糖尿病HFA(糖尿病hf是什么意思)

• 1、无论是否有糖尿病，达格列净或恩格列净均可治心衰！ESC心衰协会立场表声明
• 2、HFpEF的这些药物治疗新进展，你明确了吗？
• 3、卢永昕：HFpEF的诊断和评估｜GW-ICC 2019

无论是否有糖尿病，达格列净或恩格列净均可治心衰！ESC心衰协会立场表声明

前不久，由葛均波、霍勇、李勇教授等发表的中国共识建议，对于射血分数<40%的心力衰竭，无论是否合并糖尿病，葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）均可作为心衰的基础治疗药物之一。

近期，欧洲心脏病学会（ESC）心力衰竭协会（HFA）最近也发表了关于SGLT2i用于心衰的立场声明，声明建议：

1、无论是否存在糖尿病，推荐达格列净或恩格列净治疗有症状的射血分数降低心衰患者，以降低心衰住院和心血管死亡的风险。

2、达格列净、恩格列净、坎格列净和埃格列净（ertugliflozin）被证明可有效预防2型糖尿病和已确定的心血管疾病或心血管疾病高风险患者的心衰住院。

声明指出，EMPEROR研究已证实，在3730例有症状的射血分数降低的心衰患者中，无论是否伴有糖尿病，恩格列净10 mg可以显著降低16个月时25%的心血管死亡或心衰住院复合终点风险，该研究中半数患者没有糖尿病，左心室射血分数<30%的患者占73%。

一项Meta分析使用了DAPA-HF和EMPEROR研究的数据，显示达格列净与恩格列净的效果相似，二者均可降低心血管病和总死亡风险，也降低了心衰住院、心血管死亡复合终点以及首次心衰住院风险。无论是否患有糖尿病，结果均一致。

与安慰剂相比，没有发现不良事件风险增加，包括肾脏不良事件、消瘦、严重低血糖、骨折、截肢或坏疽，两种药物的安全性数据令人放心。特别是酮症酸中毒罕见，DAPA-HF研究中仅3例，EMPEROR研究中未发现。

此外，入选慢性肾病（eGFR 25~75 ml/min/1.73 m）患者的DAPA-CKD试验的分析显示，达格列净与安慰剂相比，需要住院治疗的心衰或心血管死亡风险显著降低。

来源：

[1]高秀芳，李勇，葛均波，等. 改善心血管和肾脏结局的新型抗高血糖药物临床应用中国专家建议. 中国循环杂志, 2020, 35: 231-238.【下载原文】

[2]Petar M Seferović, et al. Heart Failure Association of the European Society of Cardiology update on sodium-glucose co-transporter 2 inhibitors in heart failure (an update on the sodium-glucose co-transporter 2 inhibitors in heart failure: beyond glycaemic control. A position paper of the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology). Eur J Heart Fail. 2020 Oct 17. doi: 10.1002/ejhf.2026. 【原文链接】

转载：请标明“中国循环杂志”

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HFpEF的这些药物治疗新进展，你明确了吗？

在社区，大约50％的心力衰竭患者被诊断为HFpEF。HFpEF患病率随年龄增长而升高且升高速度加快，在任何年龄段女性患病风险均高于男性。同时，HFpEF患者通常合并多种其他系统疾病，其中约50％的患者有5种及以上合并症。此外，HFpEF 患者的心血管疾病死亡风险较低，但其非心血管死亡风险高于HFrEF。

在第十六届东方心脏病学会议（OCC 2022）上，上海交通大学医学院附属仁济医院心内科姜萌教授对HFpEF分型、诊断、发生机制以及药物治疗进行讲解。

心力衰竭新分型

《2022 AHA／ACC／HFSA心力衰竭管理指南》更新了心力衰竭分期，将既往心衰分期中A期称为有心衰风险、B期称为心衰前期。姜萌教授强调针对处于这2期患者控制其心衰危险因素，对疾病治疗也是至关重要的。

在C期即有症状心衰中根据LVEF对心衰进一步细分：HFpEF和射血分数改善的心衰（HFimpEF）。HFimpEF定义为既往LVEF≤40％，复测后LVEF＞40％；HFpEF则定义为LVEF≥50％，证据表明左室充盈自发或诱发升高（例如利钠肽升高，无创/有创血流动力学检查）。

HFpEF诊断标准

目前，HFpEF诊断评分体系有：H₂FPEF诊断评分和ESC HFA-PEFF评分。H₂FPEF诊断评分范围为0-9分，评分越高，诊断为HFpEF的可能性越大。在ESC HFA-PEFF评分中，主要标准为2分且次要标准为1分，总分≥5分可诊断为HFpEF，评分2~4分推荐进行负荷超声或有创血流动力学监测。

