ada 糖尿病(ADA 糖尿病诊疗标准)

• 1、刚刚！2023版「ADA糖尿病诊疗标准」重磅发布，核心要点一文梳理
• 2、2022ADA指南 l 糖尿病的医学营养治疗（MNT）
• 3、2021版《ADA糖尿病诊疗标准》重磅发布，更新要点抢先看

刚刚！2023版「ADA糖尿病诊疗标准」重磅发布，核心要点一文梳理

医脉通编译整理，未经授权请勿转载。

引言：2022年12月12日晚10点，2023版《美国糖尿病协会（ADA）糖尿病诊疗标准》（下文称“2023版 ADA指南”）于Diabetes Care期刊官网重磅发布。

新版指南的推荐总体延续了今年9月份发布的《ADA/EASD：2型糖尿病高血糖管理共识》，相较于2022版ADA指南指南，新版指南的变化主要体现在“2型糖尿病药物推荐路径图”、“新增降糖药物类别GLP-1/GIP双受体激动剂”、“SGLT-2i、GLP-1RA和非甾体盐皮质激素受体拮抗剂的使用”、“高血压定义的更新”等方面。（文末附文献链接）

要点一：更新高血压定义，≥130/80mmHg即为高血压

2023版ADA指南对高血压的定义进行了更新：收缩压≥130mmHg或舒张压≥80mmHg即为高血压，与美国心脏病学会和美国心脏协会对高血压的定义保持一致。

指南建议，在保证安全的前提下，将“<130/80mmHg”作为大多数患者的推荐血压目标。建议对高血压患者进行治疗性生活方式干预，包括体重管理、减少钠摄入、规律运动等。若生活方式的改变无法实现血压目标，建议给予抗高血压药物治疗。

要点二：2型糖尿病的筛查，建议从35岁开始

2023版ADA指南指出，2型糖尿病以β细胞胰岛素分泌能力的进行性丢失和胰岛素敏感性缺陷为特征。由于通常无明显症状，患者可以多年“未确诊”，建议所有年龄≥35岁伴有危险因素的成年人进行糖尿病筛查。如果检查结果正常，建议至少每3年进行一次复查，出现疑似症状或新增危险因素（如体重增加）时应尽早进行。

对于儿童青少年超重/肥胖群体，若伴有一种或多种糖尿病危险因素，应考虑在青春期开始或10岁后进行2型糖尿病的筛查。

要点三：「2型糖尿病药物治疗路径图」有明显调整

新版指南推荐的“2型糖尿病药物治疗路径图”有了明显调整，建议基于患者个体特征和合并症个性化制定治疗策略：

➤治疗目标一：2型糖尿病合并心肾高风险，以“降低心肾不良事件风险”为目标的人群；

➤治疗目标二：以“降低/维持血糖和体重”为目标的2型糖尿病人群。

图1 2型糖尿病管理药物推荐路径（来源：CK医学）

2023版ADA指南建议（可滑动）：

➤对于2型糖尿病合并动脉粥样硬化性心血管疾病、心力衰竭和/或慢性肾脏疾病的成年患者，治疗方案应包括降低心肾风险的药物。

➤应考虑提供足够疗效以达到和维持治疗目标的药物，如二甲双胍或其他药物，包括联合治疗。

➤体重管理是2型糖尿病患者降糖管理的重要组成部分。降糖治疗方案应考虑支持体重管理目标的策略。

➤部分患者在开始治疗时，可以考虑早期联合治疗，以延长治疗失败的时间。

➤如果有持续分解代谢（体重减轻）的证据、如果有高血糖症状或当HbA1c >10%或血糖≥16.7 mmol/L，应考虑早期应用胰岛素。

➤对于已合并动脉粥样硬化性心血管疾病/伴有心血管疾病高风险、合并肾脏疾病或心力衰竭的2型糖尿病患者，建议将SGLT-2i和/或GLP-1RA作为降血糖和全面降低心血管风险的一部分，这一决定可独立于HbA1c目标并考虑个人特异性因素。

要点四：增加新的降糖药物类别——GLP-1/GIP双受体激动剂

相比于2022版，新版指南增加了一类新的药物类别——GLP-1/GIP双受体激动剂，涉及的具体药物为Tirzepatide，降糖机制及药物作用特点如下：

➤降糖作用机制：以葡萄糖依赖的方式增强第一和第二时相胰岛素分泌，降低胰高血糖素水平；

➤临床疗效概况：降糖疗效为“非常高效”；低血糖风险为“无”；减重效果为“非常高效”；心肾效应未知（试验正在进行中）。

表1 主要降糖药物特性汇总

要点五：糖尿病肾病管理，对SGLT-2i、GLP-1RA和非甾体盐皮质激素受体拮抗剂的推荐有所更新

2023版ADA指南依然强调优化血糖、血压控制对于降低慢性肾脏疾病的风险或减缓其进展的重要性，对于大部分患者降压药首选为ACEi/ARB。在SGLT2i的推荐方面，起始用药对eGFR和尿白蛋白/肌酐比值限制进行了调整。在盐皮质激素受体拮抗剂的推荐方面，当前建议与其他药物一起用于心血管和肾脏保护。具体推荐意见如下：

➤糖尿病患者若伴有高血压（非妊娠），降压药的选择：蛋白尿中度增高（尿白蛋白/肌酐比值30-299 mg/g）的患者，建议使用ACEi或ARB；蛋白尿严重增高（尿白蛋白/肌酐比值≥300 mg/g）和/或eGFR<60 mL/min/1.73 m^2的患者，强烈建议使用ACEi或ARB。

➤对于2型糖尿病合并糖尿病肾病患者，若eGFR≥20 mL/min/1.73m^2、尿白蛋白/肌酐比值≥200mg/g，建议使用SGLT-2i来减少慢性肾脏疾病进展和心血管事件。

