糖尿病酮症酸中毒总结(糖尿病酮症酸中毒严重吗)

• 1、酮症酸中毒——糖尿病患者最常见的急性并发症
• 2、糖尿病酮症酸中毒的诊治，这几点不容忽视 | 临床实战
• 3、致命的糖尿病并发症——糖尿病酮症酸中毒，用好这8招就可以预防

酮症酸中毒——糖尿病患者最常见的急性并发症

糖尿病酮症酸中毒是由于糖尿病患者病情加重时，血糖明显升高，胰岛素分泌不足，引起糖、脂肪、蛋白质三大物质代谢紊乱，导致酮体生成过多，造成严重后果的糖尿病急性并发症。酮症酸中毒是糖尿病患者最常见的急性并发症。

酮症酸中毒的临床症状

在糖尿病酮症酸中毒的早期，会出现糖尿病的症状加重，如明显的口渴、尿量增多、乏力、恶心等。在这个阶段，若及时发现，并及时治疗，患者症状会好转。

若未得到及时诊治，病情可迅速恶化，患者会出现疲乏、食欲减退、恶心、呕吐、多尿、口干、头痛、嗜睡、呼吸深快，出现酸中毒特有的深大呼吸，呼气中有烂苹果味。

病情进一步发展，患者可因失水加重，出现尿量减少、眼球下陷、皮肤干燥、血压下降、心率加快、四肢厥冷，即使合并感染，体温也多无明显升高。到了晚期，患者会出现意识障碍（不同患者有明显差别），可表现为嗜睡、烦躁，甚至昏迷，部分患者表现为腹痛。

酮症酸中毒的诱因

1型糖尿病患者有自发酮症酸中毒倾向，2型糖尿病患者在一定诱因作用下也可发生酮症酸中毒。常见诱因如下：

感染：为最常见的诱因，多为急性感染或慢性感染急性发作。常见感染包括肺炎、胃肠道急性感染、急性胰腺炎、肾盂肾炎、尿路感染、化脓性皮肤感染等。严重者还可发生败血症、脓毒血症等。

胰岛素治疗中断或不适当减量：胰岛素缺乏时，会导致严重的高血糖，从而出现酮症酸中毒。因此，1型糖尿病患者及2型糖尿病病程长、胰岛功能差的患者，需要每天坚持胰岛素治疗，无论什么原因，都不应中断胰岛素的使用，否则，极易出现酮症酸中毒。

饮食不当：如饮酒过度、过多进食含脂肪多的食物、暴饮暴食、无节制进食、短时间摄入大量高热量食物等均有可能引起酮症酸中毒。

胃肠道疾病：如急性胃肠炎引起恶心、呕吐、腹泻，导致重度失水和进食热量不足；肠梗阻、肠道严重感染时会使糖尿病病情加重，从而进一步导致酮症酸中毒。

各种应激状态：如急性心肌梗死、卒中、手术、创伤、精神紧张、妊娠和分娩等应激状态下，肾上腺皮质激素、儿茶酚胺等激素分泌增多，引起血糖升高，可导致酮症酸中毒。

其他不明原因：有接近10%~30%的患者可没有明确诱因而突然出现酮症酸中毒。

酮症酸中毒的治疗

去除诱因和治疗并发症：如休克、感染、心力衰竭和心律失常、脑水肿和肾衰竭等。

补液治疗：可纠正严重失水，有助于降低血糖和清除酮体。补液速度应先快后慢，并根据血压、心率、每小时尿量及周围循环状况决定输液量和输液速度。

小剂量胰岛素静脉滴注治疗：加强血糖监测，根据血糖下降情况调整胰岛素用量。

纠正电解质紊乱和酸中毒治疗。

酮症酸中毒的预防

对于糖尿病患者来说，长期坚持严格控制血糖是预防酮症酸中毒发生的最有效措施。多数的酮症酸中毒患者的发病都是有一定诱因的，因此，要从以下几方面做到积极预防酮症酸中毒：

糖尿病患者及家属应掌握糖尿病相关基础知识，提高对酮症酸中毒的认识，一旦怀疑出现了酮症酸中毒应及早到医院就诊。

严格遵守胰岛素及降糖药物的治疗方案，不擅自终止或随意调整胰岛素及降糖药物的剂量。

注意血糖、尿糖、尿酮的监测，了解尿量、体重的变化。

遇到手术、妊娠、分娩等应激状态时，应首先使血糖得到良好的控制。

坚持长期、有规律的运动，增强体质，预防感染。如果发生急性病，特别是严重的感染，必须尽早治疗。

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糖尿病酮症酸中毒的诊治，这几点不容忽视 | 临床实战

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导读：糖尿病酮症酸中毒（DKA）是由于胰岛素严重缺乏和升糖激素不适当升高引起的糖、脂肪和蛋白代谢严重紊乱综合征，临床以高血糖、高血酮体和代谢性酸中毒为主要表现。因为DKA是一种严重的急性并发症，因此需要尽快诊断，及早处理，避免严重后果。