HFpEF发生机制

HFpEF是一种综合性疾病，并非单一疾病。多种危险因素（高龄、肥胖、代谢综合征、高血压、冠心病、肾脏疾病）导致炎症、缺血、纤维化、能量代谢异常、细胞肥大、血管管壁增厚和管腔狭窄，进一步改变心室、血管结构和血流动力学改变。上述机制最终导致左右心室结构功能改变，那么相应的心衰临床症状也就接踵而至。

HFpEF的分子机制包括：合并症可导致全身炎症反应；利钠肽（NP）缺乏；NP对脂肪活性的作用；机械应力和代谢产物；NP刺激cGMP和PKG产生；肌动蛋白硬度增加；iNOS合成增多。

HFpEF指南推荐药物治疗

对处于心衰风险期和心衰前期的患者，主要是持续生活方式的调整和管理策略执行。其中，对2型糖尿病合并冠心病或冠心病高危患者，推荐使用SGLT2抑制剂。

针对HFpEF患者推荐按需使用利尿剂（Ⅰ类推荐）、SGLT2抑制剂、ARNI、MRA、ARB。

（1）在HFpEF患者中，SGLT2抑制剂有助于降低心衰住院率和心血管死亡率。（Ⅱa类推荐，B级证据）

（2）在特定的HFpEF患者中，可考虑使用MRAs来降低住院率，特别是在LVEF处于限定范围下限的患者中。（Ⅱb类推荐，B级证据）

（3）在特定的HFpEF患者中，可考虑使用ARNI来降低住院率，是在LVEF处于限定范围下限的患者中。（Ⅱb类推荐，B级证据）

（4）在特定的HFpEF患者中，可考虑使用ARB来降低住院率，特别是在LVEF处于限定范围下限的患者中。（Ⅱb类推荐，B级证据）

随着循证不断积累，ACC新版指南将SGLT2抑制剂推向心衰治疗新的高度即SGLT2抑制剂正式成为首个治疗全射血分数范围心衰的药物。

HFpEF从病理生理到临床决策

从血流动力学机制回溯到潜在分子机制，基于疾病病理生理机制研发药物，再应用于临床治疗。目前，相关研究热点有：从左室充盈压升高到容量负荷和从微循环炎症到心肌重塑，姜萌教授对后者进行了详解。

（1）cGMP-PKG途径

① cGMP抑制剂：既往研究对PDE5 抑制剂（西地那非）治疗HFpEF患者中肺动脉高压评价好坏参半，目前指南推荐为3类。此外，目前尚无指南推荐PDE9抑制剂作为HFpEF和右心衰竭患者的潜在靶点。

② sGC激动剂：指南推荐维立西呱用于高风险HFrEF患者以及心衰加重患者；目前指南暂无Riociguat相关推荐。

③ 无机亚硝酸盐：对于亚硝酸钠，在目前指南中为Ⅲ类推荐。

（2）内皮素途径

目前指南尚无内皮素受体拮抗剂相关推荐。正进行的SERENADE试验正研究内皮素受体拮抗剂对HFpEF和肺血管疾病患者NT-proBNP水平影响。

（3）前列环素途径

前列环素类似物如依前列醇和伊洛前列素已成为PAH患者的既定治疗方法，目前正进行的TDE-HF-301研究旨在探索曲前列环素对与HFpEF相关的WHO第2组PH受试者运动能力的影响。

（4）增强NP-rGC信号传导

指南推荐使用ARNI沙库巴曲缬沙坦，其为全球首个、唯一获批用于HFpEF的治疗药物。

（5） 他汀类药物

指南推荐HFpEF患者使用他汀类药物，其可改善内皮氧化还原平衡并恢复NO生物利用度。在HFpEF患者中，他汀类药物治疗明显增强心肌PKG活性且与改善预后相关。

心脏代谢治疗新靶点

（1）能量代谢

①线粒体功能增强剂：Elamipretide（依拉米肽）

② 脂肪酸β-氧化抑制剂：Trimetazidine（曲美他嗪）

③肉毒碱棕榈酰转移酶-1抑制剂：依托莫西和哌克昔林

④部分腺苷A1激动剂：capadenoson和neladenoson

⑤刺激酮代谢

（2）铁代谢

羧基麦芽糖铁

（3）糖代谢

指南推荐SGLT2抑制剂如达格列净、恩格列净、卡格列净等，既可强化降糖也有心血管获益，同时可降低HFpEF患者的再住院风险。

（4）细胞/细胞外结构改变

肌联蛋白Titin通过改变肌联蛋白“僵硬度”，改善HFpEF患者舒张功能。沙库巴曲缬沙坦、螺内酯、托拉塞米可改善纤维化。

对于HFpEF药物治疗，ACC/AHA指南更新要点总结

（1）对于HFpEF，新增推荐SGLT2抑制剂（Ⅱa）、MRAs（Ⅱb）和ARNi（Ⅱb）。之前的几项建议推荐级别也进行了更新：包括高血压治疗（Ⅰ）、房颤治疗（Ⅱa）、ARB使用（Ⅱb），以及避免常规使用硝酸盐或磷酸二酯酶-5抑制剂（Ⅲ）。

