二型糖尿病肾结石(二型糖尿病发生糖尿病肾病的概率为多少)

• 1、高度流行病肾结石，与糖尿病存在着密切联系，有什么相关性？
• 2、从饮食到药物，全面预防肾结石复发 | 临床必备
• 3、糖尿病合并上尿路结石

高度流行病肾结石，与糖尿病存在着密切联系，有什么相关性？

肾结石是一种世界范围内高度流行的疾病，目前肾结石的患病率在欧洲为5-10%，在南美为4%，在亚洲为1-19%。美国肾结石的总体患病率从1980年的3.2%上升到2016年的10.1%。

在我国，泌尿系结石的发病率也在逐年增加。最近研究显示，中国成年人中约每17名就有一人患有肾结石，男性、地域、年龄、等因素均与肾结石发病风险相关。

糖尿病是世界最常见的慢性疾病之一，而中国是世界上糖尿病发病率上升幅度最大的国家之一。最新的流行病学研究表明，大约11%的人口患有糖尿病，其中很大一部分尚未确诊。

此外，在糖尿病患者中，76.4%的患者报告至少有一种并发症。越来越多的研究表明，肾结石与糖尿病两种疾病存在着密切联系，首先，糖尿病与肾结石形成的风险增加显著相关，其次，肾结石使糖尿病发生的风险增加33%。

在泌尿系结石的治疗的治疗过程中，合并糖尿病的患者会增加术后感染的风险。有研究指出，糖尿病可在PCNL术后6个月恶化肾功能。未来肾结石合并糖尿病的患者会越来越多，因此，本文将最近的关于肾结石与糖尿病相关的研究成果进行了归纳。

近年来，随着肾结石与糖尿病的关系研究越来越多。最近的一项队列研究的荟萃分析通过在PubMed和EMBASE上搜索从最初到2019年7月的肾结石与糖尿病、高血压、胆结石这三种疾病在成年人中的关系的队列研究文献，检查肾结石与这三种疾病在成年人中的关系。

合并相对危险度(RR)通过使用随机效应模型进行最大调整的风险估计来计算。最后选择的文献中亚洲有10篇文章，美国有7篇，欧洲有6篇。最后结果显示，肾结石与糖尿病、高血压和胆结石相互关联。

此外，女性糖尿病患者比糖尿病男性患者更容易患肾结石。对于中国2型糖尿病患者肾结石的性别差异情况，有研究纳入在长沙就诊的7257名2型糖尿病患者。

对其进行了单中心的横断面分析，其结果显示T2DM患者中与肾结石相关的因素因性别不同而不同。重视这些因素有利于降低糖尿病患者发生肾结石的风险，延缓肾脏损害。

在一项纳入278,628名无肾结石的韩国成年人的队列研究中，在平均4.2年的随访期间，6904名参与者患上了肾结石。糖化血红蛋白水平、胰岛素抵抗水平（HOMA2-IR）与血糖水平一样以剂量-反应的方式与肾结石发病风险的增加呈正相关。

在女性中，未发现血糖状况与肾结石风险之间的明显联系，这项研究表明，在糖尿病前期，肾结石形成的风险增加就很明显了。在中国的一项纳入9667名没有肾结石参与者前瞻性队列研究表明，在平均33.5个月的随访期间，确定了676例肾结石事件。

调整后的Cox模型确定肾结石风险增加与新发高血压、新发糖尿病和新发肥胖相关。2019年在中国有一项回顾性研究，分析了146名首次结石发作治疗后复发的的肾结石患者的各种临床特征发现，其中64例有高血糖的表现。

在近期有一项纳入更多样本的研究2型糖尿病肾结石复发危险因素，1617名2型糖尿病患者合并肾结石，1,244名(77%)没有结石复发，373名(23%)结石复发。在这些复发结石的患者中，40%有无症状结石，43%去急诊室，45%需要手术治疗。

中位复发时间为64个月。多因素分析显示体重指数、尿液pH、糖化血红蛋白、糖尿病视网膜病变、胰岛素及枸橼酸钾治疗、结石中含有草酸钙和尿酸成分是结石复发的重要预测因素。

其中影响最大的是糖尿病的严重程度和结石成分，而糖化血红蛋白和尿液pH是重要的可调性因素。2型糖尿病患者中尿酸肾结石的发生率比糖调节正常的人高约3.5倍，胰岛素抵抗也与发生尿酸肾结石的增加倾向有关。

