糖尿病首程(糖尿病首程血糖控制不佳)

• 1、「内外兼修谈控糖」“暴发性1型糖尿病”的诊疗要点
• 2、有这么几个症状，糖尿病就已经可以确诊
• 3、糖友要当心！同济专家教你胰岛素“四部七区顺时针”注射法

「内外兼修谈控糖」“暴发性1型糖尿病”的诊疗要点

作者：孙婧霞，广西壮族自治区人民医院

本文经作者授权发布，未经允许请勿转载。

今天和大家分享一例在临床中少见的病例——暴发性1型糖尿病。

暴发性1型糖尿病的诊疗要点与普通1型糖尿病有什么区别？通过病例和相关文献，我们一起来回顾和学习一下。

病例分享

主诉：口干、多饮、多尿9月，四肢麻木2月余。

现病史：患者于9月前无明显诱因突发口干、多饮、多尿，无多食，无消瘦，予药物治疗后（具体不详）出现嗜睡，无意识障碍，无烂苹果味气味，无视物模糊，无恶心、呕吐，无腹胀、腹泻，无心悸、胸闷、胸痛，遂于外院急诊就诊，查“糖化血红蛋白 7.5%，葡萄糖 55.93mmol/L，血气PH 7.34，乳酸 0.7mmol/L”，考虑“糖尿病酮症酸中毒”，予治疗后（具体不详）症状好转，出院后“诺和锐特充16U-16U-16U 长秀霖 26U/睡前”治疗。

2021-6-1于我院就诊，查空腹血糖：9.65mmol/L↑，餐后2小时血糖：13.78mmol/L↑，β-羟丁酸：0.40mmol/L↑，PH 7.4，空腹C肽、胰岛素及餐后2小时C肽、胰岛素低，糖尿病自身抗体阳性（GAD 17.86U/ml），脂肪酶偏高，诊断暴发性1型糖尿病，1型糖尿病性酮症，入院予胰岛素泵强化治疗，出院予优泌乐6/14/2U 来得时33U/睡前降糖治疗，出院后逐渐改降糖方案为诺和锐6/6/6U 甘精胰岛素26U。2月余前出现四肢麻木，自诉近期空腹血糖及餐后血糖波动于10mmol/L以内，现为进一步治疗收入我科。起病以来，患者精神欠佳，胃纳可，睡眠欠佳，二便正常，体重近9月下降约8kg。

既往史：20年前因阑尾炎行手术治疗。

个人史：无特殊。

婚姻史：已婚，配偶身体健康，育有2子1女，子女身体健康。

家族史：有糖尿病家族史，大姐曾患糖尿病。

查体：T：36.4℃，P：82次/分，R：20次/分，BP：123/77mmHg，体重76.4kg，身高179.5cm，BMI 23.71kg/m^2。心肺腹未见异常，神经系统查体未见异常，双下肢不肿，足背动脉搏动可。

辅助检查

血尿便常规：

生化、肝功能：

血脂：

心功酶：

胰腺二项：

糖化血红蛋白：12.0%↑

乳酸、β-羟丁酸：

胰岛功能：

胰岛素抗体和糖尿病自身抗体：

糖尿病肾病筛查：

四肢多普勒血流图：右下肢ABI指数为胫后动脉1.08，足背动脉1.15， 左下肢ABI指数为胫后动脉1.08，足背动脉1.04，提示双下肢血供正常；

震动感觉阈值检查-足部感觉神经：浅感觉正常；

眼底照相：正常眼底；

血管超声：颈动脉和下肢动脉未见异常；

诊断

1.暴发性1型糖尿病（主诊断）；

2.1型糖尿病性肾病（G1A2期）；

3.1型糖尿病性周围神经病；

4.高脂血症。

诊断依据

1.患者中年男性，慢性病程急性发作，病情反复；

2.以口干、多饮、多尿起病，病程初期糖化血红蛋白（7.5%）、血糖（55.93mmol/L）升高，糖化血红蛋白与血糖升高程度不相符；空腹C肽/胰岛素及餐后2小时C肽/胰岛素降低；迅速进展至“糖尿病酮症酸中毒”，糖尿病自身抗体阳性（GAD 17.86U/ml），既往曾行胰岛素强化治疗，目前予诺和锐6/6/6U 甘精胰岛素26U/睡前降糖治疗；

