生酮饮食糖尿病(生酮得糖尿病)

• 1、糖尿病：专家共识“生酮”饮食，缓解“逆转”病情
• 2、研究称生酮饮食可以预防和治疗肥胖及糖尿病，生酮饮食到底是怎么回事
• 3、糖尿病“生酮”饮食对控血糖帮助大，啥是生酮饮食？

糖尿病：专家共识“生酮”饮食，缓解“逆转”病情

我国2型糖尿病患者大概在11.2%，而且呈上升趋势。近年最新研究对糖尿病的发病机制，控制方法，“逆转”手段等，都有了新的理解。这一篇先介绍近年对饮食控制和“逆转”的简单有效方法，同时也是国内外专家近年的共识 – 低碳饮食“逆转”糖尿病。

我国对糖尿病近年也有了新的认识，中华医学会糖尿病学分会组织编的《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》，在诊断糖尿病的标准上，除了衡量短期血糖的指标之外，还增加了一个“新”标准，HbA1c。[1]

糖化血红蛋白(HbA1c)是血红蛋白与糖类的代谢产物，血浆的葡萄糖长期处于高位会导致HbA1c也增加，所以HbA1c是反映中期血糖水平，也就是2-3个月的血糖平均水平最好的指标。

对于糖尿病患者，血糖正常并不代表糖尿病缓解，因为血糖只反映患者的短期征状，学者一直都倾向定义糖尿病的缓解指标为HbA1c<6.5% （在除了二甲双胍不需要其他药物）,只有HbA1c处于低位，糖尿病才可以定义为缓解（remission）或俗称逆转（reversal）。[2][3][4] 这个定义也是英国糖尿病协会官网上认可的定义，也是美国糖尿病学会和欧洲糖尿病研究学会的专家们采用的定义。 [5] 把这个定义再细分，当HbA1c<6.5%并维持一年以上可以称为局部缓解，而HbA1c<5.7%并持续1年，可以称为完全缓解，两个指标都需要在不再使用药物下达到。但需要注意的是，在糖尿病的临床治疗中，从来没有使用过“治愈”（cured）这个词，因为治愈指的是病情不会再出现，但在糖尿病缓解后，病情再卷土重来的情况还是不少的。[6]

如果血糖代表的是短期指标，HbA1c就是中期指标，那胰岛素抵抗就可能是糖尿病的长期指标。胰岛素抵抗指数的“反面”就是胰岛素敏感度，一般患者的胰岛素敏感度降低，先出现胰岛素抵抗，继而才发展为2型糖尿病，所以检查胰岛素抵抗是及早筛查前期糖尿病的有效指标。

衡量是否胰岛素抵抗的金标准是“高胰岛素一正葡萄糖钳夹”（euglycemic-hyperinsulinemic clamp），但这是创伤性的检查，在临床检查应用较少。更为常用的诊断标准为“胰岛素抵抗指数”（HOMA-IR），而HbA1c的变化一般也反映胰岛素抵抗的改善或恶化。

HOMA-IR是简单的间接方法诊断是否胰岛素抵抗，例如低碳饮食有时检查空腹血糖可能显示轻微超标，但由于胰岛素一般较低，所以HOMA-IR比空腹血糖更准确反映糖尿病的风险。HOMA-IR的计算和逻辑其实都很简单。逻辑就是更少的胰岛素能维持葡萄糖稳态，胰岛素敏感度就是较高；同一空腹血糖指标，但胰岛素更高，显示需要更多胰岛素维持血糖稳态，也就是胰岛素抵抗指标不太理想了。计算方法如下：

胰岛素抵抗其中一个常见的外观病征是黑棘皮病（Acanthosis nigricans）。所谓黑棘皮病是皮肤的一种黑色素沉淀引起的病征，一般出现在皮肤皱折处，包括颈部、关节、腋下、大腿内侧等，皮肤色会变黑暗和粗糙，外观上就好像皮肤洗不干净的样子。[7] [8]并不是所有医疗工作者都察觉到黑棘皮病是胰岛素抵抗可能病征，有时只作皮肤病医治，耽误了糖尿病前期的治疗和预防。黑棘皮病患者都应该检查胰岛素抵抗，尽早诊断和预防胰岛素抵抗和糖尿病的发病。

这一篇只介绍低碳饮食近年的临床证据，但支链氨基酸，不同碳水化合物和脂肪种类也影响糖尿病和胰岛素抵抗，而多种类药营养素对改善胰岛素抵抗也证明有帮助，这些不在本篇范围，日后再介绍。

极低碳生酮饮食

极低碳生酮饮食指的是膳食中的碳水化合物<50g，或低于10%的卡路里摄入，身体可以进入“生酮”状态。但需要注意的是，“生酮”状态不等同“生酮饮食”，低碳是生酮唯一先决条件，只有在减少了碳水化合物之后，在增加大量脂肪作为卡路里来源的情况下，才是生酮饮食。减少碳水化合物到极低水平，但不增加额外的脂肪卡路里的，同样可以进入生酮状态。

