糖尿病肾病蛋白尿2 (糖尿病肾病蛋白尿2 最长能延缓多久)

• 1、王主任查房记 | 2型糖尿病出现大量蛋白尿，治疗方案如何调整？
• 2、糖尿病肾病三年，蛋白尿两个+，中医标本兼治
• 3、糖尿病人蛋白尿就是糖尿病肾病吗，糖尿病肾病是怎么分期的？

王主任查房记 | 2型糖尿病出现大量蛋白尿，治疗方案如何调整？

王主任忙碌的一天，从查房开始......

走进病房，坐在1号床位上的是一位青年男性

王主任看向一旁的管床医生“小李”

（病历上下滑动查看）

---现病史---

患者5年前无明显诱因出现多饮，多尿，每日饮水量4000ml，尿量与之相当，夜尿3-4次，无多食和体重减轻，就诊于我院内分泌科，查空腹血糖12mmol/L，餐后血糖18mmol/L，糖化血红蛋白9.5%。给予患者甘精胰岛素16单位/日，二甲双胍0.5g tid，吡格列酮30mg qd，阿卡波糖50mg tid控制血糖，血糖控制在空腹6-7mmol/L，餐后6-10mmol/L。多饮，多尿症状好转。后逐渐停用胰岛素，仅使用二甲双胍控制血糖，近1年未进行监测，饮食控制较差。

1个月前患者再次出现多饮，多尿，自测空腹血糖11.5mmol/L，餐后2小时血糖14mmol/L。

就诊于我院内分泌科，查空腹血糖11mmol/l, 糖化血红蛋白9.5%,为进一步诊治收入院。

---既往史---

3年前体检发现重度脂肪肝，肝脏超声示肝回声弥漫性细密，增强，后方回声衰减。1年前体检复查仍示重度脂肪肝。转氨酶：ALT 101U/L, AST 95U/L。

1年前发现血压升高，最高160/90mmHg, 口服缬沙坦80mg qd，血压控制在140/90mmHg左右。

---个人史---

吸烟10年，每日10支，偶饮酒，每月1-2次。

---查体---

身高 180cm，体重 125kg，BMI 38.6kg/m2。

心肺查体未见异常。

腹部膨隆，腹围118cm，腰臀比1.0。

双下肢轻度可凹性水肿。

---辅助检查---

空腹血糖 11mmol/L，糖化血红蛋白9.5%。

腹部B超：肝脏回声弥漫性增强，后方衰减。重度脂肪肝。

24小时尿微量白蛋白：3621mg/24小时。

---入院完善检查---

---临床诊断---

接着，王主任向管床医生小李询问了该患者的详细情况。

患者治疗一周后顺利出院，小李向王主任汇报了患者出院前的一系列复查结果：

患者2个月后来门诊复查，复查结果如下：

空腹血糖7mmol/L、糖化血红蛋白6.9%、血压125/85mmHg、24小时尿微量白蛋白 502mg/24小时、转氨酶正常：ALT 29U/L ,AST 24U/L。

感谢北京朝阳医院胡延晋医师提供本病例

---病例复盘---

➤防大于治——积极控制糖尿病肾病相关危险因素

目前导致糖尿病肾病的危险因素众多，包括高血糖、高血压、血脂代谢异常、吸烟、超重或肥胖等（图1）。了解这些危险因素并积极采取干预措施，有助于延缓糖尿病肾病的发生和进展。

图1.糖尿病肾病危险因素

➤早筛早诊——重视糖尿病肾病的早期筛查

早期糖尿病肾病症状往往不典型，易漏诊；如果患者未及时进行筛查，很可能发展至大量蛋白尿期才被发现。T2DM 患者在确诊时就应进行 UACR 检测和预估肾小球滤过率（eGFR）评估以早期发现糖尿病肾病，以后每年应至少筛查1次。