2019年一项对297名无症状的肾患者进行了平均随访4.2年的回顾性分析，结构显示患有糖尿病、高尿酸血症或非下肾盏结石的患者更容易出现结石生长，发生结石相关事件的风险也较高，所以应建议定期随访。

糖尿病是一种全身性疾病，肾结石的治疗也会受糖尿病所带来的相关影响。输尿管镜操作是肾结石治疗中的常见方法，在2019年的一项系统评价及Meta分析中。

SUN等人通过PubMed、EMBASE、CochraneLibrary和WebofScience数据库搜索报告输尿管镜检查术后感染并发症风险因素的研究，总共有14项研究，包括9,532名患者。

发现糖尿病与术后感染明显相关。2020年最近的一项荟萃分析也发现糖尿病是输尿管镜操作术后感染并发症的危险因素。体外冲击波碎石术是我们处理肾结石和输尿管结石的常用治疗方法。

但它也会带来一些并发症，如结石碎片卡在输尿管远端、肾血肿、心律失常、感染等，Wagenius等人通过对ESWL治疗的1838例患者进行回顾性分析，其中肾盂结石1185例，输尿管上2/3段结石415例，输尿管下段结石205例。

最后结果提示糖尿病和较大的结石会增加并发症的风险。自1976年引入经皮肾取石术(PCNL)以来，PCNL已成为治疗>2厘米肾结石的首选方法，尽管手术水平及相关器械都在不断进步，但术后发热、尿源性脓毒血症和出血是PCNL术后常见的并发症。

尿源性脓毒血症也是PCNL术后最常见的死亡原因，预测和降低接受PCNL的患者发生尿毒症的高风险，非常重要。ZHU等人对786名行MPCNL治疗的786例尿培养阴性患者进行回顾性分析。

单因素分析发现糖尿病与术后尿源性脓毒血症相关。最近的一项研究表明，术前白细胞升高、尿亚硝酸盐阳性和尿培养阳性是糖尿病合并上尿路结石患者一期PCNL术后尿脓毒症的独立危险因素。

所以肾结石合并糖尿病患者行PCNL术前需特别关注术前白细胞、尿亚硝酸盐和尿培养结果。PCNL术后出血也是一个值得注意的问题，以前的研究发现，术后栓塞止血率从0.6%到2.6%不等，PCNL术后输血率从1%到11%不等。

由于保守止血方法，包括肾造瘘管夹闭、充分水化、止血药物和输血已被证明无效，经导管动脉栓塞(Tae)已被推荐为治疗PCNL术后严重出血的一种安全有效的方法。

Li等人通过对PubMed和EMBASE数据库中搜索到2019年9月之前需要血管造影和栓塞的PCNL术后严重出血危险因素的文献进行荟萃分析。

以探究皮肾取石术后严重出血的危险因素。经过排除后，研究一共纳入2007年至2019年发表的7项病例对照研究被纳入荟萃分析，其中包括10,194名患者，142名严重出血患者和11,021名非严重出血对照。

最后发现糖尿病是PCNL术后严重出血的独立危险因素。随着结石负担和复杂性的增加，PCNL术中可能需要放置多通道来实现更好的结石清除。然而，这可能会增加并发症。

Fayad等人对102名实施了多通道PCNL术患者进行前瞻性研究，通过数据分析，糖尿病是术后肾功能显著恶化的危险因素。2020年的一项纳入71例诊断为孤立性肾鹿角形结石并行PCNL术治疗后的患者，最后发现糖尿病可使PCNL术后6个月肾功能恶化。

围手术期控制糖尿病及相关因素对鹿角形结石孤立肾患者PCNL术后肾功能的有保护作用。尿流改道根治性膀胱切除术(RC)是肌肉浸润性和高危非肌肉浸润性膀胱癌的标准治疗方法。

尿路结石，特别是上尿路结石，是尿路转流术后最常见的远期并发症之一。ZHANG等人对365名行尿流改道根治性膀胱切除术患者进行研究。平均随访48个月，其中36名患者发生上尿路结石。通过分析发现糖尿病是RC术后上尿路结石的可预测变量之一。

自20世纪80年代问世以来，体外冲击波碎石术(SWL)迅速成为泌尿系结石的标准治疗方法。有人提出了这样一个问题，SWL是否会对肾脏或邻近器官(如胰腺)造成长期损害。进而导致远期出现糖尿病等并发症。

