社区糖尿病管理(社区糖尿病管理规范)

• 1、管理数千糖尿病患者，社区医院如何做更好？不妨来这里看看……
• 2、防治糖尿病需要社区管理，你了解多少？
• 3、管理数千糖尿病患者，社区医院如何做更好？不妨来这里看看……

管理数千糖尿病患者，社区医院如何做更好？不妨来这里看看……

代谢疾病糖尿病被称作“无声的杀手”，是当代人类健康最大的威胁之一。新桥镇社区卫生服务中心于2019年建设MMC（国家标准化代谢病管理中心），并成为上海市首批进入MMC1 X管理模式的基层卫生机构。截至目前，中心每月新增管理患者数量稳定在20人以上，成功管理4865名糖尿病患者和高危人群，是全区管理人数最多的社区。经管理，患者核心指标达标率显著提升，中心临床诊疗能力也大幅提升，连续6年获评区内MMC管理优秀单位，并曾获评国家“2023年度优秀社区中心”，为上海唯一，全国仅两家。

减轻患者“甜蜜负担”

“血糖降到了10以内，空腹状态下低于7。”如今在新桥镇社区卫生服务中心的张国强感慨“身体轻松了很多”。而在之前，他还是一位血糖、糖化等主要指标中等偏上的糖尿病患者。“原来自己没有重视，吃药一年多来血糖也没控制好。”张国强介绍，通过中心的医生为他量身定制联合用药方案，并给予运动、饮食等生活方式引导，三个月后，他的各项指标开始下降，如今身体已经恢复如常。

这是新桥镇社区卫生服务中心挂牌MMC以来的成果缩影。“MMC由宁光院士牵头，目前已在全国建立了近2000家，管理着超过250万糖尿病患者。通过‘一个中心、一站服务、一个标准’的诊疗模式，实现对代谢性疾病的全方位、一站式管理。”新桥镇社区卫生服务中心MMC负责人李晓伟介绍，2019年，上海交通大学医学院附属第一人民医院内分泌科王育璠主任率先在全国创建MMC1 X模式——“1”代表上海市第一人民医院南部，提供专家、技术、科研等资源。“X”指松江区开设MMC的社区卫生服务中心，负责患者的日常管理、随访、初步筛查等工作。MMC管理模式下患者健康指标显著改善，糖化血红蛋白（HbA1c）达标率从最初的22.7%提升至53.2%，代谢指标综合达标率从7.3%提升至19.8%。这些数据直观反映了MMC在提升患者生活质量上的显著成效，管理标准已达到欧美发达国家水平。

患者还能就近在社区卫生服务中心享受三甲医院优质医疗资源，做到“小病不出镇，大病不出区”，同时还实现社区首诊、双向转诊、信息互通、医防融合。瞿先生早年因糖尿病并发症曾接受心脏支架手术，手术后仍因为血糖控制不佳反复出现胸闷不适，后在新桥镇社区卫生服务中心通过MMC1 X体系转诊，在第一人民医院及时住院评估病情及治疗，目前各项指标均达标，胸闷情况有效改善。

培育基层“控糖卫士”

帮助患者减轻“甜蜜烦恼”的同时，MMC也在基层医疗机构培育了合格的“控糖卫士”。

“上海市第一人民医院的专家六年如一日，定期过来坐诊，我们就会跟随一起看诊学习，同时社区医生还能前往上级医院接受两个月的培训。”李晓伟说，通过跟诊和培训，社区的诊疗能力得到有效提升。

“首先在糖尿病管理认知方面，以前会认为只管血糖，现在认识到需要血糖、血压、血脂‘三高’共管，才能降低远期的并发症，也知道对于血糖的控制需要分层管理，不同年龄阶段的患者血糖指标控制的严格程度需有所区分。”李晓伟称，对于治疗糖尿病的新药，社区卫生服务中心也能通过上级医院了解到相关的使用资料。另外，在胰岛素的使用方面，以前只能上级医院开好方子，患者回来后，社区卫生服务中心跟方，现在社区卫生服务中心可以首诊开出胰岛素，还可以根据病情进展调整胰岛素的剂型和剂量。总体来说，对于一般的糖尿病病种，社区卫生服务中心已经接近三级医院的诊疗水平。

据悉，新桥镇社区卫生服务中心从2024年初开始已经逐步将标准化管理模式推广到镇域内G60、晨星、春申、新东苑、明中5个卫生站点，形成“1 5”的基层医疗模式。今年以来各个卫生站点已全面具备标准化管理功能，这种模式有效实现了优质医疗资源下沉，使更多患者受益。

“接下来，中心还计划加强信息化升级，引导患者在手机端使用MMC操作系统上传健康数据，医生可实时获取并调整治疗方案；并进一步培养代谢性疾病管理骨干，形成中医、营养、心理、药剂等多学科诊疗团队。”李晓伟介绍，今年还将持续与市一南院合作开展大规模代谢性疾病高危人群筛查，对于确诊和对高危人群统一进行干预随访，同时继续与上级医院联合开展相关科研项目。在此之前，新桥镇社区卫生服务中心已经在糖尿病标准化管理方面，累计发表论文及科普文章10余篇。

