妊娠糖尿病的治疗原则(妊娠糖尿病如何治疗)

idiabetes 2025年07月26日 07:28 0

文章目录：

1、《妊娠期高血糖诊治指南（2022）》，看专家如何解读
2、妊娠时得了糖尿病该如何用药
3、妊娠糖尿病不必太担心，做好这3点，一样可以很健康

《妊娠期高血糖诊治指南（2022）》，看专家如何解读

编者按：我国妊娠期高血糖发生率不断上升且造成不良妊娠结局。妊娠期高血糖包括妊娠期不同类型的糖代谢异常，与多种不良妊娠结局明确相关，且远期母儿代谢综合征发生风险增高。妊娠期规范化管理至关重要，国内外相关诊疗指南不断变迁。在中国，中华医学会妇产科学分会联合围产医学分会及中国妇幼保健协会在2014年版指南的基础上，经过系统梳理近年来最新发表的国内外文献、指南及专家共识，制定了《妊娠期高血糖诊治指南（2022）》（以下简称“新指南”），对妊娠期高血糖的分类及不同类型糖代谢异常的孕前、孕期及产后的监测和管理进行阐述，旨在进一步改善妊娠期高血糖的母儿结局。在2023年（第十四届）全国内分泌代谢疾病诊治进展研讨会上，山西医科大学第一医院杨静教授对该指南进行了精彩解读。

杨静教授山西医科大学第一医院

一、孕前

妊娠期高血糖的分类及诊断标准

新指南中核心概念发生变化，首次将妊娠合并糖尿病的概念更新为妊娠期高血糖，包括孕前糖尿病合并妊娠（PGDM）、糖尿病前期和妊娠期糖尿病（GDM）。其中，PGDM分为1型糖尿病（T1DM）或2型糖尿病（T2DM）；糖尿病前期包括空腹血糖受损（IFG）和糖耐量受损（IGT）；GDM分为A1型和A2型——经过营养管理和运动指导可将血糖控制理想者为A1型，需要加用降糖药物才能将血糖控制理想者为A2型（表1）。

表1. 妊娠期高血糖的分类及诊断标准的推荐和共识

新指南对孕妇首次产前检查的推荐：空腹血糖（FPG）≥5.6 mmol/L可诊断为“妊娠合并IFG”，明确诊断后应进行饮食指导，妊娠期可不行口服葡萄糖耐量试验（OGTT）检查。首次产前检查需要排查糖尿病的高危因素，包括肥胖（尤其是重度肥胖）、一级亲属患有T2DM、冠心病史、慢性高血压、高密度脂蛋白<1 mmol/L和（或）甘油三酯>2.8 mmol/L、GDM史或巨大儿分娩史、多囊卵巢综合征史、早孕期空腹尿糖反复阳性、年龄>45岁。GDM对于近/远期母儿结局均存在不良影响，因而建议及时尽早诊断，尽早进行生活方式干预，必要时加用胰岛素治疗。孕妇具有GDM高危因素，首次OGTT检查结果正常者，必要时可在孕晚期重复OGTT检查。

新指南对孕前PGDM诊断标准进行更新：妊娠期发现的高血糖，达到以上诊断标准，建议诊断为PGDM。其中，妊娠期OGTT 2h血糖≥11.1 mmol/L，美国糖尿病协会（ADA）诊治指南和我国妊娠合并糖尿病诊治指南均建议诊断为PGDM。然而，亚洲人群的糖代谢特点与欧美人群存在差异，产后随诊发现，单纯依据妊娠期OGTT 2h血糖≥11.1 mmol/L诊断的PGDM，在产后6周~1年进行OGTT检查时，仅10.7%达到糖尿病的诊断标准。因而，在我国，妊娠期OGTT 2h血糖≥11.1 mmol/L诊断为PGDM尚缺乏循证医学证据支持，建议该类孕妇妊娠期按照GDM管理，产后行OGTT检查以进一步明确诊断。

孕前咨询、病情评估及孕前保健

新指南建议糖尿病（T1DM或T2DM）、糖尿病前期（IFG或IGT）或有GDM史的妇女计划妊娠，需行孕前咨询和病情评估（表2）。

表2. 孕前咨询、病情评估及孕前保健的推荐和共识

新指南对确诊为糖尿病、糖尿病前期或有GDM史的妇女计划妊娠的推荐：计划妊娠前需完善妊娠前血糖水平、甲状腺功能、肝肾功能、心电图和超声心动图等相关检查，以评估糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病、神经病变和心血管疾病等。较严重的肾功能不全妇女不建议妊娠；肾功能正常者，如果妊娠期血糖控制理想，对肾功能影响较小。