糖尿病饮食 vs 生酮饮食 – 美国糖尿病协会对糖尿病患者有饮食建议，2014年加州大学旧金山分校学者发表的一项对照组临床研究比较了有关饮食和生酮饮食对糖尿病患者的影响，[9] 一组18名糖尿病受试者遵从美国糖尿病协会的中碳水卡路里限制饮食，每天大概减少500卡路里，另一组16名受试者进行低碳生酮饮食（LCKD）不需要限制卡路里，但需要控制碳水化合物的摄入，但脂肪和蛋白质不需要控制，实行生酮饮食。3个月试验期后，实行卡路里限制饮食的一组，HbA1c的中期血糖没有显著变化，HOMA-IR的胰岛素抵抗也没有变化，只有11%受试者可以减少糖尿病药物的使用。LCKD组，当中40%可以减少糖尿病药物，HbA1c显著降低，但反映胰岛素抵抗的HOMA-IR则同样没有显著变化。上述临床研究是短期干预研究。该研究之后延长到12个月，[10] 在这一年的试验期后，LCKD组在改善中期血糖的HbA1c指标上优于美国糖尿病学会建议的中碳水饮食组，LCKD组从6.6%降低到6.1%，而中碳水组从6.9%降低到6.7%。而LCKD组减少使用降糖尿药物的效果也更好。反映胰岛素抵抗的HOMA-IR，两组受试者都没有显著变化，反映胰岛素抵抗没有改善。

限制卡路里 vs 生酮饮食 - 另一项为期一年的干预研究，[11] 115名肥胖的糖尿病患者分为低碳饮食（LCKD）和高碳（53%碳水）饮食组，两组都减少约30%卡路里，每天卡路里大概减少500–1000-kcal/d，两组在试验期间平均摄入卡路里都大概在1500kcal左右，在52周的试验期后，两组受试者在HbA1c和HOMA-IR的改善都相当。该研究的低碳生酮饮食，强调低饱和脂肪，多吃多不饱和脂肪（例如欧米茄3），所以受试者没有出现LDL上升，反而HDL增加了，反映更健康的体脂，而且LCKD组减少了糖尿病药物的使用。该研究团队把临床试验延长到两年，[12] 在2年试验期后，同样发现低碳低饱和脂肪饮食的LCKD组跟高碳饮食组，在同样的卡路里限制下，中期血糖HbA1c改善效果相当，但LCKD组减少糖尿病用药上效果更为显著。该研究团队进一步分析受试者在持续减少了30%卡路里两年时间后，营养状况如何。[13] 发现无论是低碳饮食，还是高碳饮食，微量营养在减少卡路里后都不缺乏，研究的结论是，无论是正常的高碳饮食还是低碳饮食，都是可以长期实行的。

低GI饮食 vs 生酮饮食 – 升糖指数（glycemic index或 GI），指吃下一定量食物后，单位时间内血糖升高速度，它反映了某种食物与葡萄糖相比升高血糖的速度和能力。以米饭为例，糙米饭（大概50））的GI比白米饭（大概70）低。GI低的食物由于进入肠道后停留的时间长，释放缓慢，葡萄糖进入血液后峰值较低，引起餐后血糖反应较小，需要的胰岛素也相应减少，所以避免了血糖的剧烈波动，既可以防止高血糖也可以防止低血糖，有效的控制血糖。2008年的一项对照组临床研究，[14] 48名2期糖尿病患者进行低碳生酮饮食（LCKD）,每天碳水化合物<20g，另外49名进行低GI饮食，每天减少500卡路里，在24周试验期后，两组的HbA1c都降低了，LCKD减少较多减了1.5%，而低GI饮食组减少了0.5%，LCKD体重降低11.1kg，而低GI减低6.9kg，控制血糖用药,LCKD受试者有95.2%减少了，而低GI只有62%。而反映胰岛素抵抗的HOMA-IR,LCKD减低了37.3%，而低GI组减低了23.0%。从数据看，低碳生酮饮食比低GI饮食，在改善血糖和胰岛素抵抗上都优于低GI饮食。但值得注意的是副作用，LCKD出现便秘和失眠的，分别是53.1%和31.2%，远多于低GI饮食组的39%和19.5%。

碳但不生酮的饮食

22019年，我国19家知名医院的专家联合发表对2型糖尿病的专家共识，[15] 也推荐“生酮”饮食作为治疗手段，该共识强调欧米茄3脂肪，还有牛油果和橄榄油等健康脂肪，补充膳食纤维的生酮饮食，而不是一般减肥使用的饱和脂肪。

但需要注意的是上述专家意见应该只算是低碳饮食，称为生酮饮食则有问题，因为专家组建议的碳水<100g，差不多一定不可能进入生酮状态的，生酮的核心条件不是高脂肪而是低碳，包括上述引用的临床研究都是20g – 50g 碳水化合物一天，或不超过10%的摄入卡路里，也就是50g或10%卡路里已经是生酮的碳水极限了，每一克的碳水化合物大概4卡路里，上述专家组的建议则是不高于100g，也就是400卡路里了，难道得吃4000卡路里？