原标题：《管理数千糖尿病患者，社区医院如何做更好？不妨来这里看看……》

栏目编辑：李一能

来源：作者：新民晚报 曹博文 通讯员 李谆谆

防治糖尿病需要社区管理，你了解多少？

防治糖尿病需要社区管理

中华预防医学会糖尿病预防与控制专业委员会委员

贵州省疾病预防控制中心慢病所 陈敏

糖尿病防控离不开国家公共卫生服务项目的支持，国家基本公共卫生服务项目自启动以来，在基层医疗卫生机构得到广泛开展。截至目前，其服务项目共有12个类别，其中包含对辖区内2型糖尿病患者进行健康管理。

筛查

高危人群每年至少测量1次空腹血糖

管理的对象是辖区内35岁及以上常住居民中2型糖尿病患者。如果你是辖区内35岁以上2型糖尿病患者，在本辖区内居住超过半年以上，无论是否户籍人口，均可享受基层医疗卫生服务机构为您提供免费的健康管理服务。

基层医疗卫生机构对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。

随访评估

确诊患者建立档案并纳入管理

对确诊的2型糖尿病患者，为其建立居民健康档案，并对纳入管理的患者每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访。随访时测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况，如出现血糖≥16.7毫摩尔/升或血糖≤3.9毫摩尔/升；收缩压≥180毫米汞柱和/或舒张压≥110毫米汞柱；意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（心率超过100次/分钟）；体温超过39摄氏度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常值等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。

若不需紧急转诊，应询问上次随访到此次随访期间的症状；测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动；询问患者疾病状况和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入等；了解患者服药情况。

分类干预

根据不同控糖情况提供相应干预措施

对血糖控制满意（空腹血糖值<7.0毫摩尔/升）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约下一次随访。

对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥7.0毫摩尔/升）或药物不良反应的患者，结合患者服药情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周时随访。

对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。

对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。

健康体检

确诊患者每年进行1次全面体检

对确诊的2型糖尿病患者，每年进行1次较全面的健康体检，体检可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、空腹血糖、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行判断。

基层2型糖尿病健康管理的目的是早期发现高危人群，做好健康教育，延缓或控制糖尿病的发生；对糖尿病患者进行血糖监测和生活方式干预、进行用药指导，达到血糖控制满意，降低糖尿病并发症发生率，提高人民健康水平和生活质量。

身体出现5大症状，警惕糖尿病的发生

为什么很多人得了糖尿病会说“我怎么会得糖尿病？”“为什么不知不觉我就患上了糖尿病？”。大多数人知道“三多一少（烦渴多饮、多尿、多食，不明原因体重下降）”是糖尿病的典型症状，殊不知有些人血糖升高也会伴发一些不典型症状，如果平时不注意身体的一些看似不起眼的症状，不予处理，那么糖尿病就很有可能发生在你的身上，接下来就让我们看看糖尿病前期会有哪些不典型症状，如果发生了这些情况，最好关注一下自己的血糖。

01 皮肤干燥、瘙痒

冬季里都会有皮肤干燥瘙痒，是不是提示可能得了糖尿病？不是的，这种干燥和瘙痒是不分季节的，抹了润肤露也不起作用。糖尿病发痒部位多集中在手脚和小腿，女性则会经常出现外阴瘙痒。这种情况您就需要考虑血糖是否有异常。

02 视力变化

血糖升高会引起视网膜病变，导致视力不稳定。大多数人视力会下降或眼前出现黑影。很多人碰到这种情形，会认为可能是年老眼花，或者是老年白内障，殊不知很可能就是高血糖引起的视网膜病变。

03 伤口久不愈合

伤口不易愈合可以算是糖尿病典型的症状之一。由于糖尿病患者一般都存在外周血管病变，所以伤口周围组织的血供会受到影响。加之，糖尿病患者免疫功能差，高血糖又有利于致病菌生长，常使尿路、下肢皮肤、阴道等反复发生感染，久难痊愈。

04 睡眠障碍

很大一部分的2型糖尿病患者都有轻度或中度的睡眠呼吸紊乱，且多表现为睡眠呼吸暂停。白天感到疲倦嗜睡、夜晚睡觉鼾声过大的人最好检测一些血糖水平。

05 餐前饥饿

糖尿病初期，有些病患会出现餐前低血糖、饥饿难忍的症状。这主要是因为由于胰岛素分泌延迟、与血糖的变化不同步，导致餐后血糖达到高峰时，胰岛素还没来得及大量分泌；而等到胰岛素分泌达到高峰时，又正好出现在下一餐前，从而导致出现低血糖和饥饿状态。如果自己或身边的人有类似症状，可选择化验血糖来判断是否为血糖升高而引起。

