漂移糖尿病

• 1、蛋白质前负荷进餐模式对1型糖尿病患者餐后血糖漂移的影响
• 2、注射了胰岛素血糖还是忽高忽低，医生告诉你，可能是这几个原因
• 3、盘点6个飙升血糖的操作，你中了几个？

蛋白质前负荷进餐模式对1型糖尿病患者餐后血糖漂移的影响

最新流行病学数据显示，全球1型糖尿病（T1DM）发病率正在以每年3%~5%的速率增加，94%的现症T1DM患者年龄超过15岁[1]。就中国而言，目前全年龄段T1DM发病率为1.01/10万人年，15岁以下儿童发病率为1.93/10万人年[2]。值得注意的是，最近研究显示，我国65.3%新诊断T1DM患者的发病年龄超过20岁[2]，成年T1DM的绝对人数仍然较大。

与2型糖尿病（T2DM）相比，T1DM患者由于自身胰岛β细胞功能衰竭，血糖波动幅度更大。近年来研究显示，血糖波动对于糖尿病慢性并发症的危害高于持续性高血糖，其中，餐后血糖变异性是糖尿病视网膜病变及心血管疾病的独立危险因素[3，4]。

既往普遍认为，碳水化合物摄入量是糖尿病（DM）患者餐后血糖水平的主要影响因素[5，6，7]。近年来研究发现，T2DM患者在进食碳水化合物前摄入蛋白质能够减少餐后血糖漂移，机制可能与延缓胃排空及促进肠促胰素分泌有关[8，9]。2018年FABER等[10]首次报道了儿童及青少年T1DM患者进食碳水化合物前摄入蛋白质和脂肪可降低餐后3 h平均血糖，减少血糖变异。目前，成年T1DM患者蛋白质前负荷对餐后血糖及下一餐前血糖的影响尚不清楚。本研究使用动态血糖监测系统（CGMS），在血糖控制良好的成年T1DM患者中评估进食碳水化合物前摄入蛋白质对餐后5 h血糖漂移的影响，以控制血糖波动对T1DM患者的影响。

本研究为随机、开放、受试者内交叉的临床注册研究。选取2019年2月至2021年12月在云南省第一人民医院就诊的T1DM患者31例为研究对象。纳入标准：（1）年龄18~45岁；（2）病史超过1年且目前正在接受每日多次皮下胰岛素注射（MDI）或持续皮下胰岛素输注（CSII）治疗的T1DM患者；（3）糖化血红蛋白（HbA1c）<8.5%；（4）体质指数（BMI）18~24 kg/m2；（5）最近1年甲状腺功能正常；（6）饮食、运动规律；（7）能够且愿意进行CGMS。排除标准：（1）合并其他可能影响试验结果的并发症如乳糜泄、肝肾功能异常及曾接受过减重手术者；（2）对试验餐过敏者；（3）试验日当天空腹血糖>10.0 mmol/L或<3.9 mmol/L者；（4）入组前常规对患者进行尿酮筛查，排除尿酮阳性者；（5）无法完成本研究者。患者均签署书面知情同意书。本研究方案经云南省第一人民医院伦理委员会通过（KHLL2019-KY019），由云南省第一人民医院内分泌科单中心完成。

记录患者年龄、性别、身高、体质量、BMI、糖尿病病程、HbA1c、胰岛素种类和用量及合并症情况。

所有患者在10 h禁食后，分别在进行CGM的第4、7天，以完全相同的成分分别进食两次等热量的试验餐（表1）。试验餐由本院营养师配制。进食模式1（蛋白质前负荷餐）：首先在10 min内进食蛋白质（含10 g蛋白质的牛肉），休息10 min，再在10 min内进食碳水化合物。进食模式2（混合餐）：同时进食碳水化合物及蛋白质，在30 min内完成。依据患者碳水化合物系数计算餐前胰岛素用量，并在进餐前10 min注射餐前胰岛素（速效胰岛素）。本研究患者在试验餐进餐后5 h内保持相对固定的活动量，5 h内不进行剧烈体力运动。