（2）对于LVEF＞40％的患者，支持充盈压增加的临床证据对于心衰的诊断尤为重要，充盈压增加的证据可以从无创（如利钠肽、舒张功能的影像学）或有创检查（如血流动力学检测）中获得。

（3）对于有心衰风险（A期）或心衰前期（B期）的患者来讲，一级预防很重要。新版指南对心衰分期进行了修订，并提出了两个新的术语即“有心衰风险”、“ 心衰前期”来分别强调A期和B期患者的风险预防。

（4）对心衰合并症如铁缺乏、贫血、高血压、睡眠障碍、2型糖尿病、房颤、冠状动脉疾病和恶性肿瘤患者做出了指南推荐。

HFpEF并发症治疗

（1）高血压：利尿剂、螺内酯和ACEI/ARB仍是血压治疗的首选。沙库巴曲缬沙坦可用于顽固性高血压治疗。

（2）肾功能不全：HFpEF与肾功能不全相互影响与促进，可用沙库巴曲缬沙坦、SGLT2 抑制剂、利尿剂改善病情，其中SGLT2 抑制剂可减缓非糖尿病肾病的进展。

（3）冠状动脉疾病（CAD）和冠状动脉微血管功能障碍（CMD）：CMD与HFpEF主要不良心血管事件的风险增加相关，CMD合并HFpEF与住院风险增加5倍以上（独立相关），且对于有指征的患者，及时行血运重建治疗可明显提高存活率。一旦确诊CMD，应积极进行药物治疗，以改善微血管功能障碍。

（4）房颤：房颤与HFpEF之间相互影响，恢复窦性心律应包含在HFpEF治疗策略之中。

小结

姜萌教授总结，HFpEF在临床上可表现为由多种合并症和炎症介质引起的综合征。伴心外表现和心脏异常的患者，可在量身定制的个性化疗法获益更多。

其次，在HFpEF诊治过程中，应积极识别潜在危险因素、病因、易感表型（肺充血、超重、肥胖等）和合并症（例如高血压、冠状动脉疾病、肾功能不全、肺动脉高压、房颤和心脏瓣膜病）等，评估后应给予多机制联合治疗。

此外，对生活方式进行积极干预（如运动和减肥），有利于改善HFpEF患者的预后。

卢永昕：HFpEF的诊断和评估｜GW-ICC 2019

目前来讲，射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）的诊断与治疗对临床医生来说是一种挑战。那么，该如何诊断和评估HFpEF？在前段时间召开的第三十届长城心脏病学会议（GW-ICC 2019）上，来自华中科技大学同济医学院附属协和医院的卢永昕教授对此进行了阐述。

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HFpEF的诊断标准

目前，欧洲心脏病学会（ESC）及美国心脏协会和美国心脏病学会（AHA/ACC）的指南中均认为，心衰症状和体征非常重要，但并不是出现哪种症状就是心衰，很多患者伴有非特异性症状，因此应该认识到HFpEF诊断的复杂性。其次，建议根据心衰的典型症状，左室射血分数（LVEF）正常或轻度降低来诊断HFpEF。然而，ESC和AHA/ACC指南也存在一些不同之处，在诊断HFpEF时，ESC指南中增加了B型利钠肽（BNP）水平的升高，而AHA/ACC指南中并未增加。卢教授个人则认为，BNP在HFpEF诊断中的价值有限。

H2FPEF诊断评分及解读

H2FPEF评分的出现有助于HFpEF诊断， 其中H2表示体重（Heavy）和高血压（Hypertensive）、F表示房颤（Atrial Fibrillation）、P表示肺动脉高压（Pulmonary Hypertension）、E表示年龄（Elder）、F表示充盈压（Filling Pressure），如图2。H2FPEF评分的总分值为0-9分，其中房颤占3分，肥胖占2分，其余每项各占1分。H2FPEF评分越高，HFpEF的诊断可能性越大。H2FPEF评分为0-1时，可排除HFpEF；H2FPEF评分为2-5时，需要进行其他检测（负荷试验或RHC测压）来进一步明确；H2FPEF评分为6-9时，可明确HFpEF。

