评估糖尿病(评估糖尿病足溃疡的系统)

• 1、糖尿病到底严不严重？光看血糖还不够，得全面评估至少四个方面！
• 2、糖尿病的筛查与评估
• 3、英国拟试用人工智能工具评估糖尿病风险

糖尿病到底严不严重？光看血糖还不够，得全面评估至少四个方面！

经常会有糖尿病患者拿着测血糖的结果来询问：我确诊了糖尿病，这病情到底严不严重？有多严重？

但其实，光看血糖水平的高低并不足以全面评估糖尿病的严重程度。医学上，除了【血糖】以外，【糖尿病分型】、【是否存在并发症】以及【胰岛β细胞功能状态】等其他关键因素也都会对糖尿病病情的严重程度产生巨大影响。这篇文章就来给大家仔细说一说。

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在发现血糖水平达到糖尿病的诊断标准以后，大家首先要搞清楚的就是糖尿病的具体分型，是【1型糖尿病】、【2型糖尿病】还是【成人隐匿性自身免疫糖尿病（1.5型）】？

从严重程度上来说，1型糖尿病和成人隐匿性自身免疫糖尿病往往要比2型糖尿病更加严重，需要更早就开始使用胰岛素治疗。

一般，1型糖尿病在确诊的时候，患者自身分泌胰岛素的功能就几乎完全丧失了；而成人隐匿性自身免疫糖尿病虽然在早期阶段与2型糖尿病类似，但随着病情的发展，会逐渐表现出与1型糖尿病接近的特点。因此，才有不少人将这种糖尿病给形象地称为【1.5型糖尿病】。

《成人隐匿性自身免疫糖尿病诊疗中国专家共识（2021版） 》

事实上，将2型糖尿病与前两种糖尿病作区分并不难，主要是看患者体内是否存在【胰岛自身抗体】。这些抗体主要包括：谷氨酸脱羧酶抗体（GADA）、胰岛素自身抗体（IAA）、胰岛细胞抗原2抗体（IA-2A）等等。

一般来说，在2型糖尿病患者体内，胰岛自身抗体应该均为阴性。而在1型糖尿病与成人隐匿性自身免疫糖尿病患者体内，则可以检测出胰岛自身抗体有阳性。

正是因为这些自身抗体对胰岛β细胞形成了“免疫攻击”，因此，这些患者才无法靠自身分泌出足够的胰岛素，病情也才越发严重。

血糖水平的高低，毫无疑问也是衡量糖尿病严重程度的关键指标。

一般来说，在尚未开始使用降糖药的前提下，空腹血糖处于7.0-8.5mmol/L之间，糖化血红蛋白 HbA1c在6.5%-7.4%，这还算是比较轻微的血糖升高；而当空腹血糖水平达到8.6-11.1mmol/L，糖化血红蛋白 HbA1c在7.5%-8.9%，则属于中等程度的血糖升高；一旦空腹血糖水平超过11.1mmol/L，糖化血红蛋白 HbA1c≥9.0%的话，那就算是非常严重的血糖升高了。

按照2023《国家标准化代谢性疾病管理中心（MMC）代谢病管理指南（第二版）》的最新权威推荐：

当2型糖尿病患者的糖化血红蛋白 HbA1c＜7.5%时，暂时先用一种降糖药进行治疗就可以；

当糖化血红蛋白 HbA1c在7.5%-8.9%之间时，建议同时使用两种不同作用机制的降糖药进行联合治疗；

而假如糖化血红蛋白 HbA1c已经≥9.0%，则需要考虑联用三种不同的降糖药或者直接开始打胰岛素了。

《国家标准化代谢性疾病管理中心（MMC）代谢病管理指南（第二版）》

糖尿病患者很少因为单纯的血糖水平升高而发生死亡，糖尿病患者最主要的死亡风险其实来自于各类急性与慢性的并发症。

比方说，最常见的糖尿病急性并发症叫做【糖尿病酮症酸中毒（DKA）】。这主要是由于胰岛素分泌不足以及升糖激素异常升高从而引起的一种严重代谢紊乱。重度的糖尿病酮症酸中毒可以造成严重失水，尿量减少、血压下降，甚至最终出现昏迷、休克与死亡。

