糖尿病药一开(糖尿病药一开始吃多久)

• 1、原来中药治好糖尿病靠的是剂量！
• 2、糖尿病不用怕，降糖绝配的七对药
• 3、得了冠心病该怎样吃药？

原来中药治好糖尿病靠的是剂量！

编者按：中医祖传之秘在于用药的剂量，病入膏肓只用一点点药，当然不会好了，你看到很多药盒子上面标注了组成，却不透露剂量，正是这个道理，原来秘密都在用药的剂量上面。糖尿病也不是现在才有的病，很早以前就有“消渴症” 的记载，治疗也需在剂量上下功夫，下文是北京广安门医院副院长对于糖尿病治疗方面的研究。

仝小林 广安门医院副院长、国家“973”项目首席科学家

1956年生，国家“973”项目首席科学家。现任中国中医科学院广安门医院副院长，博士生导师，博士后合作教授。国家中医药管理局内分泌重点学科带头人，中华中医药学会糖尿病专业委员会主任委员。长期从事内分泌代谢病医、教、研工作。

【摘要】

对于用消渴理论治疗糖尿病治疗的问题，我觉得存在一个大的误区。消渴指糖尿病这是没问题的，但是消渴只是糖尿病的一个阶段，而且是偏于中后的阶段。

中药降糖，目前大家公认是处于辅助地位的，没法和西药比，更别提和胰岛素比。中药能不能降糖？对此，我们做了长时间的探索。

【本文为仝小林在2010年“全国经方论坛”上的演讲。】

各位同道，大家好。《伤寒论》这本书最让我困惑的主要有三点：

第一是经方的来源，经方是从哪儿来的？对这个问题钱超尘教授、冯世伦教授等发表了一系列非常有见解的论文，提出《伤寒论》其实源于《汤液经法》？

第二个是经方的剂量，我们现在的教科书认为经方一两等于3克，这个剂量在临床，尤其是治疗疑难病、急重症的时候，我常会感到剂量不足；

第三个问题是张仲景所论的伤寒到底是现在的什么病，是外感热病的总称、广义的伤寒，还是一种可能在当时流行的、具有《伤寒论》描述的特定演变规律的一种传染病？

十几年前，我在南阳开会，就把这三个问题提给钱老（注：钱超尘）。现在，钱老回答了第一个问题，《伤寒论》源于《汤液经法》。第二个问题是关于经方的剂量，我们做了大量研究，也得到许多专家的指导。第三个问题——张仲景的伤寒到底是什么病，现在还没有定论。那么，这三个问题为什么这么重要？因为它们对于理解经方，运用经方来治疗一些真正困惑现代医学的疾病，是躲不开的，是非研究不可的。

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溥仪的御医告诉我，中医不传之秘在于剂量

对这几个问题特别感兴趣，也和我“复杂”的经历有关。我在长春中医药大学读书的时候，遇到一些很好的老师。教我们内科的是任继学教授，从他身上我学到了很多东西。读硕士的时候，跟随安徽的李济仁教授，就是新安学派张一贴的传人。读博士跟的是国医大师周仲瑛教授。在这些老先生身上我学到了很多东西。

谈到对经方剂量的关注，是源自1983年我读硕士的时候看到的上海柯雪帆教授的一篇文章。那篇发表在上海中医药杂志上的文章，是关于经方剂量的，通过文献、出土文物的考证，柯雪帆教授提出经方的剂量不是现在教科书上写的3克，而是15.625克。我看到这篇文章后，特别吃惊。

记得我1977年刚进大学，我的一位老师陈玉风教授——也是溥仪的御医，给我们讲课，提到中医不传之秘在于剂量。他说：“我可以告诉你方子中药物的组成，但我不告诉你剂量，你也治不好病。”对这句话我印象非常深刻。看到柯雪帆教授的文章后，我想除了文献、文物考证，应该还有其他证据可以证明经方的真正剂量。

后来我跟随周仲瑛教授研究急性病——流行性出血热、流脑、乙脑、脑膜炎、腮腺炎、肺炎等，一直带着这个疑问。我开始尝试用经方一两等于15.625克的剂量治疗一些急危重症。博士毕业，先后在中日友好医院中风杂病科、糖尿病科工作，研究过肾病，期间又去了日本几年，做全科，现在主攻糖尿病。临床上，我觉得治疗一些疑难危重症，小剂量很难解决问题，很多时候是在突破剂量后取得了很好的疗效。

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中药能不能降糖？

这些年治疗糖尿病，我们做了很多尝试。糖尿病可以算是一个大内科、小全科，涉及到各个系统，尤其是在并发症出现后——比如糖尿病足涉及到外科、糖尿病眼部病变涉及到眼科等等。糖尿病是一个全科的疾病，治疗糖尿病也是个全科的实践，治疗糖尿病，往往需要针对其中难点问题进行逐一治疗。

第一大难点就是降糖。中药降糖，目前大家公认是处于辅助地位的，没法和西药比，更别提和胰岛素比。中药能不能降糖？对此，我们做了长时间的探索。在中日友好医院的时候，我经常向冯世纶教授请教中医治疗糖尿病的问题。中药降糖有两个主要问题：一个是认识问题，就是用消渴理论指导糖尿病的治疗；第二就是剂量问题，治疗消渴的方子在剂量上还是相对保守的。