文中图片来自网络

编辑 || 董超 李娜

值班主任 || 范宏博

转载及投稿 || 010-62969002转8486

邮箱：ln8103@cnki.net

管理数千糖尿病患者，社区医院如何做更好？不妨来这里看看……

代谢疾病糖尿病被称作“无声的杀手”，是当代人类健康最大的威胁之一。新桥镇社区卫生服务中心于2019年建设MMC（国家标准化代谢病管理中心），并成为上海市首批进入MMC1 X管理模式的基层卫生机构。截至目前，中心每月新增管理患者数量稳定在20人以上，成功管理4865名糖尿病患者和高危人群，是全区管理人数最多的社区。经管理，患者核心指标达标率显著提升，中心临床诊疗能力也大幅提升，连续6年获评区内MMC管理优秀单位，并曾获评国家“2023年度优秀社区中心”，为上海唯一，全国仅两家。

减轻患者“甜蜜负担”

“血糖降到了10以内，空腹状态下低于7。”如今在新桥镇社区卫生服务中心的张国强感慨“身体轻松了很多”。而在之前，他还是一位血糖、糖化等主要指标中等偏上的糖尿病患者。“原来自己没有重视，吃药一年多来血糖也没控制好。”张国强介绍，通过中心的医生为他量身定制联合用药方案，并给予运动、饮食等生活方式引导，三个月后，他的各项指标开始下降，如今身体已经恢复如常。

这是新桥镇社区卫生服务中心挂牌MMC以来的成果缩影。“MMC由宁光院士牵头，目前已在全国建立了近2000家，管理着超过250万糖尿病患者。通过‘一个中心、一站服务、一个标准’的诊疗模式，实现对代谢性疾病的全方位、一站式管理。”新桥镇社区卫生服务中心MMC负责人李晓伟介绍，2019年，上海交通大学医学院附属第一人民医院内分泌科王育璠主任率先在全国创建MMC1 X模式——“1”代表上海市第一人民医院南部，提供专家、技术、科研等资源。“X”指松江区开设MMC的社区卫生服务中心，负责患者的日常管理、随访、初步筛查等工作。MMC管理模式下患者健康指标显著改善，糖化血红蛋白（HbA1c）达标率从最初的22.7%提升至53.2%，代谢指标综合达标率从7.3%提升至19.8%。这些数据直观反映了MMC在提升患者生活质量上的显著成效，管理标准已达到欧美发达国家水平。

患者还能就近在社区卫生服务中心享受三甲医院优质医疗资源，做到“小病不出镇，大病不出区”，同时还实现社区首诊、双向转诊、信息互通、医防融合。瞿先生早年因糖尿病并发症曾接受心脏支架手术，手术后仍因为血糖控制不佳反复出现胸闷不适，后在新桥镇社区卫生服务中心通过MMC1 X体系转诊，在第一人民医院及时住院评估病情及治疗，目前各项指标均达标，胸闷情况有效改善。

培育基层“控糖卫士”

帮助患者减轻“甜蜜烦恼”的同时，MMC也在基层医疗机构培育了合格的“控糖卫士”。

“上海市第一人民医院的专家六年如一日，定期过来坐诊，我们就会跟随一起看诊学习，同时社区医生还能前往上级医院接受两个月的培训。”李晓伟说，通过跟诊和培训，社区的诊疗能力得到有效提升。

“首先在糖尿病管理认知方面，以前会认为只管血糖，现在认识到需要血糖、血压、血脂‘三高’共管，才能降低远期的并发症，也知道对于血糖的控制需要分层管理，不同年龄阶段的患者血糖指标控制的严格程度需有所区分。”李晓伟称，对于治疗糖尿病的新药，社区卫生服务中心也能通过上级医院了解到相关的使用资料。另外，在胰岛素的使用方面，以前只能上级医院开好方子，患者回来后，社区卫生服务中心跟方，现在社区卫生服务中心可以首诊开出胰岛素，还可以根据病情进展调整胰岛素的剂型和剂量。总体来说，对于一般的糖尿病病种，社区卫生服务中心已经接近三级医院的诊疗水平。

据悉，新桥镇社区卫生服务中心从2024年初开始已经逐步将标准化管理模式推广到镇域内G60、晨星、春申、新东苑、明中5个卫生站点，形成“1 5”的基层医疗模式。今年以来各个卫生站点已全面具备标准化管理功能，这种模式有效实现了优质医疗资源下沉，使更多患者受益。

“接下来，中心还计划加强信息化升级，引导患者在手机端使用MMC操作系统上传健康数据，医生可实时获取并调整治疗方案；并进一步培养代谢性疾病管理骨干，形成中医、营养、心理、药剂等多学科诊疗团队。”李晓伟介绍，今年还将持续与市一南院合作开展大规模代谢性疾病高危人群筛查，对于确诊和对高危人群统一进行干预随访，同时继续与上级医院联合开展相关科研项目。在此之前，新桥镇社区卫生服务中心已经在糖尿病标准化管理方面，累计发表论文及科普文章10余篇。