他汀糖尿病(他汀糖尿病机制研究)

• 1、吃他汀升高血糖，糖尿病人不能吃？5个问答说清楚！
• 2、他汀类药物可影响血糖，糖尿病人该如何选用呢？
• 3、血糖不好，究竟能不能吃他汀？吃他汀后血糖升高，需不需要换药？

吃他汀升高血糖，糖尿病人不能吃？5个问答说清楚！

在前几天的一篇文章中，为大家分享了糖尿病及时使用他汀类药物带来的心脑血管获益，但在后台读者的留言中，却出现了诸多的反对和质疑，有不少读者朋友提出了这样一个问题——

不是说吃他汀会升高血糖吗，怎么又让糖尿病人吃他汀了？

真的是没想到，对于糖尿病人的降脂药物治疗的必要性和合理用药，竟然还存在着如此多的认知误区。吃他汀会升高血糖，与糖尿病人应该尽早的服用他汀类药物，这两者并不矛盾，而且我们也应该厘清糖尿病患者使用他汀，对血糖带来影响和降低心血管风险之间的风险获益比。如果我们明白了这些问题，就不会有这样的疑问了。今天的这篇文章，我们就用5个问答的形式，来和大家一起他汀以下，糖尿病人到底该不该吃他汀的问题。

他汀类药物，可能会对血糖代谢造成潜在的影响，并有可能带来血糖升高的不良反应，这已经是经过诸多临床研究证明的，2019年发表在 糖尿病代谢研究与评论 上的一项荟萃研究表明，他汀类药物的使用会增加新发2型糖尿病的风险，服用时间越长，特别是超过2年以上的人群，新发糖尿病的风险最大。

但这并不意味着因为这样的用药风险，就应该停用他汀药物。

首先他汀对血糖代谢的影响，与他汀的降脂强度具有密切的关系，服用他汀剂量越大，降脂强度越高，就约有可能带来血糖升高的副作用。已经被证明明确具有升高血糖的高强度他汀用药剂量是瑞舒伐他汀20mg到40mg/天，阿托伐他汀40mg到80mg/天，如果我们能够遵循选择中低剂量用药的原则，服用中强度的他汀（例如10mg的瑞舒伐他汀和20mg的阿托伐他汀），他汀对于血糖的影响就会变得更小，甚至可以忽略不计。

其次，并不是所有人吃他汀都会出现血糖升高的问题，吃他汀出现血糖升高的高风险人群，主要是本身就已经出现空腹血糖受损，糖前期的患者，还有就是本身就处于诸多血糖升高风险因素的人群，例如合并肥胖、高脂高糖饮食，久坐不动，吸烟等习惯的人群。

综上所述，他汀的使用只是升高血糖的一个潜在风险因素，血糖升高，新发糖尿病问题，并不仅仅是服药所引起，而是多种综合因素长期影响的结果，而如果在选择他汀类型，剂量时多加注意，也能进一步降低他汀对血糖代谢的影响。

如果已经得了糖尿病，不是应该积极控制血糖吗？为啥还要控制血脂呢？这是很多朋友都有疑惑的问题。对于这个问题，我们得从两方面谈起。

首先，糖尿病本身就会对人体的血脂代谢造成诸多负面影响。糖尿病人出现血糖代谢异常，胰岛素抵抗等问题，除了升高血糖水平以外，也会进一步影响血脂代谢，高血糖会降低高密度脂蛋白（好胆固醇）的水平，升高甘油三酯和低密度脂蛋白胆固醇水平，这种情况被称作糖尿病血脂异常，是糖尿病患者的最常见合并症之一，血脂异常加上高血糖的双重影响，也进一步加大动脉粥样硬化心血管疾病的发病风险。

其次，从糖尿病患者的心血管疾病风险评估来说，对于年龄大于40岁的2型糖尿病患者，不需要其他的风险因素叠加，就已经属于心血管疾病的高危风险了，在这种情况下，就更要严格加强血脂控制，即使是尚无心血管疾病的患者，指南仍然推荐要将低密度脂蛋白胆固醇降到2.6mmol/L以内。