3.患者既往肌酐：88.26umol/L，eGFR 95.26，尿白蛋白：肌酐：92.25mg/gCr↑，诊断糖尿病肾病（G1A2期）；

4.患者感觉阈值：病人浅感觉（小纤维神经病变）有受损，诊断糖尿病周围神经病；

5.胰腺二项、肌酶、心功酶、转氨酶大致正常；心脏、血管、神经、眼底等未见明显靶器官损害。

治疗方案

➤降糖：来得时18U 早上7点 优泌乐 6U/6U/6U 三餐前皮下注射

伏格列波糖片 （200ug） 每日三次 口服

➤调脂：阿托伐他汀钙片 （20mg） 每晚 口服

➤营养神经：依帕司他片 （50mg） 每日三次 口服

甲钴胺片 （0.5mg） 每日三次 口服

总结：

1.患者中年男性，体型瘦长，慢性病程急性发作，首次发病以DKA起病，当时糖化血红蛋白 7.5%，葡萄糖 55.93mmol/L，考虑暴发性1型糖尿病，入院后降糖方案调整为甘精胰岛素针（来得时）（12iu）早上7时 赖脯胰岛素笔芯（优泌乐）（早餐前7U 午餐前6U 晚餐前6U），目前患者血糖尚可。

2.患者目前诊断为暴发性1型糖尿病，胰腺二项、肌酶、心功酶、转氨酶大致正常，心脏、血管、神经、眼底等未见明显靶器官损害。

3.根据2019年WHO糖尿病诊断标准，暴发性1型糖尿病归为特发性１型糖尿病。与经典的1型糖尿病相比，该病有其独特的临床特征：发病急骤、病情危重、胰岛功能衰竭等。

4.爆发性1型糖尿病的治疗原则与 1 型糖尿病相同；需要胰岛素治疗，且胰岛素用量大，血糖脆性大，需密切关注血糖，避免低血糖。

5.爆发性1型糖尿病患者由于胰岛β细胞功能急剧丧失及相关的代谢紊乱，可能同时合并肝、肾、心脏、肌肉等多脏器损害，定期复查生化、电解质、肌酸激酶等。该类型1型糖尿病微血管并发症比经典1型的出现早，且可伴有胰酶升高，但无胰腺影像学改变，需注意密切关注。