对于用消渴理论治疗糖尿病治疗的问题，我觉得存在一个大的误区。《黄帝内经·素问》“奇病论”里讲了一段话，说脾瘅发病的原因是肥美，是吃的太好了、长得太肥了，所以“此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也”，就是肥胖人才发这样的病。吃的太滋腻，产生肥胖，这样发生的脾瘅；“肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴”，其中关键的词是“转为消渴”，这个“转”字，就说明在消渴之前是脾瘅，脾瘅之前是肥胖。这种描述和认识可以说和现代的糖尿病很一致。过去我们认为消渴对应糖尿病，实际上消渴只是糖尿病的一个阶段，偏于中后的阶段。

中日友好医院的杨文英教授曾经发表文章，认为糖尿病一旦出现了典型的三多一少的症状，已经可以比较明确的说到了糖尿病的中后期。这说明了什么问题呢？说明我们古人看到的糖尿病是中后期。人肥肥胖胖的时候，是脾瘅，古人不认为是病，只有到了多饮多食多尿，而且持续相当一段时间，变得消瘦的时候，才认为是得了消渴。

消渴指糖尿病这是没问题的，但是消渴只是糖尿病的一个阶段，而且是偏于中后的阶段。消渴提到一个渴一个消，渴代表了三多，消代表了一少，古人看到的糖尿病中后期的更多一些，所以总结了“阴虚为本，燥热为标”的理论是没有任何错误的。刘河间根据这种理论，提出对应上中下三消的系列治法。这些都无可厚非，都是非常宝贵的经验。

现代诊治糖尿病，在早期甚至病未成形的前期，就已经发现，糖尿病不再根据“三多一少”来诊断，而是根据血糖。血糖稍稍高点，就可诊断为糖尿病。这个时候没有三多，也没有一少。我们做了一个5000多例的社区调查，真正有三多一少症状的只有13％，这就是说绝大多数的糖尿病病人并没有出现“三多一少”。或者有些病人刚刚出现三多，血糖就被西药一下子压下去，不是持续的高血糖，就不会出现一少，就不会出现消瘦的过程。现在我们看到很多肥胖患者发现糖尿病后体重减轻的情况，这并不是因为持续的高血糖导致的消瘦，而是因为一发现糖尿病就开始节食，节食导致了体重减轻；还有一种情况，是因为吃药，肥胖糖尿病患者首选的药物二甲双胍，有减轻体重的作用；还有的是通过锻炼。真正是因为渴而消的病人只占非常少的比例。

消渴是由脾瘅转化而来的，用治疗消渴“阴虚为本，燥热为标”的理论来指导脾瘅阶段的治疗，是不合适的。我临床上尝试过用治疗消渴的方剂来治疗糖尿病，降糖效果很不理想。回过头来探究《黄帝内经》讲脾瘅的理论，用中满和内热的病机治疗糖尿病，降糖的时候却取得了非常好的效果。“肥者令人内热，甘者令人中满”，这种病人多数肥胖，尤其是腹型肥胖，吃的太多了，所以中满，中满郁而化热，产生内热。“三多一少”，主要是由胃热造成的，由热导致气的消耗，由热而导致阴的消耗，到了一定程度，气阴两伤，最后可以发展为阴阳两虚，出现脾肾阳虚的症状。

从这样一个过程来看，我们治疗的重点是釜底抽薪。比如这是一个锅，锅底烧着火，烧开以后跑气，水不断的减少。治疗的时候，是往里面添水呢，还是撤火呢？我觉得最核心的问题就在这里。从“阴虚为本，燥热为标”的认识出发是要往锅里添水，补气补阴；而从根上去治，是应该撤火。我们使用一系列的方子，从早期到中期的治疗，都是针对中满和内热的。举一个例子：糖尿病前期的一个病人，我们用栀子干姜汤，栀子用30克的剂量，病人很胖，用决明子，用黄连，黄连也用到了30克。这个病人经过三个月以后的治疗，体重下降了7公斤，血糖也稳定了，空腹血糖从治疗前6.8降到5.9，餐后两小时血糖从10.2降到6.82，这个糖尿病前期的病例，重点从脾瘅角度治疗。

3

糖尿病不等于消渴

糖尿病不等于消渴。我们把糖尿病分为郁、热、虚、损四大阶段。郁的阶段，刚才已经讲了。

热的阶段，用大柴胡汤，小陷胸汤，白虎汤加人参，大黄黄连泻心汤，葛根芩连汤，三黄汤等。内热炽盛用三黄汤（编者按：三黄汤与经方有关者有3方：一为见于《金匮要略》中风历节病脉证并治第五的附方《千金》三黄汤，组成为麻黄、独活、细辛、黄芪、黄芩；二为见于《备急千金要方》卷十五的，组成为大黄、黄芩、甘草、栀子的三黄汤；三为见于《千金翼》卷十五，组成为大黄、黄连、黄芩的三黄汤。按文意此处当为第二方）；偏湿热用葛根芩连汤，胃肠实热用大黄黄连泻心汤、承气汤；肺胃热盛用白虎汤，伤阴的时候用白虎汤加人参，痰热互结用小陷胸汤，肝胃郁热用大柴胡汤。我们用经方来治疗糖尿病热的阶段，从实热到燥热到湿热，到伤阴，几个阶段采用不同的方子。

