糖尿病与房颤(糖尿病与房颤的关系)

• 1、糖尿病患者更容易发生房颤，读了本文你就明白了
• 2、剪不断理还乱，糖尿病与房颤那些千丝万缕的联系
• 3、房颤与糖尿病有关系吗?

糖尿病患者更容易发生房颤，读了本文你就明白了

糖尿病是临床中多见的慢性基础疾病，与心血管疾病的发生发展及住院率、死亡率增加密切相关。2型糖尿病是糖尿病中最常见的类型，占糖尿病患者的90%以上。目前许多研究证实2型糖尿病患者房颤发病率显著增加，2型糖尿病可作为房颤的独立危险因素，对糖尿病等基础疾病的防治可降低房颤发生率。

国内外流行病学研究已证实糖尿病是房颤发生的危险因素，且2型糖尿病患者无论男性还是女性，都会增加罹患房颤的风险。同时，糖尿病病程与血糖控制水平会影响糖尿病患者房颤发生的风险，有研究表明，房颤发生的风险随着2型糖尿病病程进展逐渐增加；且房颤发生风险与空腹血糖成U型关系，持续高血糖会导致房颤发生风险增加，糖尿病治疗中出现的低血糖同样会导致房颤发生风险增加。也就是说血糖过低或过高都会导致房颤的发病风险增加。

1、心房结构重塑 糖尿病患者体内糖基化终产物增加和糖基化终产物受体上调，通过结缔组织生长因子的增多而导致心房纤维化的发生。此外，炎症是导致心肌纤维化和心房结构性重塑的主要原因，心外膜脂肪组织是促炎性细胞因子的来源，导致心房肌炎症，进而发生心房结构重塑。糖尿病患者心肌纤维化会导致舒张功能障碍，患者心室充盈异常，又进一步加重心房扩张，形成恶性循环。心房结构重构是导致房颤重要的病理生理机制之一。

2、心房电重塑 2型糖尿病会导致心房电重塑，表现为病程较长的糖尿病患者在导管消融过程中心房激活时间明显延长。糖尿病还会影响心房兴奋收缩耦联，糖尿病患者的心房内和房室间电机械延迟（EMD）明显高于健康对照组，而EMD是新发和复发房颤的独立因子。动作电位延长和不应期缩短以及心房纤维化导致的心房内传导减慢、心房激动时间和心动周期延长，使得来自肺静脉根部以及心房的以折返机制形成的电冲动控制心房，窦房结功能下降或丧失，最终导致房颤的发生。房颤会加重心房电重塑，心房电重塑又会使得房颤更加频繁地发作，形成恶性循环，最终由阵发性房颤转变为持续性或永久性房颤。

心房结构变异及纤维化导致心房电位差

3、自主神经张力改变 自主神经在心血管生理调节中发挥重要作用，而自主神经病变是糖尿病的主要神经并发症，自主神经病变所致交感神经与副交感神经活动失衡会对正常心律产生影响。临床研究证实，糖尿病患者较健康人群心率变异性显著降低，这是自主神经功能障碍的主要临床表现。动物研究表明，糖尿病小鼠予以交感神经刺激增加，破坏自主神经活动的平衡状态，会导致房颤的发生率增加及房颤发生进程加快。随着病程进展，糖尿病患者交感神经和副交感神经活动持续不平衡最终导致房颤发生发展。

1、抗凝治疗 预防卒中对房颤患者至关重要，广泛应用于临床的CHA2DS2-VASc风险评分中包括糖尿病，糖尿病被认为是房颤患者发生包括卒中在内各种血栓栓塞事件的已知独立危险因素。虽然目前认为普通人群中，华法令的安全性及有效性与新型口服抗凝药物基本相似，但最新研究表明，糖尿病患者使用新型口服抗凝剂与华法令相比会使心血管死亡事件降低17%，颅内出血的发生率降低43%，卒中及全身性栓塞事件降低20%，因此，CHA2DS2-VASc评分2分及以上的糖尿病患者，使用新型口服抗凝剂可能有更高的安全性及有效。

