糖尿病306(糖尿病30多点有什么并发症)

• 1、专家笔谈：糖尿病患者腹泻~不能一止了之
• 2、老年糖尿病患者用药，需慎重再慎重
• 3、糖尿病患者输注葡萄糖？5 大问题不可不知

专家笔谈：糖尿病患者腹泻~不能一止了之

王玉珍 许樟荣，战略支援部队特色医学中心（原306医院），内分泌科

医研部医学科普中心 编辑

一位中年男子因腹痛、呕吐、腹泻多次，极度乏力就诊。患者在患病前吃了剩饭。医生按照急性肠炎治疗，输液、补充抗菌素、应用止泻药物，全无效果。看了化验单，发现患者血糖高、尿糖阳性、尿酮体阳性。追问病史，病人两周前被发现患有糖尿病，正在口服二甲双胍，服药后常出现腹部绞痛、腹泻，甚至入睡后突然腹泻。医生考虑腹泻与服用二甲双胍有关，嘱病人停用二甲双胍，另外给予补液补钾和用了胰岛素，腹泻很快终止。

另一位中年病人，糖尿病病史10年以上，长期口服二甲双胍、拜糖平等治疗，但高血糖未得到有效控制，并发眼底病、肾病。近年来，患者腹泻严重，一天可以腹泻20多次，夜间为重，水样便，无脓血，无腹痛。有时大便有脂肪样油脂。而且，腹泻很突然，一有便意即泻，常将大便拉在内裤上。患者为此十分痛苦。曾经行肠镜检查，发现结肠黏膜充血，细菌培养则没有什么发现。患者曾经多次口服止泻药物，症状仍然反复出现。

以上是糖尿病患者发生腹泻的两个病例。

糖尿病患者的腹泻有多种原因，如第一例病人是服用二甲双胍后。二甲双胍是治疗2型糖尿病的一线药物，应用非常广泛，该药降糖作用确切，单药应用不会发生低血糖，还能抑制食欲，使一部分患者减轻体重，还可减少肥胖的2 型糖尿病患者心血管事件和死亡率，且价格便宜。尤其适应于体型较胖、控制饮食较差的糖尿病病人。但是，少部分病人服用该药后可以出现腹痛、腹泻的情况，多数患者可以在服药的过程中逐渐适应，在减量服用或继续服用后腹泻减轻乃至消失。但个别患者可以出现严重的腹痛腹泻，不能耐受该药，例如上述第一例患者。

许多已经确诊多年的糖尿病患者会发生慢性腹泻，就像第二个病例。这些患者合并糖尿病神经病变，尤其是自主神经病变。胃肠神经的损伤使胃肠蠕动缓慢，食物在胃部内排空减慢。而食物在小肠的堆积，造成细菌生长过度，肠道菌群失调，小肠运动过快，导致腹泻。这种情况也称为小肠激惹。胆囊神经病变使胆囊收缩无力，胆汁排泄障碍，脂肪吸收不良，造成腹泻。胰腺外分泌功能障碍，脂肪吸收不好，也造成腹泻，大便内还有脂肪样油脂。糖尿病慢性腹泻一般是间歇性的，连续腹泻几日后，肠道内的粪便排干净了，腹泻停止了。以后胃肠道再次食物积存，又发生腹泻。有些病人发生腹泻便秘交替。因为长期腹泻，患者营养吸收障碍，比较消瘦。在便秘时口服通便药物后可能促进了腹泻，而腹泻时口服抗菌素和止泻药物效果不佳。患者血糖控制差，餐后容易发生低血糖。许多患者合并周围神经病变，如下肢麻木、疼痛等，十分痛苦。

糖尿病患者的腹泻也可以因为细菌感染而发生，如沙门氏菌、痢疾杆菌等。感染的途径是通过不洁的食物和水。因为有传染性，可能在人群中播散。在夏季比较常见。患者可发生恶心、呕吐、腹痛、发热，大便水样，甚至有脓血和粘液。严重腹泻可以使患者脱水，加重高血糖，甚至造成酮症或高渗性昏迷的危险。

糖尿病患者的腹泻原因如此复杂，因此不能单纯止泻治疗。如果腹泻是感染造成，止泻治疗可能会导致致病菌在肠内滞留，加重疾病。以腹泻为表现的酮症酸中毒靠止泻也不能奏效。糖尿病慢性腹泻则要针对神经病变治疗，需要调节胃肠蠕动，增强胃动力，改变食物在胃肠堆积。

