糖尿病李青(李青大夫关于糖尿病用药)

• 1、一个糖尿病人的励志故事，其实，你才是最好的医生
• 2、发现2型糖尿病，打针好还是吃药好？
• 3、从糖尿病到尿毒症只需三步

一个糖尿病人的励志故事，其实，你才是最好的医生

一个糖尿病人的励志故事，其实，你才是最好的医生

天津市泰达医院 李青

有一天上午门诊，一个朋友过来就诊，说起了他惊险、惭愧的事。

这位朋友40出头，患2型糖尿病1年，口服二甲双胍维持治疗，平时血糖控制得还不错。

他有一大爱好，就是经常喝酒，这不前晚和几个朋友聚会，他喝了半斤高度白酒加N瓶啤酒，没吃主食。昨天早晨8点起床后突然头晕、心慌、恶心、无力、出虚汗，感觉要摔倒，马上让他老婆给他的一个朋友打电话，朋友一听当即让他赶紧吃糖。他吃下两块糖和一些东西后，心慌、手抖、出虚汗等症状很快消失，情况好转。

他的这位朋友是个糖尿病患者，有一定的健康知识，而且非常了解他，知道他这是低血糖发作，所以指导他及时处理，未发生严重后果。

葡萄糖是大脑的主要能量来源，只要大脑工作，就离不开葡萄糖，相比其他器官，大脑对葡萄糖更依赖。也因此一旦发生低血糖，对大脑的损害也就更大，长时间低血糖还会引起大脑永久性损害，尤其是老年人，低血糖的危害甚至比高血糖还要大。

人体内糖的来源，一方面来自于食物中的糖；另一方面来自于蛋白质和脂肪。蛋白质、脂肪可以变成糖，这个过程叫糖异生。正常情况下，人体将多余的糖变成“糖原”储存在肝脏中，称肝糖原，一旦需要，肝糖原就分解成糖被人体利用。

大量饮酒能抑制糖异生，也抑制肝糖原分解，所以酒后容易发生低血糖。生活中有一些人和我的这位朋友一样，经常喝酒不吃主食，所以也经常出现酒后低血糖，有些人酒后，眼发黑，心发慌，出虚汗，手筛糠，也许是低血糖发作了。

二甲双胍是最常用的降糖药，和其他降糖药不同，二甲双胍不会引起低血糖。但二甲双胍减少糖的吸收，抑制糖异生，和酒精共同作用导致了的低血糖的发生。

健康提醒：尽量少喝酒，喝酒吃主食。"

过了一个多月，这位朋友又来看我的门诊。

他明显变瘦了，原来的大肚子也不见了。而且比体型变化更大的是他的精神面貌：面带微笑，精神抖擞，充满活力，似乎变年轻了。不像原来，每次见他都跟在受难似的。

他说，上次低血糖发生后，他真的怕了，开始“痛改前非”。戒了酒，不再乱吃，不再熬夜，到点就睡。每天连走带跑一万米，到现在一个半月的时间体重降了10公斤，原来最瘦的裤子现在都穿着肥。更可喜的是，降压药、降糖药已经停了10天了，目前血压、血糖都正常。

他没有糖尿病、高血压家族史，他说他的病完全是自己ZUO的。他性格豪爽，好交朋友，加上工作关系，每天都在外面饮酒吃喝。为此，老婆闹、家人劝，但都无济于事。结果年纪不大身体肥胖，腆着个肚子一活动就喘，不到40岁就出现了高血压，糖尿病。

以前，他每次见我都求我给他好好治治，可给他开的药他并没有规律的使用，疗效自然也不好。幸亏上次的低血糖让他警醒了，否则任病情发展下去还不定出现什么并发症呢。

高血压，糖尿病以及高脂血症(俗称三高)有相似的发病原因，就是遗传加不健康的生活方式，比如饮酒、肥胖、少动、高热量饮食、晚睡等。

对待高血压、糖尿病和高脂血症，就是用非药物或者药物的方法，将血压、血糖、血脂等指标长期控制达标，避免出现并发症，就是最好的治疗措施。

遗传改变不了，但是，生活方式可以改变！

生活方式如果也改变不了，或者单纯改变生活方式仍不能将指标控制达标，那就坚持服用药物。

可一些人出现“三高”以后，既不改变生活方式，也不用药治疗，这样的人估计要受到并发症的惩罚。

也有许多人，患“三高”后到处寻医问药，多贵重的药都舍得买，但就是不想改变自己的生活方式，一丁点都不想改变。这种重药物而忽视生活方式调整的做法，有时候再好的药也不一定达到好效果。