采用雅培瞬感动态血糖监测仪监测血糖，患者在开始第1次试验餐前，至少已进行CGMS 1 d。分析患者餐后5 h CGMS数据，如在餐后5 h发生低血糖（指尖血糖水平）≤3.9 mmol/L即终止试验，并根据个人体质量口服一定量的碳水化合物。

观察指标包括餐后血糖峰值、餐后血糖达峰时间、平均血糖水平、血糖曲线下面积（AUC）、血糖增量曲线下面积（iAUC）、平均血糖波动幅度（MAGE）、血糖增量高峰（∆Peak）、血糖增量低峰（∆Low）、低血糖事件（血糖<3.9 mmol/L）时间占比、高血糖事件（血糖>10.0 mmol/L、>13.9 mmol/L）时间占比。血糖漂移：每30 min内的血糖差异。

采用SPSS 23.0统计软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料以（x±s）表示，计数资料以相对数表示。根据梯形规则计算各测量值的AUC。血糖比较采用广义线性混合模型进行分析，模型中的预测因子是膳食类型和时间。以P<0.05为差异有统计学意义。

31例患者中2例未完成全部试验餐退出，2例试验期间CGM脱落，1例出现餐中低血糖未能完成试验。最终纳入26例T1DM患者进入统计分析，其中男4例，女22例；年龄18~45岁，平均年龄（32.3±9.2）岁；起病年龄9~37岁，平均起病年龄（19.0±8.0）岁；平均BMI（21.2±2.6）kg/m2；平均病程（13.27±10.87）年；HbA1c（7.1±1.3）%；胰岛素治疗方案：MDI 17例（65.4%），CSII 9例（34.6%）；每日胰岛素总量（34.77±10.93）U，基础胰岛素总量（13.93±4.88）U，餐时胰岛素总量（20.91±7.43）U；碳水化合物系数（8.20±2.51）g/U。

餐后血糖变化趋势分析显示，混合餐后30 min血糖开始上升，餐后150 min血糖达峰并维持到180 min，此后血糖逐渐回落。蛋白质前负荷餐后90 min血糖开始上升，餐后200 min血糖达峰并维持到300 min（图1）。蛋白质前负荷餐后30、45、60、75、90、105 min平均血糖水平均低于混合餐，差异有统计学意义（F=16.31、14.4、15.02、14.42、12.24、8.27，P<0.05）。

蛋白质前负荷餐和混合餐餐后空腹血糖、血糖峰值、300 min平均血糖水平、180~300 min平均血糖水平、血糖>10.0 mmol/L时间占比、血糖>13.9 mmol/L时间占比、MAGE、∆Peak比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；蛋白质前负荷餐餐后血糖达峰时间、∆Low高于混合餐，180 min平均血糖水平低于混合餐，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。低血糖事件：混合餐无低血糖事件发生。

蛋白质前负荷餐和混合餐餐后iAUC0~240、iAUC0~270、iAUC0~300比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；蛋白质前负荷餐餐后iAUC0~30、iAUC0~60、iAUC0~90、iAUC0~120、iAUC0~150、iAUC0~180、iAUC0~210均低于混合餐，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

蛋白质前负荷餐和混合餐餐后61~90 min、121~150 min、151~180 min、211~240 min、241~270 min、271~300 min血糖漂移比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；蛋白质前负荷餐餐后0~30 min、31~60 min、181~210 min血糖漂移均低于混合餐，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。

本研究在接受胰岛素强化治疗的中国成年T1DM患者中评估了进食碳水化合物前摄入蛋白质对餐后血糖漂移的影响，研究结果显示，在真实饮食条件下，提前摄入蛋白质能有效改善T1DM患者餐后平均血糖水平，减少餐后血糖漂移。