如果是二甲双胍副作用引起的腹泻，这种腹泻在停用二甲双胍后即停止。对于细菌感染引起的腹泻，需要及时补充液体，给予针对细菌的抗菌素，例如喹诺酮类、氨基糖甙类、头孢类抗菌素。患者需要一定的隔离，防止传染他人。由于是糖尿病患者，因此要密切注意血糖的监测和控制，老年患者要特别防止脱水和低血压。

自主神经病变所引起的糖尿病慢性腹泻的治疗首先是控制高血糖，胰岛素可以有效控制高血糖，缓解胃肠病变的进一步进展，减少有些药物的消化道副作用。由于这些患者腹泻极不规律，很容易发生低血糖，因此，加强血糖监测和及时调整胰岛素用量很有必要，同时不宜将血糖控制到完全正常。这些患者不宜口服部分降糖药，如第二例病人口服二甲双胍和拜糖平就不适宜。糖尿病胃肠道疾病往往是腹泻、便秘同时存在。患者胃肠蠕动缓慢被称为胃轻瘫。在食物选择上，要减少高纤维食物的摄入，如圆白菜、韭菜、芹菜、粗粮等。进食清淡的软食，减少高脂肪、油炸类食物和糯米等难以消化的食品。最好进食流质或半流质食物，如鸡蛋羹、蔬菜汁、肉汤等。夏季减少冷饮，避免生冷食物，注意胃脘部保暖，防止腹部受凉。提倡少量多餐。口服加强胃动力的药物，如西沙比利、多潘立酮、甲氧氯普胺片等。同时可以减轻小肠内细菌过度生长，如患者有胆汁排泄障碍，可以口服消胆胺，减少患者的脂肪泻。也可以口服复方胰酶片等改善胰腺外分泌，促进代谢吸收。马来酸曲美布汀具有胃肠道兴奋和抑制的双重作用，恢复正常胃肠动力，改善患者腹胀、腹泻和腹痛症状。也就是说，药物兴奋胃平滑肌，减轻胃轻瘫，减缓因小肠激惹造成的腹泻和腹痛。严重腹泻患者在以上治疗的基础上，可以口服易蒙停、思密达等。复方苯乙哌啶可以减少大便次数。注射奥曲肽能够减少腹泻次数，预防脱水等严重问题。有些微生态制剂，如乳酸菌素片、培菲康等，可以改善肠道菌群分布。如果有明确的肠道细菌感染证据，可以酌情用药黄连素、四环素、喹诺酮类抗菌素。还可以选择中医中药治疗，从补益脾肾，利湿益气等途径调整胃肠功能，减轻腹泻，改善体质，治疗糖尿病神经病变。

老年糖尿病患者用药，需慎重再慎重

——许樟荣教授的糖友课（40）

张美 朱平 许樟荣，战略支援部队特色医学中心（原306医院），全军糖尿病诊治中心

医学科普中心 刘燕/崔彦 编辑

专家简介：许樟荣，战略支援部队特色医学中心糖尿病中心主任医师，教授。兼任健康中国科普出版专家委员会委员、国家健康科普专家库首批成员、国家卫生健康委员会公共卫生服务项目专家组成员、中国老年学和老年医学学会基层慢病防治管理分会常务委员；《中华内分泌代谢杂志》、《中华糖尿病杂志》等11种期刊编委和《糖尿病之友》杂志主编、《中华老年多器官疾病杂志》副主编、《中华全科医学》副主编。曾任国家卫生部慢性疾病预防与控制专家委员会委员、中华医学会糖尿病学分会委员兼副秘书长、内分泌学会委员兼糖尿病学组副组长、国家心血管病专家委员会委员、中华医学会糖尿病学分会糖尿病足与周围血管病学组组长、国际糖尿病足工作组委员兼亚太区共同主席、亚洲糖尿病学会监事、《Diabetes，Obesity and Metabolism》编委。获国家科技进步一等奖和三等奖各1项，北京市科学技术一等奖1项、军队医疗成果二等奖3项、军队科技进步二等奖1项，军队科技进步或医疗成果三等奖12项。发表论文390余篇，主编（译）著作25部、参编糖尿病内分泌专业参考书29部。参与编写国际糖尿病联盟糖尿病足临床指南（2017版）和国际糖尿病足工作组糖尿病足感染临床指南（2023版）。享受国务院颁发的政府特殊津贴。

我有位好友，男，71岁，退休干部，以往健康，体型正常。近期体检：肝肾功能和血脂均正常，因空腹血糖6.6 mmol/L，遵医嘱完成口服75克葡萄糖耐量试验，结果为空腹、服糖后半小时、1小时、2小时血糖分别为6.86、11.35、15.19、14.91 mmol/L，糖化血红蛋白6.5%。医生诊断为糖尿病，嘱其口服拜糖平50 毫克，一日3次，2个月再复查。