无论我国专家组的共识的题目是“生酮饮食”，但从细节上看是低碳不生酮饮食，那究竟对改善胰岛素抵抗也没有帮助？

2004年一项先导性临床试验，[16] 10名肥胖的受试者，平日每天卡路里摄入平均3111kcal, 他们连续14天减少了大概1000kcal的碳水,但跟生酮饮食不一样，他们不需要增加脂肪或蛋白质，也没有达到碳水化合物低于10%卡路里的要求，所以算是低碳卡路里限制饮食，结果怎样？仅仅两周试验期，受试者的体重降低1.34kg，不算太多，但24小时胰岛素恢复正常，HbA1c从7.3%降低到6.8%，胰岛素敏感度改善75%，甘油三酯减少35%。低碳不生酮饮食在改善胰岛素抵抗效果也非常好。

2008年瑞典学者发表的一项长期干预研究，[17] 糖尿病受试者接受了6个月的低碳饮食干预研究，他们的饮食需要把碳水化合物控制在20%的卡路里，80g -90g之间。研究之后跟踪了受试者接近4年时间，受试者的体重从基线的100.6kg，在6个月试验期后降低到89.2kg，HbA1c从8.0%降低到6.6%，但之后试验结束了，受试者饮食有所松懈了，体重在22个月时反弹到92.0kg，而44个月时回到93.1kg，比基线只低了7.5%，而反映中期血糖的HbA1c在22个月和44个月，分别是6.9%和6.8%。所以低碳不生酮的饮食对控制血糖和体重的长期效果还是非常不错的，但要缓解糖尿病还是差了一点。

个性化低碳饮食

尽管极低碳的生酮饮食，近年已经有不少研究证据证明其治疗效果，也得到国内外专家的支持，但生酮饮食也有不少局限。

临床研究发现，尽管实行一个月的生酮饮食，已经足以影响肠道菌群，导致对健康有益，减少炎症的短链脂肪酸大幅减少,[18]就算补充益生菌都不能逆转减少了的菌群多样性。[19] 也有临床研究发现生酮饮食增加包括CRP等炎症标志物。[20]

纽约大学医学院学者指出生酮饮食对饮食的限制太多，极低碳水的饮食并不容易让糖尿病患者长期坚持。而且实行生酮饮食，并不能吃足够的水果，全谷物和豆类等健康食物，而且过多脂肪特别是饱和脂肪，对长远的健康是重大风险。 [21]

低碳生酮饮食也不意味着一定需要吃大量的肉类和脂肪，临床研究也发现素食者，进行6个月的素食低碳生酮是可以的，而且效果不错,体重减少了6.9kg，主要通过增加坚果和豆类蛋白质，减少碳水化合物。[22]

不增加脂肪，增加蛋白质包括植物蛋白也可以另类生酮。有临床研究比对了通过增加乳清蛋白，豆类蛋白，或动物蛋白，而脂肪主要使用橄榄油作为脂肪来源。进行脂肪增加不多的低碳生酮饮食，[23] 也可以在45天内降低体重6.5%，减少腰围，降低空腹血糖和改善胰岛素抵抗。而且通过增加豆类蛋白的受试者，肠道菌群的改变较增加动物蛋白的受试者的更为健康。

2018年麻省大学Dr Brouns发表的一篇研究论文，也许对担心生酮饮食安全性的糖尿病患者提供了一个“中庸之道”。[24] 他认为任何减少卡路里的饮食都可以降低体重和改善代谢指标，不一定需要生酮，短期生酮饮食的干预研究有好也有坏的影响，而长期坚持低碳高脂的生酮饮食十分困难，而且生酮饮食的长期干预研究证据缺乏。他认为把碳水化合物的摄入量控制在100g-150g比较可行和适合。

总结

近年国内外临床上都有共识，低碳生酮饮食不但改善糖尿病患者的血糖稳态，同时可以让糖尿病缓解或俗称“逆转”。

免责声明：

本文内容仅作为科普知识提供，不能代替医生的治疗诊断和建议。文章内容中涉及医学的部分均来源于参考文献。

参考

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研究称生酮饮食可以预防和治疗肥胖及糖尿病，生酮饮食到底是怎么回事

随着生活方式的改变和人口老龄化的加速，肥胖和2型糖尿病的患病率快速上升，近几十年来的研究表明，低碳生酮饮食可以有效的预防并治疗肥胖和糖尿病。

最近中国内分泌专家小组针对低碳生酮饮食达成一致共识。

下面我们就来了解一下什么是生酮饮食，它给糖尿病患者带来的好处、什么样的糖尿病患者适合生酮饮食、生酮饮食期间不良反应以及生酮饮食治疗糖尿病的未来前景。

什么是生酮饮食

生酮饮食：是一种以高脂肪、低碳水化合物为主，辅以适量的蛋白质和其他营养的饮食方案。

最初是1921年由美国医师Wilder首次提出，利用生酮饮食使机体产生饥饿状态,用以治疗难治性癫痫。之后经过发展改良，用以治疗肥胖、2型糖尿病、肿瘤、自闭症、帕金森病、多囊卵巢综合征等疾病。

机制：通过改变机体主要供能物质，即脂肪代替碳水化合物来供能。脂肪代谢过程中产生酮体，改变以往的葡萄糖供能，这样血糖波动减少，反馈性的胰岛素水平下降，胰岛素受体的敏感性提升。