与FABER等[10]在青少年T1DM患者研究中的结果相似，本研究发现，在等热量的前提下，与混合餐相比，蛋白质前负荷餐餐后3 h平均血糖显著降低；两种进餐模式餐后5 h的平均血糖、峰值血糖水平均没有显著差异。这一结果提示，食物的总热量仍然是决定餐后血糖峰值的主要因素[10]，进食碳水化合物前摄入蛋白质对餐后平均血糖的影响主要集中在餐后3 h内[11，12]，并未影响下一餐前血糖。

本研究还发现两种进餐模式下餐后血糖变化趋势方面存在较大差异。混合餐餐后30 min血糖开始上升，约150 min达峰并维持到180 min后逐渐回落。而蛋白质前负荷餐餐后90 min血糖才开始上升，约200 min达峰并维持到下一餐前。此前在T2DM及健康人群中也观察到，餐前摄入蛋白质可改变餐后血糖变化趋势，机制可能与延缓胃排空、刺激餐时胰高血糖素样肽1（GLP-1）及胰岛素分泌有关[9，13，14，15]。WATSON等[13]在T2DM患者中发现，餐前15 min摄入17 g乳清蛋白可使GLP-1于餐后15 min开始上升，60~90 min达峰并维持到120 min后逐渐回落；而与之对应的餐后血糖在90~120 min内达峰。笔者认为不管是对胰岛功能尚存的T2DM患者还是胰岛功能基本丧失的T1DM患者而言，优化餐前蛋白质摄入时间，预留足够的蛋白质消化时间，发挥最大蛋白质促GLP-1分泌效应，使其与餐后血糖增量曲线匹配，均是一种简单易行、节约成本的改善餐后血糖控制方法。

此前有研究在T2DM、糖耐量受损和健康受试者人群中发现，餐前摄入蛋白质可降低餐后iAUC[16，17，18，19]。TRICÒ等[17]在血糖控制良好的T2DM患者中观察到，进行300 min口服葡萄糖耐量测试前30 min摄入蛋白质和脂质预负荷可使iAUC下降28%（P=0.03）。WU等[19]在二甲双胍单药血糖控制良好的T2DM患者中发现，餐前30 min摄入25 g乳清蛋白能增加维格列汀的降糖效应，使餐后峰值血糖及iAUC进一步降低。本研究在成年T1DM患者中同样发现，与混合餐相比，餐前摄入蛋白质可降低餐后240 min内所有时间点的iAUC，其中iAUC0~210增量曲线下面积降低33.33%。FABER等[10]在儿童及青少年中发现，餐前摄入蛋白质脂肪餐后血糖水平超过12 mmol/L的时间占比降低39.71%。本研究中，与混合餐相比，餐前摄入蛋白质时餐后血糖水平超过13.9 mmol/L的时间占比降低39.71%，MAGE值、∆Peak值均有所降低。综上，笔者认为餐前10~15 min进食适量蛋白质有助于改善成年T1DM患者餐后血糖漂移。

值得注意的是，本研究发现两种进餐模式的低血糖发生风险存在差异。餐前摄入蛋白质组餐后低血糖事件发生率为3.9%，均为一级低血糖事件，无严重低血糖事件发生，混合餐后没有观察到餐后低血糖事件。这可能是由于食物中蛋白质对血糖产生影响的时间范围为餐后90~240 min，而速效胰岛素注射后60~70 min即达到最大浓度[20]，在采用餐前摄入蛋白质模式时可能需要适当调整注射时间（如调整为进食碳水化合物前注射胰岛素），以适应蛋白质的延迟血糖上升效应，避免餐后低血糖发生。本研究尚存一些不足之处，如病例数相对较少，女性患者占多数以及未检测GLP-1等胃肠道激素水平，未来有必要扩大样本量，在不同血糖控制水平的T1DM患者中进一步验证。

