动脉粥样硬化糖尿病(动脉粥样硬化可以吃糖吗)

• 1、糖尿病导致的下肢动脉粥样硬化，该如何诊断，治疗时要注意什么
• 2、糖尿病导致动脉粥样硬化的新机制，Nature子刊综述
• 3、糖尿病是如何导致动脉粥样硬化的

糖尿病导致的下肢动脉粥样硬化，该如何诊断，治疗时要注意什么

昨天，张医生的一位老朋友特意打来电话，因为张医生为他和他的女儿介绍了一名非常优秀的内分泌医生，他对这位医生的诊疗非常满意，想要请这位医生吃饭。但是，张医生最近比较忙，所以暂时拒绝了他。

细心的朋友们可能一下子就看出了端倪，张医生的朋友和张医生的年龄应该差不多，孩子也大不到哪去。他患上糖尿病，情有可原，他的女儿还那么小，为什么也要去看糖尿病呢？其实，在咱们中国，血糖异常的孩子并不少见，有的小朋友甚至早早就出现了并发症。

更让人感到担心的是，即便是已经诊断为糖尿病的朋友，他们的血糖管理也不正规，并发症的管理更是触目惊心。还记得之前咱们聊过的下肢动脉粥样硬化性病变吗？我们以它为例，来看一看现实的情况。

统计数据表明：我国糖尿病合并下肢动脉粥样硬化性病变病人的治疗达标率较低，达到指南推荐的血糖、血压和血脂控制目标的病人仅占 55.0%、28.2% 和 42.5% 。因此，对于下肢动脉粥样硬化性病变，目前存在着知晓率低、治疗率低、达标率低、致残率高、死亡率高的状况，从某种角度来看，下肢动脉粥样硬化性病变也是被临床医护人员忽略的一个糖尿病并发症 。

其实，对于 50 岁以上的糖尿病朋友来说，都应该常规进行下肢动脉粥样硬化性病变的筛查。特别是伴有下肢动脉粥样硬化性病变发病危险因素的，像合并心脑血管病变、血脂异常、高血压、吸烟或糖尿病病程 5年以上的糖尿病病人，应该每年至少筛查1 次。 。对于有足溃疡、坏疽的糖尿病病人，不论其年龄多大，都应该进行全面的动脉病变检查及评估。

聊到这里，有一个问题不知道朋友们想过没有，医生们是如何诊断这类并发症的呢？糖尿病合并 下肢动脉粥样硬化性病变的诊断依据包括3方面内容：

（1）符合糖尿病诊断，这是必须的前提，没有这一点，这个诊断根本无法成立；

（2）具有下肢动脉狭窄或闭塞的临床表现，这一点不是必要的，因为能够表现出经典症状的朋友并不是很多，真正表现出症状的，大都是血管狭窄的非常严重了；

（3）超声多普勒、CT血管成像、磁共振血管成像和数字减影血管造影检查下肢动脉有狭窄或闭塞病变；当然，还有一个叫做“踝肱指数”的很重要的检查，因为太过专业，在这里就不和朋友们详细解释了。

聊完了诊断，咱们聊一下朋友们最为关心的治疗问题，糖尿病合并下肢动脉粥样硬化性病变的治疗目的包括：预防全身动脉粥样硬化疾病的进展，预防心血管事件，预防缺血导致的溃疡和肢端坏疽，预防截肢或降低截肢平面，改善间歇性跛行患者的功能状态。

说到这里，就不得不提到糖尿病性下肢动脉粥样硬化性病变的预防，这种规范化防治包括 3 个部分，即一级预防：防止或延缓下肢动脉粥样硬化性病变的发生；二级预防：缓解症状，延缓下肢动脉粥样硬化性病变的进展；三级预防：血运重建，降低截肢和心血管事件发生。看到这里，聪明的朋友早就看出来了，这3类预防面对的病人，一级比一级重，下面咱们来详细拆解一下。

糖尿病性下肢动脉粥样硬化性病变的一级预防主要是指筛查糖尿病下肢动脉粥样硬化性病变的高危因素，并掌握下肢动脉粥样硬化性病变相关知识，及早纠正不良生活方式，如戒烟、限酒、控制体重等。严格控制血糖、血压、血脂，必要时，还需要口服抗血小板药物。未雨绸缪比什么都重要。