知识点分享

暴发性1型糖尿病（FT1DM）是一种急性发病的T1DM，最早由日本学者提出。根据2019年WHO糖尿病分型标准，归为特发性１型糖尿病；

报道主要见于东亚人群：在日本约占急性T1DM的20%，在韩国约占急性T1DM的7%，在欧洲后裔中罕见。

一、FT1DM的主要临床特征

包括：

➤突发；

➤高血糖症状持续时间非常短（通常不到 1 周）；

➤诊断时几乎没有C肽分泌；

➤诊断时酮症酸中毒；

➤大多数胰岛相关自身抗体阴性；

➤血清胰酶水平升高；

➤疾病发作前频繁出现流感样症状和胃肠道症状。

二、若符合以下标准即可临床诊断

1.发现血糖升高1周便进展为酮症酸中毒；

2.初诊时血糖≥16.0 mmol/l，HbA1c＜8.5%；

3.空腹血清C肽＜0.10 nmol/L（0.3ng/mL） ，胰高血糖素兴奋后或进食后血清C肽峰值＜0.17nmol/L（0.5 ng/mL） 。

该病的其他表现：

➤胰岛抗体常为阴性；

➤98%的患者血淀粉酶等升高，胰腺超声无异常；

➤70%有流感样症状和胃肠道前驱症状 ；

➤常在妊娠或分娩后发生

三、FT1DM的治疗原则与1型糖尿病相同

➤若有酮症酸中毒，酮症酸中毒纠正后予胰岛素强化治疗，首选持续胰岛素泵皮下注射，或基础加餐时胰岛素强化疗法；

➤细胞功能急骤丧失，合并胰腺外分泌异常及其他脏器的功能损害，应密切监测血生化相关指标的动态变化；

➤对FT1DM血糖控制难度大，出现糖尿病微血管并发症的危险性高于自身免疫性1型糖尿病。所以，在临床上对于FT1DM应做好糖尿病宣教，尽量控制血糖平稳达标，延缓并发症发生。

参考文献：

[1] Nat Clin Pract Endocrinol Metab. 2007；3：36–45.NEJM. 2000；342：301–7.

[2] WHO2019：糖尿病分类

[3] J Diabetes Investig. 2012；3（6）：536-9

[4] Diabetologia. 2007；50（3）：531-7

有这么几个症状，糖尿病就已经可以确诊

前几天，一个患者来访，自诉双脚面浮肿。见患者双下肢脚背浮肿，按之皮肤迟缓复位，按双下肢亦轻微水肿，问其脚肿已近一周。又见患者双下肢多处红斑，出血点反复不愈合。问其他有何不适？患者诉近2年口干多饮，嗜食煎炸甘味食品，食多人却消瘦。患者夫人诉其睡后汗出湿衫，醒后汗止。问其二便，小便少而黄，大便干结，三日一解。患者近一年多未到医院做任何检查。

综合以上情况，本药师首先认为该患者有糖尿病（中医称消渴病），已有口干、多饮、多食、消瘦的症状，但无多尿，因客人盗汗严重，津液耗损，出现少尿、便秘的内热症状以及伤口反复溃破难愈的周围血管病变，还是符合糖尿病的诊断症状。其双下肢水肿，又需要与肾功能损害病区别。随嘱客人次日进行血常规、肾功能、空腹血糖的检查。

次日该患者的血常规检查结果示白细胞计数正常、中性粒细胞比正常，肾功能检查的内生肌酐清除率为124ml/min，空腹血糖21.05mmol/L↑，糖化血红蛋白14.80%↑。空腹血糖及糖化血红蛋白检查结果确诊患者为糖尿病人。内生肌酐清除率示肾功能还没有较严重的损害。因此，本药师建议患者到医院肾病科或内分泌科进行规范化的糖尿病治疗。

口干，三多一少（多饮、多食、多尿、消瘦），都是糖尿病的典型性症状，有时候多尿、消瘦表现不明显，出现以上症状就已表明有可能是糖尿病了。盗汗、水肿、下肢伤口破溃反复难愈是糖尿病发展的合并症状，提示糖尿病发病已有一段时间。

糖友要当心！同济专家教你胰岛素“四部七区顺时针”注射法

楚天都市报9月5日讯（记者陈媛 通讯员 常宇 蔡敏）湖北随州的程先生今年53岁，10年前因口干，多饮，多尿前往医院就诊，后被诊断为糖尿病。一年前程先生开始胰岛素皮下注射治疗。近半月来，程先生发现血糖控制不佳，而且右侧腹部注射部位出现拳头大小红肿，硬块。

8月25日，他到同济医院内分泌内科就诊。检查发现，程先生血糖波动在10-16mmol/l左右（正常情况血糖在3.9-6.0mmol/l之间），并出现双下肢水肿情况，细心的护士发现程先生右侧腹部注射部位拳头大小的红肿，硬结。经询问发现，由于程先生注射胰岛素时一直没有更换注射部位，引发红肿的同时影响了胰岛素吸收，血糖控制也不到位。