总之，本研究纳入血糖控制相对良好、对碳水化合物计数法有良好依从性的T1DM患者，采用CGMS技术，在真实饮食条件下比较了等热量情况下，调整进餐顺序对餐后血糖的影响及低血糖风险。研究结果表明，餐前15 min摄入蛋白质主要影响餐后血糖达峰时间，减少餐后1 h内血糖速升效应，减少餐后血糖漂移的幅度，未增加餐后严重低血糖风险。调整进餐时蛋白质摄入时间是一种简单经济的控制T1DM餐后血糖的有效方法。

本文无利益冲突。

临床试验注册号： ChiCTR2100049763

参考文献略

本文来源：蔡芸莹,李梦歌,张伦,等. 蛋白质前负荷进餐模式对1型糖尿病患者餐后血糖漂移的影响[J]. 中国全科医学, 2023, 26(15): 1880-1884. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0512.（点击文题查看原文）

注射了胰岛素血糖还是忽高忽低，医生告诉你，可能是这几个原因

有些人认为我血糖高，我根据医生的建议使用了胰岛素，那么我的血糖就会非常的平稳。事实上，很多人应用胰岛素后血糖会出现忽高忽低的情况，他们就会疑惑，

孙医生，我用了胰岛素，为什么血糖还不平稳，忽高忽低是什么原因？

其实这是糖尿病治疗过程中比较常见的现象。血糖平稳就是血糖非常稳定，血糖忽高忽低，需要一个名词来解释，那就是“血糖漂移”，也就是最高血糖和最低血糖的差值，差值越大，漂移度越高。

中日友好医院的杨文英教授提到了血糖漂移参与了氧化应激和血管损伤的过程，会导致各种微血管并发症的发生。

可能有些糖尿病朋友在赛车过程中可以看到这种现象的出现，场面非常刺激好看。但是，在胰岛素治疗过程中，出现漂移则说明胰岛素的用量和方案还不太适合糖尿病人的需要，要在饮食、运动和用药方面进行调整。

饮食随意：

很多人认为应用胰岛素之后就万事大吉了，我就可以大吃大喝，毫无顾忌，其实这是不对的，所有的降糖治疗措施都要在饮食、运动的基础上进行才能达到良好的效果。

吃进的每一口食物到了体内都会导致血糖的变化，而医生是根据患者的体型、运动量等制定的饮食措施，在这样饮食的基础上，采用的药物治疗。因此必须规律进餐，保证定时定量，才能保证所用的胰岛素量能够降低因饮食而升高的血糖。

如果进餐量太大，血糖升高明显，医生按照这一餐的血糖增加药量，而病人发现血糖增高明显，就会有意识的减少进餐量，那么减少的进餐量和增加的胰岛素量，就会使患者的血糖明显下降，就会出现血糖忽高忽低的情况。

运动量不恒定

运动也是如此。

有些人锻炼“三天打鱼，两天晒网”，想起来去跑个10公里，不想动就在床上睡上2天，这种情况下使用同样量的胰岛素，血糖表现肯定不同，就会出现高低血糖交替的现象。

胰岛素用量随意调整

有些人使用胰岛素会自行调整用量。他们监测血糖，当发现血糖升高的时候，就会增加胰岛素用量，当血糖偏低，就会忙不迭的减少药量。

在血糖发生变化的时候，不是要调整药量，而是要认真分析自己的饮食、运动、睡眠和精神状态，当这些发生变化时，血糖也会随之改变。

盘点6个飙升血糖的操作，你中了几个？

明明很努力，血糖却控不好？

杭州市红十字会医院

内分泌代谢病科牟新主任

盘点了几个生活中

容易飙升血糖的行为

快来对照一下！

01

早餐喝粥吃馒头

很多老年人早上喝粥吃馒头，觉得吃了胃舒服，殊不知这些食物升糖指数很高。医生建议，主食选择应少稀多干，最好富含膳食纤维。可以参考牛奶、鸡蛋搭配全谷类食物，或者荞麦面等粗粮的早餐结构。这样能够延长食物在胃里的消化时间，缓慢升糖。