➤指南力荐——SGLT2i为糖尿病肾病患者的基石用药

目前糖尿病肾病的治疗除了重视危险因素的控制以外，还强调结合使用肾心靶器官保护药物，以延缓肾脏病的进展和降低心血管并发症的发生。SGLT2i可综合管理多重危险因素（如降糖、减重、改善血压*等，图2），同时具有明确的心肾保护作用，与当下治疗理念高度契合。

图2.SGLT2i改善多重危险因素

*达格列净在中国尚未获得治疗肥胖/高血压适应症，体重降低/血压降低是临床研究的次要终点。

多个大型临床研究证实，SGLT2i治疗可以显著降低T2DM患者的主要复合心血管事件终点发生率、全因死亡率和心衰住院风险；显著降低慢性肾脏病（CKD）患者肾脏复合终点（包括进展至大量蛋白尿、肌酐倍增、起始肾脏替代治疗或因肾脏疾病死亡）的风险。随着SGLT2i心肾获益证据的不断夯实，其在国内外权威指南中的地位也不断攀升，现已跃居为CKD（合并或不合并T2DM）患者的“基石”用药（图3）。

图3.国内外指南SGLT2i相关推荐意见

*达格列净中国说明书推荐CKD患者起始治疗 eGFR≥25ml/min/1.73 m

1分钟小调研

参考文献

[1]中华医学会糖尿病学分会微血管并发症学组.中国糖尿病肾脏病防治指南（2021年版）[J].中华糖尿病杂志, 2021,13(8): 762-784.

[2]任梦玉,等.2型糖尿病患者合并肾脏病的相关危险因素分析[J].中国临床保健杂志,2023,26(02):233-236.

[3]顾润.2型糖尿病患者发生糖尿病肾病的危险因素分析[J].现代医学与健康研究电子杂志,2022,6(02):97-99.

[4]中国糖尿病肾脏病基层管理指南[J].中华全科医师杂志,2023,22(2):146-157.

[5]臧丽,等.钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂的临床应用：始于降糖超越降糖[J].中国实用内科杂志,2022,42(11):889-893.

[6]李萌,等.钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2-抑制剂）对糖尿病的机制和治疗研究综述[J/OL].中国比较医学杂志:1-6.

[7]代谢中心学术委员会, 等. 国家标准化代谢性疾病管理中心(MMC)代谢病管理指南(第二版)[J]. 中华内分泌代谢杂志, 2023(06): 538-554.

[8]KDIGO 2023 CLINICAL PRACTICE GUIDELINE FOR THE EVALUATION AND MANAGEMENT OF CHRONIC KIDNEY DISEASE.

[9]Nuha A, et al. Diabetes Care 1 January 2023; 46 (Supplement_1): S140–S157.

[10]中华预防医学会肾脏病预防与控制专业委员会.中国慢性肾脏病早期评价与管理指南 [J] .中华内科杂志, 2023, 62(8):902-930.

补充声明: 本材料由阿斯利康提供，旨在满足您的医学信息需求，仅供医疗卫生专业人士参考，不用于推广目的。

糖尿病肾病三年，蛋白尿两个+，中医标本兼治

糖尿病肾病三年蛋白尿两个加号，中医标本兼治。

如果你有糖尿病肾病，不用着急、担心、害怕，也许您的问题可以在这里得到解决。我是中医肾病科赵春芝，2月份接诊了一位患者，方先生患有血糖高、糖尿病的问题已经3年了，去年还出现双下肢浮肿的症状，并且尿液查出蛋白尿两个加号，24小时蛋白尿达到了3.5克，还时有眩晕出现。

方先生通过在我这里调理后好转的患者介绍，知道我在临床治疗肾病有着非常专业的经验和方法，希望我能通过中医中药的方法帮助他。

通过问诊了解方先生平时还伴有打嗝、腹胀、腹泻、腰膝酸软的症状，经过详细的问诊辨证，它属于脾肾双亏、水湿泛溢症，调理需要以健脾益肾兼以利水消肿的思路，根据他的具体情况开方用药，调理了一个小疗程来帮助他通阳益气、温阳利水，并嘱咐他一些饮食注意事项。

