359糖尿病(糖尿病血糖35会怎么样)

• 1、国际糖尿病日丨糖尿病患者反复腹泻，背后原因没那么简单……
• 2、于康教授告诉您18岁以上人群每天补多少钙合适？怎样吃才补钙？
• 3、糖尿病低钾，不应该只有“补缺”，还应该有“堵漏”

国际糖尿病日丨糖尿病患者反复腹泻，背后原因没那么简单……

转自：医学界

撰文 | 张泰胜

11月14日是国际糖尿病日，2024年的主题定为“糖尿病与幸福感”，其目的在于倡导将糖尿病患者的整体幸福感作为护理工作的核心，而不仅仅是关注血糖水平，以期进一步提高糖尿病患者的生活质量。在此，本文将分享一例在临床实践中收治的糖尿病患者案例，通过层层剖析、探讨其腹泻症状背后的真正成因，一起来了解下。

病例速递

个人信息：男性，61岁，农民。

主诉：口干、多饮、多尿伴消瘦2年，加重伴腹泻1周。

现病史：患者缘于2年前无明显诱因出现口干、多饮、多尿，每日饮水量约2500ml左右，尿量与饮水量相当，夜尿2-4次/晚，曾在当地医院测血糖高（具体不详），诊断为“2型糖尿病”，病程中，患者有肢体末端麻木感，期间规律检测血糖，自诉血糖控制可。1周前“三多”症状明显，伴随有腹泻，3-6次/天，期间监测血糖提示血糖控制欠佳。为进一步处理就诊。自发病以来体重下降约30斤。

体格检查：生命体征稳定，身高165cm，体重40kg，体质指数（BMI）14.69kg/m2，体型消瘦。

专科体格检查：双眼视力稍下降，双下肢痛温觉稍减弱，踝反射减弱。

既往无特殊病史；有长期吸烟史，无糖尿病家族史。

辅助检查：

图1 空腹血糖、空腹胰岛功能及25羟维生素D

图2 血生化及糖化血红蛋白

眼底病变筛查提示：糖尿病视网膜病变。

考虑到患者在疾病早期阶段，通过口服降糖药物尚能有效控制血糖水平，但随着病情的进一步发展，血糖控制逐渐变得困难。此时，糖尿病的典型症状“三多一少”（即多饮、多食、多尿和体重减轻）显著加剧。

基于对成人隐匿自身免疫性糖尿病（LADA）的高度怀疑，继续完善糖尿病抗体结果提示：

图3 糖尿病抗体结果

该患者满足现行LADA诊断标准[1]，即（1）发病年龄≥18岁；（2）胰岛自身免疫T细胞阳性；（3）诊断糖尿病后至少半年不依赖胰岛素治疗，由此确诊。依据LADA的诊断准则，患者出现反复腹泻症状，临床中需警惕糖尿病各种腹泻的原因。

由于LADA最常伴自身免疫性甲状腺疾病，确诊后推荐常规进行甲亢筛查，患者后续完善甲状腺功能提示未见异常，排除甲亢因素。其次，大便常规及培养均未见异常，排除感染性因素。

最后将思维放于糖尿病并发症中，患者腹部CT及胰腺功能未见异常，随后继续完善电子肠镜后提示：肠道未见异常。显然排除了肠道器质性病变的可能性。

那么是否为糖尿病性胃肠病变？糖尿病性胃肠病变涉及肠道神经系统与迷走神经等多种神经系统的功能紊乱，可引起广泛的胃肠道分泌与运动功能障碍[2]。无论是高血糖状态还是低血糖状态，均可能引发显著的糖毒性效应，对自主神经系统产生不利影响[3]。

患者入院后的血糖如下（图4）：

图4 入院前后血糖监测结果（动态血糖监测）

随着患者血糖水平的逐渐改善，腹泻症状有所缓解。最终将诊断落于：糖尿病肠病。

腹泻作为糖尿病患者肠道功能紊乱的典型症状，通常与血糖控制不良密切相关。发病时大便性状异常、频次增加明显，大便多见水样棕色[4]。

然而，糖尿病肠道功能紊乱表现为一系列综合征，其成因涵盖了[4-7]：渗透性腹泻（高血糖因素影响）、肠道自主功能障碍、脂肪泻、乳糜泻等。1型糖尿病与乳糜泻之间存在较为紧密的关联，其与自身免疫机制具有直接的联系[7]。成年LADA属于1型糖尿病范畴，同时也是脆性糖尿病的典型代表之一[8]。该病患者的血糖水平波动性较大，这种波动性可加剧疾病的进展，并可能导致腹泻症状的持续或恶化。