在这样的双重因素影响下，对于糖尿病患者来说，想要单纯通过生活调理干预把血脂水平控制到安全健康的范围内，往往是很难做到的，这种情况下，多数糖尿病患者想要控制血脂达标，就要加用降脂药物，而他汀类药物目前仍然是临床降脂用药的基础药物和一线用药。从这一点来说，糖尿病人，特别是需要药物辅助控制血脂的糖尿病患者，他汀还是很有必要吃的。

他汀可能会对血糖代谢形成影响，那对于糖尿病的降脂药物治疗，他汀是不是首选呢？我们来看相关指南的推荐。

美国糖尿病协会（ADA）的指南指出，对于糖尿病合并血脂升高的人群，建议在加强生活方式的干预以外，应该及时的启动降脂药物治疗，而在降脂药物选择方面，他汀类药物仍然是被一线推荐的基础用药之一，他汀药物治疗能够加强大多数糖尿病患者的心血管疾病预防。

2024年我国发布的糖尿病患者血脂管理中国专家共识中指出，糖尿病患者一级预防心血管疾病，服用中等强度他汀使低密度脂蛋白胆固醇降到2.6mmol/L以下，可显著降低心血管疾病风险和全因死亡风险。

因此，从上述指南建议我们可以看出，大多数的糖尿病患者都需要服用降脂药，而他汀类药物目前仍然是临床基础用药，也是糖尿病患者的首选降脂治疗药物。

糖尿病患者为什么要他汀呢？这还是基于风险和获益的比较而来的。相比他汀可能轻微升高血糖的代谢影响，他汀类药物带来的心血管疾病预防获益是巨大的。在2024年版的中国专家共识中还指出，降脂药物治疗与心血管疾病风险下降有显著的关联性，低密度脂蛋白胆固醇水平每下降1.0mmol/L，可使糖尿病患者的主要心血管事件风险降低23%，缺血性脑卒中风险降低21%，全因死亡风险降低13%。

而在新近发表的一项糖尿病人使用他汀时机与心血管事件发生风险的评估研究中，在医生建议后就及时服用他汀类药物的糖尿病患者，对比拒绝使用他汀，拖延平均将近3年后才吃他汀的患者，其心血管疾病风险进一步下降了50%。

也就是说，对于糖尿病患者的他汀用药来说，如果已经达到了需要用药的标准，例如已经严格控制生活，但血脂仍然无法达标的情况等，相比纠结要不要吃他汀，吃他汀会不会影响血糖，及时尽早地使用他汀，把升高血脂控制到达标范围，才是更重要的。

糖尿病患者如果属于需要用药的情况，在身体耐受的前提下，可以优选他汀类药物，但如何选择和使用他汀，才能减少它对血糖代谢的影响呢？简单总结几点。

首先是选择好他汀的用药剂量。对于选择阿托伐他汀，瑞舒伐他汀等强效，长效他汀的朋友，建议尽量选择中低剂量，例如5mg或10mg日剂量的瑞舒伐他汀，10mg或20mg剂量的阿托伐他汀等，以减少他汀对血糖代谢的影响。

其次他汀类药物的用药类型选择也很重要，相关研究发现，高强度的阿托伐他汀会升高血糖，而中等强度的匹伐他汀却显著减低的空腹血糖水平，而普伐他汀，氟伐他汀等对血糖代谢的影响也是中性的，因此，结合实际情况，合理选择他汀药物类型也很重要。

对于服用中低强度他汀的朋友，如果血脂水平控制不达标，可以考虑联合依折麦布，PCSK9抑制剂等药物来加强血脂控制，这些药物对血糖代谢影响较小，也可以用于他汀完全不耐受的糖尿病患者的降脂药物治疗。

除了用药之外，生活方面的调理，各种升高血糖风险因素的控制也必不可少，过量饮食，久坐不动，营养不均衡，吸烟酗酒，压力情绪等，都会影响血糖和血脂代谢，同样也会加大血糖升高的风险，积极对生活因素进行控制同样也是减少他汀对血糖影响，同时还能够辅助带来心血管健康获益的重要基础。

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他汀类药物可影响血糖，糖尿病人该如何选用呢？

在临床上经常会遇到一些糖尿病患者，因同时还伴有与血脂高、颈动脉斑块等相关的疾病，如高血压、冠心病等，往往还需同时服用他汀类药物。可他又听说他汀类药物会引起血糖升高，问怎么办？

