糖尿病肾病五期透析(糖尿病肾病五期肾小球滤过率)

• 1、糖尿病只有5年就要实施透析治疗，这个教训很深刻
• 2、她患糖尿病只有5年，就必须透析治疗，为避免悲剧重演，一定要学会这5个预防糖尿病肾病的方法
• 3、糖尿病肾病5个发展阶段的科学治疗方法汇总，收藏备用吧

糖尿病只有5年就要实施透析治疗，这个教训很深刻

近日，怀化市第二人民医院肾病内分泌科收治了一名糖尿病患者，刘阿姨，55岁，因“血糖升高5年，水肿、心悸、气促4个月”入院，患者患糖尿病有5年了，一直口服降血糖药，没有监测血糖及并发症情况。近4个月来反复出现双下肢水肿，伴心悸、气促等现象，并未引起重视；近1个月来出现浮肿明显加重，伴恶心及呕吐才入院治疗。

患者入院后经检查，空腹血糖13mmol/L,糖化血红蛋白9.6%，尿蛋白（ ），肾功能指标：尿素氮20mmol/L(正常值3.0-7.2mmol/L)，血肌酐308umol/L(正常值45-100umol/L)，心衰指数脑钠肽大于25000 pg/ml（正常值0-100 pg/ml）。诊断为：2型糖尿病，糖尿病肾病（G5A3期），慢性肾功能衰竭，慢性心功能衰竭，需要实施血液透析治疗。患者糖尿病只有5年时间，不相信自己有糖尿病所致的肾功能衰竭，更不相信需要血液透析治疗。今天我们就来认识一下引起糖尿病患者肾功能衰竭的罪魁祸首：糖尿病肾病。

什么是糖尿病肾病

糖尿病肾病（Dabetic kidney disease，DKD) 是指由糖尿病所致的慢性肾脏疾病，是糖尿病主要的微血管并发症之一，由于长期高血糖导致肾脏微血管硬化、损伤，继而出现蛋白尿、慢性肾功能不全等症状，晚期进展为尿毒症。我国2型糖尿病患者DKD患病率为10％到40％，已成为尿毒症的主要原因，合并糖尿病肾病的患者死亡率更高。糖尿病肾病在男性和女性中可以分别减少预期寿命达14.8年和16.9年，给家庭和社会带来了沉重的医疗负担，情况不容乐观。因此，早期预防、诊断与治疗糖尿病肾病，对提高糖尿病患者存活率、改善生活质量具有重要意义。

如何诊断糖尿病肾病

糖尿病肾病通常是根据尿白蛋白与肌酐比值增高或肾小球滤过率下降情况做出诊断。合并糖尿病视网膜病变有助于DKD的诊断，病因难以鉴别时可行肾脏穿刺病理检查。

糖尿病肾病的分期

糖尿病肾病根据尿白蛋白与肌酐比值分为A1-A3期；根据肾小球滤过率分为Gl～G5期，G4、G5期提示肾功能衰竭、尿毒症期。A2、A3期提示微量蛋白尿、大量蛋白尿期。

A1期：白蛋白与肌酐比值＜30 mg/g；

A2 期：白蛋白与肌酐比值30-300 mg/g；

A3 期：白蛋白与肌酐比值＞300 mg/g。

如何早期筛查糖尿病肾病

研究显示，我国DKD的知晓率不足20％，治疗率不足50％。定期筛查有助于早期发现及诊断。2型糖尿病确诊后应立即进行糖尿病肾病筛查，1型糖尿病患者可在糖尿病诊断5年后筛查肾病，每年至少筛查一次，常用以下筛查指标：

1.尿常规：最简单的检查方法，出现蛋白尿，提示糖尿病肾病，但不能早期诊断糖尿病肾病。

2.尿白蛋白与肌酐比值：大于30mg/g为尿白蛋白增加，且在3-6个月内重复检查，3次中有2次增加，排除感染等其他干扰因素可以诊断白蛋白尿，能够早期诊断糖尿病肾病。

3. 肾功能（血肌酐）指标：用于计算肾小球滤过率，糖尿病肾病的指标之一。

糖尿病肾病的治疗

1.一般治疗：改善生活方式，包括饮食治疗、运动、戒烟、限酒、限制盐摄人、控制体重等，有利于减缓DKD进展，保护肾功能。对于非透析DKD患者，每日蛋白质摄入大约应为0.8g每千克体重。吸烟是糖尿病患者白蛋白尿及肾功能进展的危险因素，戒烟是糖尿病患者预防或控制DKD进展的重要措施。