而糖尿病的慢性并发症则种类更多，常见的包括【冠心病等动脉粥样硬化性心血管疾病】、【糖尿病肾病】、【糖尿病视网膜病变】、【糖尿病神经损害】以及【糖尿病足】等等。

毫无疑问，存在各类急慢性并发症的糖尿病患者在病情上肯定要比没有并发症的患者更为严重。

此外，大家可千万不要大意了，并不是说只有病程很长的糖尿病患者才会出现并发症。事实上，不少刚刚确诊糖尿病的患者体内就已经有并发症的迹象了。

因此，不论是初诊还是定期复诊的糖尿病患者，在对病情进行全面评估的时候，一定要做并发症相关的筛查：

比方说，要测血压、血脂，做心电图，查心脏和颈动脉超声，以评估心血管疾病与动脉粥样硬化风险；

再比如，要通过尿检和肾功能检查筛查糖尿病肾病，还要做眼底检查和神经系统相关检查，以排除糖尿病视网膜病变与糖尿病神经受损。

对于糖尿病患者来说，通过【胰岛素/C肽 释放试验】来检测自身胰岛素的分泌情况，看看【胰岛β细胞的功能状态】以及【有没有明显的胰岛素抵抗】，也非常重要。

毫无疑问，相较于胰岛素/C肽分泌功能尚可的糖尿病患者，那些自身胰岛素/C肽分泌功能已经明显衰退的患者，病情肯定是更加严重的。而存在胰岛素抵抗效应的患者，则在控糖难度上会高于那些没有胰岛素抵抗的患者。

一般来说，当空腹C肽水平≥1.1ng/mL时，这往往提示自身的胰岛β细胞功能尚可。这同时也是2型糖尿病患者实现“糖尿病缓解”的其中一个必要条件。

但假如空腹C肽水平＜1.1ng/mL，则提示自身的胰岛β细胞功能可能明显受损了，尤其是当空腹C肽＜0.7ng/mL甚至＜0.4ng/mL时，则提示胰岛β细胞功能严重受损。

而与此相反，在一些病程不长的2型糖尿病患者体内，空腹C肽或胰岛素水平可能是高于正常参考范围的，这则往往提示体内存在着胰岛素抵抗效应。

综上所述，假如您希望全面了解自己的糖尿病严重程度，光看血糖水平的高低往往不够，还得同时结合糖尿病分型、有无并发症以及自身胰岛β细胞功能等关键情况去共同评估。不论是初诊还是复诊的糖尿病患者，都需要重点关注上述这四个方面。

【参考文献】

1，中国2型糖尿病防治指南（2020年版） 《中华糖尿病杂志》2021年4月 第13卷 第4期

2，国家标准化代谢性疾病管理中心（MMC）代谢病管理指南（第二版） 《中华内分泌代谢杂志》 2023年6月 第39卷 第 6期

3，中国成人2型糖尿病患者糖化血红蛋白控制目标及达标策略专家共识 《中华糖尿病杂志》 2020年1月 第12卷 第1期

4，成人隐匿性自身免疫糖尿病诊疗中国专家共识（2021版） 《中华医学杂志》 2021年10月19日 第101卷 第38期

5，2型糖尿病胰岛β细胞功能评估与保护临床专家共识 《中华糖尿病杂志》 2022年6月 第14卷 第6期

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糖尿病的筛查与评估

(1）有糖尿病前期史；

(2）年龄≥40岁；

(3）体质指数（ BMl )≥24 kg /m2和（或）中心型肥胖（男性腰围≥90 cm 性腰围≥85 cm );