糖尿病

我们说，冠心病与2型糖尿病具有一定的病理生理重叠性已得到基本认可。临床也证实，他汀类药物可降低糖尿病及非糖尿病患者的心血管疾病风险，所以，他们使用他汀类药物是正确的。

也确实近几年来的各种研究显示，他汀类药物有增加新发糖尿病的风险，而对于已有糖尿病人的影响并不确定。因而，在适合他汀类药物治疗的人群中，特别是有中高度心血管风险的人群及有明显动脉粥样硬化性心血管疾病的人群，他汀类的作用和地位是毋庸置疑的。只是我们在选用他汀类药物时应注意以下几点：

1，他汀类药物并不是糖尿病患者使用的禁忌药物：

《中国糖尿病防治指南(2016年版)》、《美国糖尿病指南(2018年版)》均推荐大部分2型糖尿病者需要服用他汀类药物。但同时，FDA要求他汀类药物产品说明书添加他汀类增高血糖和糖基化血红蛋白水平的说明，目的是引起关注。

他汀类药物的适用人群主要有以下四类:

①年龄≥21岁并确诊为动脉粥样硬化性心血管疾病的患者；

②年龄≥21岁伴有原发性低密度脂蛋白-胆固醇（LDL-C）升高即LDL-C≥4.9mmol/L(≥190mg/dl)的患者；

③年龄在40～75岁，没有动脉粥样硬化性心血管病，而低密度脂蛋白-胆固醇（LDL-C）在3.9～4.9mmol/L(70～189mg/d)的糖尿病患者；

④年龄40～75岁，没有动脉粥样硬化性心血管病或糖尿病，而低密度脂蛋白-胆固醇（LDL-C）在3.9～4.9mmol/L(70～189mg/d)，10年内动脉粥样硬化性心血管病发生的风险≥7.5％的人群。

可见，对于有动脉粥样硬化性风险的糖尿病患者均需使用他汀类药物。

2，他汀类药物对心血管疾病的保护作用要远远大于新增糖尿病风险：

研究显示，无论是亲水性或亲脂性他汀类药物，均有增加新发糖尿病的风险，可见其为他汀的类效应（即这一类药物共同的作用)。但荟萃分析同时表明，他汀类对心血管疾病的总体益处与糖尿病风险之比是9：1，即对于糖尿病伴有心脑血管疾病的患者而言，他汀类药物对心血管疾病的保护作用、降低心血管事件发生率、改善远期预后的益处要远大于新增糖尿病的风险。

3，不同他汀类药物增加新发糖尿病风险的程度并不一样：

每种他汀类药物对血糖的影响并不一样，2001年发表的WOSCOPS心血管一级预防研究表明，普伐他汀可减少30%新发糖尿病风险；而与之相反，JUPITER研究表明，17802例观察对象服用瑞舒伐他汀20mg/d，中位糖化血红蛋白轻度升高，临床医生报告的新发糖尿病人数增加25%；另一项以合并有 2 型糖尿病的高胆固醇血症患者 33 例为研究对象，1 日 1 次连续 8 周口服匹伐他汀钙 2 mg，发现对血糖控制的影响很小。

目前研究认为，阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、辛伐他汀和氟伐他汀在正常人和2型糖尿病患者中均会影响血糖，但程度不同。而匹伐他汀和普伐他汀对血糖影响较小，更适用于糖尿病患者。

匹伐他汀：为中效他汀，且长效，每天固定时间服用即可。为服用剂量最小的他汀类药物，主要经粪便排泄，与其他药物相互作用少，副作用少，对血糖的影响最小。

普伐他汀：为中效他汀，不通过肝药酶代谢，与其他药物相互作用少，不良反应较少，对血糖影响较小，短效，需要在睡前服药。

当然，对于正在使用临床常用的阿托伐他汀钙或瑞舒伐他汀钙的患者，定期监测血糖和血红蛋白水平即可。如无明显的血糖变化，也不必更换药物。

4，他汀类增加新发糖尿病的风险与剂量有关：

研究显示，在大剂量时他汀类药物有轻度增加新发糖尿病风险，但与他汀类药物可减少主要心脑血管事件相比，该风险程度很低。因而，建议适合使用他汀类药物治疗的人群应继续使用他汀，特别是对有中高度心血管风险人群及有明确动脉粥样硬化性心血管疾病的人群。