糖尿病性下肢动脉粥样硬化性病变的二级预防是在一级预防的基础上，对于有症状的下肢动脉粥样硬化性病变朋友，使用小剂量阿司匹林，75~100 mg/d。对于足部皮肤完整的，但有缺血表现的朋友，需要进行运动康复锻炼，最有效的运动为平板运动或走步，强度是达到引发间歇性跛行后休息，每次30~45min，每周至少 3次，时间至少持续 3~6个月 。

给予相应的抗血小板药物 、他汀类药物，普利类降压药，改善病人的下肢运动功能。对于间歇性跛行的朋友，除上述治疗外，还需使用血管扩张药物 。目前所用的血管扩张药主要有前列地尔、贝前列腺素钠、西洛他唑等。

由于多数有下肢动脉粥样硬化性病变的糖尿病朋友往往合并周围神经病变，这些朋友常缺乏下肢动脉粥样硬化性病变的临床症状，因此，对糖尿病病人常规进行下肢动脉粥样硬化性病变筛查至关重要。对于已经发生下肢动脉粥样硬化性病变的朋友，接受结构化教育可以改善患者的下肢运动功能，改善患者的身体状况；心理干预可以改善患者的步行行为，增加无痛性行走距离，提高的生活质量 。

糖尿病性下肢动脉粥样硬化性病变的三级预防：主要针对慢性严重肢体缺血的朋友，严重肢体缺血的病人往往表现为静息痛、坏疽、溃疡不愈合，且具有极高的截肢和心血管死亡风险，血管病变主要是股动脉和腘动脉闭塞。

根据缺血持续时间分为急性（≤2 周）和慢性（>2 周），以慢性更为常见。由于严重肢体缺血病人血管重建术后3年累积截肢或死亡率高达48.8%，远高于间歇性跛行患者的12.9%，因此，其临床治疗目标包括降低心血管事件发生及死亡率，缓解肢体疼痛、促进溃疡愈合、保肢及改善生活质量。

在内科保守治疗无效时，需行各种血管重建手术，包括外科手术治疗和血管腔内治疗，可大大降低截肢率，改善生活质量。外科手术治疗包括动脉内膜剥脱术、人造血管和（或）自体血管旁路术等。

血管腔内治疗就是平时所说的介入支架手术，具有微创、高效、可同时治疗多平面病变、可重复性强等优点，是目前下肢动脉粥样硬化性病变的首选治疗方法。特别适用于高龄、一般情况差、没有合适的可供移植的自体血管以及流出道条件不好的下肢动脉粥样硬化性病变患者 。

但朋友们需要注意的时，此类手术需要使用对比剂，对比剂会加重肾脏负担，存在发生对比剂相关性肾病的风险，朋友们都知道，糖尿病病人如果发展到下肢动脉粥样硬化性病变的程度，肾脏功能多少都会有点问题，因此，在选择此项治疗时，需要关注肾脏问题。

最后是大多数朋友不喜欢接受的截肢手术，当出现不能耐受的疼痛、肢体坏死或感染播散，则考虑行截肢手术。

下肢动脉粥样硬化性病变的三级预防要求临床上做到多学科协作，即首先由糖尿病专科医师评估患病朋友的全身状况，做到尽可能地降低心血管并发症的发生；同时评估其血管条件，创造经皮血管腔内介入治疗或外科手术治疗条件。

血管外科和血管腔内介入治疗医师需要一起讨论手术方式，做出术中和术后发生心血管事件的抢救预案，并且在手术成功后给予随访及药物调整。只有这样，才能最大限度地改善糖尿病性下肢动脉粥样硬化性病变病人的血运重建，减少截肢和死亡。在严重肢体缺血的朋友中，应用低分子肝素联合阿司匹林能显著降低患者血管腔内微创治疗引起的血管闭塞或再狭窄。

今天的内容就聊到这里，如果对您有帮助，请关注我，我会带您了解国内最前沿的医学知识，我是张医生，下次再见。

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糖尿病导致动脉粥样硬化的新机制，Nature子刊综述

糖尿病患者血脂管理中国专家共识指出，糖尿病患者或合并动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)，即为超高危人群。

