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• 1、干细胞疗法、冷冻疗法，医学界贡献治疗糖尿病新招术
• 2、SGLT2抑制剂获益机制：从肾脏说起
• 3、张淼教授：糖尿病患者的体重管理 | CDS2019

干细胞疗法、冷冻疗法，医学界贡献治疗糖尿病新招术

治疗糖尿病，医学界又贡献了新招术

常规的糖尿病治疗包括控制饮食、增加活动量、口服降糖药、注射胰岛素等。多年来，一批一批研究人员致力于在遗传因素与环境因素方面探索糖尿病的发病机制，并在此基础上开发出各类创新疗法和干预措施。

11月14日是联合国糖尿病日。糖尿病是以高血糖为特征的一类代谢性疾病，现已成为威胁人类健康的重大疾病之一。目前，糖尿病分为1型糖尿病、2型糖尿病、特殊类型糖尿病和妊娠期糖尿病。

2021年，我国20—79岁糖尿病患者总数、因糖尿病导致的死亡人数均排名全球第一，20—79岁群体因糖尿病产生的医疗费用排名全球第二。据估计，2045年我国20—79岁糖尿病患者数将上升到1.744亿人。

常规的糖尿病治疗包括控制饮食、增加活动量、口服降糖药、注射胰岛素等。但这些治疗方案效果有限，且不能阻断并发症发生以及阻止病程进展。

为了突破治疗瓶颈，糖尿病领域的相关研究者在不断努力。近年来，出现的一些新的治疗方向和方案给糖尿病患者带来了福音。

干细胞疗法 有望使患者摆脱频繁的胰岛素注射

糖尿病的病因，简而言之就是在多种因素作用下病人胰岛β细胞出现罢工或怠工，导致胰岛素分泌减少或作用减弱。因此，恢复胰岛β细胞功能，有望使胰岛素依赖型患者摆脱频繁的血糖监测和胰岛素注射。

据悉，糖尿病干细胞疗法始于1998年。到21世纪初，该领域受益于模式生物胚胎研究取得了一些突破，2010年后加速发展。目前，干细胞强大的增殖和分化潜能使其成为胰岛β细胞的潜在来源。

在干细胞疗法治疗1型糖尿病方面，该领域需要进一步提高干细胞转化生成成熟的、可产生胰岛素的β细胞的能力，还需要解决移植的干细胞衍生的β细胞免受免疫排斥并确保其纯度等重要问题。

今年年初，国际权威期刊《自然·医学》在线刊发了我国科学家在干细胞治疗糖尿病研究中取得的重要进展——北京大学邓宏魁教授研究团队、中国医学科学院彭小忠研究员研究团队和天津市第一中心医院沈中阳教授研究团队合作，解决了高效诱导人多能干细胞（IPS）分化成为功能成熟的胰岛细胞的难题。

IPS是具有多项分化潜能的干细胞，可以在体外通过诱导分化成为功能成熟的胰岛细胞，但分化效率低下一直是阻碍其发展的重要瓶颈。邓宏魁研究团队大幅度优化了IPS向胰岛细胞的分化方案，重点解决了如何高效率地诱导从胰腺前体细胞向胰岛内分泌细胞命运特化的技术难题，从而使体外大规模制备功能成熟的胰岛细胞成为可能。

研究团队通过临床前期灵长类糖尿病模型，将人IPS来源的胰岛移植给糖尿病恒河猴，受体猴血糖控制水平较移植前得到明显改善，糖化血红蛋白显著下降，并且病理学检测结果显示移植的胰岛细胞存活并保持良好的功能。更为重要的是，研究团队在灵长类动物实验周期内，未发现移植细胞发生致瘤现象，初步验证了人IPS来源的胰岛移植治疗方案的安全性。

SGLT1/2双重抑制剂 降低葡萄糖吸收量，控制血糖水平

此前，欧盟宣布批准Zynquista（sotagliflozin，索格列净）用于胰岛素的辅助疗法，帮助1型糖尿病患者控制血糖，这是Zynquista在全球首次获批用于治疗1型糖尿病。