二、孕期

妊娠期营养管理与指导

对糖尿病、糖尿病前期的妇女提供个体化的医学营养治疗指导、生活方式管理以及健康知识宣教。指南更新了妊娠期高血糖孕妇应控制每日总能量摄入、各营养素的供能占比，以保证维生素和矿物质的摄入（表3和图1）。

表3. 妊娠期营养管理与指导的推荐和共识

图1. 妊娠期高血糖孕妇营养摄入的推荐

运动指导与管理

既往指南没有详细叙述孕期运动管理，新指南给出了更明确的建议，包括每日运动量、运动形式、运动禁忌证以及运动相关注意事项。更新内容为：妊娠前和妊娠期的规律运动可明显降低正常体重孕妇，尤其是超重和肥胖孕妇的GDM发生风险；规律运动可提高GDM患者的血糖达标率，减少母儿不良结局（表4）。

表4. 妊娠期营养管理与指导的推荐和共识

妊娠前和妊娠早期规律运动，可使妊娠期GDM发生风险分别下降51%和48%，运动强度越大，对GDM的预防作用越显著。妊娠中晚期规律运动，可显著降低GDM孕妇巨大儿及剖宫产术的发生率。GDM孕妇接受规范的饮食指导后，规律运动的孕妇中需要胰岛素治疗者的数量明显降低，而对于体重指数（BMI）>25.0 kg/m2的GDM孕妇，饮食联合运动治疗可以使需要胰岛素治疗的比例显著降低。

降糖药物治疗

妊娠期高血糖的药物治疗涉及胰岛素和口服降糖药的应用。新指南结合国内外最新研究及指南给出了更明确的建议。其中，胰岛素应用原则、方法、药物种类及注意事项，与2014年指南相似；更新主要是针对妊娠期二甲双胍应用的推荐（表5和图2）。

针对妊娠合并T2DM孕妇和A2型GDM孕妇的妊娠期胰岛素加用，应考虑胰岛素抵抗等因素。增加胰岛素剂量但降糖效果不明显的情况下，指南建议可以加用药物如二甲双胍以减少胰岛素抵抗。GDM孕妇使用二甲双胍（单用或联用胰岛素）后，血糖控制情况和母儿结局与单用胰岛素相似。同时，二甲双胍还可减少GDM孕妇妊娠期增重和新生儿低血糖的发生率。

表5. 降糖药物治疗的推荐和共识

图2. 二甲双胍的应用建议

孕妇糖/脂代谢等指标的监测

关于妊娠期高血糖的病情监测，新指南从孕妇/产妇及胎儿/婴儿方面做了详细介绍，并更新了妊娠期高血糖监测的频率和控制目标（表6）。

表6. 孕妇糖/脂代谢等指标的监测推荐和共识

母儿并发症

新指南在母儿并发症方面的推荐与2014版相似（表7）。

表7. 母儿并发症监测的推荐和共识

围产期处理

新指南更新了妊娠期高血糖孕妇的分娩时机（表8）。

表8. 围产期处理推荐及共识

三、产后

产后管理与随访

新指南对于产后随访也做了明确建议（表9）。

表9. 产后管理与随访的推荐和共识

GDM的预防

新指南中关于GDM的预防推荐较2014年版没有更新（表10）。

表10. GDM预防的推荐和共识

四、总结

《妊娠期高血糖诊治指南（2022）》对妊娠期高血糖的分类以及不同类型糖代谢异常的孕前、孕期及产后的监测和管理进行阐述，证据充足、内容详实，操作性强。妊娠期规范化管理能够明确降低不良妊娠结局的发生。在临床实践中，遵循该指南有助于更好地对妊娠高血糖患者进行管理，使之获得更佳的母儿结局。

妊娠时得了糖尿病该如何用药

妊娠糖尿病

孕妇怀孕期间得的糖尿病我们称之为妊娠糖尿病，其主要发病原因是妊娠导致的激素和代谢变化引起的胰岛素抵抗，而有部分妊娠患者本身胰岛素储备不足，不能通过及时调节体内胰岛素水平来调节血糖水平，从而出现因胰岛素缺乏导致的血糖升高。所以，妊娠糖尿病患者的治疗主要是补充胰岛素。