02

饭后一盘水果

很多人习惯饭后吃水果，殊不知饭后水果中的果糖都会变成脂肪贮存起来，导致肥胖和脂肪肝。正确的做法是在餐前少量吃一些低升糖指数水果（血糖指数GI小于55即为低升糖指数），如樱桃、李、柚子、苹果、梨、桃、广柑、芒果、番茄、猕猴桃等。相对地，高升糖指数的水果如葡萄、桔子、菠萝、香蕉、葡萄及果脯更应限量，少吃或不吃。

03

饭后葛优躺

饭后人体血液集中在消化系统帮助消化食物，流入大脑的血流减少，就会犯困。此时，如果听从大脑指令“犯懒”不运动，餐后升高的血糖就会居高不下。牟新建议，最好在饭后适当运动，增强肌肉葡萄糖摄取。葡萄糖被肌肉储存，血中的糖就会相对降低，改善胰岛素敏感性。

04

先吃饭，后吃菜

实际上，糖尿病正确饮食顺序应为：蔬菜-蛋白质/脂肪-碳水化合物，也就是先素后荤，最后吃饭。

这种用餐顺序源于日本的“怀石料理”，即一种严格遵守顺序用餐的饮食习惯。先吃蔬菜和蛋白质类可以增加饱腹感，减少碳水摄入，间接控制血糖。近年来的研究显示，这种有序膳食可显著改善糖尿病患者和非糖尿病患者的餐后葡萄糖漂移、胃排空和肠促胰素分泌。

05

盲目少食多餐

少食多餐旨在增加人们的饱腹感，从而满足机体的摄入。但胰岛也不能一直加班加点工作，它需要规律休息的时间，称为胰岛睡眠。进食频率的增加无疑是强迫胰岛“熬夜”。和人一样，偶尔熬一熬，胰岛还能撑住，但久而久之，胰岛也会吃不消，工作效率也就下降，生病甚至死亡。这就要求我们在能量摄入足够时，不要盲目追求少食多餐，尤其对于2型糖尿病患者， 一天三餐更有利于胰岛睡眠，使胰岛β细胞和胰岛素受体休养生息。

06

熬夜

打游戏，看小说，加班······现代社会有太多的因素促使人们熬夜。但是，你知道吗？睡眠不好，肾上腺素、儿茶酚胺等升糖激素一直处于分泌状态，会导致夜间血糖居高不下。熬夜的危害数不胜数，我们应该保证合理睡眠，给自己的身体一个喘息的机会。

总的来说，不良的生活习惯以及不正确的饮食方式都会造成血糖过高，从而引起各种严重的并发症，使我们的生活水平下降。古话说得好：管住嘴，迈开腿。懂得节制，方能长久!

【参考文献】

[1] 葛声. 糖尿病患者吃水果讲究取舍[J]. 医药与保健, 2013, 21(5): 55.

[2] A Seino-Y、Ueno-S、Yabe-D、Suzuki. Dietary recommendations fortype 2 diabetes patients lessons from recent clinical and basicresearch in Asia[J]. Diabetes Investig, 2019(6): 1405-1407.

[3] Imai s Fukui-M-Kajiyama-S. Effect of eating vegetables before carbohydrates__on glucose excursions in patients with type 2__diabetes[J]. Clin Biochem Nutr, 2014;54(1): 7-11.

[4] Kuwata h Iwasaki-M-Shimizu-S-et-al. Meal sequence and glucose excursion, gastric emptying__and incretin secretion in type 2 diabetes_ a randomised, controlled__crossover, exploratory trial[J]. Diabetologia, 2016；59(3): 453-461.

[5] 刘韬,李婵媛,郭皖北. 2型糖尿病饮食疗法是否应该采取少食多餐，[J]. 医学与哲学：临床决策论坛版.

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来源/健康杭州