Zynquista是钠—葡萄糖协同转运蛋白1和2（SGLT1和SGLT2）的口服抑制剂。SGLT1主要负责调控胃肠道对葡萄糖的吸收，而SGLT2主要负责调控肾脏对葡萄糖的重吸收。抑制这两种蛋白的功能可以降低人体对食物中葡萄糖的吸收，从而帮助1型糖尿病患者控制血糖水平。

SGLT2抑制剂用于糖尿病的治疗也得到了权威指南的推荐。2021年12月，美国糖尿病学会（ADA）发布了新版指南《ADA糖尿病医学诊疗标准（2022版）》。美国糖尿病学会指南是糖尿病领域最著名、最客观、最前沿的指南之一，每年都会依据糖尿病诊疗领域的最新进展和治疗理念进行更新。

新标准推荐的治疗方案依然保留了二甲双胍一线用药的地位，但与以往不同，二甲双胍已不是唯一的一线用药。该标准推荐，GLP-1RA、SGLT2抑制剂可用于部分2型糖尿病患者的起始治疗，并且人们可根据降糖需要选择是否联用二甲双胍。

葡萄糖激酶激活剂类药物 修复“血糖传感器”，重塑血糖稳态

11月5日至10日，在第五届中国国际进口博览会上，多格列艾汀片（商品名：华堂宁），作为上海十年来医药界最新成果之一向全球进行展示。

该药品是葡萄糖激酶激活剂类（GKA）药物，是过去十年来糖尿病领域首个全新机制的原创新药，也是首次在中国推出的2型糖尿病全球首创新药。这款药物由上海企业华领医药技术（上海）有限公司研发，今年9月底获国家药监局批准上市。

“血糖传感器”——葡萄糖激酶在维持人体血糖稳态过程中发挥着核心作用。这款新药以葡萄糖激酶为靶点，通过修复2型糖尿病患者的葡萄糖激酶功能，恢复人体对血糖水平变化的敏感性，改善胰岛素早相分泌和β细胞功能，重塑血糖稳态，控制和延缓2型糖尿病的进展，并有望实现糖尿病停药缓解。

截至目前，多格列艾汀片可以单独使用治疗未经药物治疗的2型糖尿病患者；或在单独使用二甲双胍效果不佳时，搭配二甲双胍使用。对于肾功能不全患者，该药无须调整剂量。

中国科学院院士、国家重大科技专项“重大新药创制”技术副总师陈凯先表示，多格列艾汀片是一款具有新概念、新机制、新结构、新技术和新疗效等特征的全球首创新药。在国家重大科技专项支持的项目中，这是一个非常有标志性、有显示度的成就。

冷冻疗法 或为无法锻炼的糖尿病患者的降糖福音

在今年的欧洲糖尿病研究协会年会上，“冷到发抖有利于降血糖”成了一个热议话题。

来自荷兰马斯特里赫特大学的博士生亚当·塞勒斯在会上介绍了一项初步研究结果：对超重/肥胖成年人群进行的研究显示，反复短时间的冷暴露（达到颤抖）会提高人体葡萄糖耐量，降低空腹血糖和血脂水平，并显著改善血压。

塞勒斯表示，冷暴露改善了许多与2型糖尿病等疾病相关的心脏代谢指标。他认为，这种策略有望最终成为2型糖尿病的替代治疗或预防措施。

在未来的研究中，他们计划评估冷暴露对成年2型糖尿病患者的影响。塞勒斯认为，未来可能会出现像桑拿浴和蒸汽房一样的“冷藏治疗室”。

对此，斯德哥尔摩卡罗林斯卡学院的综合生理学教授安娜·克鲁克博士发表评论称，这项研究证明了“颤抖”带来的代谢效应。对于那些患有糖尿病但因各种原因无法锻炼的人而言，冷暴露可能是不错的降糖选择。不过，这种治疗策略能否付诸实践最终取决于其可被接受的程度。

百年来，一批一批研究人员致力于在遗传因素与环境因素方面探索糖尿病的发病机制，并在此基础上开发出各类疗法和干预措施，包括最初的动物提取胰岛素、重组与合成胰岛素，到后来的单克隆抗体、干细胞疗法及免疫细胞疗法等。与此同时，基于发病机制的糖尿病分型与诊断不断细化，人们可根据分型不同采取不同干预措施。