热的阶段好比屋子中间架了一口大锅，大锅里满满的盛着水，火先烧起来了，烧到水开的时候，气还没有跑多少，水也没有少多少，这个时候以三黄汤为主；到了水烧开一段时间之后，整个这个屋子里都烘热烘热的，大家可能都体验过桑拿，加水之后烘热，我们叫做燥热，用白虎汤，白虎汤的燥热可不是没有湿，像我们桑拿的时候，不断在火炉上加水，加水之后蒸发，湿气很重，整个屋子是烘热的，这个就是燥热，用白虎汤；到了气也跑的差不多了，水也少了很多的时候，就是白虎加人参汤。这个湿热的状态，是非常伤阴的，到最后会产生真正的阴伤，所以伤阴到一定程度以后，我们在方子里头就用瓜蒌牡蛎散。瓜蒌用天花粉，牡蛎用生牡蛎。瓜蒌牡蛎散用的时候，是锅里面水已经很少的时候。加大剂量的生牡蛎，经常我们用到120克生牡蛎。天花粉主要针对于肺胃，用天花粉甘寒养胃阴。

叶天士认为阴伤分为两个阶段，一个是津伤的阶段，用天花粉、麦冬等甘寒养胃阴；到了阴伤的时候，舌质干干的，红红的，真正是少苔无苔，当然也不至于萎缩，就是牛肉舌的时候，一定要用大剂量的咸寒滋肾阴的药物。如果是湿热状态很重，用葛根芩连汤。

举个病例：34岁的一个男性，糖化血红蛋白12.3，空腹血糖17，餐后28.25，这个病例没用过西药。在我们门诊，如果是初发糖尿病病人，或者是没用过西药的，只要不是酮症酸中毒需要马上去住院抢救，基本都先用中药治疗。到什么时候可能要用一些西药配合呢，这要看患者对中药降糖的反应而定。三个月以后，糖化血红蛋白一般都在6.5，老年人在7.0这样一个水平，如果没有达标，可能要配合一点西药。

我们治疗过的血糖最高的病人糖化血红蛋白19.1，是一个肥胖病人，胰岛素分泌很低，用纯中药治疗，我们用的主要药物：黄连30克，黄芩30克，乌梅和白芍。治疗糖尿病我们提出苦酸治甜的理论，主要是用苦药和酸药的配合来治疗糖尿病。在自然界苦的天然对立就是甜，你看我们现在治疗糖尿病的有效中药里，绝大多数是苦药，像黄连，黄芩，知母、黄柏，苦参，龙胆草，栀子等等，这些现代药理学证实非常有效的具有降糖作用的药物，多数是苦药，包括山萸肉总皂苷，都是降糖的药物。你尝一下总皂苷非常苦，我们原来认为山萸肉是酸味的药，但是提升到皂苷降糖的时候，还是一个苦药。我们称糖尿病为甜病，甜的天然的对立就是苦。

除了苦，甜的天然中和剂是酸，我们炒菜的时候，醋放多了加一点糖，糖放多了加一点醋，这是生活里基本的规律。在糖尿病治疗的时候也是这个道理，所以我们经常用苦味药来对抗甜，用酸味药来中和甜。酸味药我们经常用乌梅、山楂，白芍、山萸肉等等。如果是失眠，经常用炒枣仁来配合。

回头说这个肥胖的糖尿病病人，经过一段时间大柴胡汤的加减治疗后，空腹血糖17降到了五点几，餐后28降到了六点几，汤剂吃了三个月，血糖都下来了，就改成水丸，长期的治疗。一般我们治疗重症或者疑难的疾病，大剂量汤剂一般不超过三个月，前三个月重点在整体的调整，调整差不多之后，改成水丸，或者改成胶囊，巩固疗效，长期治疗。

你看这个患者胰岛素的变化，空腹3.45到20。这类糖尿病病人多数是属于肥、糖、脂、压几个方面都有问题，而且肥胖是根基。肥胖就像一个大树，这颗大树的树枝，可以是糖尿病，可以是血脂的异常，可以是代谢性的高血压，可以是高尿酸血症等等。它的治疗是以中满和内热理论来指导，不是以消渴的“阴虚为本，燥热为标”来指导。对于肥胖二型糖尿病，要从中满内热治疗，我们说“扬汤止沸，不若釜底抽薪”。在治疗的过程中，因为它是多系统的异常，糖代谢、脂代谢、嘌呤代谢紊乱等等，要考虑从根本上治疗，尤其是肥胖，从痰、湿、膏、脂、浊这些方面来考虑。

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糖尿病到了并发症的阶段就是虚和损

糖尿病到了并发症的阶段就是虚和损。由于火热耗气伤阴，消耗脏腑元气，慢慢就由实的阶段进入到虚实相兼阶段，又从虚实相兼阶段逐渐转为虚证，出现各种各样的并发症。

幻灯上这个病人下肢剧烈的麻木和疼痛，几乎要跳楼自杀，没法睡觉，持续疼痛难忍，每天晚上能睡一小时左右，用大乌头汤合黄芪桂枝五物汤加减，用制川乌120克。

另一个病人也是50几岁，是重症的神经病变，我们给他用制川乌，从开始病变到现在，还在治疗，已经治疗了14个月了，14个月持续用制川乌60~120克，每个月都检查肝肾功能，血尿常规，没有出现何问题，原来推轮椅来，疼的无法忍受，很快——治疗不到两个月——疼痛明显缓解，现在疼痛基本消失了。原来脚底感觉有一个大厚垫，像一个大靴子，现在薄薄的一层纸，有明显的好转。我们运用川乌的时候，经常是15克开始，然后逐渐的加量，30克，45克，60克，90克，120克，慢慢加，一直加到他疼痛减轻为止。

