糖尿病并发心血管疾病(糖尿病并发心血管和肾病的患者可以选择的锻炼方法)

药师方健 2024年12月20日 23:19 0

文章目录：

1、当糖尿病遇上冠心病，警惕伤害1+1\u0026gt;2！
2、糖尿病主要危害来自心血管系统！三项关键措施，最大程度降低风险
3、非独居糖尿病患者严格控制血糖血压的效果更好

当糖尿病遇上冠心病，警惕伤害1+1\u0026gt;2！

“糖尿病”和“冠心病”，这两种在很多人眼中毫无关联的疾病，实际上却有着极为密切的联系。中国心脏调查研究结果显示，在冠心病住院患者中，糖尿病患病率高达52.9%[1]。并且当这两种疾病同时发生时，对人体造成的伤害很可能远超我们的想象，可不是1 1等于2那么简单！

一、糖尿病合并冠心病同时发生，会造成哪些危害？

冠心病通俗来讲，就是给心脏输送血液的冠状动脉由于动脉粥样硬化等原因而出现了狭窄，就如同有一只手“掐住”了血流，让原本畅通无阻的大河变成了涓涓细流。患者出现这种病变后，发生心绞痛、心肌梗死等风险的可能性就会增大。

糖尿病是一种因为胰岛素分泌不足或分泌障碍而引起的代谢性疾病，以高血糖为主要特征。虽然听起来和血管、冠状动脉关联不大，但研究发现，合并患有糖尿病会让不同程度的冠心病患者的病情“雪上加霜”。

糖尿病合并冠心病同时发生，其心血管事件也就是包括心绞痛、心肌梗死等发生的可能性比没有糖尿病的患者高很多。有研究表明，合并糖尿病合并冠心病的轻度狭窄患者发生不良心血管事件的风险接近于中度狭窄的非糖尿病患者；中度狭窄的糖尿病合并冠心病患者发生不良心血管事件的风险则堪比重度狭窄的非糖尿病患者 [2]。

这意味着，当患者同时患有糖尿病和冠心病时，病情会更为严重，不仅会增加心肌梗死等不良心血管事件发生的可能性，还会提高患者的病死率。

二、当糖尿病合并冠心病，应该如何治疗？

对于糖尿病合并冠心病的患者，管理血糖和治疗冠心病需要双管齐下，同步进行，这是重要的治疗目标。

1.血糖管理目标

建议大多数糖尿病合并冠心病的患者，HbA1c（糖化血红蛋白）的控制目标为<7%，但要遵循个体化原则。对于没有低血糖风险、没有其他不良反应，且年龄较轻、预期寿命较长的2型糖尿病患者，可以遵医嘱考虑采取更严格的控制糖化血红蛋白指标，比如＜6.5%。

2.控糖药物选择

对于糖尿病合并冠心病的患者，在控糖药物上可以选择具有心血管获益的降糖药，比如部分GLP-1受体激动剂（利拉鲁肽、司美格鲁肽和度拉糖肽）以及部分 SGLT2i（恩格列净、达格列净卡格列净）。

3.冠心病治疗方法选择

对于糖尿病合并冠心病的治疗，除了控糖药，患者还需遵医嘱坚持长期服用冠心病的治疗药物，多部指南共识推荐中西医结合治疗。西药上，绝大多数患者需要长期服用：

①抗血小板药，常用如阿司匹林、氯吡格雷，主要作用是抗血小板聚集、防止血栓形成。

②β受体阻滞剂，常用如美托洛尔，主要作用是降低心肌耗氧量，从而减少心肌缺血，降低心绞痛等的发作频次。

③调脂药物，也就是大家熟知的他汀类药物，比如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等，主要作用是调节患者低密度脂蛋白、总胆固醇水平等，同时还能改善血管内皮功能、稳定斑块。

④ACEI/ARB类药物，如雷米普利、贝那普利等，一方面这类药物能够控制患者的血压水平，另一方面除了能有效降压以外，ACEI/ARB还具有一定的心肾保护作用，能够减少各类心血管事件的发生。并且对于合并有糖尿病的患者而言，ARB还能够用于减少糖尿病患者的微量白蛋白尿。