患者拿了两个月的拜糖平，有些忐忑不安，来咨询我。我同他说，医生诊断是正确的，因为糖耐量试验2小时血糖超过11.1mmol/L,糖化血红蛋白6.5%，这两项指标都符合糖尿病的诊断。但是否需要服药，则不一定。请他回家后，正常饮食状态下到附近社区医疗服务中心，复查早餐后和午餐后2小时血糖，再联系。次日患者到社区中心复查早餐后2小时血糖为8.7、午餐后2小时血糖为6.4 mmol/L。

我向其做了解释，口服葡萄糖耐量试验是诊断糖尿病的标准试验，全世界通用一个糖尿病诊断标准，即空腹血糖≥7和（或）2小时血糖≥11.1 mmol/L。该患者的糖化血红蛋白为6.5%，且测定的方法可靠，根据糖尿病诊断标准，糖化血红蛋白≥6.5%也可以诊断为糖尿病。因此，糖尿病的诊断完全成立。但是，由于平时正常进餐，不会去喝葡萄糖水，而且老年人通常食量不大，估计正常进餐后2小时的血糖不至于达到糖尿病标准，实际上他进早餐、午餐后2小时血糖都小于10 mmol/L。主诊大夫当时开药时也告诉他，希望他的餐后血糖控制在10 mmol/L以下即可。因此，我不建议他服药，因为正常进食状态下的餐后血糖已经达标。

如果他适当控制饮食、少食多餐和增加活动，血糖水平应该会更低一些。如此已解释，尤其他听了我所说，像他这样水平的血糖和年龄、体型及没有高血压和血脂异常，将来发生糖尿病并发症的可能性很小，患者心情大好，接受我的建议，采取健康的生活方式和定期自测血糖、加强与医务人员的线上联系。

前不久，我还接诊了1位老先生，82岁，BMI 30 kg/m2，有高血压、血脂异常、脂肪肝，无冠心病、脑血管病和下肢血管病。2月前刚确诊为2型糖尿病，目前口服二甲双胍 0.5，一日2次。查：多次自测血糖，空腹7.0~8.1 mmol/L，餐后血糖7.1 mmol/L上下。今早医院检查，血压 120/80 mmHg，餐后2小时血糖7.3 mmol/L，糖化血红蛋白5.7%，尿白蛋白定量正常。

我告诉老先生，他血糖和血压控制良好，无糖尿病并发症，维持目前治疗即可，也可以不服降糖药，再观察。老先生再三同我说，他以前的血糖为5点多、6点多，现在有时到7点多，最高1次为8.2 mmol/L，但餐后血糖基本在7~8 mmol/L；要求我修改其降糖方案，改用或加用GLP-1受体激动剂，理由一是现在的空腹血糖较以前有所升高，二是本人并有肥胖、高血压和血脂异常。从网上获悉，这类药物有利于血糖血压控制和纠正血脂异常。

我不建议他加用GLP-1受体激动剂，理由如下。

[微风]一是他目前血糖控制得很好，对于82岁的老人，个别时候空腹血糖略高，7~8 mmol/L，是可以接受的。况且，他的糖化血红蛋白为5.7%，这说明他一天中绝大多数时间血糖控制都是很好的，二甲双胍不会引起低血糖，且用量不大，很安全。

​[微风]二是对于82岁老人，控制血糖的靶目标适当放宽，空腹血糖5～8，个别时候到10 mmol/L；餐后血糖小于11，个别时候13 mmol/L，糖化血红蛋白7.5%，甚至8%都可以接受。轻度高血糖引起糖尿病并发症需要很长的时间，二三十年甚至更长时间。老人目前检查无任何糖尿病并发症，且已经82岁。

​[微风]三是GLP-1受体激动剂应用于80岁以上的老人，我们没有经验，即使做临床药理试验，也不会入选80岁以上的老人。而且，该类药物有引起腹泻、反酸、呕吐等消化道副作用，对于老人，一旦出现严重的消化道副作用，是有风险的。

​[微风]四是老人尽管胖一点，但血糖血压控制得很好，也没有心血管疾病。对于老人，胖一点要比消瘦尤其是明显的消瘦为好。通过我的解释，老先生非常高兴地接受我的意见，而且没有心理负担了，并听从我的医嘱，以后不必天天测试血糖。我建议他，像他这个血糖水平和服用的药物，一个月测1~2次血糖即可。如果血糖维持目前这个水平，可以停服二甲双胍。通过少食多餐和适当规律的活动来控制血糖。