目前，人类已实现了糖尿病的长期、有效管理。征服糖尿病，未来可期。（记者 代小佩）

来源： 科技日报

SGLT2抑制剂获益机制：从肾脏说起

小谢说：钠-葡萄糖共转运蛋白2（SGLT2）抑制剂最初以糖尿病降糖药的身份问世，通过选择性抑制肾小管上的SGLT2，减少葡萄糖重吸收，增加尿中葡萄糖，排出多余糖分，达到降糖效果。但是后来的研究发现，除了降糖疗效，SGLT2抑制剂还能够显著降低心血管风险和肾脏风险，提供全面获益。
然而，其它具有强降糖作用的药物并未表现出类似获益，并且SGLT2 抑制剂在非糖尿病情况下也展示出心肾保护功能，因此，SGLT2 抑制剂的获益不能单纯用降糖解释，其背后的机制值得深入研究。

2021年3月9日，格罗宁根大学的Taha Sen和乔治全球健康研究所的Hiddo J.L. Heerspink在Cell Metabolism 上发表了题为《A kidney perspective on the mechanism of action of sodium glucose co-transporter 2 inhibitors》的文章，围绕肾脏，总结了目前对于SGLT2抑制剂作用机制的认识，阐述了通过恢复管-球反馈降低肾小球内压力、降低血压、改善血管功能、改善肾小管负荷和低氧、能量代谢、尿酸、交感神经活性、炎症反应、纤维化等作用机制，并讨论了SGLT2抑制剂对非糖尿病患者的获益。

对动物模型和I型糖尿病（T1D）患者的研究表明，在高血糖状态下，近端肾小管葡萄糖和钠离子的重吸收增加，钠离子到球旁器 (近球小体)致密斑的输送减少，进而触发管-球反馈（tubuloglomerular feedback，TGF），TGF激活引起入球小动脉血管舒张，导致肾小球高压。

SGLT2抑制剂能抑制近端肾小管对钠离子重吸收。在T1D小鼠中发现，SGLT2抑制剂引起入球小动脉血管收缩，降低肾小球内压和滤过率。临床上，SGLT2抑制剂治疗第一周后，肾小球滤过率估值显著下降，停用后不久恢复，滤过率下降与长期肾功能维持相关。

这一作用机制首先是在T1D中发现的。该机制是否能解释在II型糖尿病（T2D）患者的心肾获益呢？2020年初，一项用达格列净治疗T2D患者的随机双盲试验证实，达格列净确实导致肾小球滤过率快速下降，同时肾血流和肾血管阻力减少。该现象表明， T2D中滤过率快速下降可能是出球小动脉血管舒张引起的，因此T1D和T2D中SGLT2抑制剂影响GFR机制似乎不完全相同。

SGLT2抑制剂对T1D和T2D患者肾血流动力学的影响不同可能和患者病情有关，包括肾血流动力学状态基础水平的不同，如血管阻力、年龄、糖尿病持续时间和伴随用药，特别是ACE抑制剂/ARBs和胰岛素。

高血压是进行性肾功能丧失的重要危险因素，降低血压可以保护肾脏。SGLT2抑制剂能使收缩压和舒张压分别降低约4 mmHg和2 mmHg。与其他降压药相比，SGLT2抑制剂降压效果不依赖于起始血压水平，也独立于其他伴随降压药物的使用。

SGLT2抑制剂降血压的机制包含多种因素，尿钠排泄和渗透性排尿增多及细胞外容积和血浆容量减少可能解释SGLT2抑制剂降血压效果。

近端肾小管中的钠转运在很大程度上是由Na /H 交换体3（NHE3）介导的。动物研究表明，SGLT2和NHE3之间存在功能联系。在非糖尿病小鼠中，恩格列净抑制SGLT2的同时能抑制NHE3活性，并降低尿液pH值和碳酸氢盐排泄。临床实验表明卡格列净降低了T2D患者尿pH值，部分解释了卡格列净的护肾作用。