2、降糖治疗 一些降糖药物可能减轻糖尿病所致的心房重塑，并可能降低房颤发生风险。大规模临床研究同样表明，二甲双胍单药治疗与较低的新发房颤风险相关。但是随着2型糖尿病患者病程发展，胰岛β细胞功能进一步下降，血糖控制不佳以及心房重塑会导致二甲双胍的保护作用降低。

3、介入治疗 对有症状且药物治疗效果不佳的房颤患者，导管消融是有效且成熟的选择。糖尿病合并房颤患者行导管消融与抗心律失常药物相比，可以更好控制房颤，降低住院率及提高生活质量。糖尿病是否会导致患者射频消融后房颤复发，目前还存在争议。有研究认为，糖尿病及非糖尿病患者因房颤进行射频消融术后，房颤复发率并无差异。

随着糖尿病的发病率不断增加，越来越多的糖尿病患者并发房颤。糖尿病与房颤之间关系复杂。了解糖尿病患者发生房颤的流行病学、主要相关因素、机制和最佳的治疗策略，有助于对糖尿病合并房颤患者的管理，减少患者卒中等严重并发症的发生，提高患者生活质量，降低病死率。

我是来自同济大学附属同济医院心内科的谭红伟医生，欢迎各位读者交流咨询。

剪不断理还乱，糖尿病与房颤那些千丝万缕的联系

）是三种全球流行性疾病，对患者的发病率和死亡率有显著影响。糖尿病不但是房颤的危险因素，在已发生房颤的患者中，其还是血栓、合并症和死亡率的危险因素。糖尿病与房颤之间有哪些联系？当房颤遇上糖尿病又会碰撞出哪些“火花”？本文对此进行了汇总。

要点

➤≥65岁患者宜通过

➤≥75岁或卒中高危患者，应考虑进行系统性心电图筛查，以检测房颤风险。鉴于糖尿病患者的房颤风险，这一点特别值得考虑。

➤对于合并糖尿病且至少伴有一项卒中危险因素（CHA2DS2-VASc）的房颤患者，应起始口服抗凝药物，以预防卒中风险。

➤在血糖控制不充分的情况下，伴糖尿病但无其他卒中危险因素（CHA2DS2-VASc）的房颤患者，应口服抗凝药物，以预防卒中。

➤无其他CHA2DS2-VASc卒中危险因素的血糖控制良好的糖尿病伴房颤患者，可口服抗凝药物，以预防卒中。包括＜65岁的

➤除外机械瓣膜置换或轻-中度二尖瓣狭窄患者，房颤患者应优先应用直接口服抗凝剂（DOAC）而非华法林，以预防卒中。

➤正式的、结构化的出血风险评分（HAS-BLED评分）有助于明确糖尿病伴房颤患者可改变或不可改变的出血危险因素，并确定需要进行更密切随访的患者。

糖尿病是房颤的危险因素

1. 糖尿病是房颤的危险因素

尽管在T1DM患者中与房颤风险相关的研究较少，但近期的大型分析试验证实，T1DM与较高的房颤发生率独立相关。对于T2DM，研究显示，与非糖尿病患者相比，糖尿病患者的房颤发生率至少高两倍，且伴微血管并发症（如

胰岛素抵抗可能是

图1 糖尿病、房颤和卒中在病理生理学上的相关性

图2 房颤、糖尿病和CKD之间的相互作用

注：它们被视为并存的疾病：约35%的房颤患者有CKD；约30%的房颤患者有糖尿病。

2.糖尿病是房颤死亡率、并发症和更多症状的危险因素

糖尿病和房颤常常合并存在（图2），此时患者发生全因死亡、心血管死亡、卒中、慢性肾脏疾病和

值得注意的是，同时合并糖尿病和肾功能损伤时，房颤患者的心血管事件和死亡风险显著升高，提示在此类患者中预防心血管事件的重要性。

在糖尿病患者中，房颤可被视为预后不良的标志，此类患者的卒中风险明显升高，提示应及时、积极地处理所有危险因素。在无其他合并症的情况下，孤立性糖尿病的卒中年发生率约为2.2%。