2．严格的控制血糖：诊断糖尿病后，应尽早使血糖、糖化血红蛋白达标，糖化血红蛋白不超过7％，肾功能异常者不超过8％，对预防糖尿病肾病有重要的作用。

3．控制血压：血压控制在130/80mmHg以内，首选血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或者血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）类药物。

4．调脂治疗：使低密度脂蛋白、甘油三酯达标。

5．选择适当药物治疗：糖尿病肾病A2期、A3期应使用ACEI或者ARB类药物，也可以使用钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂等，以减少蛋白尿，延缓肾功能衰竭。

出现哪些情况要考虑透析治疗

糖尿病肾病G4、G5期，出现慢性肾功能衰竭、尿毒症，或者合并心功能衰竭、严重的胃肠道反应、高钾血症、代谢性酸中毒等情况，要考虑血液透析或者腹膜透析治疗。

总结

文章开头提到的患者刘阿姨,诊断为糖尿病肾病G5A3期,为晚期糖尿病肾病,同时合并心功能衰竭，错过了最佳治疗时机，需要透析治疗。糖尿病肾病危害很大，目前缺乏非常有效的治疗手段，重在预防。在生活方式干预的基础上，一定要全面控制血糖、血压、血脂等代谢指标，定期检测尿常规、尿白蛋白与肌酐比值、肾功能等指标，做到早发现、早诊断、早治疗。

作者：梅高财 主任医师

单位：怀化市第二人民医院（怀化市肿瘤医院）肾病内分泌科

怀化市糖尿病学专业委员会

怀化市内分泌学专业委员会

怀化市糖尿病康复协会

她患糖尿病只有5年，就必须透析治疗，为避免悲剧重演，一定要学会这5个预防糖尿病肾病的方法

我国80%以上的糖尿病患者不知道自己患有糖尿病肾病，知道自己有糖尿病肾病的患者中，治疗率不足50%。

这一现状导致发现糖尿病肾脏疾病，即进入晚期，需要透析治疗。

悲剧：患糖尿病仅5年，就需要透析治疗

最近科室收治了一名糖尿病患者，刘阿姨，55岁，因“发现血糖升高5年，水肿、心悸、气促4个月入院”，患者糖尿病诊断有5年时间，既往口服降血糖药，没有监测血糖及并发症情况。

最近4个月来反复出现双下肢水肿，伴心悸、气促，未引起重视，近1个月来出现浮肿明显加重，伴恶心及呕吐，为进一步诊治而入院。

患者入院后检查，空腹血糖13mmol/L，糖化血红蛋白9.6%，尿蛋白（ ）；肾功能指标：尿素氮20mmol/L(正常值3.0-7.2mmol/L)，血肌酐308umol/L(正常值45-100umol/L)，心衰指数脑钠肽大于25000 pg/ml（正常值0-100 pg/ml）。

诊断为：2型糖尿病、糖尿病肾病、 慢性肾功能衰竭，慢性心功能衰竭。

刘阿姨患糖尿病只有5年，发现时已经为晚期，错过了最佳治疗时机，只能通过血液透析治疗。然而这一切的罪魁祸首是：糖尿病引起的糖尿病肾病。

我国2型糖尿病患者中糖尿病肾脏疾病的患病率10%-40%，已成为尿毒症的主要原因。

合并糖尿病肾病的患者死亡率更高，糖尿病肾病在男性和女性中可以分别减少预期寿命达14.8年和16.9年，给家庭和社会带来了沉重的医疗负担。

早期预防、诊断与治疗糖尿病肾病，对提高糖尿病患者存活率、改善生活质量具有重要意义。

避免悲剧重演，一定要学会预防糖尿病肾脏疾病的方法

1.定期做这3个检查，争取早发现

2型糖尿病确诊后应立即进行糖尿病肾病筛查， 1型糖尿病患者可在糖尿病诊断5年后筛查肾病相关指标，每年至少筛查1次，常用筛查指标如下：

（1）尿常规

尿常规检查出现蛋白尿，提示糖尿病肾病，但不能早期诊断糖尿病肾病。

（2）尿白蛋白与肌酐比值

这是一项尿液检查，以晨尿最佳，随机尿也可以。尿白蛋白与肌酐比值大于30mg/g为尿白蛋白增加，且在3-6个月内重复检查，3次中有2次增加，排除感染等其他干扰因素可以诊断白蛋白尿，能够早期诊断糖尿病肾病。