➤对于eGFR≥20 mL/min/1.73m^2，尿白蛋白/肌酐比值正常至≥200mg/g的患者，SGLT-2i可能也有效，因为相关研究尚未发表，目前证据水平为B级。

➤对于2型糖尿病合并糖尿病肾病患者，考虑使用SGLT-2i（eGFR≥20 mL/min/1.73 m^2）、GLP-1RA或非甾体盐皮质激素受体拮抗剂（eGFR≥25 mL/min/1.73 m^2）来降低心血管风险。

➤对于心血管事件或慢性肾脏疾病进展风险增加的慢性肾脏疾病和蛋白尿患者，在临床试验中证实有效的非甾体盐皮质激素受体拮抗剂被推荐用于减少慢性肾脏疾病进展和心血管事件。

要点六：血糖控制目标应遵循“个体化原则”，建议大多数患者以7%为目标

2023版ADA指南强调血糖目标应根据患者预期寿命、糖尿病病程、是否存在微血管/大血管并发症/心血管疾病风险因素/合并症/低血糖风险以及患者认知和心理状态个体化制定：

➤对于大多数非妊娠成人糖尿病患者，若无明显低血糖，建议HbA1c目标为＜7%；

➤如果使用动态血糖监测设备进行血糖监测，建议大多数非妊娠成人糖尿病患者的血糖目标是TIR＞70%、TBR＜4%和血糖低于54 mg/dL的时间＜1%。若患者伴有虚弱或低血糖风险明显更高，建议将目标设置为TIR＞50%、TBR＜1%。

图2 个体化制定血糖控制目标

要点七：：提高“减重”在糖尿病管理中的地位

新版指南强调体重管理是2型糖尿病患者降糖管理的重要组成部分，降糖治疗方案应考虑体重管理目标，GLP-1RA类别中的司美格鲁肽和GLP-1/GIP双受体激动剂Tirzepatide能带来非常高效的减重获益。并且，指南指出适度或较大幅度的体重减轻均可带来获益：

➤降低基线体重3%-7%：可改善血糖以及其他心血管危险因素；

➤降低基线体重>10%：可能会带来更大的益处，如疾病的明显改善、2型糖尿病的缓解并可能改善长期心血管结局和死亡率。

要点八：强调“一天24小时”的行为管理

2023版ADA指南指出，糖尿病患者保持良好的行为习惯对于心脏代谢能够带来健康获益。

表3 2型糖尿病患者身体行为对心脏代谢健康的影响

来源：CK医学

1.减少久坐，每30分钟活动一次对血糖有益

减少久坐时间，建议每30分钟活动一次，进行有规律的短时间慢走/简单的抗阻运动，可以改善葡萄糖代谢。

2.让身体适度出汗（中度至剧烈活动）

➤中等强度运动：建议每周进行≥150分钟的中等强度有氧运动，应锻炼到大型肌肉群，并具有节奏性；

➤高强度运动：或每周进行≥75分钟的高强度运动，每周3天，运动间隔不应超过2天；

➤其他训练：建议进行抗阻、柔韧性和/或平衡训练，每周2~3次；

➤每周进行30分钟的中等强度运动可以改善代谢控制。

3.步行/快走有助于延长寿命

➤每天增加500步与心血管发病率和全因死亡率降低2%-9%相关。

➤每天快走5-6分钟相当于延长预期寿命4年。

4.适当增加力量训练

力量训练包括抗阻运动可以提高胰岛素敏感性和葡萄糖耐量：太极和瑜伽等运动可以锻炼到灵活性和平衡性。

5.早睡早起，保持规律睡眠

新版指南强调了睡眠对于血糖管理的重要性，对睡眠的“时长、质量和类型”提出建议：

➤睡眠时长：建议6~9小时，睡眠时间过长（>9小时）和过短（＜6小时）对HbA1c均有负面影响。

➤睡眠质量：不规律睡眠可令血糖控制变差。

➤睡眠类型：强调“早睡早起”。

图3 24小时身体行为对2型糖尿病管理的重要性（来源：CK医学）

文献链接：https://diabetesjournals.org/care/issue/46/Supplement_1

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2022ADA指南 l 糖尿病的医学营养治疗（MNT）

指南共识 l 2022 lADA糖尿病标准 l 05-2

编译：陈康

建立积极的健康行为和保持心理健康是实现糖尿病治疗目标和生活质量最大化的基础。实现这些目标的关键是：

• 糖尿病自我管理教育和支持(diabetes self-management education and support, DSMES)

• 医学营养治疗(MNT)

• 常规体育活动

• 需要时的戒烟咨询和心理社会护理。

有关营养治疗的更多信息，请参阅ADA共识报告“成人糖尿病或糖尿病前期患者的营养治疗：共识报告”。对于多数糖尿病患者来说，治疗计划中最具挑战性的部分是决定吃什么。糖尿病患者没有“一刀切”的饮食模式，膳食计划应个体化。营养治疗在整体糖尿病管理中起着不可或缺的作用，每个糖尿病患者都应与其医疗团队一起积极参与教育、自我管理和治疗规划，包括协作制定个体化的饮食计划。所有医务人员均应将糖尿病患者转诊至由注册营养师(RD/RDN)提供的个体化MNT治疗，诊断时和整个生命周期内，此营养师在根据需要提供糖尿病特异性MNT治疗方面应具有丰富知识和技能，与DSMES类似。RD/RDN提供的MNT与1型糖尿病患者的A1C绝对下降1.0–1.9%相关，在2型糖尿病患者下降0.3–2.0%。可见表5.1对于具体的营养推荐。由于2型糖尿病的进行性，单独的行为改变可能不足以长期维持正常血糖。但是，在开始药物治疗后，营养治疗仍然是重要的组成部分，在糖尿病诊治方面为MNT提供服务的RD/RDN应评估和监控与营养诊治计划相关的药物治疗变化。