在煎煮上，按《伤寒论》的讲法，和甘草同煎，就是配甘草，配生姜。可以配白蜜——如果不是糖尿病的病人，重症的时候可以配白蜜，用蜜跟它一块煎煮。另外为了安全起见，是小火慢炖8小时。为什么要小火慢炖？原来我们有一个用川乌治疗的病例，开始在广安门医院抓药的时候，吃的很好，但是回老家抓药吃的时候，就出现了口麻恶心想吐，当时他到急诊去看，没什么特别大的问题。这个病例就是乌头桂枝汤所描述的症状出来了，是一个轻度的中毒症状。后来他拿药给我们看，当地给他抓的是生川乌，当时我们用了60克，60克就出现了口麻舌麻欲吐的情况。

所以我们想用8小时的煎法，七天的乌头一块煎8小时，然后放到冰箱里边去，每天拿出1/7来和其他的药同煎，这样安全性就更有把握一些。《药典》剂量川乌是1.5克到3克，想治疗这种重症神经痛不会起任何作用。但是调理，比如平时头痛，1.5到3克，冲散剂可能会起点作用，但是真正在汤剂里1.5到3克我想治疗重症是起不了作用的。

黄连《药典》规定是3到5克。我们用葛根芩连汤治疗表现为舌苔厚腻的这种糖尿病病人，分成三组，一组是用按经方一两等于3克来做的小剂量组，大剂量组是按经方一两等于15克，中间设了9克组。葛根是八两，半斤，这个半斤按三克算是24克，葛根24克。黄芩9克，黄连9克，甘草我们用6克。按照这样一个比例。按我们考据的情况，经方的剂量绝对不是一两等于3克，可能在9到15克之间，是现在教材讲的三到五倍之间。现在我们正在做973，就是“经典名方量效关系相关基础研究”，大家可以多关注这个研究，除了我们临床研究这部分，还有药学的研究和文献的研究。

973临床，我们一共做了五个方面的研究，一个是葛根芩连汤，治疗以湿热为主的糖尿病；第二是大承气治疗肠梗阻，也是大中小剂量，看看到底在解决肠梗阻上各种剂量怎么样；还有一个是麻杏石甘汤治疗小儿肺炎；第四个就是用复方丹参滴丸治疗糖尿病的并发症，特别是眼底并发症，也把它分成三个剂量组，看看半年以后糖尿病的微血管病变是一个什么样的情况；最后是丹红注射液，治疗脑血管病的急性期，看不同剂量和效果之间是一个什么样的关系。我们有三个汤剂，一个成药，还有一个注射剂，整体来看量效关系，看多大的剂量合适。

去年（注：指2009年）我们开了一次经典名方的量效关系研讨会，本来想开一个小范围的会。结果整个楼道挤的满满的，一天半的会议，大家都是站着听，所以今年（注：指2010年）我们在10月16号、17号，将举行第二次经方量效关系的研讨会，还会请到很多的大家来给我们讲座，就是在经方应用上，对剂量上很有体会的，像李可医生，还有很多像汪承柏医生，在治肝炎上有很大的突破。赤芍用到一百几十克，莪术也用到90克，非常的有突破，在治疗重症的肝病方面，还有河南中医大学非常有经验的用经方治疗的李发枝教授，还有黄煌教授等。

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现在的中药药理研究唯独对于剂量还不足

经方的剂量研究，现在是提高临床疗效非常重要的一个方面。这些年研究方研究的比较多了，研究药比较多了，包括我们现在的中药药理研究也很透彻，唯独对于剂量，可以说还不足，还有很大的差距。所以我们现在主攻的就是研究经方的剂量，量效关系。

比如我们治疗糖尿病的一些重症，像糖尿病的呕吐，就是糖尿病胃瘫，吃了就吐，多少年都这样。在过去来说“人无胃气则死”啊，早都应该去见上帝了，因为现在有静脉高营养，一直能够维持生命，这样的病人我们治了不少。我们用经方治疗的时候，以附子理中汤为主，附子大剂量，人参根据情况也可以大剂量，可以迅速的止呕，已经持续多少年的不吃不喝，脾气衰败了，胃气也衰败了，肾气也衰败了，这种情况，附子理中汤非常有效。

刚才我提到了剂量问题，希望我们有更多的医生，能够参与到这个研究里边来，因为在很多疾病的治疗上，可能量的突破是一个非常重要的途径。

现在《药典》的规定有一些不太符合中医临床实际的情况，比如说葛根，葛根在南方，就是当饭吃用来炖肉，有必要限制那么严格吗；山药，山药多吃一点也不会有问题，这种药食同源的药物做严格的限制没必要，超一点剂量就盖章。制定《药典》的时候以安全性为主，而不是以有效性为主，这样非常严重地限制了临床疗效的提高。我们开方的时候，经常是盖一大片的章，开一个四五味的药，可能有三四味都是盖章的，七八味的话五六味是盖章的，经常有这种情况，对临床医生来说是比较麻烦的。