因为他长期劳累导致正气不足，方中也用了一些活血利水的药物，复诊的时候方先生水肿的情况明显减轻，腹胀、腹泻也有所缓解。调整方剂又治疗了两个小疗程，一个大疗程结束，方先生检查24小时尿蛋白1.05克，空腹血糖也控制在了6.8以下，浮肿也明显消除了。

中医辨证是有灵魂的，如果辨证准了，效果是非常不错的。如果您也有这种情况，希望您也能从这个案例中受益，找到正确的治疗方法。

糖尿病人蛋白尿就是糖尿病肾病吗，糖尿病肾病是怎么分期的？

糖尿病人蛋白尿就是糖尿病肾病吗，糖尿病肾病是怎么分期的？

天津大学泰达医院 李青

今天接到一个粉丝的咨询。

这位粉丝32岁，去年8月出现口渴、多饮、多尿症状，检查发现空腹血糖19mmol/L，血压、血脂正常，尿微量蛋白波动在150～250mg/L之间。他说，当时因为疫情无法住院，自行用二甲双胍治疗血糖降到正常。

今年元旦疫情管控放松后住院检查，糖耐量试验确诊为2型糖尿病，尿蛋白定量0.32g/d，诊断为糖尿病肾病3期，在二甲双胍的基础上，又加用了卡格列净和氯沙坦，二个月后复查尿微量蛋白降至75mg/L，三个月后复查进一步降至25mg/L，尿蛋白已经完全转阴了。

他咨询我的主要目的是，糖尿病肾病3期严重吗，会不会尿毒症。

首先，他2型糖尿病的诊断没有问题，而且也已经出现了肾损害。当地医院给他实施的治疗方案很合理，治疗效果也非常好。

但是，他糖尿病肾病的诊断有待商榷，严重程度也需要重新判断。

一、糖尿病肾病

糖尿病肾病就是由糖尿病引起的肾病。根据《中国糖尿病肾脏病防治指南（2021年版）》的建议，糖尿病患者出现以下情况可诊断为糖尿病肾病：

1、出现下列症状之一，时间超过3个月：

(1)、大量白蛋白尿 （尿蛋白肌酐比值＞300mg/g）；或者微量白蛋白尿（尿蛋白肌酐比值30~300mg/g）；

(2)、估算肾小球滤过率＜60 ml/min。

2、排除其它肾脏疾病。

当然，确诊还要靠肾穿肾组织病理学检查。

糖尿病视网膜病变是临床诊断糖尿病肾病的重要标准，但不是必要条件。不过，如果没有糖尿病视网膜病变，临床最好诊断为糖尿病合并肾脏病。

糖尿病肾病强调的是糖尿病和肾病二者的因果关系，即肾损害是因为长期糖尿病引起的。而糖尿病合并肾脏病，可能是糖尿病肾病，也可能是非糖尿病肾病。糖尿病合并肾脏病目前统一用语为糖尿病肾脏病。

二、非糖尿病肾病

糖尿病肾病如果出现以下情况之一，应该考虑其肾脏病可能还有其他原因：

1、糖尿病病史短，晚于蛋白尿或者和蛋白尿同时出现；

2、无糖尿病视网膜病变；

3、肾小球滤过率较低或迅速下降；

4、蛋白尿急剧增多或有肾病综合征；

5、顽固性高血压；

6、尿沉渣活动表现，比如有血尿；

7、其他系统性疾病的症状或体征，比如自身免疫指标阳性；

8、沙坦类或普利类降压药开始治疗后2～3个月内肾小球滤过率下降超过30%。

对怀疑有其他肾脏病原因者，可肾穿确诊。

这位粉丝的糖尿病和蛋白尿同时出现，所以无法肯定是糖尿病肾病。

三、肥胖相关性肾病

我详细询问他的生活情况及治疗经过，了解到他从小就胖，身高170cm，最高体重92kg，体重指数31.83，非常高了。长期肥胖出现蛋白尿，所以我考虑他可能不是糖尿病肾病，而是肥胖相关性肾病，他的蛋白尿是因为肥胖引起的。