表5.1 医学营养治疗推荐

成人糖尿病患者营养治疗的目标

1. 促进和支持健康的饮食模式，强调各种适当份量的营养丰富的食物，以改善整体健康状况；

   达到并保持体重目标

   实现个体化血糖、血压和血脂目标

   延缓或预防糖尿病并发症

2. 根据个人和文化偏好、健康素养和计算能力、获得健康食物的机会、改变行为的意愿和能力以及改变的现有障碍，解决个人营养需求

3. 通过提供关于食物选择的非主观信息来维持进食的乐趣，同时仅在有科学证据的情况下限制食物选择

4. 为糖尿病患者提供开发健康饮食模式的实用工具，而不是专注于个人的常量营养素、微量营养素或单一食物

体重管理

管理和减轻体重对1型糖尿病、2型糖尿病或患有超重或肥胖的糖尿病前期的人很重要。为了支持体重减轻并改善A1C、心血管疾病(CVD)风险因素以及超重/肥胖和糖尿病前期或糖尿病成人的身心健康（Well-being），MNT和DSMES服务应包括个体化饮食计划，其形式应能导致能量赤字并伴有增强的体力活动。生活方式干预项目应强化，并定期随访，以显著降低超重体重并改善临床指标。有强力且一致的证据表明，适度、持续的体重减轻可延缓从糖尿病前期向2型糖尿病的进展(参见第3章“2型糖尿病及相关合并症的预防或延迟”https://doi.org/10.2337/dc22-S003)并有利于2型糖尿病的管理(参见第8章“2型糖尿病预防和治疗的肥胖和体重管理”https://doi.org/10.2337/dc22-S008)。

在糖尿病前期，体重减轻的目标是7–10%以防止进展为2型糖尿病。结合对健康生活方式行为的支持，当需要实现并维持7–10%的体重减轻时，可考虑对有2型糖尿病风险的人群进行药物辅助的体重减轻(参见第8章“为预防和治疗2型糖尿病而进行的肥胖和体重管理”https://doi.org/10.2337/dc22-S008)。还应考虑对（处于）体重健康（范围）的糖尿病前期患者进行行为干预，帮助其进行常规有氧和阻力锻炼，以及建立健康的饮食模式。由熟悉糖尿病及其管理的执业医师(例如RD/RDN)提供的服务是有效的。

对于多数2型糖尿病超重和肥胖个体，需要减重5%才能在血糖控制、血脂和血压方面实现有益结果。然而，应当注意，体重减轻的临床获益是渐进的，并且根据需要、可行性和安全性，更强化的体重减轻目标(即15%)可能适合于使益处最大化。在特定2型糖尿病患者中，应考虑采用导致能量负平衡的整体健康饮食计划，同时辅以减肥药物和/或代谢手术，以帮助实现减重和维持目标，降低A1C，并降低CVD风险。超重和肥胖在1型糖尿病患者中也越来越普遍，并对糖尿病治疗和CVD风险因素提出了临床挑战。持续减重可能很有挑战性，但具有长期效益；保持5年的体重减轻与A1C和脂质水平的持续改善有关。强烈建议在结构化减重计划的整个过程中，接受具有糖尿病和体重管理专业知识的RD/RDN的MNT指导。

在进行常规医疗管理访视的同时，应在DSMES和MNT访视期间对糖尿病和糖尿病前期患者进行饮食史以及过去或现在的进食障碍行为筛查。营养治疗应个体化，以帮助解决不适应的进食行为(例如，清除行为)或医疗方案的补偿性变化(例如，低血糖的过度治疗，或减少药物剂量以减少饥饿)(参见下文“饮食行为紊乱”)。进食障碍和/或进食障碍会增加体重和糖尿病管理的难度。例如，热量限制对于血糖控制和体重维持可能是必要的，但是对于临床上显著的不适应饮食行为的风险增加的个体而言，严格的膳食计划可能是禁忌。如果在筛选期间使用糖尿病特异性问卷确定了具有临床意义的进食障碍，则应根据需要将个体转诊至精神健康专业人员。

研究表明，在短期(1-2年)内，可以有效和安全地使用各种饮食计划(常量营养成分各不相同)来实现糖尿病患者的体重减轻。这些计划包括结构性低卡路里膳食计划，并提供膳食替代（代餐），地中海式的饮食模式，以及具有额外支持的低碳水化合物膳食计划。然而，没有一种方法被证明是一贯优越的，并且需要更多的数据来识别和验证那些在长期结局和患者可接受性方面是最佳的膳食计划。就含有高营养食物的个体化膳食计划提供指导的重要性无论怎样强调都不为过，这些食物包括蔬菜、水果、豆类、乳制品、蛋白质的瘦源(包括植物源以及瘦肉、鱼和家禽)、坚果、种子和全谷物以及关于实现所期望的能量负平衡的指导。任何膳食计划方法都应根据健康状况、个人意愿以及糖尿病患者维持计划中建议的能力进行个体化。

饮食模式和膳食计划

有证据表明，糖尿病患者从碳水化合物、蛋白质和脂肪中获得的卡路里百分比并不理想。因此，常量营养素的分配应基于对当前饮食模式、意愿和代谢目标的个体化评估。饮食指导应强调健康饮食模式作为一个整体的重要性，而不是关注个人的营养、食物或食物组，因为个人很少单独进食。在与个人合作确定适合的最佳饮食模式时，需要考虑个人意愿(例如，传统、文化、宗教、健康信念和目标、经济条件)以及代谢目标。医疗团队成员应补充MNT的不足，提供循证指导，帮助糖尿病人做出健康的食物选择，满足个体化需求，改善整体健康状况。多种饮食模式对于糖尿病的管理是可接受的。

在围绕特定个体中不同饮食模式的相对益处的证据得到加强之前，医务人员应该关注这些模式中常见的关键因素:

1. 强调非淀粉蔬菜

2. 最大限度地减少添加的糖和精制谷物

3. 尽可能选择全食物而不是高度加工的食物

个体化的饮食模式还会考虑个人的健康状况、食物和算术技能、资源、食物意愿和健康目标。转诊至RD/RDN对于评估患者的总体营养状况以及与患者合作制定符合总体治疗计划(包括体力活动和药物使用)的个体化膳食计划至关重要。地中海饮食，低碳水化合物和素食或基于植物饮食模式都是健康饮食模式的例子，在针对2型糖尿病患者的研究中显示出积极的结果，但是个体化的膳食计划应该关注个人喜好、需求和目标。目前对1型糖尿病的研究不足以支持某种饮食模式胜过其他模式。

对于2型糖尿病未达到血糖生成目标的个体，或减少降糖药物是一个优先事项者，采用低碳水化合物或极低碳水化合物饮食模式减少总体碳水化合物摄入量是一个可行的选择。由于对低碳水化合物饮食计划的研究表明长期可持续性面临困难，对于对这种方法感兴趣的人而言，定期对膳食计划进行重新评估和个体化是很重要的。大多数糖尿病患者报告碳水化合物摄入量适中(占总热量的44-46%)。从长远来看，改变习惯性饮食模式的努力通常是不成功的；人们通常回到习惯的常量营养素分布。因此，推荐的方法是个体化膳食计划，使其宏观营养分布更符合个人意愿和日常摄入量，以增加长期维持的可能性。

一项RCT研究发现，两种膳食计划方法在帮助改善A1C方面很有效，尤其是对于A1C在7%-10%之间的人而言。糖尿病餐盘法（Thediabetes plate method）是一种常用的视觉方法，用于提供基本的膳食计划指导。这个简单的图形(配有一个9英寸的盘子)显示了如何分配食物(1/2的盘子用于非淀粉蔬菜，1/4的盘子用于蛋白质，1/4的盘子用于碳水化合物)。碳水化合物计算是一项更高级的技能，有助于计划和跟踪膳食和小吃中消费的碳水化合物量。膳食计划方法应根据个人情况定制，包括他们的计算能力和食物素养水平。食物素养（Foodliteracy）通常描述对最终影响健康的食物相关知识和技能的熟练程度，但不同计划的具体定义有所不同。

碳水化合物

检查糖尿病患者的理想碳水化合物摄入量的研究尚无定论，但监测碳水化合物摄入量并考虑血糖对膳食碳水化合物的反应是改善餐后葡萄糖管理的关键。有关糖尿病患者血糖生成指数和血糖负荷的文献很复杂，通常对低血糖指数和高血糖指数食物有不同的定义。血糖生成指数（The glycemic index）根据餐后血糖反应对碳水化合物食物进行排名，而血糖负荷（glycemicload）则考虑了食物的血糖生成指数和碳水化合物的摄入量。关于血糖生成指数和血糖负荷对空腹血糖水平和A1C的影响，研究发现结果喜忧参半，一项系统综述发现对A1C无显著影响，而另外两个则显示A1C减少0.15%(120)至0.5%。

减少糖尿病个体的总碳水化合物摄入已经有证据证明可改善血糖，并且可以应用于满足个体需要和意愿的多种饮食模式。对于2型糖尿病患者，特别是低碳水化合物和极低碳水化合物饮食模式，已被发现可减少A1C和对降糖药物的需求。RCT的系统回顾和荟萃分析发现，碳水化合物受限的饮食模式，特别是那些被视为低碳水化合物(<26%总能量)的饮食模式，在短期内(< 6个月)有效降低A1C，1年后的饮食模式间差异较小。解释低碳水化合物研究的部分困难来自于低碳水化合物饮食计划的广泛定义。体重减轻也是多数低碳水化合物研究的一个目标，这使得评估饮食模式的独特作用更加复杂。由于对低碳水化合物饮食计划的研究表明长期可持续性面临挑战，对于对这种方法感兴趣的人而言，定期对膳食计划指南进行重新评估和个体化是很重要的。医务人员应保持一致的医疗监管，并认识到可能需要调整胰岛素和其他糖尿病药物以防止低血糖；并且需要监测血压。此外，对于妊娠或哺乳期妇女、儿童、肾病患者或饮食紊乱或有饮食紊乱风险的人群，目前不建议采用极低碳水化合物饮食计划，由于潜在的酮症酸中毒风险，在服用SGLT2抑制剂的人群中应谨慎使用这些计划。

无论膳食计划中的碳水化合物量如何，都应注重高纤维、低加工的高质量、营养丰富的碳水化合物来源。糖尿病儿童和成人，应鼓励尽量减少添加糖、脂肪和钠的精制碳水化合物的摄入，注重蔬菜、豆类、水果、乳制品(牛奶和酸奶)和全谷物中的碳水化合物。根据《美国饮食指南（the DietaryGuidelines for Americans）》。定期摄入足够的膳食纤维与降低糖尿病患者的全因死亡率有关，前瞻性队列研究发现膳食纤维摄入量与2型糖尿病风险呈负相关。强烈建议不要食用含糖饮料和含有大量精制谷物和添加糖的加工食品，因为这些食物往往会取代更健康、营养更丰富的食物选择。

应针对在进餐时间使用胰岛素的1型或2型糖尿病患者提供强化和持续教育，使其了解将胰岛素给药与碳水化合物摄入相结合的必要性。对于饮食计划或碳水化合物消耗变化大的人而言，定期教育以增加对碳水化合物摄入和胰岛素需求之间关系的理解非常重要。此外，关于使用胰岛素与碳水化合物比率进行膳食计划的教育，可以帮助个人有效地改变膳食之间的胰岛素剂量以改善血糖管理。当食用含有碳水化合物且高脂肪和/或蛋白质的混合餐时，胰岛素给药不应仅基于碳水化合物计数。研究表明，饮食中的脂肪和蛋白质会影响早期和延迟的餐后血糖，并且它似乎具有剂量依赖性反应。高脂肪、高蛋白膳食研究的结果强调需要额外的胰岛素来覆盖这些膳食摄入；然而，需要更多的研究来确定最佳的胰岛素剂量和输送策略。这些研究的结果还表明餐后血糖反应存在个体差异；因此，对于高脂肪和/或高蛋白混合膳食，建议谨慎增加胰岛素剂量，以解决进食后3小时或更长时间内可能发生的迟发性高血糖症。如果使用胰岛素泵，分次推注/双波大剂量（split bolus）特征(立即输送部分推注，在编程的持续时间内剩余部分)可为高脂肪和/或高蛋白混合膳食提供更好的胰岛素覆盖。