在中成药方面，目前临床上普遍建议在西药治疗的基础上联合中成药来增强治疗效果，其中应用较为广泛的如麝香保心丸等。它具有两个不同方面的重要作用，一是长期服用麝香保心丸，能够改善心肌缺血、缺氧的症状，降低患者心绞痛的发作频次以及不良心血管事件发生的可能性，同时麝香保心丸联合标准药物治疗冠心病的治疗费用更低，能够减轻患者的用药负担[3]。二是在突发心绞痛时急救服用，舌下含服2-4粒麝香保心丸，能够快速缓解患者胸闷、胸痛等症状，最快30s即可起效[4]。这两方面的作用，对于无论是否合并糖尿病的冠心病患者来说，都是至关重要的，尤其是对于糖尿病合并冠心病的患者，在常规药物治疗的基础上加服麝香保心丸能降低重大不良心血管事件发生的可能性，尤其是血糖控制不佳的患者获益更多，且药物安全性良好[3]。

当然，除了药物治疗，患者在日常生活中也要注意调整饮食，避免高油、高脂、高盐、高糖等食物，并保证每周3次30分钟以上的运动，辅助疾病的治疗。最后，再次强调，无论是否确诊糖尿病的冠心病患者，日常都要重视血糖筛查，尤其是餐后2小时的血糖测量，避免成为“隐形糖人”，导致病情加重。

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参考文献

[1]中国心脏调查组.中国住院冠心病患者糖代谢异常研究--中国心脏调查[J].中华内分泌代谢杂志,2006,22(1):7-10.

[2]Zhang HW, Jin JL, Cao YX, et al. Association of diabetes mellitus with clinical outcomes in patients with different coronary artery stenosis. Cardiovasc Diabetol. 2021 Oct 23;20(1):214.

[3]Zhou J, Shi H, Ji F, Wu Y, Zhao Y, Qian J, Ge J. Effectiveness and safety of Shexiang Baoxin Pill (MUSKARDIA) in patients with stable coronary artery disease and concomitant diabetes mellitus: a subgroup analysis of a randomized clinical trial. Chin Med J (Engl). 2023 Jan 5;136(1):82-87.

[4]中国医师协会中西医结合医师分会心血管病专业委员会,国家中医心血管病临床医学研究中心. 麝香保心丸治疗冠心病专家共识[J]. 中国中西医结合杂志,2022,42(7):782-790.

糖尿病主要危害来自心血管系统！三项关键措施，最大程度降低风险

大量的临床观察发现，冠心病、脑卒中等动脉粥样硬化性心脑血管疾病是导致糖尿病患者致死、致残的首要原因。

流行病学数据显示，在我国，超过四成的糖尿病患者死于心脑血管疾病，其中，18.7%死于冠心病、急性心梗等缺血性心脏病，17.1%死于脑卒中（中风），还有7.3%死于其他心血管疾病。

也就是说，只有控制住了心血管风险，才能大大降低糖尿病患者的死亡概率。

然而，临床经验却提示：仅仅控制住空腹血糖、餐后血糖以及糖化血红蛋白（HbA1c）的水平，对于降低糖尿病患者心血管死亡率的作用有限，尤其是病程较长、年龄较大的这部分患者。

那么，如何才能解决这一困境呢？

近年来最新的医学理念认为，只有做到【早期强化控糖】、【多重危险因素管理】以及【使用有心血管获益的降糖药】这三项关键措施，才能帮助2型糖尿病患者最大程度地降低心血管死亡风险！

措施一：【早期强化控糖】

所谓【早期强化控糖】，意思就是在刚确诊2型糖尿病的阶段、趁着病程还不长的时候，尽早实现血糖水平达标。具体来说，至少要将糖化血红蛋白（HbA1c）稳定维持在“＜7.0%”的水平。假如条件允许，让糖化血红蛋白（HbA1c）降到“＜6.5%”会更好。