除死亡和心血管事件风险升高外，糖尿病的存在还会改变房颤患者的症状，尤其是呼吸困难。合并糖尿病的房颤患者的功能状态也更差。此外，糖尿病还可作为消融后房颤复发的独立预测因子。

3.在糖尿病患者中的房颤筛查

由于糖尿病患者的房颤患病率较高，因此糖尿病患者应积极进行房颤筛查，以早期识别和管理房颤。

对于有心悸（或疲劳和呼吸困难）症状（与持续性或永久性房颤相关）患者，如果患者紧急就诊，则可能在门诊或住院期间诊断。然而，30%-50%的房颤患者可能并没有症状。其可通过不同的方式被发现，如

此外，皮下植入式循环记录仪也有助于诊断症状或无症状性房颤，但大多数国家仅认可其用于评估不明原因的

目前，可通过检测不规则脉冲的消费类设备和可穿戴设备（如光容积描记术）来检测房颤。此时，可通过心电图记录或直接心电图追踪（如使用Apple watch）来确认房颤的诊断。

目前，没有在无症状糖尿病患者中常规筛查房颤的具体建议，但应明确以下两点：

①当糖尿病与其他危险因素相关时，即当CHA2DS2-VASc评分较高时，在随访期间发生房颤的风险增加，在高危亚组中，近40%的患者在2年内会发生房颤。

②与此同时，这些房颤患者的血栓栓塞风险呈指数式增加，每年可达8%-10%。

此外，在人群规模上，为了降低卒中风险，在CHA2DS2-VASc评分≥2分的患者中筛查房颤似乎是合理的，但该方法尚未在随机试验中证实。然而，《ESC房颤管理指南》建议，≥65岁患者进行房颤机会性筛查，因此，糖尿病患者进行房颤的系统性或机会性筛查显然是合理的。

房颤合并糖尿病的临床并发症

1.糖尿病合并房颤时脑血管和心血管并发症风险增加

糖尿病是一种与生活方式相关的疾病，因此其通常与卒中的其他心血管危险因素（如肥胖、高血压和

值得注意的是，与糖尿病相关的卒中类型和与房颤相关的卒中类型不同。在糖尿病患者中大多数卒中为缺血性，而非出血性，最常见的类型为腔隙性

此外，与糖尿病相关的卒中死亡率更高，卒中复发和卒中相关

图3 在无其他卒中风险因素（CHA2DS2-VASc 评分1的男性和2分的女性）的糖尿病患者中的卒中风险评估

2. 糖尿病亚型、严重程度与房颤风险

糖尿病是一种以

通常，T1DM（10%-15%）的发病年龄较小，其特点为缺乏与自身免疫相关的胰岛素产生；T2DM（80-85%）的发病年龄较大，特点为与胰岛素抵抗（与肥胖相关）相关的循环胰岛素水平较高。此外，还有其他罕见形式的糖尿病，此类患者通常具有遗传背景，如成人型糖尿病（

目前已证实，T1DM和T2DM患者的房颤风险均增加，且12DM和T2DM患者发生房颤的额外风险随血糖恶化和肾脏并发症增加。

《2020 ESC 房颤诊疗指南》指出，与房颤和糖尿病相关的卒中风险在T1DM和T2DM患者中相似；但与＜65岁的T1DM患者相比，T2DM患者的风险稍微增加。

丹麦的一项注册研究随访3年显示，T1DM和T2DM患者发生血栓栓塞的风险没有差异（校正HR=1.15, 95%CI：0.91–1.44）。年龄分层分析显示，在＜65岁的患者中，T2DM较T1DM的HR为1.97（95%CI：1.07–3.61）；但在老年人群中没有差异。