FANKHAUSER等人对7108名采用SWL治疗的尿石症患者进行回顾性分析。排除不符合纳入标准及随访后无回应等无效资料后，共有764人进入了最后数据分析，结果显示在任何位置接受冲击波治疗的尿石症患者在随访期间患高血压和糖尿病的风险都更高。

但在最近的一项回顾性队列研究中，Ordon等人对106,963名接受SWL或输尿管镜（URS）治疗的患者进行了一项基于人群的回顾性队列研究，以确定SWL是否为糖尿病发展的危险因素。这是迄今为止关于这一主题的最大规模的基于人群的研究。

在控制了重要的协变量后，与URS相比，接受SWL治疗的患者患DM的风险没有增加。在敏感性分析中比较了接受SWL治疗左肾和输尿管近端结石的患者子组，同样没有增加糖尿病的风险。体外冲击波碎石治疗是否会引起糖尿病仍需进一步研究。

肾结石患者人数逐年增加，给国家、社会和患者的经济带来了很大的影响。糖尿病患者同样需要在日常生活中承担心理上和经济上的负担，糖尿病与肾结石的发生、发展到后续治疗息息相关。

相比于一般人群，肾结石患者合并糖尿病的治疗所要面对的并发症风险大大增加。因而需要进一步研究肾结石与糖尿病之间的关系，在这基础上才能做到早期预防、早期诊断，并降低肾结石合并糖尿病患者治疗的风险。

从饮食到药物，全面预防肾结石复发 | 临床必备

肾结石是临床上常见的疾病，复发率较高，若不经治疗，5年复发率可达35%-50%。结石复发不仅可增加医疗成本，还增加慢性肾脏病风险。因此，积极防止结石复发具有重要临床意义。

患有结石患者应多喝水，保持尿量在2.5L/d以上，有助于防止结石复发。但需避免摄入可增加结石风险的液体，如含糖的苏打饮料可使结石风险增加33%，可乐可使结石风险增加23%。其他饮食和药物预防措施如下：

一、草酸钙结石的预防

草酸钙结石的主要危险因素有：高钙尿症、高草酸尿症、高尿酸血症、低枸橼酸尿症和尿量过少。因此，预防钙结石主要是降低尿液中钙和草酸盐浓度，增加尿量。

1. 降低尿钙排泄

高钙尿症指男性尿钙排泄量≥300mg/d，女性≥250mg/d，或男女性≥4mg/kg。最常见的原因为钠摄入过多。原发性甲旁亢、结节病和肾小管酸中毒等也可导致高钙尿症，但并不常见。高钙尿症的管理包括饮食调整和药物治疗。

➤ 饮食调整

因钙可减少肠道吸收草酸盐，所以不应限制钙摄入量——指南推荐的钙摄入量为1000-1200mg/d。此外，钙摄入量<800mg/d可导致负钙平衡和骨质疏松。

钠摄入量也可影响高钙尿症，钠摄入量过多可导致容量负荷，降低近端小管钠、钙重吸收，促进钙排泄。建议给予低钠饮食（80-100mmol/d，或1800-2300mg/d），增加近端小管钠、钙吸收，减少钙排泄。

膳食蛋白可产生硫酸，增加酸负荷，还可作用于骨骼和肾脏，导致高钙尿症。相较于植物蛋白，动物蛋白可产生较高的酸负荷，与结石发生率增加相关。研究显示，限制动物蛋白摄入量（52g/d），限制钠盐摄入量（50mmol，或2900mg/d氯化钠），维持正常钙摄入量（30mmol/d或1200mg/d）可降低高钙尿症男性结石复发率。因此，建议患者避免摄入过多的动物蛋白。

增加水果蔬菜摄入量，可促进枸橼酸盐排泄，降低结石复发风险。

➤ 药物治疗

噻嗪类利尿剂是预防特发性高钙尿症患者复发性结石的主要药物，可减少容量负荷，增加近端小管钠、钙重吸收，继而减少钙排泄。临床上常用药物有氯噻酮和氢氯噻嗪，起始剂量一般为25mg/d，但往往需要增加至50-100mg/d时才可充分降低尿钙浓度。使用过程中应注意防止低钾血症，如有发生，可添加保钾利尿剂阿米洛利（5-10mg/d）进行纠正。