（3）肾功能（血肌酐）指标

用于计算肾小球滤过率，糖尿病肾病的指标之一。

通过筛查一旦发现蛋白尿或肾小球滤过率下降，积极给予综合治疗，包括优化降糖、降压，合理使用降压药物，减少或延缓疾病的进展。

2. 严格地控制血糖

诊断糖尿病后，尽早使血糖、糖化血红蛋白达标，糖化血红蛋白不超过7％，肾功能异常者不超过8％，对预防糖尿病肾病有重要的作用。

3.控制血压

血压控制在130/80毫米汞柱以内，首选血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或者血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）类药物。

4.调脂治疗

如果合并血脂异常，使低密度脂蛋白胆固醇达标是首要治疗目标。

5.保持健康的的生活方式

包括健康饮食、规律运动、戒烟、限酒、限制盐摄入、控制体重等，有利于减缓糖尿病肾脏疾病的进展，保护肾功能。

您今年做尿常规、尿白蛋白与肌酐比值、血肌酐检查了吗？

作者：梅高财 主任医师

单位：怀化市第二人民医院（怀化市肿瘤医院）肾病内分泌科

怀化市糖尿病学专业委员会

怀化市内分泌学专业委员会

怀化市糖尿病康复协会

糖尿病肾病5个发展阶段的科学治疗方法汇总，收藏备用吧

作为一名内分泌科医生，建议所有糖尿病患者每年做一次的糖尿病肾病筛查，及时发现糖尿病肾病，并根据肾功能不同时期确定不同的治疗方案，尽量延缓糖尿病肾病的进展。

第一阶段：肾功能正常期

表现：这一阶段又被称为肾功能Ⅰ期，肾功能正常，只有在检查时发现肾小球高滤过，肾脏体积增大，这样的表现与高血糖水平一致，但是可逆的。

经过生活方式及药物降血糖治疗可以恢复，但是如果血糖长期得不到控制，加上其他的影响因素，就会引起动脉血管的粥样硬化。

这一时期治疗的重点是：

• 控制好导致动脉血管粥样硬化的因素，如高血糖、高血压、高血脂、高尿酸、高血黏度、体重超重、吸烟等。

• 保持良好的生活方式，如戒烟限酒、生活规律、适当控制饮食、适当运动等。

• 肾功能正常的糖尿病患者饮食蛋白摄入量为每天每公斤体重0.8克。

• 选择降血压、降血脂等药物时也应该考虑对肾功能的影响，根据肾功能损害的时期进行调整。

良好的生活方式是糖尿病治疗的基础，在这个基础上，积极配合医生，在医生的指导下正确的选用降血糖药物，避免对肾功能损害。

第二阶段：间断微量白蛋白尿

这一阶段又被称为肾功能Ⅱ期，间断微量白蛋白尿，休息时晨尿或随机尿白蛋白与肌酐比值(ACR)正常，病理检查可发现肾小球基底膜（GBM）轻度增厚及系膜基质轻度增宽。

这时除了血糖升高对肾功能影响外，间断出现的蛋白尿，继发性的高血压，是影响肾功能进展的关键。

治疗重点如下：

• 继续保持生活方式干预，药物治疗的重点是降血糖、降血压。

• 在肾小球滤过率下降后，饮食蛋白摄入量为每天每公斤体重0.6~0.8克。

• 降血糖药物：二甲双胍继续使用，尽量避免使用磺脲类降血糖药物，如格列苯脲、格列齐特等，积极使用胰岛素控制血糖。

• 降血压药物：首选既降血压又有保护心、脑、肾作用的血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB），保持目标血压130/80毫米汞柱以下，必要时联合使用其他降血压药物。

• 绝大多数降糖、调脂和降压药物对于处于肾功能1~2期的糖尿病患者是安全的。

第三阶段：早期糖尿病肾病期

这一阶段表示肾脏进入肾功能Ⅲ期，即早期糖尿病肾病期，以持续性微量白蛋白尿为标志，随机尿白蛋白与肌酐比值（ACR）为2.5-30mg/mmol（男），3.5-30mg/mmol（女），病理检查GBM增厚及系膜基质增宽明显，小动脉壁出现玻璃样变。

治疗重点如下：

• 低蛋白饮食，降血糖、降血压、调血脂等，同时要注意如感染、高尿酸血症、泌尿系结石梗阻、肾积水、肾毒性药物等对肾脏的损害。

• 降血糖药物：二甲双胍可继续使用，尽早使用胰岛素控制血糖，避免使用肾毒性降血糖药物。

• 降血压药物：首选既降血压又有保护心、脑、肾作用的血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB），保持目标血压130/80mmHg以下，必要时联合使用其他降血压药物。