生酮饮食的结构：

• 净碳水化合物（除膳食纤维）：小于100克/天。
• 蛋白质：1克/(千克/天)
• 脂肪：除碳水化合物、蛋白质来源外，其他能量供应全部由脂肪补充，总的摄取能量按照基础代谢率给予。
• 脂肪的摄入，应该从富含欧米伽-3的食物中获得（三文鱼、金枪鱼、秋刀鱼、沙丁鱼等），摄入含有不饱和脂肪酸较高的食物，如鳄梨、橄榄油等。
• 膳食纤维：每日推荐量为30克，早晚各15克。
• 每天补充适量的维生素和微量元素。
• 保证每日不少于2000毫升的饮水量。
• 每天保持适量的运动，建议抗阻运动为主，不推荐大量、超负荷的有氧运动。

生酮饮食带来的益处

一项随机对照试验将生酮饮食与ADA建议传统糖尿病的饮食方式对比，生酮饮食可明显降低2型糖尿病患者的糖化血红蛋白、甘油三酯和体脂水平。

朱兵等采用生酮饮食与运动相结合的综合治疗方案治疗2型糖尿病患者，结果显示：患者体质量、糖化血红蛋白、甘油三酯、空腹血糖、餐后2小时血糖明显下降。

同时，治疗过程中，许多糖尿病患者的其他症状（失眠、畏寒、便秘、皮肤瘙痒、四肢麻木、视力减退、高血压、心功能不全等）也得到明显改善。

Sami Inkinen铁人三项世界锦标赛顶级选手,在2012年被查出糖尿病前期，严格生酮饮食，逆转2型糖尿病。

之后他成立美国糖尿病远程医疗公司Virta Health，远程调整患者饮食结构，使许多糖尿病患者用药大量减少，甚至停药逆转糖尿病。

生酮饮食适用人群

生酮饮食不是适合所有的糖尿病患者，它也具有一定的应用范围。

适应证：年龄18-65周岁，超重或肥胖，体脂率超过同龄正常标准，肝肾功能正常，无严重的糖尿病慢性并发症的2型糖尿病患者。

禁忌证：1型糖尿病、妊娠糖尿病、肉毒碱缺乏症、脂肪酸贝塔-氧化酶缺乏症、卟啉病、丙酮酸羧化酶缺乏症、重要生命器官（心、肝、肺、肾等）功能严重障碍、胰腺炎病史、中重度肝功能损害、频发痛风等患者。

生酮饮食常见的不良反应

生酮饮食取代了以往的膳食模式，它存在一些潜在的不良反应，但是不良反应大多是临时的（当身体适应酮体功能代替葡萄糖作为燃料后可自然消失）。

①低血糖反应：一般会出现在生酮饮食4-7天后，部分减脂会出现虚弱、心悸、心慌、出汗、饥饿等低血糖现象，但一周以后会自然消失。

②饥饿感：机体由碳水化合物供能转换成酮体供能的过程中，出现饥饿感是正常现象，一般一周或数周逐渐适应。

③面色潮红和心率加快：在生酮饮食第一周出现面色潮红和心率加快，可能是低血糖和酮体或者轻度酸中毒引起，这时需要及时监测血糖水平，出现低血糖对症处理，其他两种现象多饮水即可纠正。

④皮肤瘙痒与风疹：少数敏感的人对机体产生的酮体感到过敏，产生瘙痒风疹等现象，这时可每日洗澡2次，并加用弱碱性沐浴露，1-2周后症状可缓解。

生酮饮食未来前景

①糖尿病用药以及并发症的治疗每年占用大量的医疗资源，现在通过改变以往的饮食结构，减少用药量、减轻并发症，甚至逆转糖尿病。这种直接、简便、经济的方法拥有更多的应用支持。

②《柳叶刀》一篇论文指出，按照现在糖尿病的增长速度，再过10年，胰岛素就会供不应求，而生酮饮食可以从根本上减少糖尿病发病率，减少糖尿病患者用药量，减轻胰岛素抵抗，这样势必推动生酮饮食的流行。

③目前欧美国家非常流行这种饮食方式，相信临床经验的不断丰富和研究的进一步深入，生酮饮食会在我国拥有更广阔的应用前景。

生酮饮食减轻体质量、降低血糖、改善胰岛素抵抗、改善不良代谢指标，集多项优点于一身，但是一条弊端——开始实施必须在专业的医师指导下才能进行，其过程中频繁监测各项指标，评价治疗效果，进一步制定降糖和饮食方案，待稳定后逐渐减少监测次数。

希望各种研究的不断深入，增加临床经验，让生酮饮食可实行性更强，减轻糖尿病患者的病痛，减少糖尿病患病的人数，让人们不在谈糖色变。

参考文献：

1.江波、邹大进、马向华等，生酮饮食干预2型糖尿病——中国专家共识（2019年版），实用临床医学杂志，2019年第23卷第3期.

2.夏心怡、殷俊，低碳生酮饮食概述及其在难治性糖尿病治疗中的应用，中华糖尿病杂志，2018年9期.