应采用结构化的血糖监测或连续血糖监测方法确认胰岛素给药决策的有效性，以评估个体反应并指导胰岛素剂量调整。进食后3 h检查葡萄糖可能有助于确定是否需要额外的胰岛素调整(即增加或停止大剂量)。根据高脂肪和/或蛋白质餐调整胰岛素剂量，需要测定预期的营养素摄入量，以计算进餐时的剂量。应评估食物素养、计算能力、兴趣和能力。对于每日胰岛素计划固定的个体，膳食计划应在考虑胰岛素作用的同时，强调在时间和量方面相对固定的碳水化合物消费模式。对由此产生的饥饿和饱腹感的关注也将有助于全天的营养调整。

蛋白质

没有证据表明调整每日蛋白质摄入水平(通常为1-1.5g/kg体重/天或15-20%的总卡路里)会改善健康，关于优化血糖管理或CVD风险的理想膳食蛋白质量的研究没有定论。因此，蛋白质摄入目标应根据当前的饮食模式进行个体化。一些研究发现，成功管理2型糖尿病与膳食计划，包括略高水平的蛋白质(20-30%)，这可能有助于增加饱腹感。

历史上，对于糖尿病肾病(DKD)(伴有蛋白尿和/或估计肾小球滤过率降低)个体，建议采用低蛋白饮食计划；然而，新证据并未表明DKD病患者需要限制蛋白质的摄入量低于通常推荐的蛋白质摄入量。不建议将膳食蛋白质的量降低至低于0.8 g/kg的推荐每日允许量，因为这不会改变血糖测量指标、心血管风险测量指标或肾小球滤过率下降的速率，并可能增加营养不良的风险。

在2型糖尿病个体中，蛋白质摄入可增强或增加胰岛素对膳食碳水化合物的反应。因此，应避免使用富含蛋白质的碳水化合物源(如牛奶和坚果)来治疗或预防低血糖，因为内源性胰岛素可能同时升高。医务人员应建议患者在低血糖警戒值< 70 mg/dL时使用纯葡萄糖(即葡萄糖片剂)或含碳水化合物的食物治疗低血糖。参见第6章“血糖目标”(https://doi.org/10.2337/dc22-S006)，了解更多信息。

脂肪

糖尿病患者的理想膳食脂肪量存在争议。新证据表明，对于糖尿病或有糖尿病风险者而言，脂肪中的卡路里百分比并不理想，应根据患者的饮食模式、意愿和代谢目标对常量营养素的分布进行个体化。在考虑代谢目标和CVD风险时，消耗的脂肪类型比脂肪总量更重要，建议限制饱和脂肪的总卡路里百分比。包括2型糖尿病患者在内的多个RCT报告称，地中海式饮食模式，富含多不饱和和单不饱和脂肪，可改善血糖管理和血脂。

钠

与普通人群一样，建议糖尿病患者将其钠摄入量限制为< 2300mg/天。即使对于高血压患者，一般也不建议限制在< 1,500mg。钠推荐应考虑口味、可用性、可负担性，以及在营养充足的饮食中实现低钠推荐的难度。

微量营养素和补充剂

对于无潜在缺陷的糖尿病患者，仍然没有明确证据表明草药或非草药(即维生素或矿物质)补充剂的益处。根据糖尿病预防计划结局研究(theDiabetes Prevention Program Outcomes Study，DPPOS)的一份报告，二甲双胍与维生素B12缺乏相关，表明使用二甲双胍的患者应考虑定期检测维生素B12水平，尤其是贫血或周围神经病变患者。由于缺乏疗效证据且与长期安全性有关，不建议常规补充抗氧化剂，如维生素E和C以及胡萝卜素。此外，没有足够的证据支持常规使用草药补充剂和微量营养素，如肉桂皮/ cinnamon、姜黄素/ curcumin、维生素D、芦荟或铬，以改善糖尿病患者的血糖。

尽管维生素D和2型糖尿病(the Vitamin D and Type 2 Diabetes , D2d)前瞻性研究显示，与安慰剂相比，维生素D对高危个体进展为2型糖尿病没有显著益处，事后分析和荟萃分析表明在特定人群中有潜在益处。需要进一步研究以确定补充维生素D可能有益患者特征和临床指标。

对于特殊人群，包括孕妇或哺乳期妇女、老年人、素食者和遵循极低卡路里或低碳水化合物饮食的人，多种维生素可能是必要的。

酒精

适度的酒精摄入不会对糖尿病患者的长期血糖管理产生重大不利影响。与饮酒相关的风险包括低血糖和/或延迟性低血糖(特别是对使用胰岛素或胰岛素促分泌素治疗者)、体重增加和高血糖(对饮酒过量的人)。应教育糖尿病患者了解这些风险，并鼓励其在饮酒后经常监测血糖，以最大限度地降低此类风险。如果糖尿病患者选择饮酒，可以遵循与非糖尿病患者相同的指南。对于女性，每天不要超过一杯饮料，对于男性，建议每天不要超过两杯饮料(一杯等于12盎司啤酒、5盎司葡萄酒或1.5盎司蒸馏酒)。