同济医院内分泌科袁刚教授说，这样的患者并不在少数，因为许多患者以为只能在腹部注射。程先生的病情如果不及时处置，可能会导致皮肤破损；另外，红肿硬节的皮肤会导致胰岛素吸收减少或不稳定，造成血糖波动，进而会出现糖尿病酮症酸中毒等急慢性并发症。 同济医院内分泌科护理团队统计2013年数据发现，由于外来患者对胰岛素注射方法及部位未得到正规培训，注射胰岛素过程中，很多患者腹部出现红肿硬结，甚至瘙痒、起皮疹、皮下脂肪增生等情况，更重要的是，即便打了胰岛素血糖控制效果不佳，各种各样的胰岛素注射问题使糖友们防不胜防。同期调查表明，住院患者中有高达74.7%的患者在胰岛素注射中不会规范轮换注射部位，即使患者有轮换注射的意识，却因记忆力差、穿衣服不方便、怕麻烦、不知道到底如何轮换等原因不规范注射。因此，同济内分泌科护理团队基于“患者安全 以人为本”的指导原则，让患者参与到治疗中，让患者学习“四部七区顺时针”胰岛素注射法。长期使用这种方法注射胰岛素，不仅可以避免皮下脂肪增生，还能保证胰岛素有效的吸收，促使血糖达标。

于是，她们在入院的患者中开展了患者参与式医疗，为了帮助患者掌握注射方法和注射部位，他们还编写了顺口溜。一年后统计显示，住院患者的胰岛素注射规范轮换率提高到87.6%。

程先生入院后通过监测血糖，根据血糖调整胰岛素用量，并予消肿等对症处理。护士张静带领护理团队手把手地教程先生学习“四部七区顺时针”胰岛素注射法。经过10天的治疗，患者血糖控制达标，腹部红肿消退；程先生也掌握了规范的轮换部位及注射胰岛素的方法。 同济内分泌科袁刚教授提醒：糖尿病患者一定要正确掌握胰岛素注射方法，注射胰岛素的时候一定要定期监测自身血糖，不能随意停药。坚持规范注射胰岛素，降低皮下脂肪增生风险，更好地控制血糖波动，有助于实现血糖长期达标的目标。

“患者参与式医疗”实施后，无论是患者满意度，还是患者参与的兴趣都有提升，与此同时还可以减少病人对其健康的担忧。

同济医院党委副书记廖家智介绍，患者是“健康和医疗中最未被充分利用的资源，也是医患医疗团队中最未被充分利用的成员”，由患者参与带来的积极转变，帮助医生获得更多信息，有助于更好的了解病情，改善相关的医疗安全，从而改善诊治效果。

背景资料：

什么是“四部七区顺时针”胰岛素注射法？ 四部其实很好记，小女生的最爱细胳膊细腿，小蛮腰和翘臀。那这四部就是：上臂外侧、大腿外侧、腹部和臀部外上侧。 七区就更简单了：将这四个部分又细化分，从右到左，从前到后，日日换、周周换，每两次注射点的距离间隔1厘米以上，保证轮换的有效性。如果坚持使用这种方法注射胰岛素，不仅可以避免形成皮下脂肪增生，还能保证胰岛素有效的吸收，促使血糖达标。既可以减轻患者的痛苦、提高治疗的有效性，也带来一套规范的注射流程。

顺口溜：

胰岛素注射部位轮换操，早晨起床揉揉腹，太阳对准脐正中，周一顺时到周日，太阳当头抖抖肩，三角符号对肩峰，垂直对准臂中线，周一顺时到周日，太阳下山抬抬腿，三角符号对腿根，周一顺时到周日，月亮宝宝爬树梢，宽衣就寝注射臀，三角符号髂上棘，周一顺时到周日，顺序您可要牢记。

糖尿病患者可以对照一下图表进行选择注射部位。