虽然一些临床研究显示了SGLT2抑制剂的尿钠/渗透性利尿作用，但是这些研究并没有明确钠摄入量的可能影响。最近一项针对T2D患者的研究则表明，在控制钠摄入的情况下，达格列净能显著降低24小时血压，但是钠排泄量无明显变化，这提示SGLT2抑制剂的降压作用可能与其他因素有关。

非利钠依赖的机制可能包括SGLT2抑制剂对动脉僵硬度、血管阻力、内皮细胞和血压波动的改善作用。另外，糖萼是一种覆盖内皮的胶状结构，在T2D情况下受损。实验和临床研究证明，SGLT2抑制剂可以恢复糖萼的完整性。SGLT2抑制剂对利钠、血浆容量、血压的影响正在进一步研究中。

在某些情况下，肾小球内压下降过多，导致肾灌注不良，从而可能通过肾缺血而导致急性肾损伤（AKI）。使用SGLT2抑制剂也可能导致AKI，特别是在循环容量减少的情况下。有临床监测报告表明，SGLT2抑制剂可能增加AKI的风险。但是，大量的临床试验和荟萃分析却显示SGLT2抑制剂可以降低AKI的发生率。

这些受益或许可以通过肾小管负荷减少和缺氧缓解来解释。高血糖状态下，SGLT2表达增加，会增加葡萄糖和钠的再吸收，从而增加ATP依赖的肾小管负荷和氧消耗，从而导致缺氧。SGLT2抑制剂通过减少葡萄糖和钠的再吸收，减少肾小管负荷和氧气消耗，缓解缺氧，这可能解释了为什么SGLT2抑制剂可以降低AKI风险。

由于持续的糖尿，SGLT2抑制剂会引起机体适应性反应，以对抗葡萄糖损失。这些代偿机制包括内源性葡萄糖生成增加、胰高血糖素增加、胰岛素水平降低等，这些效应刺激生酮和脂水解，升高血液中酮体水平，提供了一种葡萄糖之外的高效能源底物。该机制可能与其他机制协同介导SGLT2抑制剂的肾保护功能。

使用达格列净治疗后，尿液中β-羟基-丁酸浓度显著升高，而且β-羟基-丁酸浓度的升高与T2D和慢性肾病（CKD）患者促红细胞生成素（erythropoietin，EPO）和红细胞比容的变化相关。此外，酮体水平的增加抑制了NLRP3炎性小体，并减少单核细胞中IL-1β的产生。这些炎症介质可能在肾脏疾病的进展中发挥重要作用。此外，酮体可能通过抑制mTORC1在高营养状态下的过度激活，从而降低近端肾小管上皮细胞和足细胞损伤，改善肾功能。

然而，一些反对论点质疑这种“燃料转换”假说，不认同酮体是“超级燃料”，怀疑β-羟基-丁酸盐的升高究竟是产量增加还是清除减少的结果。此外，有假设认为SGLT2抑制剂可能诱发类似冬眠的“休眠状态”而不是增加燃料供应：SGLT2抑制剂通过下调mTOR，上调AMPK和FGF21，将细胞生命程序从防御切换到休眠，达到保存能量的目的。

需要指出的是，到目前为止大多数研究都是动物模型中进行的，未来的临床机制研究需要在人体中评估这些发现是否与心脏和肾脏有直接的相关性。此类研究应该测量体内酮氧化率和肾脏内源性葡萄糖的产生，并评估其与心脏和肾脏结构和功能的关系。

尽管“燃料转换”是解释SGLT2抑制剂作用的一个很有吸引力的假设，但应该注意的是，酮血症促进肾小球高滤过率，并伴有其他潜在的有害作用。这对生酮作用是否对肾脏有利提出了疑问。生酮可能只是一种细胞生理（基因表达）变化的指示物，这些变化模拟了营养缺乏状态，并激活了一系列的分子和生理变化，最终保护了肾脏。根据这一假设，在抑制SGLT2的情况下，生酮是SIRT1、AMPK和HIF激活的结果。