非营养性甜味剂

美国食品药品监督管理局已经批准了不少非营养性甜味剂供公众食用，包括糖尿病患者。对于一些习惯于定期食用含糖产品的糖尿病人而言，当适量食用时，非营养性甜味剂(含少量或不含卡路里)可能是营养性甜味剂(含卡路里，如糖、蜂蜜和龙舌兰糖浆)的可接受替代品。非营养性甜味剂似乎对血糖管理没有显著影响，但它们可以减少总的卡路里和碳水化合物的摄入量，只要个体没有用来自其它食物来源的额外卡路里进行补偿。在体重管理方面，来自非营养性甜味剂使用的系统综述和荟萃分析的证据有好有坏，在体重减轻方面有一些发现益处，而其他研究表明与体重增加有关。在饮食中添加非营养性甜味剂对没有能量限制的体重减轻或体重增加减少没有好处。低卡路里或非营养性甜饮料可作为短期替代策略；然而，应鼓励糖尿病患者减少含糖和非营养性含糖饮料，重点放在水摄入。此外，一些研究已经发现，较高的非营养性加糖饮料和加糖饮料消耗量可能与2型糖尿病的发生发展相关，但实质性的异质性使得解释结果变得困难。

2021版《ADA糖尿病诊疗标准》重磅发布，更新要点抢先看

转眼间，2020年只剩最后一个月了。就在前几天，美国糖尿病协会（American Diabetes Association，ADA）颁布了2021版《糖尿病诊疗标准》（Standards of Medical Care in Diabetes-2021），新指南在线首发于糖尿病的顶级期刊Diabetes Care官网上。一起来看看新指南的更新要点和推荐点吧。

图1 2021版《糖尿病诊疗标准》封面

明亮的具有3D效果的虚化图像，传递出包括神经网络、大数据概念、全球数据库和人工智能等概念，这也正是目前糖尿病研究的热点领域。

2021版指南与2020版相比的更新点

1、改善护理和促进人类健康

（1）纳入了关于糖尿病健康的社会决定因素的相关信息。

（2）“费用考虑（Cost Considerations）”小节中增加了“费用相关的药物不依从性（cost-related medication nonadherence）”的概念。

2、糖尿病的分类和诊断

（1）增加了关于LADA(latent autoimmune diabetes in adults，成人隐匿性自身免疫性糖尿病)术语使用的讨论。

（2）明确快速A1C测定法诊断糖尿病。

（3）关于对艾滋病（HIV）毒患者进行糖尿病和糖尿病前期筛查的建议及该主题的讨论已移至本节。

（4）“囊性纤维化相关糖尿病”(cystic fibrosis-related diabetes，CFRD)小节中增加关于CFRD早期诊断和治疗的依据及CFRD报道的增加。

（5）“移植后糖尿病”小节增加了证据。

3、预防或延缓2型糖尿病

（1）新增“预防糖尿病生活方式行为改变的传递和传播（delivery and dissemination of lifestyle behavior change for diabetes prevention）”一节。

（2）原名为“心血管疾病的预防”改为“血管疾病和死亡率的预防（prevention of vascular disease and mortality）”，新增循证医学证据。

4、综合医学评估和共病评估

（1）使用风险计算器，对建议4.5进行修改，包括总体健康状况、低血糖风险和心血管风险。删除建议4.6。

（2）“免疫接种”部分修改幅度较大，表4.5展示了疾病控制和预防中心关于糖尿病患者的推荐疫苗接种。 其中包括与新型冠状病毒肺炎（COVID-19）相关内容。

（3）删除关于胰腺炎的建议。

（4）听力障碍的其他证据已被添加到“感觉障碍”小节，并建议初始诊治管理转诊表中增加听力检测 (表4.4)。

（5）睾酮水平测定的信息已添加到“男性睾酮水平低”小节中。

（6）表4.1“糖尿病综合医学评估在初始、随访和年度随访时的组成部分”进行了重组和修订。

5、促进行为改变和福祉，改善健康状况

（1）新增关于糖尿病自我管理教育和支持（diabetes self-management education and support，DSMES）障碍的建议5.6和5.7。

（2）修订“碳水化合物”和“脂肪”小节，增加相关研究。

（3）“体育锻炼”小节中增加5.29，以解决基线体力活动和久坐时间问题。

（4）“戒烟”小节中增加5.34。

（5）“糖尿病痛苦diabetes distress”小节中增加“自我关怀self-compassion”的概念。

6、血糖目标

（1）“A1C”小节更名为“血糖评估”，修改了建议6.1和6.2，删除6.3。

（2）“血糖目标”小节，增加了多项血糖测量指标，对无明显低血糖的非妊娠成人的血糖目标建议分为两部分(建议6.5a和6.5b)，包括目标范围内时间（time-in-range，TIR）的目标。

（3）“A1C和微血管并发症”小节增加更多讨论。

（4）修订关于低血糖评估的建议6.9。

7、糖尿病技术

（1）“连续葡萄糖监测（CGM）设备”小节中的建议7.9–7.13已经过修订，“blinded CGM“更名为“professional CGM”，可对葡萄糖浓度进行实时和回顾查看。推荐每天多次注射和持续皮下注射胰岛素人群进行CGM，不受糖尿病类型或年龄限制。