治疗导致高钙尿症的基础疾病，如原发性甲旁亢导致的高钙尿症患者时，可给予甲状旁腺切除术。慢性代谢性酸中毒患者可给予柠檬酸钾或碳酸氢钾预防结石复发。

2. 降低尿草酸盐排泄

传统意义上，高草酸尿症指尿草酸盐排泄量≥45mg/d，但尿草酸盐排泄量最佳控制目标尚不明确。有研究显示，草酸盐≥25mg/d时，结石风险即可增加。

特发性高草酸尿症：草酸盐摄入过多，尤其是钙摄入过少时，可导致特发性高草酸尿症。草酸盐摄入过多，尿草酸盐排泄量增加，肾结石风险即增加。草酸盐摄入过多的结石患者可限制草酸盐摄入以预防结石。富含草酸盐的食物包括菠菜、大黄、坚果、豆类、可可、秋葵和巧克力。研究显示，DASH饮食——多吃水果蔬菜，少吃动物蛋白，可有效降低草酸钙结石风险。此外，具有草酸钙结石既往史的患者，还应限制维生素C摄入量（90 mg/d）。

原发性高草酸尿症：原发性高草酸尿症是一种先天性肝脏过氧化丙氨酸-乙醛酸盐氨基转移酶缺乏疾病，可导致草酸盐产生过多，尿草酸盐排泄量可>135-270mg/d。增加液体摄入量，保持尿量>3L/d可减少草酸盐在肾小管内沉积。柠檬酸钾（0.15mg/kg），口服磷酸盐补充剂（30-40mg/kg正磷酸盐）和氧化镁（500mg/d/m2）可抑制草酸钙沉积。吡哆醇可用于治疗1型原发性高草酸血症，起始剂量为5mg/kg。

3. 降低尿酸排泄

尿酸导致草酸钙结石的机制尚不完全明确。干预方法包括：减少嘌呤摄入量，如动物蛋白，（0.8-1g/kg/d）；饮食干预无效者可给予别嘌呤醇治疗。

4. 增加枸橼酸盐排泄

低枸橼酸尿症是肾结石形成公认的危险因素，指成年枸橼酸盐排泄量<320mg/d。枸橼酸可与钙结合，降低草酸钙饱和度，从而防止草酸钙结石的形成。

鼓励患有草酸钙结石和低枸橼酸尿症的患者多吃水果和蔬菜，增加尿枸橼酸盐排泄量，并限制动物蛋白摄入量。药物治疗主要是给予枸橼酸盐碱化尿液，肾功能不全患者使用枸橼酸钾时可能会出现高钾血症，可使用枸橼酸钠或碳酸氢钠。

二、磷酸钙结石的预防

磷酸钙结石的危险因素类似于草酸钙结石，预防措施同草酸钙结石。但需要注意的是尿pH>6.0时可形成磷酸钙结石，因此应慎用碱化疗法。若尿液pH值升至6.5以上，尿枸橼酸盐或尿钙排泄无明显变化，建议停用碱化治疗。

三、尿酸结石的预防

与尿酸结石相关的临床疾病包括：代谢综合征、糖尿病、痛风、慢性腹泻以及可增加尿酸产生的疾病，如恶性肿瘤。尿酸结石形成的其他危险因素有尿量减少、尿酸pH值减小和尿酸水平过高。

其中尿酸异常是临床上最常见的危险因素，代谢综合征和糖尿病可减少氨的生成，导致尿pH值降低，促进尿酸结石的形成。而慢性腹泻可导致碳酸氢盐丢失过多，尿液酸化，增加尿酸结石形成风险。因此，尿酸结石的主要方法为增加饮水量和碱化尿液（首选枸橼酸钾）。此外，尿液中尿酸过高的患者还需限制蛋白摄入量（0.8-1mg/kg/d）。上述方法均无效时，可给予黄嘌呤氧化酶抑制剂，别嘌呤醇或非布索坦治疗。

四、鸟粪石的预防

鸟粪石内含磷酸铵镁，由尿素分解菌引起的慢性上尿路感染所致。尿素水解释放氢氧根离子，导致尿液呈碱性，促进鸟粪石形成。药物治疗通常无效，手术去除结石是治疗鸟粪石的“金标准”。拒绝手术或不宜手术者可给予脲酶抑制剂如乙酰异羟肟酸治疗，但因副作用较为多见（如恶心、头痛和血栓性静脉炎），临床应用较为受限。

五、胱氨酸结石的预防

胱氨酸结石是由先天性肾近曲小管和空肠粘膜对胱氨酸、赖氨酸、精氨酸和鸟氨酸转运缺陷所致，可导致尿胱氨酸排泄量大幅增加，可达480-3600mg/d。治疗目标为增加尿量（3L/d），碱化尿液（pH>7），使胱氨酸溶解度增加300%。