作者：李秋红

糖尿病“生酮”饮食对控血糖帮助大，啥是生酮饮食？

冷蕾医学博士

这里跟大家分享的话题是关于生酮饮食治疗糖尿病的内容，理性看待生酮饮食用于糖尿病的治疗。那么今天的内容主要包括以下三个方面，生酮饮食在糖尿病治疗中的作用，生酮饮食的不良健康风险以及生酮饮食干预2型糖尿病的专家共识。那么目前由于不同的膳食模式，对疾病以及健康保健的这样的研究的不断的深入，人们越来越关注不同的这种膳食模式，对于疾病治疗作用。生酮饮食作为其中一种研究比较多的饮食，也是目前比较热门的这样一种饮食模式。

我们今天在这里跟大家探讨一下生酮饮食治疗2型糖尿病的一些利弊、优缺点。首先生酮饮食它是一种以高脂肪、低碳水化合物为主，辅以适量的蛋白质和其他营养素的饮食方案。一般而言碳水化合物的摄入量低于每日总热量的30%，不同的生酮饮食它也分为很多种类，不同种类它碳水化合物的量不一样，高的话可能达到20~30%，那低一些的可能不到5%，对于其他的营养成分像蛋白质和脂肪的它摄入量并没有一个恒定的规定。

生酮饮食的历史沿革，它是由美国医师Wilder的在1921年首次提出的，他利用生酮饮食使机体产生酮体来模拟这种饥饿的状态，从而替代针对癫痫的饥饿疗法。随后这种饮食被广泛地应用于癫痫的治疗当中，它的机理就是像机体的主要的代谢能源从利用葡萄糖转化为利用脂肪，这样就改变了脑的能量代谢，改变了细胞的特性，降低了兴奋性和缓冲癫痫样的放电，改变了神经递质和突出传递的功能，从而就达到了治疗癫痫病的这样的作用。那么研究数据显示，生酮饮食能够使14%癫痫儿童的停止发病，大概使50%的癫痫病的患儿发作的程度减轻。

那么随着研究的不断深入，生酮饮食它的应用也不仅仅局限于癫痫的治疗。目前临床上也用于2型糖尿病、肥胖症，还有多囊卵巢综合症、肿瘤、自闭症、帕金森、阿尔茨海默病等等一些疾病的治疗，但是的话治疗效果目前并没有达到一个统一的一个共识。再来说一下生酮饮食的分类，目前主要是分为4类，包括经典生酮饮食，经典的生酮饮食当中，它90%的能量是来源于脂肪，10%的能量来自于碳水化合物和蛋白质。第二个就是改良的阿特金斯饮食，这种饮食它碳水化合物的摄入量一般控制在每天10~20g，并且他对脂肪和蛋白质的摄入量，他就是说不是限制得很严格，因此它比较的灵活方便，更适合在门诊进行开展。

第三是中链甘油三酯饮食，这种饮食它富含欧米伽三脂肪酸与中链的三酰甘油，在肠道能够被快速的吸收进入门静脉。中链甘油三酯饮食它有很强的生酮作用，允许患者摄入更多的碳水化合物和蛋白质。那么第四种是低血糖指数的饮食，低血糖指数饮食它的碳水化合物大约占到每天40%，每天40~60g，并且它碳水化合物仅限于说升糖指数小于50的这样一些碳水化合物。

那么不同的生酮饮食，它的三大营养物质的组成和这个比例也不相同，那么我们分别来看一下经典的生酮饮食，它的脂肪大概是占到了90%，蛋白质占7%，碳水化合物占3%。第二个是中链的脂肪饮食，那么它的脂肪占到70%，蛋白质占10%，碳水化合物大约占20%。另外就是改良的阿特金斯饮食，它的脂肪占到70%，蛋白质是25%，碳水化合物大概是5%，那么低升糖指数饮食这个脂肪相对来说占比就低一些，占到45%，蛋白质和碳水化合物分别占28%和27%。

这4种不同种类的生酮饮食，我们可以看到脂肪摄入量最高的就是经典的生酮饮食占到90%，它的碳水化合物的摄入量也是最低的，仅仅是3%，所以说他对碳水化合物的限制也是最高的。那么相对来说脂肪摄入量较多的就是低升糖指数的饮食，这样的饮食它的脂肪摄入量大概是45%，那么相对的碳水化合物的摄入量就明显的增加，可以达到20~30%这样一个比例。那么生酮饮食对于2型糖尿病以及肥胖它有着什么样的影响?

我们通过回顾2018年JAMA杂志上的一篇评论性的一个文章，这里面指出生酮饮食它可以帮助患者，有助于患者肥胖患者的减重，另外它有助于增加2型糖尿病患者的胰岛素敏感性，改善血糖的控制，同时在心血管疾病以及血脂的调节当中也发挥有一定的作用，这是这篇文献里边提到的关于生酮饮食对于肥胖和2型糖尿病的一些作用。我们通过具体的研究来看一下生酮饮食治疗2型糖尿病对血糖以及减重有着哪些影响?这个研究是2018年发表的一篇研究，349名2型糖尿病患者参加了为期一年的治疗，其中262名患者选择生酮饮食的疗法，另外87人采用的是标准的治疗方法，一年以后生酮饮食组糖化血红蛋白从7.6%降到了6.3%，也就是糖化血红蛋白下降了1.3%，并且有60%的参与者减少或者是停用了降糖药物，这其中包括25%的参与者停用了二甲双胍，35%的参与者仅仅是应用二甲双胍血糖就能得到良好的一个控制，那么这是生酮饮食对于糖化血红蛋白的这样的一个改善的作用。