通过这两例患者的接诊，我深切体会到对于老年人 尤其是80岁以上的老年糖尿病患者降糖药物的使用，更需要慎重再慎重，不仅是不需要用的药不用，也尽量做到可用可不用药物也不用。因为老年人往往合并多种疾病或代谢异常，往往已经服用多种药物，再加上口服降糖药，很容易引发或加重药物的不良反应。前些年，我读到一条报道，美国急诊科接诊的老年患者病因排序，药物引起的低血糖占到第2位。

我们门诊的糖尿病患者中，也有因为用他汀类调脂药引发肌溶解症、血红蛋白尿、急性肾功能衰竭，后经过及时停用药物和血液透析才恢复正常，也有因急性呼吸道感染加服抗生素引起严重低血糖昏迷的。其次是许多临床上广为使用的药物并没有足够的应用于80岁以上老年的循证医学的数据，因为临床药理使用是不会入选这类老老龄患者。第三，有些代谢异常或病变与老年有关，或是伴随老年到来的一种现象，只要这些异常不严重，即使不用药也至于带来严重后果。有时积极的药物治疗反而导致老老年患者严重的不良事件，促使其走上不归路。当然，具体到哪种异常哪个患者，应该有专科医生结合患者的实际情况作出判断。第四，还有一些老年患者，虽然似乎很健康，但体内重要器官功能已经明显下降，甚至已经处于面临崩溃的临界点，稍有不慎，包括药物反应如腹泻呕吐等，就会导致一系列不可逆转的事件。

从实际情况看，有些老年人较中青年人更关注本人的健康问题，对于一些生命指标的变化过于敏感，即使血压、血糖在正常或接近正常范围内的变化，他们都非常重视，甚至为此而焦虑。此时特别需要医务人员耐心细致地解释，在解释中更要注意态度和方式方法，要让患者能够理解和听得进去。

（图片来源于网络）

糖尿病患者输注葡萄糖？5 大问题不可不知

糖尿病患者，为了避免葡萄糖摄入过多在临床用药中一般是不选择葡萄糖溶液的，那是不是意味着糖尿病人就不能应用葡萄糖溶液了呢？

回答当然是否定的，特殊情况下该用还是要用的。

那么对于糖尿病人来说为什么可以用葡糖糖溶液？什么情况下要用? 怎样用？在使用过程中又该注意哪些问题？笔者就这些问题简述如下：

能否静点葡萄糖溶液？

糖尿病患者并非完全不能使用葡萄糖，只是不能过量摄入。

成人一顿正常饮食，比如 100 g 大米（按 75% 转化为糖）大概也是 75 g 葡萄糖左右，而一瓶 250 mL 的 5% 葡萄糖注射液，含糖量也只有 12.5 g。

所以说糖尿病患者也不必过于顾忌葡萄糖注射液的使用，治疗需要使用的还是应该照常使用，只须关注葡萄糖的摄入量和血糖变化即可。

什么情况下用葡萄糖溶液？

糖尿病人需要使用葡萄糖溶液下面几种情况：

（1）糖尿病患者由于各种原因出现低血糖症，紧急情况下需要输注葡萄糖溶液。

（2）有些糖尿病人由于某些原因（如手术）不能进食时，需要通过输注葡萄糖补充热量。

（3）需要使用葡萄糖溶液做溶媒的药物。临床上有些药物的稀释配置必须要用葡萄糖溶液，如去甲肾上腺素、胺碘酮、阿奇霉素、红霉素、两性霉素 B、奥沙利铂. 喹诺酮类及甲硝唑等，当患者需要使用这些药物时就需要用到葡萄糖溶液了[1]。

（4）治疗需要。葡萄糖溶液和其他药物组成的特殊配方是某些疾病的治疗需要，譬如胰岛素、葡萄糖及氯化钾组成合剂（GIK）有稳定细胞膜的作用，临床称作极化液，可纠正细胞内缺钾，并提供能量，减少缺血心肌中游离的脂肪酸。可用于防治心肌梗死时的心律失常。

（5）用于预防低血糖：糖尿病酮症酸中毒治疗过程中当血糖降至 13.9 mmol/L 时，为预防低血糖的发生，需要将所输注的生理盐水改用 5% 葡萄糖溶液（或葡萄糖生理盐水），按比例加入胰岛素，定时（4~6 小时）复测血糖并调节胰岛素剂量，将血糖稳定在安全范围 [2]。

（6）有些疾病在治疗过程中，不宜输注过多盐水，如血压过高、心功能不全患者，都需要限制钠盐的摄入，否则会血压增高，加重心脏负担，诱发心衰；肾功能不全的患者，大量输注生理盐水，可引起高氯性代谢性酸中毒，在休克状态下使用，可加重代谢性酸中毒，加重肾的负担，甚至有肺水肿的可能。这些情况下可能非得用葡萄糖溶液。