实际上《药典》应该对药食同源的药物区别对待，对于大毒的药物应该严格限制，但是常用的药物，剂量应该适度的放宽。我们研究的葛根芩连汤，大剂量组是葛根八两120克，黄芩三两45克，黄连三两45克，甘草二两30克，按这样的剂量进行的研究，三组研究现在做了五六十例，初步结果已经看出来了，小剂量，黄连9克的已经超《药典》了，《药典》是3到5克，降糖多数效果不明显，三个月的糖化蛋白多数变化不大，而大剂量的多数有效，糖化明显降下来，中间那个有效的和无效的差不多，有效的多一点，因为我们用的葛根是72克，黄连27克，黄芩27克，甘草18克。

可能有人会问方子里这么多的苦寒药，用三个月，不会苦寒伤胃吗？所以我们给他佐了一个干姜，干姜配合黄连以后就不容易伤胃了，苦寒伤胃的问题就可以解决了。古人也认识到了黄连是可以降糖的，《千金方》里面已经描述了，黄连一天可以用一斤，频频饮服，来治疗消渴症。为什么后来就没有把这个大剂量的黄连来用于糖尿病，主要是苦寒伤胃的问题，包括栀子，苦参，都是苦寒伤胃的。所以我们在研究过程中，佐干姜解决苦寒伤胃的问题，只要你配伍好，就可以吃几个月的时间，胃不难受。

6

经方特点就是精炼，90％以上少于八味药

我们说《伤寒论》经方的特点就是药少而精，配伍精良，疗效确切。经方药少到什么程度呢， 50％左右的方子是少于四味药，90％的是少于八味药，这个情况真正能够看出来君臣佐使。现在我们一开方都是大方，十几味二十几味三十几味四十几味，我们看到的最多的有五十几味药，君臣佐使如何体现呢？方子里各个药之间去打架，互相之间怎么样去反应都搞不清楚。

所以经方的特点就是太精炼了，90％以上是少于八味药。用《黄帝内经》所讲的大中小方剂来看，《伤寒论》绝大多数都是小方，连中方都够不上，君一臣二是小方，三味药；君一臣三佐五，中方九味药，你看我们《伤寒论》90％都小于八味，连中方都算不上；什么是大方呢？君一臣三佐九，十三味药，在《内经》看来就是一个大方子了，我们现在的方子大都是超大方。

广安门医院，平均各科一个月统计的平均一个方子18.26味药，我想其他的医院可能比我们也少不了多少。为什么会出现这种情况？我觉得经方剂量的错误是重要原因之一。桂枝汤本来一味桂枝三两，45克，或者我们按9克算的话，27克够用了，但是现在你用3克来算，桂枝9克，9克一般感冒可以治，但是重症感冒的时候效果就不行，效果不好怎么办？就加点荆芥吧，再不够加点防风吧，荆芥加9克防风加9克，凑到一块这个方子就十几味，每个药都不敢多用，每样一点点，不是以君臣佐使为主，而是以军团为单位，一个军团五六味，一个军团五六味，一组合二十多味。

我觉得经方剂量出现错误是导致方子越来越大的一个根源。我们还是提倡用经方，今天大家这么多人都在关心经方。经方怎么用，剂量是一个很重要的问题。我们不是一味地强调大剂量，治疗的时候是讲究策略的。在什么时候大剂量呢？急性病，重症，急危重症用大剂量。是不是从头到尾大剂量呢？也不是，要根据病情的变化，可能由大剂量转为中剂量，再转为小剂量。有些疾病，慢性病从开始就不需要大剂量，慢慢调就行了，一般慢性病的时候都不需要大剂量，配点水丸长期吃就可以了。

所以不是大剂量一贯到底，而是应该讲究治疗的策略。

比如前段时间治疗一个脑中风，大面积脑梗，84岁的患者，肢体瘫痪，痰特别多，腹胀如鼓。前面的医生给看了，但是五天没有大便。神志昏迷，痰热之象非常明显，治以清热化痰通腹，桃仁承气汤加一些化痰的药。大黄用了多少呢？起步就是30克。芒硝用了30克。84岁的老人，用芒硝30克、大黄30克有危险吗？危险是有，但是在给药上做文章可以避免危险。我们嘱咐患者一剂药分8次服用，1个小时服1次，用到什么情况停药呢？大便一通，立刻停药、换方，这样危险就少了。

7

《伤寒论》最可怕的有四味药

我觉得《伤寒论》里的药物如果按15克换算的话，最可怕的有四味药：一是柴胡，最大八两；一个是大黄，最大六两；芒硝最大半斤；石膏最大用量也非常大。可不可以用这样大的剂量的呢？我认为在治疗急性病、重症的时候，用到这个剂量，问题不大，关键是给药的方式。