• 微量白蛋白尿期，不论有无高血压，首选肾素-血管紧张素系统抑制剂（ACEI或ARB类药物），能减少尿白蛋白。因该类药物可能导致短期肾小球滤过率下降，在开始使用这些药物的1~2周内应检测血肌酐和钾浓度。

• 应用抗血小板聚集和黏附的药物，如阿司匹林或氯吡格雷。也可使用改善糖尿病性微血管病变药物，如羟苯磺酸钙。

第四阶段：临床糖尿病肾病期

这一阶段为糖尿病肾病Ⅳ期：临床糖尿病肾病期，显性白蛋白尿，随机尿白蛋白与肌酐比值（ACR）>30mg/mmol，部分可表现为肾病综合征，病理检查肾小球病变更重，部分肾小球硬化，灶状肾小管萎缩及间质纤维化。

这一期的肾功能损失已达到70%，肾功能的进展也比前两个阶段要快很多，稍不注意可能就直接进展到尿毒症，如感染、创伤、药物等均可加速肾功能损害。经过积极治疗，可稳定或延缓疾病向糖尿病尿毒症发展。

治疗重点如下：

• 糖尿病肾病表现为大量蛋白尿肾病综合征时，不宜用糖皮质激素，糖皮质激素的升血糖作用会使血糖控制更困难，使用黄葵胶囊、百令片或金水宝胶囊对减少尿蛋白有一定的疗效。

• 应积极控制血糖，糖尿病饮食治疗中，蛋白质来源应以优质动物蛋白为主。每天每公斤体重蛋白摄入量≤0.6克，应适当补充复方α-酮酸制剂。

• 及时调整口服降糖药，必要时改用胰岛素等。

• 肾功能不全的患者应优先选择从肾脏排泄较少的降糖药，严重肾功能不全患者应采用胰岛素治疗，宜选用短效胰岛素，以减少低血糖的发生。当血肌酐水平男性>132.6μmol/L，女性>123.8μmol/L或GFR<45ml/min时禁用双胍类药物。　　

• 积极将血压降到130/80毫米汞柱以下，ACEI或ARB在这个时期应肾功能适当减量，防止功能性GFR下降，可联合应用利尿剂、钙通道阻滞剂和心脏选择性β-受体阻滞剂。

• 伴高浮肿但肾功正常者，可选用小剂量噻嗪类利尿剂。

• 肾功能不全者应选用袢利尿剂或吲哒帕胺片，但需注意利尿药物引起血糖和尿酸的升高。

• 高度浮肿者，除严格限制钠的摄入，应适当扩容利尿，若血压过高或有心功能不全，经积极扩溶利尿病情无改善者，可考虑透析治疗。

• 应用抗血小板聚集和黏附的药物，如阿司匹林或氯吡格雷、潘生丁或肝素等，应用改善糖尿病性微血管病变药物——羟苯磺酸钙，尤其对控制血糖、改善微血管病变有良好的作用。 　　

第五阶段：肾衰竭期

这一阶段为肾功能第Ⅴ期：肾衰竭期，肾功能已完全失代偿，血肌酐、尿素氮、尿酸、胱抑素C、内生肌酐清除率的升高均意味着体内潴留毒素的增加。

因此，治疗的重点要清除体内毒素，用西医药物控制和中医特有疗法，可以清除一定的毒素。

• 这一时期的糖尿病饮食是低盐、低蛋白、低脂肪，适当减少水的入量，尽量减少对肾功能及心功能的进一步的损害。

• 蛋白质来源应以优质动物蛋白为主。每天每公斤体重蛋白摄入量≤0.6克，应适当补充复方α-酮酸制剂。

• 各种并发症的治疗，如贫血、继发性甲状旁腺功能亢进症、低蛋白血症、心衰、脑中风等，相应的处理由专业医生确定。

• 当血肌酐>265.2μmol/L（3mg/dl）的肾病患者慎用肾素-血管紧张素系统抑制剂。

• 肾小球滤过率降至15~20ml/min或血肌酐超过300ummol/L以上时，必须透析治疗，透析方式包括腹膜透析和血液透析。有条件的糖尿病患者可行肾移植或胰-肾联合移植。

在糖尿病肾病进展的5个阶段，您是否都及时配合医生采取了相应的治疗措施？

作者：向建平 主任医师

湖南省怀化市第一人民医院内分泌代谢科

国家代谢性疾临床医学中心怀化分中心

湖南省怀化市糖尿病康复协会会长

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