那么该怎样用？

（1）糖尿病患者使用葡萄糖注射液纠正低血糖或预防低血糖，需要在输注过程中随时监测血糖值，葡萄糖的用量要适可而止。

（2）糖尿病患者需要输注葡萄糖补充热量及必须使用葡萄糖注射液作溶媒或者其他不适合输注盐水而需要输注糖水补液的情况下，在不改变糖尿病患者常规治疗和进食的前提下，为了防止患者血糖升高，临床上一般会采取加用胰岛素兑冲输液使用的葡萄糖。

普通胰岛素来「兑冲」溶液中的葡萄糖加入多少合适？

关于在葡萄糖中加入胰岛素的量，最好先确定病人目前的血糖水平，不同血糖水平加的胰岛素量不一样。原则上是血糖高的病人输注葡萄糖液时胰岛素多加一点，血糖低的病人胰岛素少加一点，同时注意在使用过程中监测血糖。

（1）在血糖正常情况下，葡萄糖和胰岛素的比例为 4:1～5:1，即 4～5 克葡萄糖用 1 单位普通胰岛素，如 1 瓶 500 mL 的 5% 葡萄糖注射液中兑 5～6 U 的胰岛素。

（2）血糖偏高但不超过 13.9 mmol/L 的糖尿病病人，葡萄糖和胰岛素的比例为 3:1，例如：1 瓶 500mL 的 5% 葡匋糖液要 8 单位胰岛素。

（3）如果血糖超过 13.9 mmol/L，胰岛素就要相应多配一点，葡萄糖和胰岛素比例可达 2:1。

（4）如果血糖很高，超过 16.7 mmol/L，暂时不要输葡萄糖液，先用生理盐水加胰岛素把血糖降下来。

（5）但是对从未应用过胰岛素的患者来说，即便使用前血糖水平相对高一点，第一瓶葡萄糖（血糖＞13.9 mmol/L 可用盐水）内加用胰岛素应该保守，一般 4 g 糖加 1 单位胰岛素，1 小时测 1 次血糖，如果血糖下降缓慢，可追加胰岛素；若下降迅速，可调低滴速 [3，4]。

需要说明就是，葡萄糖溶液中加入胰岛素，并不是一种简单的化学中和，而是利用胰岛素来调节糖代谢，促进肝脏、骨骼和脂肪组织对葡萄糖的摄取和利用，促进葡萄糖转变为糖原贮存于肌肉和肝脏内。这里按照 4︰1～ 5︰1 的比例配置，只能「兑冲」本次输液进去的葡萄糖，正在口服降糖药的患者，此时还需继续服药。

胰岛素能加入所有补液吗？

回答是否定的，胰岛素为多肽结构，易受理化因素影响，与许多药物存在配伍禁忌，临床上胰岛素并不能加入所有用葡萄糖做溶媒的输液，而且输液瓶材质会对胰岛素造成吸附作用，使进入人体的胰岛素实际用量会减少，所以临床上使用胰岛素兑冲葡萄糖，要注意胰岛素的配伍禁忌，弄清楚哪些输液可加，哪些输液不能加 [5，6]。

一般情况下不提倡与其他药物混合滴注。

事实上胰岛素兑冲葡萄糖并不是一种化学中和，不一定非要加入葡萄糖溶液中，完全可以采用胰岛素皮下注射的方法，采用皮下注射一方面避免了胰岛素的配伍禁忌，另一方面由于胰岛素血中半衰期短，只能几分钟，而皮下注射，吸收慢，作用时间长，兑冲葡萄糖的效果更好。

参考资料：

1. 刘助国 张增巧 合理用药与常用药物配伍禁忌 [J]. 中华临床医学杂志，2004,10:53-55.

2. 王玉芹. 糖尿病酮症酸中毒及其临床治疗 [J]. 糖尿病新世界,2015,(18):103-105.

3. 衡先培 朱章志 郑健 [M]. 实用糖尿病中西医结合治疗 北京 人民军医出版社，2006,306-309.

4. 王建华. 糖尿病患者围手术期的血糖管理 [J]. 中国社区医师，2012，（27）:15.

5. 郭进, 陈奇斌. 胰岛素在临床输液中的合理应用 [J]. 中国综合临床，2004，（09）：93-94.

6. 吴斌, 沈夕坤, 张夏兰. 胰岛素与其他药物在葡萄糖注射液中的配伍稳定性研究进展 [J]. 中国处方药,2015,(06):26-27.

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