢发麻、发冷或者乏力，往往是血糖控制不佳的信号，因此一定要做好血糖监测，如果发现血糖异常升高要积极纠正诱因，或者前往专科医师进行调整降糖方案。

②注意足部保暖

糖尿病患者的足部对于温度的变化比较迟钝，经常是冷冰冰的，因此注意足部保暖就非常重要。

③适当活动脚趾

临床研究表明每天主动将脚趾和脚掌进行屈伸活动，可以明显改善下肢循环状态，从而减轻下肢感觉异常，同时还可以点按足部及下肢的穴位以刺激足部神经，改善神经功能。

④注意穿透气的鞋子

糖尿病周围神经病变的患者最好穿透气的鞋子，以免过度出汗导致足部出现真菌感染，其次可以适当在足部涂擦润肤霜以防止皮肤干裂，汗脚的病人可以适当的涂一些滑石粉以防止出汗过多。

⑤足部出现破溃及时就医

糖尿病患者足部一旦出现破溃是非常难以自我愈合的，因此如果足部出现破溃一定要保持伤口干燥，并且及时就医，防止继发感染。

糖尿病合并有周围神经病变的患者最好不要随便泡脚，即使泡脚也要注意水温、泡脚时间等问题；其次，针对糖尿病周围神经病变可以采用药物进行有效控制，这比泡脚要有用得多；最后，糖尿病周围神经病变的自我防护非常重要，特别是对于足部的破溃伤口一定不能忽视，尽早就医治疗。

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