Nature子刊上发表的一篇综述阐述了糖尿病导致ASCVD的新病理机制和相关的新治疗靶点。

来源：中国循环杂志

动脉粥样硬化是糖尿病患者心血管相关死亡的主要原因。糖尿病促进动脉粥样硬化形成的病理生物学机制。

糖尿病与促进动脉粥样硬化发展的细胞过程和途径有关，ASCVD仍然是糖尿病患者死亡率高于普通人群的主要原因。

目前，可用的抗动脉粥样硬化药物或策略侧重于控制促进疾病的危险因素，包括高血糖、高脂血症和高血压。

尽管可用的这些治疗方法减轻了传统心血管疾病危险因素，但仍然存在大量的残余风险，特别是在糖尿病患者中。

除了传统心血管疾病危险因素，高血糖伴随氧化应激和炎症在糖尿病背景下加速动脉粥样硬化发展中起着重要作用。

目前研究已经明确了糖尿病相关动脉粥样硬化的几种病理生物学机制，包括与湍流血流、炎症和氧化应激相关的血管细胞的转录组学和表观遗传变化。

湍流血流

湍流血流使动脉树的分支、弯曲和分叉处的内皮细胞对包括高胆固醇血症和高血糖在内的系统性危险因素做出明显反应。

糖尿病患者和非糖尿病患者的动脉粥样硬化斑块发生阶段相似。然而，在糖尿病的情况下，动脉粥样硬化明显加速。

导致动脉粥样硬化斑块形成的常见过程包括内皮功能障碍、内皮-间质转化（EndMT）、单核细胞跨内皮迁移和分化为巨噬细胞、泡沫细胞形成、血管平滑肌细胞增殖和向斑块纤维帽迁移。

图1 糖尿病患者动脉粥样硬化的进展机制

在湍流、低剪切应力和振荡血流部位的内皮细胞重编码可诱导内皮炎症和功能障碍、氧化应激和EndMT。这些促动脉粥样硬化途径在糖尿病中加速，由高血糖促炎症环境驱动。

降血糖的钠-葡萄糖共转运蛋白2 （SGLT2）抑制剂（如恩格列净）的心血管保护作用并不完全归因于改善的血糖控制，有研究发现，恩格列净对2型糖尿病患者血液黏度和壁剪切应力的增加有直接影响。此外，与以肠促胰岛素为基础的治疗相比，恩格列净治疗后早期内膜-中膜厚度明显降低。

氧化应激

氧化应激在糖尿病相关的动脉粥样硬化中起关键作用。在内皮细胞中，暴露于高葡萄糖水平会导致线粒体活性氧（ROS）形成增加。

与代谢综合征相关的一系列危险因素，包括胰岛素抵抗和脂肪酸氧化增加，也可能导致线粒体和其他来源的ROS产生增加，从而导致糖尿病相关动脉粥样硬化的发生。

糖尿病环境以高血糖水平、有毒葡萄糖衍生代谢物、全身和局部晚期糖化终产物（AGE）水平升高、AGE受体、肾素-血管紧张素-醛固酮系统和生长因子激活为特征，与NOX酶过量产生ROS密切相关。

特别是，NOX1在糖尿病相关动脉粥样硬化中起关键作用。更有前途的方法似乎是直接抑制最重要的活性氧来源——NOX酶。

不稳定斑块

糖尿病不仅与动脉粥样硬化斑块面积增加有关，而且与不稳定动脉粥样硬化斑块形成有关。

临床上，与无糖尿病的ASCVD患者相比，ASCVD合并糖尿病患者的临床事件发生率更高，如心肌梗死或脑卒中。

动物研究发现，在糖尿病条件下，小鼠表现出斑块不稳定性增加，其特征是更大的坏死核，巨噬细胞浸润增加，斑块内出血，纤维帽与斑块大小之比降低，胶原形成增加，NOX4表达减少。而使用SGLT2抑制剂dapagliflozin治疗后，这些变化减弱了。

临床研究证实了SGLT2抑制剂的血管保护和抗动脉粥样硬化作用。

糖尿病易损动脉粥样硬化斑块形成的其他机制也有报道。有研究发现，炎性体活化似乎也起着重要作用。

表观遗传机制

基因转录受多种途径调控，包括表观遗传机制。在对环境刺激的反应中，基因调控区域表观遗传状态的变化可以改变其表达。基因表达异常可导致组织损伤，并促进疾病的发生和发展，如动脉粥样硬化。

染色质结构由参与表观遗传过程的酶维持，即DNA甲基化，组蛋白修饰和非编码RNA调控途径。这些酶和表观遗传机制在心血管疾病（包括糖尿病相关心血管疾病）中发挥着重要作用。

DNA甲基化与炎症、内皮功能障碍、泡沫细胞形成和血管平滑肌细胞增殖有关，因此表明DNA甲基化与动脉粥样硬化发展之间存在关联。然而，关于DNA甲基化在糖尿病诱导的动脉粥样硬化中的作用的信息很少。一项DNA甲基化分析研究表明，包括VEGFB、PLGF、PLCB1和FATP4在内的多个基因的低甲基化与糖尿病患者的心血管疾病有关。