那么再来看一下生酮饮食对体重的影响，还是同一个研究，它这个里边一年之后采用生酮饮食，一年之后平均2型糖尿病患者的体重下降了12%，下降幅度也是比较大的。那么但是的话这项研究当中，它加入生酮饮食组的受试者，他是根据自己的意愿自行选择的，并且生酮饮食组他接受了大量的这种技术和行为的一些辅助的支持的治疗，那么这个是对照组所没有的，因此它这个结论也是有待于进一步的一个认证。那么再来看另外一项研究，这是2017年美国开展的一项预期为5年的一个临床实验，评估低碳生酮饮食对于糖尿病患者的长期的疗效和安全性。

这一项研究一共纳入了262名受试者接受长期低碳生酮饮食，那么采用的碳水化合物的摄入量是每天小于30g，蛋白质的量是按照每公斤每天1.5g这样一个量。那么研究结果显示，10周以后平均的糖化血红蛋白由7.6%下降至6.6%，也就是糖化血红蛋白降幅为1%。糖化血红蛋白小于6.5的受试者由原来的19.8%增加至56.1%。

10周之后它的这项研究的空腹血糖平均的空腹血糖由9.1毫摩尔每升降至7.2毫摩尔每升，平均的体重下降了7.2%。另外甘油三酯下降达到22%，同时血压胆固醇还有肝肾功能的指标以及白细胞都有不同程度的下降。那么在注射胰岛素的患者当中，87%的患者减少的胰岛素的使用的剂量或者是停药，那么其他药物的使用剂量也都是明显的减少。

那么之前我们提到这两个实验，它都是大概是为期一年的或者是几个月的这种短期的实验，我们再通过看这种长期的实验，看看他对血糖的改善以及体重的改善是不是有着同样的一个作用。那么这一项研究是2008年发表的一项长达44个月的一个回顾性的随访的研究。那么接受低碳生酮饮食，这里边碳水化合物的量限制为每日小于20g这样的2型糖尿病患者，他的血糖得到了良好的控制。

我们可以看到糖化血红蛋白从基线的8.0%，3个月的时候下降至5.9%，6月的时候是6.6%，22个月的时候是6.92%，44个月的时候是6.8%。也就是说这种长期的研究，我们可以观察到糖化血红蛋白一个明确的下降的这样的一个趋势。我们通过汇总近些年来关于生酮饮食治疗2型糖尿病这样的一些研究，我们可以综合的来看一下生酮饮食对于体重以及血糖的一个影响。

我们也可以看到这里边他列举了一些相关的研究，那么的话我们通过观察可以发现不同的研究，尽管他采取的方法不一样，但是它的糖化血红蛋白都有一定幅度的下降，这里面比如说下降少的大概也有1.2%，糖化血红蛋白下降1.2%这样一个水平，那么下降的疗效多一些的效果明显的大概是有4.1%的这种降幅，体重的话也都是呈现一个下降的趋势，少的话可能不同的研究，像有的研究下降了6.6%~6.7%，下降幅度大一些的能够达到11~12%这样的一个水平。那是这里面我们需要注意的，就是因为这些研究它纳入的这种研究的病例数还是普遍是偏少的，十几二十例。另外的话它采用的生酮饮食方案也不尽相同，就是碳水化合物的一个量、一个占比也是不相同的，从6%~20%不等。

另外就是他研究的时限普遍来说还是偏短，大概半年到一年的这样一个时间，因此这样的结论并没有得到达到共识的程度，因为它不同的一个研究方案不一样，这个病例数又偏少，所以需要未来进一步的一个研究的验证。那么是不是我们讲到生酮饮食它具有良好的降糖和减重的效果，是不是我们就可以把它推广到临床，用于2型糖尿病或者是肥胖的这种广泛的一个推广，进行一个广泛的运用。那么我们通过回顾2019年也是JAMA杂志上一个美国医学会杂志对于既往的研究的回顾评论，他这里边也明确地指出，生酮饮食治疗肥胖和糖尿病热情明显超过了他的证据。

那么首先这里就指出了生酮饮食的效果，减重的效果确实要比其他的饮食模式更好吗?这里边他回顾了一项研究，就是应用极低碳水化合物的生酮饮食和低脂饮食对长期减重的这样的一个影响的比较。我们可以看到这项研究是对13项时间超过一年的研究进行了一个荟萃分析。

那么相比于高碳水、低脂肪的这种饮食，生酮饮食组它的体重大约是额外了降低1000g就是一公斤，但是的话这样的结果虽然说在统计学上有着显着的差异，但是从临床角度讲意义并不是很大，也就是说对比低碳的高脂的生酮饮食和高碳水化合物低脂肪的饮食，两个饮食进行比较，得出的结果确实是低碳的生酮饮食，它的降体重额外要比对照高碳低脂饮食要多，体重下降多了这么一公斤，但是这一公斤对于临床来讲，其实上的意义也并不是很大，那也就是说低碳生酮饮食相对于其他饮食可能它的减重效果并没有明显的差异，并没有明显临床意义的这样的一个差别。那么另外我们关注的就是生酮饮食对于血脂的影响，这是2018年发表的一项研究，30名体重正常的健康的参与者，他们采用这种低碳生酮饮食发现的低碳高脂肪饮食组，它的血浆的低密度脂蛋白胆固醇从干预前的2.2毫摩尔每升增加到了3.1毫摩尔每升，而对照组它低密度脂蛋白胆固醇是保持在2.5，水平没有变。那么连续三周的低碳高脂的饮食可以使低密度脂蛋白胆固醇的升高44%，这个升高幅度也是比较大的。