(4）一级亲属有糖尿病史；

(5）缺乏体力活动者；

(6）有巨大儿分娩史或有妊娠期糖尿病病史的女性；

(7）有多囊卵巢综合征病史的女性；

(8）有黑棘皮病者；

(9）有高血压史，或正在接受降压治疗者；

(10）高密度脂蛋白胆固醇＜0.90 mmol / L 和（或）甘油三酯＞2.22 mmol / L ，或正在接受调脂药治疗者；

(11）有动脉粥样硬化性心血管疾病（ ASCVD ）史；

(12）有类固醇类药物使用史；

(13）长期接受抗精神病药物或抗抑郁症药物治疗；

(14）中国糖尿病风险评分总分≥25分。

◆ 儿童和青少年高危人群筛查

• BMI ≥相应年龄、性别的第85百分位数，且合并以下3项危险因素中至少1项：

(1）母亲妊娠时有糖尿病（包括妊娠期糖尿病）;

(2）一级亲属或二级亲属有糖尿病史；

(3）存在与胰岛素抵抗相关的临床状态（如黑棘皮病、多囊卵巢综合征、高血压、血脂异常）。

• 筛查方法：

空腹＋口服葡萄糖耐量试验（ OGTT )2 h 血糖。

• 筛查频率：

筛查结果正常者，建议每3年筛查一次；筛查结果为糖尿病前期者，建议每年筛查一次。

◆ 现病史：糖尿病及其并发症的症状（三多一少、视物模糊、手脚麻木、大小便情况、间歇性破行、皮肤瘙痒……)；复诊病人询问治疗方案，平素血糖监测情况，是否有低血糖症状（发生时的具体情况）；有无头晕、胸闷胸痛等。

◆ 既往史：其他疾病（高血压、血脂异常、冠心病、脑血管病变、脂肪肝、肿瘤．..）伴随及治疗情况；药物过敏史、预防接种史等情况。

◆ 个人史：吸烟、饮酒、饮食、运动、睡眠等。

◆ 家族史：一级亲属是否患糖尿病及治疗情况，以及其它遗传性或慢性疾病等。

◆ 其它：文化、工作、经济及宗教信仰，对目前治疗方案的满意度，必要时评估抑郁焦虑障碍等情况。

◆ 体格检查评估

• T 、 P 、 R 、 BP

• 身高、体重、 BMI 、腰围、腰臀比、视力

• 皮肤：尤其是下肢和足部皮肤，肥胖患者关注黑棘皮。

• 神经系统、足背动脉搏动。

◆ 踝反射

◆ 针刺痛觉

◆ 震动觉

◆ 压力觉

◆ 温度觉

◆ HbA1c，控制目标

• HbA1c评估频率：半年一次，血糖控制不佳者，3个月一次。

HbA1c控制目标应遵循个体化原则，年龄较轻、病程较短、预期寿命较长、无并发症、未合并心血管疾病的2型糖尿病患者在没有低血糖及其他不良反应的情况下可采取更严格的HbA1c控制目标，反之则采取相对宽松的HbA1c目标。

◆ 毛细血管血糖检测，根据患者病情和治疗的实际需求制定个体化的监测方案

• 通常目标：空腹：4.4-7.0 mmol / L ，餐后：4.4-10 mmol / L 。

◆ 葡萄糖目标范围时间或其占比（ TIR ）应纳入血糖控制目标（ B 级推荐）

• 24h内葡萄糖在目标范围通常为3.9~10.0mmol/ L 。

• 2019年发布的TIR国际共识推荐T1DM及T2DM患者的TIR控制目标为＞70%，但应高度个体化，同时关注低血糖以及血糖波动。

◆ 2019ESC/ EASD 指南：简便易行的心血管风险分层的方法

b靶器官损害：蛋白尿，肾脏损害（ eGFR <30 mL / min 1.73 m 2)、左心室肥厚、糖尿病视网膜病变。

c 危险因素：年龄，高血压，血脂异常，吸烟，肥胖。

• 糖尿病确诊时及以后，至少应每年评估心血管疾病的风险因素，评估的内容包括心血管病史、年龄、吸烟、高血压、血脂紊乱、肥胖特别是腹型肥胖、早发心血管疾病的家族史、肾脏损害、心房颤动。