（2）增加了关于使用CGM出现的皮肤反应的建议7.14。

（3）“胰岛素注射”小节删除了关于检查胰岛素注射/输注部位的建议。

（4）关于住院患者使用设备增加讨论建议，并回顾了COVID-19大流行期间医院中CGM的使用。

（5）“胰岛素泵”小节中增加了建议7.21，涉及2型糖尿病和其他形式糖尿病患者每日多次注射使用胰岛素泵，并增加了老年人使用胰岛素泵的建议。

（6）建议7.26中增加了技术和在线辅导相结合可能带来的益处。

8、治疗2型糖尿病的肥胖管理

（1）新增“以患者为中心“的交流概念。 更新“饮食、运动和行为疗法”小节。 根增加与健康相关的社会决定因素。

（2）“药物治疗”小节增加更多细节，侧重于评估疗效和安全性。

9、糖尿病的药物治疗

（1）传感增强型胰岛素泵（sensor-augmented insulin pumps）的使用增加证据。

（2）删除在改进的技术和治疗中需要重新考虑胰腺和胰岛移植的作用。

（3）增加9.13，警告使用胰岛素治疗可能会导致overbasalization。

（4）图9.1将“慢性肾病“和”心力衰竭“分为2个专用决策路径，并更新相关循证医学证据。

（5）图9.2，修订胰岛素使用剂量的评估，更新使用胰高血糖素样肽1受体激动剂（GLP-1A）的内容。

10、心血管疾病和风险管理

（1）建议10.6中增加关于糖尿病伴既往高血压的孕妇的血压下限。

（2）建议10.10添加血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂（ACEI/ARB）作为糖尿病伴冠心病患者高血压的一线治疗药物。

（3）“降低低密度脂蛋白胆固醇的联合疗法”小节中，增加了ODYSSEY OUTCOMES试验。

（4）“抗血小板药物”小节中，增加了关于长期双重抗血小板治疗和阿司匹林加低剂量利伐沙班联合治疗的建议10.37和10.38。

（5）“心血管疾病”小节中，修订了治疗建议10.43–10.47。

（6）表10.3A标题为“FDA 2008年发布指南后完成的DPP-4i的心血管和心肾结局试验”，增加了CAROLINA研究。

（7）表10.3B标题为“FDA 2008年发布指南后完成的GLP-1A的心血管和心肾结局试验”，并增加了PIONEER-6研究。

（8）表10.3C标题为“FDA 2008年发布指南后完成的SGLT2i的心血管和心肾结局试验”，并增加了CREDENCE和DAPA-HF研究。

11、微血管并发症和足部护理

关于慢性肾脏病（CKD）得治疗建议11.3分为三个部分(11.3a、11.3b和11.3c)，根据肾功能和心血管疾病风险进行个体化治疗。

12、老年人

（1）修改建议12.4和12.5及“低血糖症”部分，增加关于使用CGM来减少低血糖症的建议。

（2）对既往身体健康、几乎没有基础病、认知功能状态完整的老年人，修改A1C目标值为< 7.0–7.5%。健康老年人的空腹、餐前和睡前血糖水平也进行了修订。

（3）“生活方式管理”小节增加建议12.12和有关减肥得证据。

（4）在“药物治疗”小节中，对于健康状况不佳病情复杂的老年患者，低血糖和症状性高血糖交替可能导致A1C处于目标范围之内，不应把只把A1C达标作为目标。

（5）在“肠促胰素治疗”和“SGLT2i”小节中增加相关讨论。

13、儿童和青少年

（1）在1型糖尿病(建议13.12)和2型糖尿病(建议13.105)中增加了1项新建议：评估粮食安全、住房稳定性/无家可归、健康素养、经济障碍、社会/社区支持及其在治疗决策中的应用。

（2）在1型糖尿病“血糖控制”小节中增加3项建议：关于实时CGM(建议13.20)，一个关于间歇扫描CGM(建议13.21)，另一个关于最近14天CGM度量标准(建议13.27)。

（3）对于患有糖尿病前期和2型糖尿病的年轻人的体育锻炼，建议13.58改为至少60分钟/天，至少3天/周进行骨骼和肌肉力量训练。

（4）图13.1修订，代表目前对临床怀疑患有2型糖尿病的超重/肥胖青少年新发糖尿病的诊疗指南。

14、妊娠期糖尿病的管理

（1）“胰岛素生理学”小节中有关怀孕期间胰岛素需要量的信息。

（2）妊娠期1型和2型糖尿病的推荐血糖目标增加下限，但不适用于妊娠期饮食控制的2型糖尿病。

（3）增加了关于妊娠期使用CGM的信息，特别是关于妊娠期1型糖尿病妇女的TIR和目标范围。

（4）更新妊娠期间混合闭环系统的使用指南。

（5）建议14.18和“先兆子痫和阿司匹林”小节中，包括更多关于阿司匹林给药的证据和目前关于糖尿病孕妇使用阿司匹林的数据不足。

（6）患有糖尿病和慢性高血压的孕妇，建议14.19增加一个下限。

15、医院的糖尿病护理

（1）增加关于肠内肠外营养及胰岛素需求的信息。

（2）“糖皮质激素治疗”小节中，增加关于NPH和类固醇共同使用的指导。

16、糖尿病宣传：无更改

推荐等级意见

推荐等级意见依据ADA开发的分级系统，从高到低分别为A级、B级和C级，而E级代表专家意见或临床经验。以下就临床比较感兴趣的“预防或延缓2型糖尿病”，“血糖控制目标”，“糖尿病药物治疗”等几项内容进行编译整理。

1、预防或延缓2型糖尿病的8条推荐

（1）3.1对糖尿病前期患者，至少每年进行糖尿病筛查，监测其是否进展为2型糖尿病。E

（2）3.2向糖尿病前期患者推荐参加以糖尿病预防计划为模型的强化生活方式改变计划，以实现和维持初始体重减少7％，并使中等强度的体育活动（例如快走）增加到至少150分钟/周。A