也就是说这项研究得到的结论就是采用这种低碳高脂的生酮饮食，可以使我们血清的血浆的低密度脂白脂蛋白胆固醇升高，而且升高的幅度达到了40%以上。那么其他的血脂谱的变化与对照组相比，低碳高脂组载脂蛋白B、总胆固醇以及高密度脂蛋白胆固醇，还有游离脂肪酸以及尿酸和尿素都是显着的增加的。那么两组间的它的甘油三酯、载脂蛋白A、葡萄糖、C肽、C反应蛋白、血压以及体重还有身体的组成没有明显的差异，这是我们08年的这一项研究。

当然了也有一些不同的研究结果，这是2017年的也是针对生酮饮食对血脂影响的一项研究，我们可以看到这里面它的总胆固醇和甘油三酯都是呈现一个下降的趋势，低密度脂蛋白和高密度脂蛋白胆固醇没有明显的变化，所以说不同的饮食对血脂的影响的得到这样的一个结论也是不尽相同的。那么总体来讲，我们目前的证据表明，尽管是生酮饮食具有减轻体重的一个作用，但是采用生酮饮食者低密度脂蛋白胆固醇以及载脂蛋白B的水平并没有得到一个明显的改善，甚至的话有一些研究显示出这种低密度脂蛋白的水平是增加的，尽管生酮饮食可能会同时导致低密度脂蛋白胆固醇水平的升高，但是这种升高并没有转化为心血管方面的获益，也就是说它的升高是否能带来临床心血管方面的最终的获益，这个是没有看到明确的一个结论。另外荟萃分析结果显示，低碳水化合物的饮食与全因死亡率风险增加是显著相关的。

我们也是回顾一项研究，它这里面是4个使用低碳水化合物的这种评分的队列研究中，272,216人当中有15,981人发生这种全因死亡，发生的比例大概是5.9，那么它的风险比大概是1.3，也就是说低碳水化合物评分高的当中，全因死亡率的风险也是显着升高的，但是我们并没有观察到CVD死亡率以及发生风险，与生酮饮食之间有相关性。那么除了对血脂的不良影响，还有增加全因死亡率这样的风险之外，生酮饮食还有其他一些不良的风险，包括像疲劳乏力，胃肠道功能紊乱、心律不齐、肾结石、便秘、腹泻，还有头痛、骨折、胰腺炎以及多种维生素和矿物质的缺乏，那么这些不良风险是在应用于儿童的癫痫治疗当中发现的一些相关的这种不良的健康风险。那么我们目前国内关于生酮饮食相关的专家共识，还有疾病的临床路径，主要包括我列出来三个不同疾病的专家共识或者是路径。

像第一个就是单纯性肥胖的生酮饮食治疗的临床路径。第二就是生酮饮食干预多囊卵巢综合症的中国的专家共识，这是2018年发表的。再有就是生酮饮食干预2型糖尿病的中国专家共识，这是去年2019年的版本。那么我们今天这就是解读一下生酮饮食干预2型糖尿病的中国专家共识，我们来了解一下这几个共识里边的具体内容。那么首先生酮饮食干预2型糖尿病的适应症，它适用于年龄18~65周岁，体重是超重或者是肥胖，也就是BMI>24公斤每平方米的这样的患者，再有就是体脂率高于同龄正常标准，肝肾功能正常的患者，无严重糖尿病慢性并发症的2型糖尿病患者。只适用于2型糖尿病患者，其他的1型糖尿病是禁忌症。

来说一下禁忌症，首先是代谢禁忌症，就包括有1型糖尿病，还有妊娠糖尿病，以及一些跟脂肪代谢所需要的酶缺乏相关的一些疾病，这边列举了很多酶缺乏的这些疾病，还有像丙酮酸羧化酶缺乏症以及卟啉病，这些是一个代谢的禁忌症。还有一般的状况的禁忌，比如说像重要的器官的功能障碍，以及像胰腺炎，活动性的胆囊疾病，还有痛风，频发的痛风、脂肪消化障碍以及肾衰竭、怀孕、哺乳期以及正在感染或者是体质非常差的患者，不能配合的患者，那么这属于一个禁忌的范畴。

那么我们来看一下指南推荐的生酮饮食的结构，首先它净碳水化合物也就是除外膳食纤维，净碳水化合物的量小于每天100g，另外蛋白质的量是每天每公斤体重1g，除了碳水化合物、蛋白质以外，其他的能量全部需求是由脂肪来供给。总能量参照基础代谢率给予，对于脂肪摄入应从富含欧米伽三食物当中获得，比如说像三文鱼、金枪鱼、秋刀鱼，还有沙丁鱼等，那么摄入的含单不饱和脂肪酸较高的食物，像牛油果还有橄榄油。膳食纤维它推荐每天是30g，早晚各15g，另外的要求每天饮水量不少于2000毫升，每天要补充适量的维生素，还有微量元素，另外就是保持适当的运动，这是整个生酮饮食的一个结构。那么我们再来看一下它的干预的时长，我们需要多长时间需要应用生酮饮食治疗，他的时限是多长?