◆ 中国2型糖尿病的综合控制目标

◆ 代谢综合征诊断标准（ CDS 标准）

◆ 按 eGFR 和 UACR 分类的 CKD 进展风险及就诊频率

• T2DM患者在诊断时即应进行肾脏病变的筛查，以后每年应至少筛查1次，包括尿常规、尿白蛋白／肌酐比值（ UACR ）和血肌酐（计算 eGFR )。

◆ 糖尿病视网膜病变的国际临床分级标准（2002年版）

• T2DM患者应在诊断后进行首次眼病筛查。T1DM患者在诊断后的5年内应进行综合性眼病检查。无 DR 者以后至少每1~2年复查1次，有 DR 者则应增加检查频率。
• 推荐糖尿病患者首次全面眼部检查在眼科进行，眼部检查项目主要包括视力、眼压、房角、虹膜、 体和眼底等。

◆ 胰岛功能评估：建议至少每年一次

• 糖尿病神经病变

所有T2DM患者确诊时和T1DM患者诊断5年后，应进行糖尿病神经病变筛查。随后至少每年筛查1次。远端对称性多发性神经病变（ DSPN ）评估内容应包括详细病史，检查温度觉、针刺觉、踝反射、压力觉和震动觉。

• 糖尿病下肢动脉病变（通常指 LEAD )

对于50岁以上的糖尿病患者，应该常规进行 LEAD 的筛查。伴有 LEAD 发病危险因素（如合并心脑血管病变、血脂异常、高血压、吸烟或糖尿病病程5年以上）的糖尿病患者应该每年至少筛查1次。对于有足溃疡、坏疽的糖尿病患者，不论其年龄，都应该进行全面的动脉病变检查及评估（ ABI 、血管 B 超等）。

• 糖尿病足评估

对所有糖尿病患者每年进行全面的足部检查，详细询问以前大血管及微血管病变的病史，评估目前神经病变的症状和下肢血管疾病以确定溃疡和截肢的危险因素。

• 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（ OSAHS )

推荐对有以下症状的糖尿病人群进行 OSAHS 筛查，包括打鼾、白日嗜睡、肥胖、腹型肥胖、严重胰岛素抵抗、血糖变异度大、多囊卵巢综合征（ PCOS )、顽固难治性高血压（以晨起高血压为突出表现）、夜间心绞痛、难以纠正的心律失常、顽固性充血性心力衰竭、反复发生脑血管疾病等。

注：尿液检查包括尿常规和尿白蛋白／肌酐比值：肾功能检查应包含估算的肾小球滤过率、尿酸：超声检查包括腹部超声、颈动脉和下肢血管超声：动态血压监测限于合并高血压者：血糖控制不佳者应每3个月检查1次糖化血红蛋白：肝功能、肾功能、血脂、尿液、心电图、超声、眼底、神经病变检查异常者应增加这些项日的检测频次。

以上内容仅供学习交流。

英国拟试用人工智能工具评估糖尿病风险

据英国《卫报》当地时间23日报道，英国将于明年启动一项人工智能工具试验，该工具可在患者罹患2型糖尿病前预估患病风险。

报道称，这种工具可通过分析常规心电图检测结果，识别人眼难以察觉的细微变化，以此预警2型糖尿病患病风险。测试结果显示，该工具能在约70%的情况下准确预测不同年龄、性别和社会经济背景人群的患病风险。如能结合遗传和临床信息，准确性可进一步提高。

英国全民医疗服务体系将于2025年起在伦敦部分医院试用这一工具。研发人员希望能在未来几年内大范围推广相关技术。

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责任编辑：代根华