除了上述机制外，SGLT2抑制剂还有其他作用可能有助于长期肾脏保护。

高尿酸血症与肾脏炎症有关，多种观察性研究证明高血尿酸水平与进行性肾功能衰退之间存在很强的线性关系。SGLT2抑制剂可以降低尿酸。临床试验分析表明，尿酸的降低至少部分解释了SGLT2抑制剂的长期效应。实验研究表明，在非糖尿病小鼠中，位于近端肾小管细胞膜上的尿酸转运体URAT-1是SGLT2抑制剂促排尿酸功能所必须的。最近的一项临床研究表明，将达格列净联合URAT-1抑制剂使用，可以进一步降低尿酸，且不增加临床不良事件发生率，提示这两种药物可以联合使用以达到降尿酸的目的。

SGLT2抑制剂的利尿作用是其降压作用最有可能的机制。然而，抑制剂使用时，心率没有发生代偿性增加，表明交感神经系统（SNS）活性可能减弱，这有助于理解SGLT2抑制剂与其他利尿剂不同的获益效果。

对肥胖小鼠的研究表明，达格列净抑制SGLT2会导致肾内酪氨酸羟化酶和去甲肾上腺素的显著减少（表明SNS神经支配和活动减少）。在神经源性高血压小鼠模型中，用达格列净治疗后酪氨酸羟化酶和去甲肾上腺素减少，并伴随有糖尿、血压和内皮功能的改善。这些数据表明，交感神经抑制可能是SGLT2抑制剂对肾脏和心血管的保护作用的机制。在糖尿病诱导的家兔模型中的研究表明，恩格列净将糖尿病引起的交感神经过度活跃降低到与非糖尿病家兔相似的水平，并抑制肾交感神经压力感受性反射功能。另一种近端肾小管利尿剂乙酰唑胺也有该效果，但胰岛素或培哚普利没有。胰岛素和培哚普利治疗不会抑制SNS活性的现象提示特定的近端肾小管利尿钠作用导致SNS活动的钝化。

此外，SGLT2抑制剂对局部/全身的炎症和纤维化的影响可能有助于其益肾疗效。在糖尿病实验模型中，SGLT2抑制剂可降低与肾病相关的炎症因子。在临床试验中，在T2D患者中观察到SGLT2抑制剂对炎症的类似作用。目前尚不清楚这些影响是直接作用、还是继发于糖尿增多和血糖降低。一项比较卡格列净和格列美脲的研究表明，卡格列净在同样的血糖控制下减少了促炎介质，提示可能涉及直接的抗炎作用。

上述SGLT2抑制剂的作用机制在很大程度上独立于血糖改善，因此很可能也与非糖尿病患者的CKD疗效相关。DAPA-CKD临床试验的最新发现证明了有或没有T2D的CKD患者都表现达格列净获益。此外，EMPEROR- Reduced和DAPA-HF试验证明，在有或没有T2D的心衰和射血分数降低的患者中，SGLT2抑制剂均降低了心衰住院或心血管死亡的风险，并减缓了肾功能下降的进展。这三个临床试验证明，SGLT2抑制剂的获益不仅限于T2D患者。

对有心血管疾病或心血管危险因素的T2D患者、心力衰竭患者和CKD患者进行的大型临床试验清楚表明SGLT2抑制剂具有心血管和肾脏保护作用。提高医生和患者对SGLT2抑制剂获益机制的认识是在临床上更好使用它们的必要条件。

目前有几种理论可能解释SGLT2抑制剂的心肾保护作用。肾小球内压力的降低可能是SGTL2抑制剂发挥作用的最重要机制，SGLT2抑制剂靶向的几个机制通路可能导致肾小球内压和GFR的降低。除了降低肾小球压力外，其他影响如缺氧、代谢、转录因子、炎症的改变也可能参与SGTL2抑制剂发挥作用。

迄今为止，大多数机制证据来自实验细胞或动物研究，因此临床的机制研究是迫切需要的。专门的人体机制研究有利于教育医生和患者在各种临床环境下有效和安全使用这些药物，有利于在临床实践中迅速推进这些药物的使用。

