糖尿病基础治疗(糖尿病基础治疗原则)

• 1、糖尿病前期该怎么治疗？医生：遵循3个原则，还可以恢复胰岛功能
• 2、得了糖尿病该如何治疗？专家：降糖并非主要目标
• 3、送你一份科学防治糖尿病指南

糖尿病前期该怎么治疗？医生：遵循3个原则，还可以恢复胰岛功能

大家好，我是北京大学第三医院内分泌科的王琛主任医师。

糖尿病的后备军指的是血糖超过正常值，但是还没有达到糖尿病的诊断标准，比如说空腹血糖大于6.1，但是还没有超过期或者是餐后两个小时血糖大于7.8，但是还没有超过11.1，都叫糖尿病的后备军，我们叫糖尿病前期。怎么样能够让糖尿病前期的患者血糖恢复正常？回答这个问题之前，我先说一说糖尿病的发病机制。

胰岛素是通过它的受体才能发挥作用，但是因为年龄大、长期高热量的饮食、肥胖少动等等原因，胰岛素受体不敏感，人体还分泌原来那些胰岛素就达不到它的作用，这就给大脑有一个信号，大脑就误认为胰岛素分泌不足，就开始发出信号让胰岛素分泌，但是分泌更多的胰岛素，因为受体不敏感，还起不到它的作用，所以说大脑就持续地给胰腺发信号，促进胰岛素的分泌，久而久之一下慢慢就给耗尽了，不是因为胰岛素分泌不够，是因为它的受体不敏感，最后通过大脑的信号把胰腺给耗竭，这是糖尿病的发病机制。这就如同一台卡车核定载重是10吨，但是我们长期装20吨跑，而且又不注意汽车的维护，油路也不清洗，发动机也不清晰，慢慢的它就跑不动了，跑不动以后我们肯定就要踩油门，结果踩还是跑不动，最后使劲踩，使劲的加压，使劲的给油门，最后把发动机耗竭是一样，这叫胰岛素抵抗。

首先第1个要减少高热量的饮食，比如说清淡饮食可以减轻胰腺的负担。

第2个要减肥，就相当于这卡车卸载似的，减轻胰腺的负担，也能够减少胰岛素的分泌。

第3个要运动，其实运动对胰岛素有很好的治疗作用，为什么说因为运动可以增加胰岛素受体的敏感性治疗胰岛素抵抗，所以说运动对糖尿病的治疗是一个非常好的治疗措施，概括起来就是清淡饮食、多运动、减重等等，慢慢可以把胰岛素抵抗性给纠正过来，血糖逐渐恢复正常。

如果说我们改善生活方式，刚才我说的改善生活方式，三个月以后还不能纠正，糖尿病前期血糖还不能恢复，正常的话，根据指南也可以使用二甲双胍治疗，这个药非常的好，一方面可以减少糖吸收，促进周围组织对糖的利用，关键是二甲双胍能够促进胰岛素受体的敏感性，所以说通过以上措施，清淡饮食减重运动辅助，注射二甲双胍治疗可以让糖尿病前期的患者血糖恢复正常。

糖尿病的发病原因，糖尿病是一种多基因遗传病，就是遗传因素加上不健康的生活习惯，是共同作用的结果。我先说说遗传因素，遗传因素根据统计，比如说父母有一方有糖尿病的话，子女发生糖尿病的风险是40%，子女发生糖尿病的风险比正常的家庭要高40%。如果父母双方都有糖尿病的话，子女发生糖尿病的风险就比普通家庭高70%。我再说说糖尿病发生的非遗传因素，比如说年龄大，另外长期的高糖、高蛋白、高热量饮食，还有肥胖少动等等，是遗传因素与这些不健康的生活习惯共同作用的结果。

首先遗传因素我们改变不了，第二年龄改变不了，但是有些因素是可以改变的，比如说控制饮食、清淡饮食、减少糖的摄入、蛋白的摄入、油脂的摄入。

第二减重也是可以改变的。

第三，多运动糖尿病能不能治疗以后完全恢复正常，早期的糖尿病经过改善生活方式以后能够恢复正常，早期的糖尿病，如果经过严格的饮食控制，运动减重也许能够恢复正常，但是许多糖尿病人是不能完全恢复的，比如说你不能改变你的基因，你也不能改变年龄。还有一个如果糖尿病病程比较长的话，出现了胰岛素抵抗，导致胰腺耗竭，我们讲过胰腺耗竭，胰腺的功能不行了，即使你改变了生活方式减重以后，胰腺功能也可能恢复不了。如果说糖尿病出现了并发症，比如说心、脑、肾、周围神经、视网膜等等，像这种情况，这个情况就需要药物治疗不能完全恢复正常，并不意味着不能治疗，不能控制。

许多患者通过合适的用药以及生活方式的改变，联合的作用，长期把血糖控制正常，避免出现并发症，照样能够健康快乐地生活，所以说不能治愈，不能扭转，不能完全恢复正常，并不意味着不能治疗疾病也能健康生存！