我们在治疗流行性出血热的时候，遇到一个病人，非常重，发烧一个多星期，40度以上，神志昏迷，急性肾功能衰竭，一滴尿都没有，然后心衰，肺气肿，然后脑衰竭，神志昏迷，然后胃肠道衰竭。当时最重要的是要把体温降下来，把大便通下来，我们用药的时候，一方面解热，一方面通腹。通腹的药给他灌肠，大黄芒硝用的剂量非常大；口服降温的，我们一天之内喝2剂，上午一剂下午一剂，生地用到800克，石膏600克。怎么给呢？就是1小时给1次，插胃管，热从40度降到38度，减一半的剂量，从38度降到36度再减一半剂量，然后小剂量维持。治疗效果非常好，这个病例体现了中病即止，这也是治疗的策略之一。用中药的时候，对一些毒剧药，不是不敢用，不能用，而是一定要讲究使用的策略，对疾病要有很好的把握，到什么程度算中病，即减。如果不是大剂量起步的话，就很可能贻误战机，本来能救过来的病人很可能就会死。

当年我们在治疗出血热、流脑、乙脑的过程中，用了很多经方，像膀胱蓄血症，狂躁，小便一点都没有，脑水肿，狂躁得我们有六个人都按不住。这个时候就用大剂量的桃仁、大黄。还有治疗肾功能衰竭，因为高热，尤其是老年人高热，舌质干红干红的，甚至根本吐不出来，一点津液也没有，伤肾阴，我们用猪苓汤，起步猪苓、茯苓都用120克。

最后总结一句。今天我讲了这些内容，和大家共同分享了《伤寒论》药物剂量的一些观点。谢谢。■

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糖尿病不用怕，降糖绝配的七对药

来源：《伤寒论》干姜黄芩黄连人参汤。

应用：黄连苦寒，清热燥湿、泻火解毒；干姜大辛大热，辛温散寒、温中回阳。干姜可制黄连苦寒伤胃，二药合用，共奏辛开苦降、寒热并调之功。此配伍取“辛开苦降”之意，为降血糖之经验药对。

心得：该药对应用关键在于黄连、干姜配伍比例：若胃热重，黄连干姜之比为 6：1；若胃热不甚，可调整为3：1；若胃寒明显，二者剂量可为1：1；若中焦气机郁滞较重，血糖控制尚可，治疗时以开郁为主、降糖为辅，黄连、干姜之比可为1：3。

临床应用时，干姜偏于温中，生姜功善止呕，常用于治疗糖尿病合并胃轻瘫见呕吐的患者。临床上大剂量应用黄连(15～30克)，确有良好的降糖作用。即使虚寒体质，为达降糖目的，仍可用黄连15～30克，防止伤胃的关键在于配伍干姜(6～9克)，辛热之干姜可完全佐制黄连之苦寒。

来源：《伤寒论》乌梅丸，《温病条辨》连梅汤。

应用：黄连苦寒清热，乌梅生津止渴、酸涩敛阴。二药合用，取“苦酸制甜”之意，是具有较好疗效的降糖药对。

心得：在治疗糖尿病时，苦味药确有显著的降糖效果。此配伍多用于热盛津伤的糖尿病患者，且配合使用甘味药，如人参、甘草，有酸甘化阴之意，共奏清热、生津、降糖之效。

来源：《兰室秘藏》通关丸，又名滋肾丸、滋肾通关丸，知柏地黄丸。

应用：黄柏苦寒，清热燥湿、泻火解毒，善泻肾火，清下焦湿热；知母甘寒，滋肾润燥，上润肺燥、泻肺火，中清胃火、除烦渴，下滋肾阴、润肾燥而退骨蒸。二者相须为用，为清泻肾火之良剂，有降糖之功效。

心得：该药对可视为知柏地黄丸之浓缩方，治疗由下焦肾火引起的小便不利者，疗效显著。

若下焦湿热明显，可加用苦参。

来源：《丹溪心法》二妙散。

应用：苍术辛烈温燥，可升可降，功擅祛风胜湿、健脾止泻；黄柏苦寒沉降，善清下焦湿热。二药参合，一温一寒，相互制约，并走于下，清热燥湿之力增强。

心得：尤适用于湿热并重、舌苔厚腻者，可大剂量使用苍术(15～30克)，既可清热燥湿，又有降糖之功效。临床若以湿为重，热不显者，应以祛湿为主。若化湿则用佩兰、荷叶、藿香，渗湿当用云苓、薏苡仁，利水即用车前草、竹叶。

来源：《伤寒论》白虎汤。

应用：石膏甘辛而淡、体重而降，气浮又升，性大寒，善清肺胃之热，又偏走气分，以清气分湿热。知母甘苦寒、质润多液，既升又降，上清肺热，中清胃热，下泻相火。二药配伍，增强清泻气分大热之效。

心得：知母有降糖作用，配伍石膏，适用于阳明经热盛，或温热病气分热盛，燥热津伤的糖尿病患者。临床应用白虎汤，治疗热盛始伤阴液的患者，用浮小麦代替粳米，取浮小麦安神、止汗之功效；且遵《伤寒论》之旨，煎煮时不先煎石膏。若兼壮火食气伤津，用白虎加人参汤，配石斛、天花粉以生津。

来源：《证治准绳》二海丸。

应用：海藻软坚散结，消痰利水；昆布消痰软坚，利水退肿。二药同为咸寒之品，相须为用，消痰软坚之功增强。

心得：治疗痰瘀互结的糖尿病合并动脉硬化伴斑块形成，配合使用三棱、莪术等药物。现代研究显示，昆布亦有降脂、降糖作用。

来源：《伤寒论》大柴胡汤、小柴胡汤、柴胡桂枝汤、柴胡桂枝龙骨牡蛎汤。

应用：柴胡气味轻清，善宣透，能疏解少阳郁滞，助少阳之气外达；黄芩苦寒，能清胸腹蕴热，使少阳之火清于里。二者相伍，一开一阖，一升一降，促少阳之枢运转，共奏开郁清胃之功。