之所以，医学上要专门提出【早期强化控糖】这样一个概念，是因为现实当中有不少患者在糖尿病的早期阶段疏忽了治疗。

有的是因为没有特别明显的症状；也有的是觉得血糖水平暂时还不算太高；还有的则是吃了降糖药却没有在意血糖究竟“达标”没有。

总之，很多糖尿病患者的确是拖到症状变得很重、血糖升得很高以后，才开始关注“血糖达标”的。

那么，问题来了，若在糖尿病的早期阶段没有控制好血糖，究竟能有多大影响？糖尿病患者的心血管死亡率，会因此而发生改变吗？

关于这个问题，2型糖尿病治疗领域的里程碑式研究，总跨度达44年之久的【英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）】给出了令人意想不到的答案。

2024年5月，UKPDS最新的研究成果（UKPDS 91）发表于世界顶级医学期刊《柳叶刀》，其很好地证明了【早期强化控糖】能让2型糖尿病患者的总体死亡风险、急性心梗风险以及微血管并发症风险均显著下降，并且，这种效应可以持续至少二十多年、接近于终身！

UKPDS 91研究

简言之，2型糖尿病治疗领域里程碑式的研究证明：在确诊以后尽早实现【强化控糖】（糖化血红蛋白＜7.0%甚至＜6.5%），将能在未来几十年的时间里持续降低心血管死亡风险。

这很好地提醒大家，在确诊2型糖尿病以后，千万不要拖延或抱侥幸心理，而应该以“血糖达标”作为目的及时启动标准化的治疗。

措施二：【多重危险因素管理】

虽然，糖尿病是引起动脉粥样硬化性心血管疾病的重要危险因素，但是，它并不是唯一的危险因素。

除了糖尿病以外，高血压与血脂异常也能大大促进动脉粥样硬化性心血管疾病的发生与发展。

并且，高血压与血脂异常经常会与糖尿病一同出现。比方说，我国的2型糖尿病患者当中就有约60%合并高血压；有超过四成2型糖尿病患者合并血脂异常。

这其实很好地解释了，为何很多时候仅仅只是控制住血糖，并不能让糖尿病患者的心血管风险大幅降低。因为，剩下的这些心血管危险因素没有一同得到控制。

对此，非常权威的2020版《中国2型糖尿病防治指南》明确指出：只有同时对包括高血压、高血脂、高血糖在内的多重心血管危险因素进行综合干预，才能显著降低心血管疾病的发生和死亡风险！

2020版《中国2型糖尿病防治指南》

并且，这份医学指南还专门给出了2型糖尿病患者所应该追求的【综合控制目标】，其核心要点主要有：

糖化血红蛋白（HbA1c）＜7.0%；
血压在可耐受的前提下，尽量降至＜130/80mmHg；
低密度脂蛋白胆固醇 LDL-C则至少降到＜2.6mmol/L。

也就是说，要想最大程度地降低糖尿病患者的心血管风险，除了控制好血糖以外，还得同时控制好血压与血脂。并且，血压与血脂的“控制目标”，要比一般人群设定得更为严格！

（注：一般高血压患者，常规降压目标为＜140/90mmHg；一般血脂异常患者，低密度脂蛋白胆固醇 LDL-C的常规控制目标为＜3.4mmol/L）

2020版《中国2型糖尿病防治指南》

措施三：【使用有心血管获益的降糖药】

现如今，包括胰岛素及胰岛素类似物在内，临床上较为常用的降糖药至少有9大类。

《2型糖尿病基层合理用药指南》

那么，在同样确保血糖水平达标的前提下，不同类型的降糖药在降低心血管风险方面的能力是否存在差异呢？

对此，《改善心血管和肾脏结局的新型抗高血糖药物临床应用中国专家建议》有特别提到：近年来众多高质量的医学研究均一致发现，【钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂 SGLT2i】与【胰高血糖素样肽-1受体激动剂 GLP-1RA】这两类新型降糖药，能够在降糖作用之外提供独立的“心血管保护作用”，可以进一步降低糖尿病患者的心血管风险。