一项关于强化他汀治疗的荟萃分析，纳入5项随机对照研究，共32752例无糖尿病受试者，平均随访4.9年。结果表明，与中等剂量他汀治疗组相比，强化他汀治疗组的糖尿病风险增加12%，而心血管事件风险降低16%。即新发糖尿病与他汀剂量高有关，所以，目前认为，他汀类药物所致糖尿病风险为剂量依赖效应。因而，对于糖尿病患者服用他汀类药物尽量选择小剂量。

5，年龄增加与新发糖尿病风险增加相关：

他汀类药物主要是导致新发糖尿病的风险，而且，老年人群中他汀类药物增加新发糖尿病的风险比在年轻人群中高，特别是使用高剂量他汀类药物时，这时需要注意监测血糖和糖化血红蛋白变化。

也有认为，老年患者新发糖尿病也许与其年龄增高有关，高龄本身也是2型糖尿病的危险因素，其新发不一定与使用他汀类药物有关。

总之，他汀类药物也已不单单是一类调血脂药物，现已发展成一类抗动脉粥样硬化药，广泛用于动脉粥样化性心血管疾病的一级和二级预防。糖尿病人使用他汀类药物时应把握小剂量、定期监测血糖水平原则，如确实导致了血糖升高，可考虑更换对血糖影响小的匹伐他汀或普伐他汀。

血糖不好，究竟能不能吃他汀？吃他汀后血糖升高，需不需要换药？

他汀作为临床上应用最为广泛的一类降血脂药物，其可能带来的不良反应一直是大家都很在意的。

除了【转氨酶升高】与【肌肉相关不适】以外，他汀还有一类不良反应是值得重点关注的。这就是【新发糖尿病风险】，更通俗一些来说就是【血糖升高】。

那么，问题就来了：既然他汀有升高血糖的风险，那原本血糖就不好的人究竟还能不能吃他汀？而正在服用他汀的患者一旦出现血糖升高，需不需要停药或者换药呢？

这篇文章就一次给大家说清楚！

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目前，大量的医学观察已经确认，他汀类药物确实有增加新发糖尿病的风险。不过，这并不影响他汀在糖尿病前期与糖尿病患者当中的使用！

比方说，2020版《中国2型糖尿病防治指南》作为当前最为权威的一份2型糖尿病相关医学指导文件，其中明确指出：2型糖尿病患者需要至少把低密度脂蛋白胆固醇 LDL-C降到2.6mmol/L以内，而降胆固醇治疗的首选药物正是他汀类降脂药！

2020版《中国2型糖尿病防治指南》

再比如，2023版《中国血脂管理指南》是目前最新的权威血脂管理指南，在【特殊人群的血脂管理】这一章节当中有特别强调：建议糖尿病高危人群优先选择他汀类药物降血脂。

这里的“糖尿病高危人群”主要包括“糖尿病前期”等最容易进展为新发糖尿病的群体。

2023版《中国血脂管理指南》

而2023版《中国成人2型糖尿病及糖尿病前期患者动脉粥样硬化性心血管疾病预防与管理专家共识》则是一次性告诉大家：不论是糖尿病前期人群，还是2型糖尿病患者，他汀均为降胆固醇治疗的基础药物！

2023版《中国成人2型糖尿病及糖尿病前期患者动脉粥样硬化性心血管疾病预防与管理专家共识》

那么，为何医学专家们明明知道他汀有可能升高血糖，却还让血糖不好的人吃他汀呢？

关键的原因就在于，不论是糖尿病患者还是糖前期人群，其心血管疾病风险都明显高于普通人群，而他汀所能够提供的“心血管保护作用”要远远大于其可能带来的血糖升高风险。

形象一点儿来说，服用他汀的患者每预防5-6例死亡或心梗，才只会增加1例糖尿病患者。大家稍微权衡一下，就知道孰轻孰重了。

医学上，只要是“好处”明显大于“坏处”的治疗方案，那就应该优先选择！

临床上，可供大家使用的他汀至少有七种，具体包括：阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀、氟伐他汀、普伐他汀、洛伐他汀与辛伐他汀。此外，血脂康虽为中成药，但其主要成分也是他汀，因此，也可以归为他汀类药物。