图1 H2FPEF评分

研究者将H2FPEF评分在100例患者中进行了验证（61%为HFpEF患者），认为该评分具有一定的临床实用性。然而，对于亚太地区的人群，患者的体质指数（BMI）较西方人群偏低。除此以外，亚太地区合并糖尿病的患者较多，房颤患者较多。因此，在运用H2FPEF评分时，若将糖尿病考虑在内或更好。

HFA-PEFF诊断流程

2019年，ESC心力衰竭协会（HFA）颁布的共识提出了HFA-PEFF诊断流程（图2），将HFpEF的诊断分为4个步骤，如图3。

图2 HFA-PEFF诊断流程

图3 HFA-PEFF诊断流程

第一步：初始评估

对于任何出现心衰相关症状和/或体征的患者，应进行步骤 1 的评估。通常在门诊进行，评估内容包括心衰症状和体征、典型的临床和人口统计学情况（肥胖、高血压、糖尿病、老年人、房颤）、诊断性实验室检测、心电图以及标准超声心动图。

在ESC指南中推荐了利钠肽（NP），但实际上NP仅是给出了一个筛选的切点，即NP水平升高可能有心衰，但水平正常不能排除HFpEF，特别是肥胖患者。

第二步：基于超声心动图和利钠肽的HFA-PEFF评分

HFpEF没有单一的非侵入性诊断标准，因此建议结合超声心动图测量心脏结构和功能以及NP水平来判断，如图4。

图4 第二步详解

单一领域内，主要标准和次要标准不叠加计算分数，最多分别计算2分或1分。

得分≥5分提示明确的HFpEF，≤1分不太可能诊断为HFpEF；2-4分表明诊断存在不确定性，建议进一步评估。

然而，在临床试验中采用的标准不同，如表1。在近期试验中，关于NP水平，将窦性心律和房颤分开考虑。实际上，BNP水平的升高和运动能力及左室充盈压均有关系。

表1 不同试验中采用的BNP和NT-proBNP水平

另外，研究显示，HFpEF患者的NT-proBNP水平较HFrEF患者低，如图5。瑞典注册研究同样显示，HFpEF患者的NT-proBNP水平较HFrEF患者低。

图5 HFpEF患者和HFrEF患者的NT-proBNP水平比较

因此，NP具有局限性：

➤ HFpEF患者利钠肽水平整体低于HFrEF；

➤ 美国：诊断参考切点为BNP≥100 pg/ml 和NT-proBNP≥800 pg/ml；

➤ 肥胖患者BNP水平较低；

➤ 女性、老年患者BNP水平较高；

➤ 患者存在慢性阻塞性肺部疾病，肺动脉高压、肺栓塞和房颤时，NP水平可以升高，即使没有HFpEF；

➤ 心脏纤维化严重，NP基因缺陷等，NP不高不能排除。

第三步：负荷超声心动图及血液动力学检测

包括运动负荷超声心动图和静息/运动时的侵入性血流动力学监测。

图6 第三步详解

第四步：尽可能查出病因

确定HFpEF的可能原因或替代解释，特别是治疗学上有意义的病因。在临床上，较多医生看到心肌肥厚就考虑肥厚型心肌病，但实际上肥厚型心肌病可能是心肌浸润、心肌淀粉样变等造成，因此要尽可能的查出病因。

图7 第四步详解

《2019 HFA/ESC专家共识：心力衰竭的药物治疗、程序、设备以及患者管理（更新版）》指出，有心衰症状的老年患者，特别是HFpEF患者（非高血压导致），或有肥厚型或限制型心肌病特征者，或退行性主动脉瓣狭窄伴舒张末期室间隔厚度超过12 mm者，应考虑筛查转甲状腺素蛋白心肌淀粉样变（ATTR）。

共识建议使用氯苯唑酸（Tafamidis）治疗有心衰症状、确诊的ATTR型心肌淀粉样变（包括突变型ATTRm及野生型ATTRwt）患者，以提高运动耐量、改善生活质量、降低CV住院率和死亡率。该建议仅限于符合ATTR-ACT临床试验入排标准的患者，并且心脏或其他组织（如脂肪、胃肠黏膜、唾液腺或骨髓）活检证实存在淀粉样物质的沉积。然而，Tafamadis费用非常高昂，许多患者及卫生机构可能无法支付这笔费用。

另外，在HFpEF评估或诊断时，还应考虑糖尿病及肺动脉高压、右心功能不全与HFpEF的关系，以及HFpEF的个体化评估。

医脉通-GW-ICC2019专题