总结与反思

腹泻作为临床中常见的症状，众多患者及医疗工作者往往将其归咎于感染性因素，以及部分降糖药物所引起的消化道症状。然而，就糖尿病本身而言，腹泻的成因多样，且这些并发症极易被患者所忽视。

在临床实践中，若患者出现以下症状，应高度警惕糖尿病肠病风险[9-12]：

1）出现反复性腹泻或便秘与腹泻交替出现的症状，尤其是1型糖尿病群体。

2）餐后早饱、恶心呕吐、食欲不振是糖尿病胃轻瘫常见的症状。糖尿病胃肠道疾病易同时出现，且糖尿病胃肠病在1型糖尿病患者中更为常见。

3）糖尿病性腹泻多见于有长期糖尿病病史或血糖控制不良的患者。该症状表现为大量棕色水样便的排泄，通常不伴随腹痛，并且可以在一天中的任何时段发生，尤其以夜间和早晨更为常见。

4）持续的高血糖状态（空腹血糖≥11.1mmol/L），伴有明显的食欲增加和反复出现的腹泻时，这种腹泻很可能是渗透性腹泻。其发生机制主要涉及高血糖对肠道屏障功能的破坏。

5）通过完善电子肠镜等相关检查排除其他肠道器质性或其他疾病，方可考虑。

最后，笔者想说：通过主动掌握并发症相关知识，采取积极应对措施，可以降低相关风险，改善生活质量，增进个人及家庭的幸福感。亦契合今年的主题：“糖尿病与幸福感”。

参考文献：

[1] 中国医师协会内分泌代谢科分会,成人隐匿自身免疫性糖尿病诊疗中国专家共识(2021)[J],中华医学杂志,2021,101(38):3077-3091

[2] Kornum DS, Bertoli D, Kufaishi H, Wegeberg AM, Okdahl T, Mark EB, Høyer KL, Frøkjær JB, Brock B, Krogh K, Hansen CS, Knop FK, Brock C, Drewes AM. Transcutaneous vagal nerve stimulation for treating gastrointestinal symptoms in individuals with diabetes: a randomised, double-blind, sham-controlled, multicentre trial. Diabetologia. 2024 Jun;67(6):1122-1137. doi: 10.1007/s00125-024-06129-0. Epub 2024 Mar 28. PMID: 38546822; PMCID: PMC11058613.

[3] Wegeberg AM, Bertoli D, Ejskjaer N, Brock B, Drewes AM, Brock C. Gastrointestinal function in diabetes is affected regardless of asymptomatic appearance. J Intern Med. 2022 Apr;291(4):505-512. doi: 10.1111/joim.13416. Epub 2021 Dec 16. PMID: 34839554.

[4] 蔡华容.糖尿病胃肠道并发症相关研究[J].中国实用医药,2018,13(23):195-196.

[5] Kaur N, Bhadada SK, Minz RW, Dayal D, Kochhar R. Interplay between Type 1 Diabetes Mellitus and Celiac Disease: Implications in Treatment. Dig Dis. 2018;36(6):399-408. doi: 10.1159/000488670. Epub 2018 Jul 25. PMID: 30045024.

[6] 孙逊,肖烨,王颜刚.糖尿病腹泻的临床特点､发病机制及治疗[J].糖尿病天地(临床),2015,9(05):261-264.

[7] Goodwin G. Type 1 Diabetes Mellitus and Celiac Disease: Distinct Autoimmune Disorders That Share Common Pathogenic Mechanisms. Horm Res Paediatr. 2019;92(5):285-292. doi: 10.1159/000503142. Epub 2019 Oct 8. PMID: 31593953.