（3）3.3可以考虑多种饮食方式来预防糖尿病前期进展为糖尿病。B

（4）3.4根据患者的喜好，经过认证的技术支持的糖尿病预防计划可能对预防2型糖尿病有效。B

（5）3.5鉴于生活方式行为改变计划对于预防糖尿病具有成本效益，因此此类糖尿病预防计划应由第三方付款承担。A

（6）3.6对于糖尿病前期患者，尤其是对于BMI≥35 kg / m2，＜60岁或既往有妊娠期糖尿病者，可考虑口服二甲双胍预防2型糖尿病的发生。A

（7）3.7长期服用二甲双胍可能与VB12缺乏相关，对使用二甲双胍治疗的患者（尤其是患有贫血或周围神经病的患者）应定期进行维生素B12水平的检测。B

（8）3.8糖尿病前期者心血管疾病的风险增加，建议筛查和治疗可改变的心血管疾病危险因素。B

2、血糖控制目标的14项条推荐

（1）6.1达到治疗目标（并具有稳定的血糖控制）的患者至少每年两次评估血糖状态（A1C或其他血糖测量指标）。E

（2）6.2在近期治疗发生改变和/或未达到血糖目标的患者中，至少每季度根据需要评估一次血糖状态。E

（3）6.3来自连续血糖监测（CGM）设备的标准单页葡萄糖报告应带有可视提示，例如动态血糖曲线（AGP），应视为所有CGM设备的标准打印输出。E

（4）6.4目标范围内时间（TIR）与微血管并发症的风险有关，应成为继续进行临床试验的可接受终点，并可用于评估血糖控制。此外，低于目标时间（70和54 mg / dL [3.9和3.0 mmol / L]）和高于目标时间（180 mg / dL [10.0 mmol / L]）是重新评估治疗方案的有用参数。C

（5a）6.5a对多数非妊娠成年人，无明显低血糖时，＜7％（53 mmol / mol）的A1C目标是合适的。A

（5b）6.5b如果使用动态血糖曲线/葡萄糖管理指标评估血糖，则并行目标是目标范围内时间＞70％，低于目标范围时间在＜4％（图2）。B

图2 标准的动态血糖曲线应包含的数据和目标范围

（6）6.6根据提供者的判断和患者的倾向，若没有明显的低血糖或其他不良治疗影响的情况下，实现A1C＜7％是可以接受甚至是有益的。C

（7）6.7不太严格的A1C目标（例如8％[64 mmol / mol]）可能适用于预期寿命有限或严格治疗的危害大于获益的患者。B

（8）6.8对老年患者根据图3中的标准重新评估血糖目标。E

图3 应当依据患者的特点和疾病状态进行A1C目标的调整

（考虑因素包括低血糖风险和药物不良反应、病程长短、预期寿命、严重的共病状态、血管并发症、患者预期、医疗资源和系统情况）

（9）6.9应在每次随访时检查低血糖的发生和风险。C

（10）6.10对意识正常患者发生低血糖时（＜70 mg / dl[3.9 mmol / L]）首选口服葡萄糖（约15–20 g），尽管也可以选择其他任何形式含葡萄糖的碳水化合物），治疗后十五分钟，如果SMBG仍显示低血糖，则应重复升糖治疗；一旦SMBG或血糖水平趋于上升，个人应进餐或吃零食以防止低血糖复发。B

（11）6.11对于所有处于2级或3级低血糖风险增加的患者，应处方胰高血糖素，以备不时之需。照料者，学校人员或这些人的家庭成员应知道它在哪里以及何时以及如何给药。胰高血糖素的使用不应仅限于医疗保健专业人员。E

（12）6.12对低血糖缺乏意识、一次或多次发作过3级低血糖的患者应进行如何避免低血糖教育并重新评估治疗方案。E

（13）6.13胰岛素治疗的低血糖意识不足，一次3级低血糖事件或多次原因不明的2级低血糖的患者，应建议适当提高其血糖控制目标，以严格避免低血糖至少数周，以部分逆转低血糖带来的意识障碍并减少未来低血糖发作的风险。A

（14）6.14如果发现患者出现低认知或认知下降，建议临床医生，患者和护理人员提高对低血糖症的警惕性，以进行持续的认知功能评估。B

3、糖尿病药物治疗的13条推荐

（1）9.1大多数1型糖尿病患者应接受每日多次进餐和基础胰岛素注射，或连续皮下注射胰岛素治疗。A

（2）9.2大多数1型糖尿病患者应使用速效胰岛素类似物以降低低血糖风险。A

（3）9.3 1型糖尿病患者应接受如何将餐前胰岛素剂量与碳水化合物摄入，餐前血糖和预期身体活动相匹配的教育。C

（4）9.4二甲双胍是治疗2型糖尿病的首选初始药物。A

（5）9.5一旦开始服用二甲双胍，只要耐受且无禁忌，二甲双胍应一直保留在治疗中；其他药物，包括胰岛素，应与二甲双胍联合应用。A

（6）9.6对某些患者开始治疗时可以考虑早期联合治疗，以延长治疗失败的时间。A

（7）9.7如果有证据表明正在进行分解代谢（体重减轻），出现高糖毒性，或者当A1C水平（＞10 [86 mmol / mol]）或血糖水平极高（≥300 mg / dL [16.7 mmol / L]））时，应考虑早期应用胰岛素治疗。E

（8）9.8应采用以患者为中心的方法来指导药物的选择。考虑因素包括对心血管和肾脏合并症的影响，疗效，低血糖风险，对体重的影响，成本，副作用以及患者的意愿。E

（9）9.9在已确诊为动脉粥样硬化性心血管疾病或高危因素，已确诊的肾脏疾病或心力衰竭的2型糖尿病患者中，SGLT2i或GLP-1A具有明显的心血管疾病获益，独立于A1C，可作为降糖方案的一部分。此外应结合患者自身特点。A

图4 2型糖尿病降糖药物的选择

（10）9.10在2型糖尿病患者中，使用GLP-1A优于胰岛素。A

（11）9.11对于未达到治疗目标的患者，应尽早加强治疗达到目标。A

（12）9.12应定期（每3-6个月）重新评估用药方案，并根据需要进行调整。E

（13）9.13临床医生应意识到胰岛素治疗可能导致overbasalization。可能提示的临床表现包括：基础胰岛素剂量大于0.5 IU / kg，睡前-晨起或餐前-餐后血糖差异大，低血糖（意识到或未意识到）以及高变异性。出现上述现象提示重新评估，以进一步个体化治疗。E

参考文献：

https://care.diabetesjournals.org/content/44/Supplement_1