心得：二药伍用清肝热，适用于肝郁胃热型的肥胖糖尿病患者。若肝热重，以柴胡为主药，大剂量应用(30克)。若肝火亢盛，则可加用夏枯草、龙胆草，增强降火清热之效。

END

得了冠心病该怎样吃药？

为什么聊这个话题呢？有三个原因：

一，人们对药物的关注是最高的。

大家想想，当你得了病时最先想到的是什么？是吃药！因为药已经成为人们潜意识中治病保命最有效的手段，尤其是在得了冠心病这种大病来说更是如此。它是现在人们除了手术之外生命最后的依靠和屏障了，所以才有无药可医时被称为不治之症或绝症，因此对于药物人们是最重视的。

虽然之前给大家讲过心脑血管病都是吃出来的，饮食不控制才是疾病的主因。但是相比于药物，人们更愿意接受药物的治疗，因为药能更快速的解除人们身上的病痛，可以说吃上就有效。这也是为什么病人、老家亲戚朋友、邻居乡亲问的最多的是：我的病要不要吃药，该吃什么药等等？当然，饮食控制的重要性人们也是逐渐认可，并越来越重视，只是它是一个长期的过程，效果没有药物见效那么快而已。

二，冠心病药这么多不知道该怎么吃？

急救的、抗血小板的、抗凝的、调脂的、扩血管的、活血化瘀的等至少六七种，那再加上糖友们本身要服用的降糖药及其他并发症的药那就更多了。有研究表明，我国60岁以上的人平均每人身上有4种慢病，这些病的药加起来，林林总总恐怕有十几种。

我们经常看到一些老年患者到医院开药，一开就是一大口袋；也常有一些患者抱怨药吃的太多了，每天光吃药都吃饱了。而且这些药有的一天吃一次、有的吃2次、3次；有的药一次吃一片，有的吃2、3片，甚至很多片等，五花八门，根本记不清楚，忘吃、少吃、甚至重复吃那都是常有的事，很不安全。因此，得了冠心病到底必吃哪些药，而哪些药可以暂时不吃？是人们非常关心的事！

三，冠心病治疗中存在很多用药误区，有自行加药、停药的，也有听信秘方偏方的，造成的后果都很严重、也很危险！

我记得在门诊曾接诊过这样一个患者，是个老太太，有糖尿病、冠心病、高血压等病史。来的时候提了个袋子，里面装了很多药盒子，都是她每天需要吃的药，让我帮她看看吃的对不对。我拿出来一看，降糖的、降压的、阿司匹林等等有八九种，我印象最深的就是其中光活血化瘀的中成药就有3种，但关键的他汀类药物却没有吃。

我告诉她，大部分没问题，但活血化瘀药物没必要吃这么多，浪费钱不说，还伤害身体，毕竟是药三分毒。最关键的是你有冠心病必须把他汀药吃上，稳定斑块，否则将来发生意外的风险会很高。后来我把她的药物方案重新调整了一下，病人很感激。通过这件事，我们可以看出，病人在药物的使用上有太多的误区。如果不及时纠正很可能会产生严重的后果！

保健品替代药物

无独有偶，前两天我看到一个病例，说是一个病人因担心心脏病药物的副作用大，不愿吃药。她孩子就从国外买了一种保健品让他母亲吃，说是可以替代药品治疗冠心病，于是这位病人就停掉了所有的药物，只吃这种保健品，结果仅仅一年后就突发心梗去世了。家属非常后悔，本来是好心孝敬父母，结果却因认知的错误，让母亲丢了命。

其实啊，生活中这种例子还有很多很多……

冠心病该怎样用药呢？

首先要明确，得了冠心病就必须得用药！这一点不要有任何的犹豫和怀疑，哪怕你发现的比较早，病比较轻，没有症状，都必须吃药！原因之前讲过，得了心脑血管病，意味着你的血管已经至少堵塞了50%以上，意味着你的血管里有着大量的斑块。

这些斑块并不会总是老老实实的待在你血管里不动，它在血管炎症水平居高不下、血压突然剧烈升高等情况时，斑块就会不稳定，就容易破裂、脱落，导致血栓形成而突发心梗、脑梗。也就是说心脑血管意外的发生并不一定与血管堵塞的程度成正比，只要有斑块，就可能发生。换句话说冠心病根本就没有安全期，这也是为什么那么多年轻人明明身体很好，突然心梗猝死的原因！

因此，得了冠心病，不管你处于哪个阶段都必须吃药稳定斑块、防止血栓形成！

一、抗血小板药物，代表药物阿司匹林和氯吡格雷，如果你没有不耐受，比如说过敏、严重的出血倾向等，你就必须吃，而且要长期吃、终身吃，千万不要擅自停药。

对于阿司匹林，大家都不陌生，很多人也可能都正在吃。阿司匹林最大的作用就是抑制血小板的聚集，抑制它并不是说它太多了，而是因为血小板是形成血栓的主要成分，也就是说没有血小板的参与，根本不可能有血栓的形成，也就不会发生心梗、脑梗等致命性问题。研究发现，吃阿司匹林至少可降低15%的心脑血管死亡率！