[8] 中国医师协会内分泌代谢科医师分会,国家代谢性疾病临床医学研究中心(长沙).糖尿病分型诊断中国专家共识[J].中华糖尿病杂志,2022,14(2):120-139.

[9] 中国抗癌协会肿瘤营养支持治疗专业委员会,胃瘫患者的营养治疗专家共识[J],肿瘤代谢与营养电子杂志,2023,10(3):342-347.

[10] 李金英,郭先文,梁列新.糖尿病胃肠道并发症的研究进展[J].临床消化病杂志,2016,28(05):321-324.

[11] 刘桂芳,房玉涛.糖尿病胃肠病变的现代研究进展[J].贵阳中医学院学报,2016,38(06):74-78.

[12] Thaiss CA, Levy M, Grosheva I, Zheng D, Soffer E, Blacher E, Braverman S, Tengeler AC, Barak O, Elazar M, Ben-Zeev R, Lehavi-Regev D, Katz MN, Pevsner-Fischer M, Gertler A, Halpern Z, Harmelin A, Aamar S, Serradas P, Grosfeld A, Shapiro H, Geiger B, Elinav E. Hyperglycemia drives intestinal barrier dysfunction and risk for enteric infection. Science. 2018 Mar 23;359(6382):1376-1383. doi: 10.1126/science.aar3318. Epub 2018 Mar 8. PMID: 29519916.

（转自：医学界）

于康教授告诉您18岁以上人群每天补多少钙合适？怎样吃才补钙？

钙是构成人体的重要成分,仅次于碳、氢、氧和氮,位居第五位,是人体含量最多的无机元素。人体内绝大部分钙都储存在骨组织中,人们常说的骨质疏松,就是由于骨骼中钙含量减少所致。当体内钙丢失量多于摄入量时,骨骼就会脱钙,从而发生骨质疏松症。通常在35岁以后,骨骼中的钙等无机物质的含量就会逐渐减少。如不及时补充钙,就可能引起骨质疏松等疾病。

补多少钙合适

（据中国居民膳食营养素参考摄入量表）

如果钙的摄入量超过最大推荐量,即每天摄入量超过2000毫克,不但不会带来任何营养好处,还会使钙过量的风险增加。因此,补钙要掌握度。

钙质在餐后和晚上吸收率最高,因为钙需要在体内溶解为离子钙才能被吸收,溶解的过程需要有胃酸的参与。吃完饭后胃酸比较多,钙的溶解和吸收就会比较好。糖尿病患者晚餐后加餐一杯牛奶或酸奶,在预防低血糖的同时,有利钙质的吸收。

补钙的好食材

牛奶：每天500克牛奶(486毫升),可以满足人体大部分的钙的需求。平均而言,每100克牛奶含钙104毫克,每100克酸奶含钙118毫克,市售某品牌的高钙牛奶每100克含150毫克钙。牛奶中所含的乳糖、氨基酸有促进钙吸收的作用。所以说,每天1斤奶对补钙大有好处。每天早晚各半斤牛奶,先吃主食或含动物蛋白的食物,最后喝牛奶,同时避免与咖啡、浓茶同饮。需要提醒的是,喝牛奶每天最多不超过500毫升,因为牛奶富含蛋白质,蛋白质过量尿钙丢失会增加,不利于补钙。有些人会有乳糖不耐受的现象,喝牛奶后出现腹胀、腹痛、腹泻、排气增多等不适症状。这主要是由于消化道内缺乏乳糖酶,不能将牛奶中的乳糖完全分解被小肠吸收,残留过多的乳糖进入结肠又不能在结肠发酵利用所致。存在乳糖不耐受者可以这样喝牛奶:少量多次饮用;控制饮用速度,尽量慢,像喝功夫茶一样;控制温度,一般20°C~30°C为宜;改喝酸奶,或者换成“去乳糖奶粉”。

豆制品：据中国食物成分表(2002),每100克北豆腐和南豆腐分别含钙138毫克和116毫克。每100克豆腐丝含钙204毫克,平均而言每100克豆腐干含308毫克钙。可见豆制品是补钙的良好食品。但不包括豆浆,因为每100克豆浆含10毫克钙,可见豆浆的补钙效果不能和牛奶相提并论。