文/阿司匹林 SGSH

责编/Jane

原文链接：

https://www.cell.com/cell-metabolism/fulltext/S1550-4131(21)00072-3

张淼教授：糖尿病患者的体重管理 | CDS2019

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导读：中华医学会糖尿病学分会第二十三次全国学术会议（CDS2019）于厦门隆重举行，在本次大会的会前培训课上，来自贵州医科大学附属医院内分泌代谢病科的张淼教授以“糖尿病患者的体重管理”为主题进行了精彩报告，小编整理如下。

2015年全球肥胖成人约6.037亿，成人肥胖率为12%，而中国已经成为全球肥胖人口最多的国家，2015年数据显示，成人肥胖人口数最多的为美国和中国，儿童肥胖人口数最多的为中国和印度。从造成死亡和伤残多的危险因素排序来看，2017年排序中肥胖已经成为我国居民第五位健康风险因素，甚至高于高血糖。

表1 2017年导致DALYs的前十位危险因素及其2007-2017年间变化百分率

肥胖的危害

肥胖会增加缺血性心脏病和糖尿病的发病风险。一项研究回顾了APCSC、DECODE、ERFC、PSC等大型临床研究，评估基线或平时暴露于各种代谢风险对缺血性心脏病（IHD）、高血压性心脏病（HHD）、中风、糖尿病和其他心血管疾病的影响。

也就是说，我国超重和肥胖的患病率进行性增加，与2型糖尿病患病率增加密切相关，因此在糖尿病的管理中，体重的管理不容忽视。

糖尿病前期及糖尿病患者体重管理的目标

1.减重与预防糖尿病：减重是预防2型糖尿病发生的最有效预测因素；减重5%-7%，2型糖尿病的相对风险减少50%；减重10%，2型糖尿病的风险可能减少80%；每减重1kg，可带来16%的风险减少。

2.2型糖尿病患者体重管理：DiRECT研究得到减重可带来2型糖尿病的缓解（这里的缓解是指：HbA1c＜6.5%，停用所有降糖药物≥2个月）。在2型糖尿病综合控制目标中，体重指数（BMI）需要控制在24kg/m^2以下。超重或肥胖的2型糖尿病患者如果想改善血糖控制和CVD危险因素，至少要减重5%，2型糖尿病如果要完全缓解，在诊断后应尽快减重15kg。

体重管理的生活方式干预

2型糖尿病超重及肥胖者需要采取饮食、运动和行为治疗，药物治疗及代谢手术，不同的BMI水平需要不同的治疗组合，见表2。其中生活方式干预是非常重要的，不管BMI在什么水平，饮食、运动和行为治疗应该一直坚持。

表2 2型糖尿病超重及肥胖患者治疗方案

针对肥胖的循证生活方式治疗应该包括以下3个组成部分。

1.饮食计划：减少能量的健康饮食计划；每日减少500-799千卡能量；基于个人和文化偏好的个体化饮食方案；饮食计划可以包括多种膳食模式，比如地中海饮食、DASH、低能量饮食、低脂肪饮食、高容量饮食、高蛋白和素食，关于选择低碳饮食还是低脂饮食，有研究指出，低碳水化合物饮食减重较多，而低脂饮食累积脂肪减少最显著。；可以采取替代饮食；极低能量饮食是被某些患者的一个选择，但实践中需要医学监管。该管理团队需要有营养专家和健康教育者。

对于糖尿病患者来说，减重时每日能量摄入可减少300-500kcal，每天能量供给系数为20-25kcal/kg，其中男性低能量饮食为每天1200-1600kcal，女性为每天1000-1200kcal。

2.体育活动：主动的有氧运动逐渐增加至＞150分钟/周，每3-5个单独日执行；抗阻力训练，需要包括主要肌肉群的单组重复，每周2-3次；减少久坐行为；个体化方案需要根据个人意愿并考虑体力限度；团队成员或专家需要有运动训练员、理疗师/职能治疗师。