腹泻引发的DKA

首先DKA和体内胰岛素严重缺乏相关，因此自身不能分泌胰岛素的1型糖尿病更容易出现酮症酸中毒，有的患者是以DKA首诊被诊断糖尿病的；此外，2型糖尿病患者也可能发生DKA，尤其是注射胰岛素为主控制血糖的患者。

DKA的发生常有诱因，包括急性感染、胰岛素不适当减量或突然中断治疗、饮食不当、胃肠疾病、脑卒中、心肌梗死、创伤、手术、妊娠、分娩、精神刺激等。其中1型糖尿病的酮症多由于胰岛素中断或不足引起，而2型糖尿病的酮症则常常与感染及各种应激有关。

在患者日常生活中很可能忽视一些情况从而导致DKA，比如就有糖尿病患者因为胃肠道疾病出现严重腹泻，患者饮食减少就自行停用胰岛素，从而引发新的代谢紊乱，出现酮症酸中毒。对于糖尿病患者来说，腹泻、感冒等并非小事，要积极应对，必要时应去医院诊治，以免延误病情。

DKA的临床表现

大部分DKA患者先前都有因部分代偿状态出现多尿、烦渴、体重减轻等症状，对于完全缺乏胰岛素的患者，代谢性失代偿状态可以在24h之内迅速出现。

典型的DKA症状有恶心、呕吐、腹痛、昏睡、深慢呼吸伴过通气状态。体征检查上，大部分患者有低血压或者正常血压，心率增快、呼吸频率增快、容量减少的体征（皮肤肿胀减轻、低颈静脉压、口唇口腔黏膜干燥）、酮味呼吸（烂苹果味，类似指甲油清洗剂的水果味）。脱水严重的话，患者出现反应迟钝、昏迷。

DKA的诊断

对于昏迷、酸中毒、失水、休克的患者，需要想到DKA的可能，DKA是指高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为表现的，DKA的诊断标准见表1，通常先检测血清酮体。无法检测血清酮体时，检测尿酮体，血清酮体≥3mmol/L或尿酮体阳性（2 以上）为DKA诊断的重要标准之一。

表1 糖尿病酮症酸中毒（DKA）的诊断标准

DKA治疗三大要素

发现DKA这种糖尿病急性并发症，要及时给予处理，其中有三个主要的紧急处理要点。

1.补液：补液是治疗的关键环节，只有在有效组织灌注改善、恢复后，胰岛素的生物效应才能充分发挥。补液速度应该先快后慢，根据患者的血压、心率、每小时尿量和周围循环状况进行调节。

2.胰岛素应用：抢救DKA时，目前一般采取小剂量胰岛素持续静滴的治疗方案，胰岛素的用量是0.1U/Kg·h，但在实际应用中，许多患者由于存在明显的胰岛素抵抗，因此，常规用量有时难以有效控制血糖。因此，临床上对胰岛素的使用不能完全拘泥于常规推荐量。我们通常要求酮症酸中毒患者平均每小时血糖下降3-5mmol/L，如果达不到上述要求，就应适当上调胰岛素用量。另外，当血糖浓度降到11.1mmol/L时，胰岛素静脉滴注的速率要减慢，否则可能出现低血糖、脑血肿。

3.纠正电解质紊乱：在开始胰岛素及补液治疗后，若患者的尿量正常，血钾低于5.2mmol/L即应静脉补钾，一般在每升输入溶液中加氯化钾1.5-3.0g，以保证血钾在正常水平。治疗前已有低钾血症，尿量≥40ml/h时，在补液和胰岛素治疗同时必须补钾。严重低钾血症可危及生命，若发现血钾<3.3mmol/L，应优先进行补钾治疗，当血钾升至3.5mmol/L时，再开始胰岛素治疗，以免发生心律失常、心脏骤停和呼吸肌麻痹。

酮体为何迟迟不消

在DKA的处理中，有这样的情况，患者血糖已经降下来了，但是尿酮始终不消，这是什么原因呢？

首先让我们来了解一下机体酮体的生成，糖尿病患者（尤其是1型患者）由于体内胰岛素严重缺乏，导致糖代谢紊乱，机体组织细胞对葡萄糖的摄取和利用能力下降，这时机体通过分解脂肪来提供能量，这个过程产生大量酮体。当我们治疗DKA时，初期因为血糖很高，因此选择生理盐水补液，但当患者病情好转、血糖降至13.9mmol/L（250mg/dL）左右时，细胞内的合成代谢开始逐渐恢复，这时应当及时补充葡萄糖液（或糖盐水），以利于消除酮症。此时要避免因为担心葡萄糖导致血糖升高，从而一直输生理盐水，导致患者能量来源不足，脂肪分解继续，酮体生成不止。这种情况可按葡萄糖（g）∶胰岛素（U）为2～4∶1的比例在葡萄糖液中加入胰岛素，使血糖维持在10mmol/L左右，直至酮体消失。对于不能进食的糖尿病患者，为了避免饥饿性酮症，每日必须至少补充 150～200克葡萄糖。

参考资料：

[1] 中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南（2017年版）[J]. 中华糖尿病杂志,2018,10(1): 4-67.