此外，糖尿病还具有异质性，除糖尿病类型外，不同程度的靶器官损伤（眼睛、神经和肾脏）也可导致不同的心血管并发症风险。糖尿病和房颤患者的卒中风险也随糖尿病持续时间的延长以及糖尿病合并症（如肾病和视网膜病变）的增加而增加。

最后，

抗凝治疗对糖尿病合并房颤患者的影响

进行口服抗凝治疗可显著降低高危患者的卒中和全身性栓塞风险。目前普遍认为，抗凝治疗的疗效优于抗血小板药物。

房颤患者应根据卒中和全身性栓塞风险进行分层。目前，首选的心脏栓塞风险分层方案（ESC和ACC/AHA指南推荐）是CHA2DS2-VASc评分，尤其是将卒中风险足够低的患者排除在抗凝治疗之外。由于合并糖尿病的房颤患者发生血栓栓塞事件的可能性显著增加，因此该评分将糖尿病作为卒中的危险因素。

糖尿病患者进行华法林治疗可显著减少卒中和全身性栓塞事件，但糖尿病患者更易发生不良出血事件。

由于糖尿病是决定房颤患者是否进行抗凝治疗的卒中风险评分中的一种危险因素，因此许多糖尿病患者接受了抗凝治疗。由于糖尿病是CHA2DS2-VASc评分分值1分中最强的一个因素，因此可能会提倡每位合并房颤的糖尿病患者进行抗凝治疗，尤其是当糖尿病已经发生一段时间时。

此外，由于随机对照试验显示，DOAC的疗效更佳，因此建议糖尿病患者优先选用DOAC而非华法林。

医脉通编译自：Laurent Fauchier, Giuseppe Boriani, Joris R de Groot, et al. Medical therapies for prevention of cardiovascular and renal events in patients with atrial fibrillation and diabetes mellitus. EP Europace. 2021; 23(12): 1873–1891.

房颤与糖尿病有关系吗?

糖尿病患者房颤的相对危险度是普通人群的1.5倍。因糖尿病对于全身脏器血管均有影响，糖尿病微血管损伤导致肾血管内皮损伤，产生微量白蛋白尿，既是动脉粥样硬化的危险因素，使左心房形成血栓风险增加;又是全身血管内皮细胞损伤的标志，从而激发了机体炎症反应、激活RAAS等途径，导致心房肌纤维化、心室腔扩大及心肌结构重塑，引起房颤的发生及持续。

此外，糖尿病增加了房颤患者脑卒中的风险。高血糖除使血流自动调节失效外，还可使血浆蛋白增加，纤维蛋白原及血浆内Ⅷ因子升高，导致血液呈高凝状态，易促发脑卒中。

对糖尿病患者而言，随着患病时间的延长，发生房颤的风险也会随之增加；同时，如果血糖控制不佳这种风险还会加剧。糖尿病和房颤之所以会联系在一起，很重要的一个“纽带”就是肥胖。当糖尿病合并房颤时，要积极有效地采取针对性治疗。

严格控制好血糖，是预防慢性并发症最有效的措施。糖尿病患者可通过运动、控制饮食、药物等方法使血糖达标。

糖尿病房颤患者在饮食方面要注意多吃粗纤维食物，如玉米、小米、荞麦；不能吃含糖量高的食物，要低脂、低盐、低胆固醇饮食;可以吃蘑菇、山药、枸杞、胡萝卜等。

附言：心房颤动（房颤）是临床上常见的心律失常之一。房颤不但可以引起心悸、胸闷、气短等症状而导致患者不适，而且还会引起心衰、脑卒中等严重并发症的产生，具有较高的致死率和致残率。梅举教授在国际上发明了“梅氏微创房颤手术”术式、微创切口二尖瓣手术同期房颤“迷宫”手术，为共同取得抗击房颤的胜利成果贡献了自己的一份力量。