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得了糖尿病该如何治疗？专家：降糖并非主要目标

对临床医生和患者来说，治疗疾病的目的并不在于纠正某些异常的指标，而是减少各类严重并发症的发生、改善患者生存质量并延长患者寿命。如果一种治疗措施仅能使某些异常参数恢复正常，而不能为患者带来明确的获益或者获益很小，那么这种治疗措施的临床价值是值得商榷的。例如糖尿病管理中的血糖控制。

降糖不能“用力过猛”

以缺血性心脑血管疾病为主要表现的大血管并发症，是糖尿病致死、致残的主要原因。70%以上的糖尿病患者死于心脑血管事件，因此，糖尿病患者的综合管理应该以降低大血管并发症风险为主要目标，而非仅仅追求血糖的正常化。

在不久前召开的2019年国际卒中大会（ISC）上公布了备受关注的SHINE研究结果。该研究旨在探讨伴有高血糖的急性缺血性卒中患者接受强化降糖治疗的疗效与安全性。

该研究采用随机化对照设计，共纳入1151例伴有高血糖的发病在12小时以内缺血性卒中患者。将其随机分为两组，强化降糖组（581例）连续静脉输入胰岛素控制血糖，血糖控制目标为4.4～7.2mmol/L；标准降糖组（570例）通过皮下注射胰岛素控制血糖（血糖控制目标为4.4～9.9mmol/L）。主要疗效指标为随访90天时改良Rankin评分。

研究结果发现，治疗期间强化降糖组平均血糖水平为6.6mmol/L，标准降糖组平均血糖水平为9.9mmol/L。随访期间，强化降糖组与标准降糖组病情好转者分别占20.5%与21.6%（P=0.55）。由于强化降糖组患者低血糖与其他不良反应事件发生率（11.2%）显著高于标准降糖组（3.2%），研究被提前终止。强化降糖治疗组患者严重低血糖事件发生率为2.6%，而标准降糖组无严重低血糖事件发生。

研究认为，对于伴有高血糖的急性缺血性卒中患者，强化降糖无助于改善患者90天功能结局，反而会增加严重低血糖事件等不良结局的风险。因而，对于此类患者不宜予以过于严格的血糖控制。

降了糖并非治好了病

关于降糖药物与降糖治疗对2型糖尿病患者预后的影响，国内外学者一直在进行着不懈探索。这段历史可以从1970年的UGDP研究说起，但多数学者更愿意将1998年发表的UKPDS研究作为降糖领域循证医学研究的起点。

按照学者们的最初推测，既然以高血糖为主要表现的2型糖尿病可以显著增加心肌梗死、卒中以及心血管死亡的风险，那么应用降糖药物将血糖控制在正常或接近正常的水平，应该可以显著改善其大血管预后。

然而，事与愿违。

UKPDS研究以及随后结束的ADVANCE、ACCORD、VADT以及HEART2D等旨在比较不同降糖强度对糖尿病相关终点事件影响的研究，不仅未能证实强化降糖能够降低大血管并发症风险，致盲性眼病、肌酐倍增、终末期肾病、肾脏性死亡等严重微血管事件也并未减少。ACCORD研究甚至显示，过于严格的控制血糖可以增加糖尿病患者死亡率。

这些研究结果给人们带来空前困惑。高血糖与大血管事件之间存在怎样的因果关系？现有的治疗方法是否恰当？这些问题仍处在探索中，没有明确答案。

2015年EASD年会上揭晓了EMPA-REG研究结果，显示在常规治疗基础上应用SGLT-2抑制剂可以显著降低包括主要不良心血管事件的发生率。这是一项具有里程碑意义的临床研究，将2型糖尿病的研究与治疗带进新时代。

随后陆续结束的关于SGLT-2抑制剂的CANVAS研究、DECLARE研究以及应用GLP-1受体激动剂进行的LEADER研究与SUSTAIN-6研究一次又一次地证实，这些新型降糖药物在有效降糖的同时，还显著降低了2型糖尿病患者主要不良心血管事件的发生率。不仅如此，新近结束的CEREDENCE研究又首次证实，新型降糖药物还能够大幅降低严重肾脏终点事件的风险。这些研究不仅是学术上的新发现，更为众多糖尿病患者带来生的希望。

临床医生转变思维更重要

对于糖尿病患者，积极合理控制血糖水平避免急性高血糖事件对患者生命健康的严重危害，这固然重要。然而，近30余年来，居民的防病治病意识不断增强，可供临床应用的降糖药物种类逐渐增多，急性高血糖事件的发生率已降到很低的水平。在此背景下，糖尿病患者的管理主要目标应该及时调整为降低大血管并发症风险、改善患者远期临床预后。