有一个故事，也许对疾病的治疗有启发。

苏东坡与好友佛印法师有一天来到一座庙中，佛印立即参拜观音。苏东坡问他，你持佛珠在干什么？佛印答，念菩萨。苏又问，那菩萨持佛珠又在念谁？佛印答，仍念菩萨。苏问其详，佛印答，求人不如求己。

是啊，求人不如求己！治疗疾病也是如此。

对慢性病而言，疾病管理与治疗同等重要，医患互动、患者积极参与非常重要。

其实，你才是最好的医生。

发现2型糖尿病，打针好还是吃药好？

发现2型糖尿病，打针好还是吃药好？

天津市泰达医院 李青

糖尿病是一个以高血糖为特征的全身性疾病，血糖高长期不控制，全身许多器官都会发生不可逆的损害。

而糖尿病治疗的目的，不仅仅是为了降血糖，而是通过控制血糖，避免或者减少因为糖尿病而导致的心、脑、肾、眼睛等器官的并发症。

所以，一个理想的降糖药，必须具备3个标准：

1、降糖效果好；

2、无低血糖副作用，安全性好；

3、降糖的同时，具有大器官保护作用。

目前符合这三个标准的降糖药有：

二甲双胍；

列净类降糖药，包括卡格列净、达格列净和恩格列净；

GLP-1受体激动剂：利拉鲁肽、度拉糖肽、艾塞那肽、索马鲁肽等，这一类药和胰岛素一样，都是皮下注射给药。

那我们看看最新的糖尿病治疗指南对2型糖尿病治疗是怎么推荐的：

01基石

只要没有二甲双胍的禁忌症，2型糖尿病都应该首选二甲双胍，二甲双胍是治疗糖尿病的基石；

02选药次序：

在二甲双胍的基础上，筛查有没有心血管疾病、肾脏病和心血管高危因素，比如高血压、高脂血症、抽烟、蛋白尿、肥胖等。

如果有心血管疾病或者心血管高危因素，选择列净类或者GLP-1受体激动剂；

如果有肾脏病，选择列净类；

如果糖尿病合并肥胖，患者有减肥的需求，应该首选列净类降糖药和GLP-1受体激动剂；

如果没有心、肾疾病和心血管高危因素，可以选择其他的药物比如说波糖类、列汀类、格列奈类等。

03胰岛素：

胰岛素的降糖效果好，但有低血糖副作用，而且没有器官保护作用。

胰岛素一般用于1型糖尿病，糖尿病急性并发症比如糖尿病酮症酸中毒、高渗昏迷等，以及无法口服用药者，或者其他降糖药效果不佳者。

胰岛素没有口服剂型，都是皮下注射（打针）给药。

注射给药有三个弊端：打针疼、携带不方便、保存比较麻烦。而且注射的药物，价格一般较高。

综上所述：

1型糖尿病患者打针好，首选胰岛素注射；

2型糖尿病患者吃药好，优选口服药二甲双胍、列净类降糖药等。而且新上市的降糖药比如列净类、列汀类等，一天口服一片即可，服用非常方便。如果打针，最好用GLP-1受体激动剂。

从糖尿病到尿毒症只需三步

从糖尿病到尿毒症只需三步

天津大学泰达医院 | 李青

糖尿病如果不控制，10年内就会出现肾脏并发症；如果此时血糖、血压还得不到有效控制，用不了几年就会发展到尿毒症。

从糖尿病到尿毒症只需三步：

第一步，尿蛋白；

第二步，血肌酐升高；

第三步，尿毒症。

据统计，大约1/3的糖尿病人会出现肾脏并发症。

糖尿病引起的糖尿病肾病，已经超过肾小球肾炎成为目前我国肾脏病的第一大病因，而从肾损害到尿毒症需要一定的过程，预计几年后糖尿病肾病将成为我国尿毒症透析的第一大原因。

从糖尿病到尿毒症的过程大体上是以下路径。

01

蛋白尿

高血糖可以引起肾小球的高滤过、高灌注、高压力，增加肾脏负担，久而久之，肾脏不堪重负，肾小球滤过膜就会受损，血液中的蛋白质漏到尿中形成尿蛋白。

一般来说，如果血糖不控制，大约5～10年就会出现肾损害。如果同时存在高血压、高血脂、肥胖、抽烟等，发生肾损害的速度更快，时间更短。

肾损害最早的标志是尿中出现微量蛋白。此时，尿常规检查都未必出现问题，需要通过尿微量蛋白肌酐比值（ACR）才能检测出来，ACR是发现肾损害最敏感的指标。

糖尿病人检测尿液，如果2次ACR超标就考虑是糖尿病肾病。

一般来说，和糖尿病肾病同时出现的大多还有糖尿病视网膜病变。

如果此时血糖还得不到控制，肾小球滤过膜损伤越来越严重，尿蛋白越漏越多，尿常规检查就会发现尿蛋白 ，或者2 、3 ，尿蛋白定量超过0.15g/d。

出现蛋白尿，首先应该严格控制血糖，首选列净类降糖药，并联合GLP-1受体激动剂（肽类降糖药）等降糖药，将血糖严格控制达标，比如中青年患者空腹血糖6.1mmol/L以下、餐后2小时血糖8mmol/L以下、糖化血红蛋白6.5%以下。