2023版《中国血脂管理指南》

那么，这么多种不同类型的他汀，它们对于血糖的影响都完全一样吗？有没有可能从当中挑选出对于血糖不良影响相对较小的他汀呢？相信这些是大家都很关心的。

事实上，从目前已有的医学认知来看，他汀所引起的这种血糖升高现象，属于他汀类药物的一种“类效应”。既然是“类效应”，那么，理论上，使用各种不同种类的他汀应该都会存在这种反应。

不过，不止一项临床研究的结论却提示：确实有的他汀对于血糖的影响要比其他他汀更小一些。

比方说，《中国2型糖尿病合并血脂异常防治专家共识(2017年修订版)》有明确提到：与阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀不同，匹伐他汀与普伐他汀对血糖的影响具有较中性的作用。

《中国2型糖尿病合并血脂异常防治专家共识(2017年修订版)》

再比如，2023版《中国血脂管理指南》则是更为明确地指出：有研究显示匹伐他汀引起新发糖尿病的风险相对较低。

2023版《中国血脂管理指南》

尽管，暂时还没有哪份权威的医学指导文件直接建议血糖不好的人群优先使用匹伐他汀来避免药物对血糖的不良影响。但医学专家们毫无疑问都意识到了，有关匹伐他汀对血糖影响的相关研究结果是不能忽视的。

所以，对于正在选择降脂药物的糖尿病或糖前期患者来说，出于减少药物对血糖不良影响的目的而主动选择匹伐他汀是可以的，也算是有一定的理论支持。但医学上并没有绝对的事情，即便是选用了匹伐他汀，也不代表就一定不会影响血糖。

最后，我们再来说一说，如果正在吃他汀的患者发现血糖升高了，这时候应该怎么办？到底用不用停药或者换药？

首先，肯定是不建议停用他汀的！2023版《中国血脂管理指南》明确指出：无论是糖尿病前期人群还是糖尿病患者，只要有他汀适应症就应该坚持服用这类药物！

2023版《中国血脂管理指南》

哪怕是怀疑近期的血糖水平升高真的与他汀有关，也不应该完全停用他汀类药物。而是最好先通过加强饮食控制、运动锻炼等健康生活方式的干预来改善血糖。假如这样做不足以控制好血糖，那么，在医生的指导下适当增加降糖药的剂量甚至种类，也是可以考虑的。

简言之，对于血糖不好的患者来说，宁可适当增加降糖药，也要保证继续服用他汀类药物。

那么，这里可能有朋友会问：如果我当前服用的不是匹伐他汀，在发现血糖升高以后，有没有必要改换成匹伐他汀呢？

目前，众多的医学指南与专家共识等医学指导文件都并没有特别强调，在出现血糖升高以后需要更换他汀的种类。所以，“更换他汀”并不算是一种非常推荐的做法。

不过，在服用他汀的过程当中，也不是说就一直都不能换药。在得到主诊医生的同意以后，并在医生的指导下把当前服用的他汀更换为匹伐他汀倒也是可以的。只不过，大家需要知道，更换为匹伐他汀也不能保证血糖就会下降。

回到一开始的问题，对于糖尿病前期或者糖尿病等“血糖不好”的人群而言，他汀不光可以吃，更是推荐大家首选的降胆固醇药物！在众多的他汀类药物当中，匹伐他汀可能对血糖的不良影响相对较小。而在吃他汀的过程中发现血糖升高，不建议停用他汀。正确的做法应该是加强生活方式的干预，必要时调整降糖药的使用。

【参考文献】

1，中国血脂管理指南（2023年） 《中国循环杂志》 2023年3月 第38卷 第3期

2，中国成人2型糖尿病及糖尿病前期患者动脉粥样硬化性心血管疾病预防与管理专家共识（2023） 《中华心血管病杂志（网络版）》，2023，6:e1000139(2023‑05‑16)

3，中国2型糖尿病合并血脂异常防治专家共识（2017年修订版） 《中华内分泌代谢杂志》,2017,33(11):925-936

4，中国2型糖尿病防治指南（2020年版） 《中华糖尿病杂志》2021年4月 第13卷 第4期

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