吃够剂量

因此，得了心脑血管病，甚至从得了糖尿病起就要服用阿司匹林，以最大限度的降低血液粘，抑制血栓形成。阿司匹林的最佳剂量范围为75-150mg/d，常用剂量为100mg/d。而低于75mg就没有什么防治效果了，这也是为什么有些病人说一直吃阿司匹林，为什么还脑梗、心梗？原因就是吃的量太小了，跟没吃一样。

当然也不能吃的太多，否则会引起出血倾向。由于心脑血管意外最容易发生的时间是早晨到上午这一时间段，所以它的最佳服用时间是晨起空腹服用。

对于阿司匹林不耐受的，可以选择氯吡格雷，常用剂量是75mg，每天一次。对于冠心病支架术后者，至少在术后1年内，需要阿司匹林与氯吡格雷联合使用，俗称“双抗疗法”，以防止支架内血栓形成及再狭窄。

二、他汀类降脂药，代表有阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等。之前讲过，他汀的重要性不仅仅是降脂、防止斑块的形成和增大，更重要的是抑制血管炎症、稳定和逆转斑块。这对冠心病人来说，是救命性的，因为斑块稳定了，哪怕血管堵塞超过了90%，也可能不会发生心梗、脑梗。因此，与阿司匹林一样，得了冠心病，或者说得了糖尿病起，就要服用他汀类药物，而且长期服、终身服，不得随便停药。研究表明，吃他汀类药，至少可降低29%的心脑血管死亡率。

最佳服用时间是每天晚上睡前。如果对该类药物不耐受，比如出现了严重肝功能异常、横纹肌溶解等，还可以选择天然他汀药，比如红曲。需要注意的是，吃他汀药需要及时补充辅酶Q10，每天至少补充100mg，既能降低药物副作用，还能营养心肌，提高心脏的抗缺血缺氧能力。

三、控制指标的药，比如说降糖药、降压药等，对于合并有冠心病的糖友来说，使用降糖药或胰岛素来严格控制血糖是毋庸置疑的。因为糖尿病是心脑血管病的基础，不控制血糖，血管病变不可能控制的，心脑血管病只会越来越重。对于合并高血压的心脑血管病人来说，控制血压也是重中之重。研究表明，70%的脑中风、50%的心梗与高血压有关。

所以，当这些指标异常的时候，一定要吃药控制，而且要尽量选择对心脏有保护作用或者能缓解心绞痛的药物，比如说降压药中的长效的钙离子拮抗剂，如氨氯地平、非洛地平，B受体阻滞剂中的倍他乐克等。

控制好心率

强调一下倍他乐克，因为它不仅能降压，关键的是还能减缓心率，降低心肌氧耗量，从而改善心肌缺血、缺氧，缓解心绞痛，这对于冠心病人特别重要。冠心病必须控制心率，因为心率一旦太快，＞80次/分，心脏的耗氧量就会大幅增加，心脏负荷也就会加重，就会增加冠心病人的死亡率。

所以，心率快的冠心病人一定要吃倍他乐克，将心率控制在70以下，而心绞痛及支架术后患者更应控制在50-60次/分之间。剂量一般50-100mg，每天1-2次。至于控制血糖、血压等指标具体吃哪些药物，我们会有专门的课程给大家讲解，这里就不再赘述。

四、硝酸甘油、速效救心丸等急救药，冠心病没有安全期，谁也不知道什么时候会发生心绞痛，甚至心梗，随身携带这些药就会为生命带来保障，至少能争取救命时间。记得湖南卫视有一档叫《歌手2019》的综艺节目，在一期节目录制过程中，某知名刘姓歌手突然脸色变白，呼吸困难，坐地不起，万幸的是他随身带有速效救心丸，及时含服才得以自救，没有发生心梗、猝死，可见随身携带急救药物关键时候真的能救命！

但要提醒大家的是，对于一些明确对硝酸甘油不敏感的人，最好携带速效救心丸，以免贻误病情。

五、其他种类的药

以上几类药都是冠心病人不论何种程度都必吃和必备的药，当然，临床上医生还会根据冠心病人的病情开具其他种类的药。比如，有心绞痛时，吃一些扩血管、抗心绞痛的药，如硝酸异山梨酯、单硝酸异山梨酯等；有心功能不全或心衰时吃改善心功能和抗心衰药物，如普利类、洋地黄类等药物；急性心梗时会使用溶栓的药物等。

但这些药物的使用必须由医生结合你的具体病情严格把控，糖友们自己切勿随便服用或者停用，否则极可能引发严重的后果。

遵医嘱服用

至于其他的药物，有的医生可能还会开一些活血化瘀类中药制剂，比如，丹参滴丸、通心络、心血康等；改善心肌代谢的药物，如万爽力等。这些药物对冠心病的治疗都有一定的作用，但并非必服的药物，大家可以咨询医生，酌情服用。

总之，冠心病的用药是一个技术活，是非常严肃的，一定要谨遵医嘱，记住必吃、必备的药，按时、按量服用，千万不要自作聪明、自行增减！无数的历史已经证明，那些自作聪明的，往往聪明反被聪明误！

好了，今天的课程就到这，感谢你的收听，如果你对本节课程有什么疑问，请在下方留言，再见！

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