肥胖相关性肾病是指肥胖引起的一系列代谢紊乱，并由此导致的肾脏病变。

肥胖和糖尿病往往同时存在，患者出现蛋白尿后临床很难确定蛋白尿究竟是由糖尿病引起还是肥胖所致。目前，临床上诊断肥胖相关性肾病大多通过排除诊断，也就是说，遇到一个肥胖合并蛋白尿的患者，一般排除了糖尿病肾病、肾小球肾炎、高血压性肾脏病后才诊断肥胖相关性肾病。

当然，确诊依据还是肾穿肾组织病理学检查。

由于各国有关肥胖蛋白尿患者的肾活检政策不尽相同，所以肥胖相关性肾病的诊断率并不完全一致，实际患病率尚不明确。

美国的一项研究显示，肾活检病人中肥胖相关性肾病的检出率从1986~1990年的0.2% 上升至1996~2000年的2.0% ，2001~2015年的2.7%。我国的一项研究显示，腹型肥胖人群中微量白蛋白尿发生率为9%。

相对糖尿病肾病，肥胖相关性肾病的治疗效果及结局要好很多。

四、糖尿病肾病的分期

原来的教科书，对糖尿病肾病分期一直沿用1983年Mogensen对1型糖尿病的分期，即：

1期，肾小球肥大期；

2期，肾小球高滤过期；

3期，微量白蛋白尿期；

4期，临床蛋白尿期；

5期，终末期肾衰期。

如果按照这个分期标准，这位粉丝的确已经到了糖尿病肾病3期，这也是他紧张害怕的原因。

由于高血糖的作用，糖尿病早期就会出现肾小球的高滤过和肾小球肥大。如果按照这个分期，糖尿病刚一发病即是糖尿病肾病，这与临床实践显然是不符的。

目前，国外指南以及《中国糖尿病肾脏病防治指南（2021年版）》均建议，用慢性肾脏病分期标准取代Mogensen分期标准对糖尿病肾病进行分期，即：

1期：肾小球滤过率>90ml/min（肾功能正常）；

2期：肾小球滤过率 60-89ml/min；

3期：肾小球滤过率30-59ml/min；

4期：肾小球滤过率15-29ml/min；

5期：肾小球滤过率<15ml/min，或者已经透析。

同时，结果尿蛋白量对危险程度进行分级，见图。

如果按照这个分期，这位粉丝属于糖尿病肾病1期，病情并非他想象的那么重。

何况，他还不一定是糖尿病肾病。

五、治疗

其实，糖尿病肾病和肥胖相关性肾病的治疗措施非常接近，都需要低盐、低热量、高纤维素饮食，控制体重，控制血压，控制血糖。在药物选择上，重点使用沙坦类降压药联合列净类降糖药，二者在各自降压、降糖之外，都有降尿蛋白和肾脏保护作用。

此外，列净类降糖药还有明确的减重作用。

这位粉丝就是采取的以上治疗措施，治疗3个月，体重降低将近20kg，尿蛋白转阴，疗效非常满意。

住院期间，他还使用过肽类降糖药（GLP-1受体激动剂）利拉鲁肽，因为嫌注射药太麻烦出院后就停掉了。从控制体重的角度考虑，我建议他继续使用肽类降糖药，这类药降糖之外，还有明确的减重和降尿蛋白作用。如果嫌每日注射一次太麻烦，可选择周制剂司美格鲁肽或者度拉糖肽，每周注射一次即可。