3.行为治疗：包括自我监督（食物摄取、运动和体重）、目标设定、教育（碰面、小组聚会、远程技术）、解决问题策略、刺激控制、行为约束、减少压力，当需要时给予患者心理评估、咨询和治疗，调整认识法，动机性访谈，运动社会支持组织，团队成员有健康教育者、行为学家、临床心理学家、精神科医师。

降糖药物的选择

在2型糖尿病降糖方案中，需要兼顾减重，降糖药物对体重有一定的影响，详细见下表。

表3 降糖药物对体重的影响

减重药物的选择

对于2型糖尿病来说，可以选择的减重药物相关细节总结如下。

表4 2型糖尿病患者可用的减重药物

注：价格按照30日用量计算。

代谢手术适应证及管理

1.适应证和禁忌证：代谢手术也是应对肥胖的手段之一，代谢手术的适应证和禁忌证如下。

适应证：（1）可选适应证，BMI≥32.5kg/m^2，有或无合并症的2型糖尿病，可行代谢手术。（2）慎选适应证，27.5kg/m^2≤BMI＜32.5kg/m^2且有2型糖尿病，尤其存在其他心血管风险因素时，可慎重选择代谢手术。（3）暂不推荐：25.0kg/m^2≤BMI＜27.5 kg/m^2暂不推荐。但如果有以下情况可考虑手术：合并2型糖尿病，并有中心型肥胖（腰围男性≥90cm，女性≥85cm），且至少有额外的下述2条代谢综合征组分：高TG、低HDL-C水平，高血压。

禁忌证：（1）滥用药物，酒精成瘾，患有难以控制的精神疾病患者，以及对代谢手术的风险、益处、预期后果缺乏理解能力的患者。（2）1型糖尿病患者。（3）胰岛β细胞功能已明显衰竭的2型糖尿病患者。（4）外科手术禁忌者。（5）BMI＜25kg/m^2。（6）GDM及其他特殊类型的糖尿病。

2.代谢手术的术式：有袖状胃切除术（SG）、胃旁路术（RYGB）、可调节胃束带术（LAGB）、胆胰旁路术（BPD），其中SG是首选术式。

选择SG还是RYGB，有以下建议。

推荐SG：（1）有生育需要的女性，为避免肠道旁路引起营养成分缺乏，进而影响胎儿宫内发育并造成哺乳期母体营养成分缺乏，建议推荐SG。（2）不合并2型糖尿病或2型糖尿病病史较短（＜8年）的患者，建议推荐SG。（3）21岁以下青少年，为避免在发育阶段肠道旁路引起营养缺乏，建议推荐SG。（4）30岁以下的年轻人，未来再次需要减重手术的可能性较大，建议尽量推荐SG。（5）术后因各种原因不能坚持临床随访的患者，建议尽量推荐SG。（6）术前预测SG与RYGB治疗效果相当时，建议尽量推荐SG。

推荐RYGB：（1）合并GERD（胃食管反流病）时，尽管SG与GERD的关系仍有争议，然而大多数研究结果支持SG会引起或加重GERD症状，因此，对于口服质子泵抑制剂无法控制症状的GERD患者，建议推荐RYGB。（2）合并2型糖尿病且病程超过10年的患者，为提高同时治疗2型糖尿病的效果，建议尽量推荐RYGB。（3）术前评估胰岛功能较差的患者，建议尽量推荐RYGB。

3.术前准备评估6要素：术前要明确诊断与评估，对消化系统、神经精神系统、心肺功能进行评估，要进行常规实验室检查，术前努力减重，积极控制血糖和戒烟等。

4.减重手术的术后管理：（1）限制总能量，渐进式的阶段饮食。（2）术后饮食禁忌：避免食用浓缩的甜食、油炸和不易消化的食物；避免进餐时喝汤和喝水等。（3）保证蛋白质的摄入，每天至少60-120g蛋白。（4）补足水分，每日饮水1500-2000ml。（5）补充维生素和微量营养素。（6）坚持运动，每天至少运动30分钟。

5.新型减重设备：张淼教授指出，目前有一些新型减重设备，比如Maestro电刺激系统、Reshape胃内双球囊系统、ORBERA胃内球囊系统，但其有效性和安全性有待进一步证实。