由于胰岛素是人体本身所具有的物质，所以其安全性很好，加之它又是大分子蛋白，不会通过胎盘对胎儿造成影响，被认为是妊娠期控制血糖的最佳选择。

胰岛素药品的种类很多，可用于孕妇的胰岛素主要包括短效、中效胰岛素，以及由两者按一定比例混合而成的预混胰岛素（即不同时效的胰岛素混合组成的固定组方制剂，可同时提供餐时胰岛素和基础胰岛素的双时相胰岛素制剂）。

临床可根据用药目的的不同选择胰岛素：

- 基础胰岛素（中、长效）：以控制空腹血糖为主。

如：中效人胰岛素（低鱼精蛋白锌胰岛素，NPH）；长效动物胰素（鱼精蛋白锌胰岛素，PZI）；长效胰岛素类似物（甘精胰岛素、地特胰岛素）。

睡前注射中、长效胰岛素，有利于控制清晨的空腹血糖水平。

- 餐时胰岛素（短效）：以控制餐后血糖为主。

包括：短效人胰岛素（又称普通胰岛素或常规胰岛素）：在进餐前30-45分钟皮下注射；速效胰岛素类似物（如门冬胰岛素、赖脯胰岛素）。孕妇往往餐后血糖偏高，可在进餐前即刻甚至餐后立即注射短效胰岛素，迅速降低餐后血糖，可以根据进食量随时调整胰岛素的注射剂量。

对于空腹及餐后血糖均升高者，可在三餐前用短效/速效胰岛素睡前用中效胰岛素。

-预混胰岛素:应用存在局限性，两个组合胰岛素的剂量、比例相对固定，不利于调整，而孕妇在不同的孕期血糖变化较大，需根据血糖水平，随时调整胰岛素剂量，故预混胰岛素不作为孕妇用药的常规推荐。

孕妇用药从小剂量开始，根据血糖监测结果，逐步调整给药剂量。

- 口服降糖药：由于口服降糖药可引起胎儿发育异常、新生儿低血糖症及乳酸酸中毒等风险，国内外指南也不推荐孕期使用口服降糖药，特殊情况下，需评估风险，利大于弊时才可使用。

孕期血糖控制目标为：空腹血糖<5.3mmol/L、餐后1h血糖<7.8mmol/L；餐后2h血糖<6.7mmol/L。

总之，妊娠早期胰岛素从小剂量开始，随着孕周的增加，胰岛素的用量也相应增加。产妇分娩结束后，拮抗胰岛素的激素水平迅速下降，自身胰岛功能逐步恢复正常，这时可停用胰岛素，以免发生低血糖。

妊娠糖尿病不必太担心，做好这3点，一样可以很健康

糖尿病孕妇因为其特殊的时期，一方面需要尽量通过饮食控制将血糖控制在正常范围，另一方面为了满足母体和胎儿的营养需求，保证胎儿的生长、发育，饮食又不宜过分控制。糖尿病孕妇血糖控制的好坏直接关系到孕妇和胎儿的安全，控制不良的糖尿病孕妇容易出现羊水过多、妊高症和感染等情况，是造成围产期死亡、生产巨大儿、胎儿畸形的主要原因。那么糖尿病孕妇的饮食应该如何安排才合理呢？做好这3点，一样可以很健康。

糖尿病孕妇的饮食控制原则与普通糖尿病患者是一样的，根据其特殊的生理需求，我们可以将妊娠期分为三个阶段进行安排。

(1) 妊娠前4个月的能量供给与非妊娠妇女相似，母体增加体重不超过1~2千克即可。

(2)妊娠中期即4~6个月怀孕3个月后胎儿生长发育速度会较快，孕妇对热量的需求也会增多，所以孕妇进食不宜太少，主食一般每日300~400克，且提倡少食多餐。一次性吃入过多的食物会使血糖骤然升高，减少每次食用量可基本维持血糖的稳定，减少的程度是孕妇吃完饭后没有饥饿感。每日每千克体重可达到1.5~2克，另外也要补充各种维生素等必要元素和新鲜蔬菜等。