不久前颁布的健康中国行动（2019—2030年）指出，我国18岁以上人群糖尿病患病率从2002年的4.2%迅速上升至2012年的9.7%。据估算，目前我国糖尿病患者超过9700万人，糖尿病前期人群约1.5亿。如此庞大的糖尿病患者人群对我国心脑血管病防治提出了严峻挑战。只有遵循新证据、适应新形势、调整新思维、转换新模式才能最大程度降低糖尿病对我国居民生命健康的危害。

新型降糖药物的广泛应用，对于降低糖尿病患者血管相关并发症的风险固然重要，但更为重要的是疾病管理思维模式的转变。

临床医生治疗的不仅仅是疾病，而是患有疾病的人。临床医生治疗疾病的目的是改善患者临床预后与生活质量，延长患者寿命，而不仅仅是追求血糖正常或接近正常。以血糖为中心、为降糖而降糖的思维模式必须摒弃。应积极推广以患者为中心、以生活方式干预为基础、以血压血脂血糖综合管理为主要措施的防控模式。

现有研究表明，将糖尿病患者血压控制在130/80mmHg以下可以显著减少心脑血管事件的发生。与此同时，积极的降胆固醇治疗也是改善糖尿病患者心血管预后的关键措施。合并心脑血管疾病的患者应该将低密度脂蛋白胆固醇降低到1.8mmol/L以下。未合并心脑血管疾病但年龄40岁以上的患者，亦应接受他汀治疗，并将低密度脂蛋白胆固醇控制在2.6mmol/L以下。因此，对于糖尿病患者，不应仅仅关注血糖，还应关注降糖的方式，特别是降糖药物的选择，同时注重全面筛查并干预各种心血管危险因素。

文：河北省人民医院副院长 郭艺芳

编辑：管仲瑶

审核：曹政

送你一份科学防治糖尿病指南

新华社长沙11月14日电（记者帅才 姚羽）今年11月14日是联合国糖尿病日。专家指出，糖尿病前期病人很多，却没有引起足够重视，导致发展为糖尿病，甚至引起肾病、脑梗、糖尿病足等并发症。一些糖尿病前期患者在早期没有任何症状，处于发病潜伏期，这个时候如何防治？糖尿病患者怎么科学治疗？记者采访了多学科专家，一起来了解一下。

长沙市中心医院内分泌科主任邵挥戈介绍，糖尿病是一种由多种病因导致的、以慢性血糖升高为特征并伴有胰岛素分泌不足、胰岛素作用缺陷等原因导致的糖类、脂肪和蛋白质代谢紊乱的代谢性疾病。糖尿病的典型表现为“三多一少”：多尿、多饮、多食、体重减少。

邵挥戈说，糖尿病前期患者有一些不典型症状容易被忽视，比如餐前还没有到吃饭的时候出现心慌、出汗、饥饿感等低血糖症状；出现反复的感染，伤口久不愈合；患者出现不明原因体重下降，经常感觉乏力；皮肤干燥、瘙痒，视物模糊。

邵挥戈建议，糖尿病前期患者要控制体重，养成良好的饮食习惯，保持饮食结构均衡，避免暴饮暴食，减少碳水化合物的摄入，坚持适量的体育锻炼。对于有糖尿病家族史的人，应定期监测血糖，必要时进行口服葡萄糖耐量试验以明确有无糖尿病的诊断。

医务人员给患者测血糖。（湖南省脑科医院供图）

对于已经确诊为糖尿病的患者，应该如何科学治疗？中南大学湘雅二医院老年内分泌科主任刘幼硕教授建议，糖尿病的治疗包括饮食控制、适量运动、自我血糖监测、健康教育以及药物治疗。其中饮食控制是糖尿病治疗的基础，患者应制定适合自己的每日总热量并进行科学饮食，定期进行血糖监测，有效避免严重低血糖发生。

长沙市第三医院健康管理中心医生胡忠东建议，糖尿病患者应该在专科医生综合评估和指导下服用降糖药物，制定血糖控制目标，并定期复查以调整治疗方案。

“需要警惕的是，越来越多年轻人患上糖尿病。”胡忠东建议，青少年预防糖尿病，应减少高脂肪、高热量、高糖的饮食摄入，养成良好的生活习惯，尽量少熬夜，保证足够的运动量，有效控制体重，避免肥胖。

“糖尿病患者一定要科学控制病情，避免发生严重的并发症。”湖南航天医院肾内科医生李慧晶说，长期高血糖可导致患者出现一系列慢性并发症，包括糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变、糖尿病周围神经病变、糖尿病足等严重并发症。特别需要警惕的是，长期高血糖的患者容易出现糖尿病肾病，严重时可能发生肾功能衰竭、尿毒症，需要透析维持。

李慧晶提醒，当糖尿病患者出现小便泡沫多、下肢浮肿等情况，要赶紧到医院检查尿蛋白、肾功能等，早期糖尿病肾病不会出现任何症状，建议糖尿病患者每半年至一年要做尿蛋白检测，早发现，早干预。（报道员：刘年兵、朱文青、唐莉）

来源： 新华社