蔬菜：整体而言,蔬菜属于高钙食品,每100克毛豆、蛇豆、洋葱、乌菜、油菜、荠菜、芥蓝、胡萝卜缨、香菜、苋菜、雪里蕻、苜蓿等含钙量均超过100毫克。但并不是每一种蔬菜都有利于补钙,在草酸含量高的蔬菜中(即有涩味的蔬菜),蔬菜自身的钙只有5%左右能被人体吸收。对于有涩味的蔬菜,如菠菜、苋菜等,最好沸水焯烫后再食用,而且不要喝菜汤。

在蔬菜中也有一个家族——甘蓝类蔬菜钙含量高,而草酸相对较少,比如小油菜、小白菜、羽衣甘蓝、卷心菜等,是糖尿病患者应该重视的膳食钙来源。

温馨提示：芝麻酱和虾皮是大家公认的补钙食品。虽然每100克芝麻酱和虾皮分别含钙991毫克和1170毫克,但是要吃100克虾皮或芝麻酱非常难,补钙最好不要完全寄希望于这两种食物。研究证明,喝骨头汤补钙没有科学依据。

补钙不能单打独斗

含钙食物吃了不少,如果不吸收岂不白补了?因此在补钙的同时要减少阻止钙吸收的因素,增加帮助钙吸收的因素。

减少磷的摄入：钙和磷都是制造骨骼的主要原料,过量的磷可与钙形成不溶性化合物,减少机体对钙的吸收。常见的高磷食品包括动物内脏和粗粮。动物内脏尽量少吃或不吃,粗粮的摄入不超过主食摄入量的1/3即可。

蛋白质的摄入量要适当：虽然蛋白质会促进钙质的吸收,但蛋白质在体内不储存,如果摄入大量蛋白质,将会增加尿钙排出,钙的排出就会增加,不利于补钙。一般而 ,1千克体重需要1克蛋白,如果您体重60千克,每天摄入60~80克蛋白质即可。每天1斤奶,1枚鸡蛋,瘦肉加豆腐2两,基本可以满足蛋白质的需求。蛋白质摄入过低又不利于钙质的吸收。

北京、上海、杭州等地膳食调查显示:我国居民目前每日蛋白质摄入量超过国家标准2~3.5倍。

增加维生素D和维生素K的摄入：维生素D和维生素K均有利于钙的吸收。维生素D可以帮助机体吸收食物中的钙,维生素K帮助把机体吸收的钙存放入骨骼中。每天晒太阳30分钟,有助于补充维生素D。维生素K主要存在于绿叶蔬菜中,而且颜色越绿,维生素K的含量越多。芥蓝、生菜、甘蓝、卷心菜、芦笋、橄榄油等均有助于补充维生素K。

减少食盐的摄入：英国科学家在对食盐的研究中发现,盐的摄入量越多,尿中排出钙的量越多,钙的吸收也就越差。也就是说,日常生活中减少盐的摄入量,就能起到增加食物中钙质吸收的作用。这是最经济、实惠的补钙方式,也是对健康最有益的方法。

减少影响钙质吸收的其他因素：植物成分中的植酸盐、不溶性膳食纤维、糖醛酸、藻酸钠和草酸降低钙的吸收。如苋菜含钙359毫克,但含草酸1142毫克,因此可利用钙变为负143毫克;菠菜含钙102毫克,草酸606毫克,可利用钙变为负165毫克。食用这种富含草酸的蔬菜,一定要先焯后炒。对于降低钙质吸收的物质,应尽量避免。

可见,科学补钙是合理营养的重要内容,钙的最佳膳食来源是牛奶、豆制品和蔬菜,在补钙的同时,要减少磷的摄入,合理安排蛋白质的摄入量,补充维生素D和维生素K,避免干扰钙质吸收的因素。必要时在医生指导下合理选择钙补充剂。

常见食物蛋白质含量(每100克食物)

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糖尿病低钾，不应该只有“补缺”，还应该有“堵漏”