[2] William F. Young（原著者）.潘慧，朱慧娟，陈适.奈特绘图版医学全集，第2卷：内分泌系统.科学出版社.

[3] 蔺金华.以腹泻为主的糖尿病酮症酸中毒1例报道[J].中国医师杂志,2003(s1).

[4] 《内科学》第七版.

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致命的糖尿病并发症——糖尿病酮症酸中毒，用好这8招就可以预防

“得了糖尿病酮症酸中毒，即使抢救过来，也相当于鬼门关走了一趟，一定得好好预防。”患糖尿病31年的徐阿姨说。

糖尿病酮症酸中毒( diabetic ketoacidosis，DKA)是最常见的糖尿病急性并发症，多见于1型糖尿病和2型糖尿病患者，以高血糖、酮症和酸中毒为主要表现，是胰岛素不足和拮抗胰岛素激素过多共同作用所致的严重代谢紊乱综合征。

徐阿姨幸亏发现及时，治疗及时，挽回了生命。在临床中，有一些患者因发现不及时，失去了抢救的机会。

在接下来的生活中，希望徐阿姨严格执行预防糖尿病酮症酸中毒的这8条措施。

1.严格控制血糖

对于糖尿病患者来说，血糖的控制是重中之重。严格地控制好血糖，不仅可以预防酮症酸中毒，还可以减缓并发症的发生。

对于使用胰岛素的患者，一定不能随意中断或者减少胰岛素的治疗。

2.自我监测及定期随访

使用口服降糖药物治疗，且血糖相对稳定的患者，每周监测2-4次空腹或餐后血糖；使用胰岛素治疗的患者根据血糖是否达标及具体的胰岛素治疗方案，选择不同的监测时间点，每周至少监测3天，1-5个点的血糖，复诊前一天监测5-7个点的全天血糖。

如有心慌，出冷汗等情况随时加测。

血糖波动大、相对不太稳定的患者应加强监测频率，有特殊情况（头晕、心慌、出冷汗、饥饿感）及时就医。

其次，我们还要定期监测体重、腰围、血压、尿常规、糖化血红蛋白、胆固醇、尿蛋白/尿肌酐、肝功能等。

3.避免酮症酸中毒的诱因

2型糖尿病患者发生酮症酸中毒最常见的诱因就是感染。所以我们应当积极预防感染，一旦有感染发生，应及时治疗，切不可自行处理，延误病情。

酮症酸中毒的其他诱因还包括：手术、劳累、酗酒及某些药物（糖皮质激素）等。

4.保持良好的生活习惯

糖尿病患者应合理安排工作、学习和睡眠的时间，做到有规律，这样血糖也会趋于稳定，并且可以提高机体免疫力，防止疾病的发生。

5.合理饮食

糖尿病患者应定时、定量进食，饮食应均衡。有些患者觉得少吃碳水化合物可以控制血糖的上升，其实是不对的。

过少的摄入碳水化合物会导致体内脂肪分解过盛而发生饥饿性酮症。故而每日的碳水化合物应占总量的55%-60%。

6.防止脱水

提醒大家：出汗后一定要及时补充水分，如果出汗量大，喝一点淡盐水，防止脱水引起的酮症酸中毒。

需要提醒的是：适当的运动是可以的，但是不要超出自己的承受范围。

7.合理运动

首先我们应进行自我评估，如果合并有急性感染，或有心脏疾病、糖尿病足、严重的眼底出血病变、血糖升高（＞16.7mmol/L）、血糖降低（<4.0mmol/L）、血压异常升高（高于180/120mmHg）等特殊情况，都需要及时就医，待病情稳定后方可选择合适的运动。

一般我们推荐的运动强度：心率小于“170-年龄”，所以，我们可以选择太极拳、羽毛球、步行等进行锻炼。

建议患者在餐后半小时进行锻炼，避免低血糖的发生。

8.早期识别

很多糖尿病酮症的患者在早期表现为乏力、纳差、呕吐的情况，口中呼出烂苹果气味，这就需要患者及家属掌握糖尿病的基础知识，一旦怀疑发生酮症，应及时就医。

作者：秦霁