其次，还要严格控制血压130/80mmHg以下，首选沙坦类降压药或者普利类降压药，并联合其他种类的降压药。

此外，还有减盐、减重、戒烟、限酒等。

如果微量蛋白尿期将血糖、血压严格控制达标，病情肯定能够得到控制，尿蛋白不再进一步增加，甚至可以逆转。

02

血肌酐升高

血肌酐是衡量肾功能的最重要指标，血肌酐升高，就意味着肾功能下降。

糖尿病初期，由于高糖的滤过作用，所以肾小球处于高滤过状态，血肌酐略低。但是，在长期高滤过压力下，肾小球就会逐渐受损。

双肾大约有200~240万个肾小球，当半数以上的肾小球硬化坏死后，血肌酐开始升高。

也就是说，当血肌酐升高时，双肾一半以上的肾小球已经毁损了。

受损的肾小球越来越多，剩余正常的肾小球越来越少，负担就会越来越重。如果此时高血糖和高血压还得不到有效控制，肾小球遭毁损的速度会越来越快。

许多患者开始几年血肌酐还能维持在一个不太高的水平，但血肌酐到300µmol/L以后几年内就快速进入尿毒症期。

此时，尿蛋白越来越多，甚至部分患者表现为大量蛋白尿，尿蛋白定量常常超过3.5g/d，并导致低蛋白血症、严重水肿等肾病综合征。

病情到了这个阶段，首先要低盐低脂优质低蛋白饮食，严格控制盐和蛋白质的摄入量，以减轻肾脏负担。

为了弥补蛋白摄入不足带来的营养问题，可以服用必需氨基酸组合α-酮酸，既满足必需氨基酸的供应，保证营养，又可将一部分尿素氮转化成必需氨基酸“变废为宝”。

其次，更加严格的控制血糖、血压，延续第一阶段的治疗方案，重点使用列净类降糖药和沙坦类或者普利类降压药，这三类药在各自降糖、降压的同时，都有降尿蛋白和延缓肾损害的作用。

此外，还要纠正逐渐出现的肾性贫血、钙磷代谢障碍等并发症，仍需要控制血脂、尿酸、体重等指标。

该阶段总的治疗原则是：

延缓进入尿毒症期，避免出现心脑并发症。

03

尿毒症

如果血肌酐持续升高超过707mmol/L，或者肾小球滤过率＜15ml/min，就进入终末期，专业上称终末期肾病或慢性肾脏病5期，俗称为尿毒症。

到了这个阶段，肾功能已经无法满足身体的代谢需要，代谢废物蓄积，除了血肌酐、尿素氮、血尿酸升高外，还会出现代谢性酸中毒、高钾血症、高磷血症等并发症。

肾脏对水和血压的调节能力也大大下降，血压会进一步升高，甚至出现恶性高血压，部分患者还出现水肿等。

肾脏无法分泌足量的促红细胞生成素促进红细胞生成，会出现肾性贫血；无法活化维生素D，会出现钙磷代谢障碍、骨质疏松、转移性钙化等并发症。

此外，由于肾病后长期高血压，以及钠水潴留、肾性贫血、转移性钙化等并发症，最终都会伤及心脏引起冠心病、心衰、脑血管病等。

据统计，半数尿毒症患者最终不是死于尿毒症本身，而是死于上述因素导致的心脑血管疾病，甚至个别患者还没有进入尿毒症期就因为心脑血管疾病去世。

这个阶段的主要治疗原则是：

● 保护残余肾功能，并适机开始肾脏替代治疗，比如说血液透析、腹膜透析和肾移植。

● 继续控制血糖、血压，纠正贫血和钙磷代谢障碍等，控制心血管危险饮食，避免或者减少心血管并发症的发生。

● 针对胃肠道症状、皮肤瘙痒等并发症治疗以改善症状。

仍需严格控制钠的摄入，替代治疗开始后，蛋白的摄入要有所放松，以保证患者的营养需求。

从糖尿病到尿毒症，虽然是简单的三步，其实要经历一个漫长的过程。期间任何一步如果及时有效控制，都会避免尿毒症的发生。

重要的事情再说一遍：控盐、控糖、控制血压。