极少数的临床前研究显示DNA甲基转移酶（DNMT）抑制剂具有良好的动脉粥样硬化保护作用，但这些抑制剂尚未在ASCVD的临床试验中进行研究。

组蛋白乙酰化和甲基化是研究最多的组蛋白翻译后修饰。乙酰化酶、去乙酰化酶、甲基转移酶和去甲基化酶的特异性抑制剂已经被开发出来，其中许多抑制剂已经在动脉粥样硬化性心血管疾病的临床前研究中进行了研究，积极的结果表明潜在的应用价值，但这些策略尚未进入临床研发阶段。

在ASCVD和2型糖尿病患者中，与没有糖尿病的ASCVD患者相比，外周血单个核细胞的表观基因组全组蛋白乙酰化发生了改变。

一项研究中，糖尿病患者主动脉弓标本中动脉粥样硬化斑块中的巨噬细胞显示HDAC3水平高于非糖尿病动脉粥样硬化患者。斑块巨噬细胞中HDAC3水平与血浆LDL、甘油三酯和HDL水平相关。需要进一步的遗传和药理学研究来研究HDAC3在糖尿病相关动脉粥样硬化中的细胞特异性作用。

靶向治疗

表观遗传变化与血管细胞的激活和损伤以及EndMT有关。这些变化原则上是可逆的，代表了与表观遗传途径相关的药物靶点，从而为这些患者提供了新的治疗途径，如靶向剪切应力、EndMT、氧化应激和炎症，如靶向治疗及表观遗传药物、NOX抑制剂。目前的趋势是开发细胞特异性药物递送策略，例如，使用纳米颗粒特异性靶向血管壁中正在发生表型变化的损伤或活化细胞，从而避免全身不良反应。

图2 基于新机制的糖尿病相关动脉粥样硬化治疗方法

来源：

[1]Atherosclerosis in diabetes mellitus: novel mechanisms and mechanism-based therapeutic approaches. Nat Rev Cardiol. 2025 Jan 13.

[2]中国医师协会内分泌代谢科医师分会, 国家心血管病专家委员会心血管代谢医学专业委员会. 糖尿病患者血脂管理中国专家共识（2024 版）[J]. 中国循环杂志, 2024, 39: 322-341. DOI: 10.3969/j.issn.1000-3614.2024.04.002.

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糖尿病是如何导致动脉粥样硬化的

近年对动脉粥样硬化的形成已在细胞和分子水平上进行研究, 糖尿病作为动脉粥样硬化最为重要的危险因子也从细胞和分子水平进行探讨。

动脉粥样硬化形成的始动与发展是一个复杂的过程。已知局部血液动力学改变, 尤其是低切割力, 动脉分支和弯曲区均为病变始动和好发处. 血流减慢便于单核细胞、血小板和一些分子如低密度脂蛋白等在这些地方会蓄积。其他因素如血管内膜内流增加、内皮细胞转换加快、单核细胞聚集增多等均起作用。内膜中巨噬细胞、平滑肌细胞可产生活性氧自由基类, 而且巨噬细胞可通过清道夫受体摄取氧化低密度脂蛋白, 形成泡沫细胞. 内含胆固醉醋, 而毒性低密度脂蛋白又可导致泡沫细胞坏死, 产生细胞外脂质沉积。平滑肌细胞向内膜转移并增生. 合成并分泌胶原、弹性蛋白和蛋白聚精。内皮细胞抗血栓能力降低, 斑块破裂, 形成管壁血栓。此外, 可有自身免疫性炎症反应. 动脉外膜可有淋巴细胞浸润.

糖尿病患者易并发高脂血症, 低密度脂蛋白、极低密度脂蛋白、甘油三酯升高，这些变化使内皮细胞脂蛋白脂酶活性降低, 内皮素分泌增加, 内皮细胞基底膜增厚, 内皮细胞表面负电荷降低, 通透性增强, 低密度脂蛋白促进平滑肌细胞增生, 加速动脉粥样硬化的形成。

同时糖尿病患者大中动脉中层纤维连接蛋白含量增加.葡萄搪可诱导纤维连接蛋白表达增强, 血管内皮细胞合成并释放纤维连接蛋白使大中动脉弹性蛋白脆性增强。弹性蛋白含量降低， 高浓度葡萄搪可使纤维连接蛋白和W型胶原含量增加, 类腆岛素生长因子可促进平滑肌细胞复制从而发生增生, 从而加速动脉粥样硬化的发生。