首先是一个启动期，也就是启动脂肪分解的这样一个阶段，主要是通过合理的饮食，适度的运动和重塑健康生活方式，使受干预者启动自身的脂肪分解，消耗体内的堆积的脂肪，达到减脂减重的目的，启动期一般为2~12周，考虑到较长时间低碳饮食对人体的影响，超过12周而未达到治疗目标的可以先暂停几周，采用过渡期的饮食，然后再重新启动脂肪分解这一阶段的饮食。那么第二个阶段也叫过渡期，就是减重期，减重达标之后，逐步由启动期的饮食像正常饮食进行一个过渡。那么在这个阶段由营养师向患者传授体脂量维持的方法以及他的注意的要点，为了防止体脂量的反弹做好准备。此阶段逐步增加碳水化合物的供给，可以显著地减少腹痛、腹泻发生。

第三阶段就是维持期，那么维持期是受干预人群完成减重过渡期后，进入体脂量控制维持的一个阶段。那么通过定期的回访观察患者这个体脂量的维持情况，指导患者的饮食和生活方式，从而防止体脂量的一个反弹，这是干预时长分为三个阶段。另外我们看一下他基线的评估以及随访，那么开始实施生酮饮食之后需要进行定期的随访，主要包括每周进行一小时的交流，与专业人员交流患者的主观地感受，包括食欲，还有一些身体的不适，这样一些症状，以便及时调整饮食治疗的方案。另外开始生酮饮食时，可以每日通过血酮仪检测血酮或者是尿酮试纸来检测尿酮，来评估酮体产生的一个情况。

我们这些酮体产生它是一种这种生理性的酮体，跟糖尿病酮症或酮症酸中毒病理的这种酮体还是有着区别，生理剂量酮体要比这种糖尿病酮症的酮体的浓度要明显低。那么减脂过程稳定之后，要逐渐过渡到每周1~2次。第三就是根据患者的血糖控制情况，决定血糖监测的频率，维持血糖和血酮二者之间的比值为1是比较理想的一个状态。

同时要根据血糖情况调整降糖药物的方案和降糖药物的剂量，每1~2周进行人体成分的一个测量，每月检测患者的肝肾功能、血脂以及胰岛素的水平等等这样一些指标。那么疗效的评价，我们如何来评价我们生酮饮食的效果?首先就是较干预前体脂量明显的下降，达到预期的体脂量。

第二体脂率达标，正常男性的20%以内，女性是28%以内。第三内脏脂肪达标低于80平方厘米，腰围更接近正常值，一般男性小于等于85厘米，女性的小于80厘米，在减重过程当中尽可能保证肌肉量不下降的太多，不超过体脂量下降总数的10%，这样是比较适宜的。另外要找到自己的体脂量的调定点，学会自我来管理体重。

另外要保持血糖的一个稳定。第八就是尽可能减少相关药物的剂量，刚才讲到的要调整降糖治疗方案。最后其他代谢综合症一个指标的改善，包括我们血脂血糖以外，包括血脂、血尿酸其他代谢的指标的一个改善情况。

那么我们目前的观点就是要理性看待生酮饮食。生酮饮食它是一种治疗性的饮食。必须应该是在营养师或者是医生的指导下进行的，当前的生酮饮食，没有说任何可以挑战平衡膳食的这样一个支点，生酮饮食可以作为终身的饮食方式进行推荐，那么这样的观点并没有完善的理论依据，因此，过度的夸大生酮饮食的优势，只会伤害生酮饮食健康的推广。那么作为治疗性的饮食，在某一阶段或者某一种疾病的应用，比如说在小儿癫痫的治疗方面，目前我们可以看到是已经得到了一个广泛的认可，但是对于其他方面的拓展性的应用，就包括2型糖尿病肥胖的应用，目前来看还需要更多的临床证据的一个支持，所以我们要理性的去看待生酮饮食，用于其他疾病，代谢性疾病的这样的一个治疗。那么今天这部分内容做一个小结，首先生酮饮食在降低2型糖尿病患者的血糖水平，减轻体重，改善其他代谢指标，这些方面得到了一个良好的结果，但是的话这些研究纳入的样本量比较小，时间相对也比较短，缺乏对照性的研究，因此还不能形成统一的确定性的结论。

第二较其他限制能量摄入的饮食模式，在控制体重方面，生酮饮食并没有一个明显的优势。那么研究表明生酮饮食与血脂，尤其是低密度脂蛋白胆固醇的升高以及全因死亡率增加是有关的，同时有一些其他的不良风险，因此我们要辨证的看到它优势的同时，也要注意到生酮饮食所带来的这种弊端。

第三就是生酮饮食作为一种治疗性的饮食，必须是在医生或者是营养师的指导下来进行，那么其治疗2型糖尿病的有效性和安全性还需要进一步的临床的一个证据。那么我今天的这部分内容就是以上这些，非常感谢大家的聆听，谢谢再见。

整理：李超琳