限制钠盐摄入量（100mmol/d，2300mg/d）和蛋白质摄入量（0.8-1g/kg/d）也可减少胱氨酸排泄，但长期研究显示，并不能预防胱氨酸结石。

保守治疗3个月无效者，可增添含巯基药物，如D-青霉胺（0.5-2g/d）或硫普罗宁（400-1200mg/d）治疗，但需与水化或碱化治疗联用。

使用D-青霉胺和硫普罗宁治疗时应定期监测全血细胞计数、肝酶和尿蛋白，因其可导致白细胞减少症，再生障碍性贫血，发热，皮疹，关节炎，肝毒性和蛋白尿。

医脉通编译整理自：Dietary and medical management of recurrent nephrolithiasis. Cleveland Clinic Journal of Medicine. 2016 June;83(6):463-471

糖尿病合并上尿路结石

泌尿系结石是一种常见的泌尿系统疾病，其中上尿路结石占泌尿系结石的绝大部分。上尿路结石包括肾结石和输尿管结石，其好发于20~50岁，男性多于女性。

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1、疼痛：肾、输尿管结石引起的疼痛常位于肋脊角、腰、腹部，呈阵发性或持续性，可表现为钝痛或绞痛。

2、血尿：疼痛后出现血尿，多在身体活动时出现。

3、膀胱刺激征：下段输尿管结石或伴感染时，可出现尿频、尿急、尿痛。

4、恶心呕吐。

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最近，有研究报道，糖尿病患者尿路结石的发病率明显高于非糖尿病患者，肥胖、高脂血症、高尿酸血症、高血压、血糖升高是泌尿系结石的相关危险因素。尿路结石成分特别是尿酸结石和磷酸钙结石的形成与糖尿病有着密切关系，许多因素如体重指数、摄入高动物蛋白和代谢紊乱均可促进尿酸结石的形成。

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糖尿病与上尿路结石存在着相关性：

1）糖尿病患者容易合并高尿酸血症，但单纯高尿酸血症并不一定会发生上尿路结石，由于2型糖尿病患者中普遍存在胰岛素抵抗使尿pH值降低，而尿酸在酸性环境中解离度下降，析出沉淀增加，容易形成尿酸结石；

2）糖尿病患者常常合并脂代谢紊乱，研究表明，脂代谢紊乱也是肾结石的危险因素；

3）糖尿病肾病患者常合并蛋白尿，虽然尚无研究表明蛋白尿在尿路结石形成中有一定作用，但在草酸钙结晶中提取出了白蛋白，表明白蛋白可能参与了最初的成核过程。

4）低枸橼酸尿症和尿钙排泄增加是尿路结石形成的高危因素。糖尿病患者铵排泄减少会导致低枸橼酸尿症，而代偿性的高胰岛素血症会增加尿钙的排泄。

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1）心理治疗：糖尿病病程长，病情易反复，患者思想负担重，因此要对病人做好耐心的思想工作，做好卫生宣教及相关疾病的健康教育，解除患者顾虑或思想负担，使患者接受治疗。

2）饮食护理：糖尿病合并上尿路结石患者应禁食高嘌呤食物，预防高尿酸血症的发生与发展，从而延缓上尿路结石继续增大。高嘌呤食物包括猪肉、牛肉和猪肝、猪肾等动物内脏以及各种肉汤。豌豆、扁豆及其他豆类、菜花、龙须菜及蕈类等。

3）药物治疗：糖尿病合并上尿路结石患者需规律监测血糖，血尿酸。按时应用降糖药物或者胰岛素，控制血糖，根据病情应用抑制尿酸合成或促进尿酸排泄药物。

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4）手术治疗：对于糖尿病合并上尿路结石患者临床上常采用输尿管镜碎石术、体外冲击波碎石术、后腹腔镜输尿管切开取石术和微创经皮肾镜取石术等微创取石技术，具有清石率高、创伤小等优点。

5）术后护理：术后按泌尿外科术后常规护理, 还需加强糖尿病患者的护理。患者需在术前和术后一段时间禁食易发生低血糖，因此要合理使用葡萄糖与胰岛素，在输液的同时监测血糖、尿糖并注意纠正电解质紊乱及酸碱平衡, 观察生命体征和神志变化，同时也应避免发生术后感染。

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资料来源：转自文糖医