糖尿病低钾在临床上非常常见，补钾是常用的治疗方法。然而有些患者经补钾治疗后血钾勉强维持正常，停止补钾后血钾又降至正常以下；还有一些患者在补钾治疗的过程中反而血钾越来越低。那么补充的钾去了哪里？通过观察发现，有些糖尿病低钾的患者并无钾摄入不足、出汗过多、腹泻、呕吐等丢钾增多原因，亦无应用胰岛素导致钾内流至细胞内情况。经过分析患者的24小时尿电解质发现，患者24小时尿钾增高，提示此类患者低钾的原因是经过肾排钾增多。因此对于经肾丢钾过多的糖尿病低钾患者，补钾治疗的惯性思维只是对症，且难以维持疗效，而堵住经肾丢钾的漏洞才是对因，才是治本，疗效才能持久。

血钾测定

可能有人会问，这些糖尿病低钾的患者肾功能是正常的，怎么会通过肾脏丢钾过多呢？临床上通常是以肌酐、尿素氮代表肾脏的功能，但仔细分析发现，肾脏有那么多的功能，肾脏可滤过氨基酸、蛋白、糖、电解质，再经过重吸收，把这些物质重吸收回来；此外，肾脏还有内分泌的功能（分泌促红细胞生成素），有羟化25-羟维生素D的功能，肌酐、尿素氮正常就能说明整个肾脏功能都正常了么？这是一个典型的以偏概全，以点代面的思维，可能是临床上这么说的太久了，以至于都忘记了独立的分析和思考。过度的迷信指南，以至于都忘记了基本的病理生理。因此，肌酐、尿素氮正常不能说明整个肾脏的功能就是正常的。

肾脏功能远不止肌酐、尿素氮

那么糖尿病为什么会引起肾脏功能的受损，肾脏究竟会发生哪些病变呢？随着病程的进展，糖尿病可逐渐发展为糖尿病肾病（DN）从而导致肾脏损害，但并非所有的糖尿病肾损害都是DN[1]，还有非糖尿病肾病（NDRD）和DN合并NDRD（DN NDRD）[2]。国内的研究显示，2型糖尿病患者NDRD患病率为13.44%-82.9%，DN NDRD患病率小于50%[3]。国内的一项研究对359例２型糖尿病患者进行了肾脏活检并进行了病理分析，结果如下[4]。

359例T2DM肾活检病理分型

由表1可知，2型糖尿病（T2DM）患肾穿刺病理分型以非糖尿病肾病比例最高，其次才是糖尿病肾病，此外DN NDRD的还占据一小部分。也就是说2型糖尿病患者发生肾损害的时候首先要想到患者是不是还同时合并有其他的肾病，而不是惯性思维的认为患者的肾功能损害是糖尿病肾病所致。同一个患者患有糖尿病，同时还患有非糖尿病肾病，甚至其他系统疾病是不奇怪的，临床上分析疾病使用一元论是对的，但二元论，甚至是多元论也是存在的。在临床上要凭证据说话，而不是凭感觉说话，人在很多时候的感觉是错误的。实事求是，用事实说话才有说服力。

NDRD和DN NDRD病理类型分布

从表2可知，非糖尿病肾病（NDRD）和糖尿病肾病同时合并非糖尿病肾病（DN NDRD）的病理类型是非常多的，并不是一两种病理类型就可以概括了的。这给治疗的指导意义是，要根据肾穿刺病理类型选择用药，因此肾活检虽然属于有创检查，但意义重大，尤其是使用常规治疗方法无效的时候，积极选择肾穿刺往往会在迷茫的路上遇见指南针。

找到病因的目的是采取对因治疗，即治本。如果肾脏活检显示为NDRD的某种病理类型，西医治疗可根据目前的的循证医学指南，选用相关药物，如糖皮质激素、免疫抑制剂等。

冬虫夏草

那么中医方面该怎么用药呢？通常，如果2型糖尿病患者只是伴有低钾，不伴有尿蛋白，且排除了其他原因所致的低钾，说明肾脏损害较为局限和轻微，可能是损伤到了肾小管对钾的重吸收功能而导致了低钾，这种轻微的损伤通过中药治疗是可以修复的；此外，这类患者有很多也不会去做肾穿刺，那么也难以选择有针对性的西药，因此这时使用中药治疗患者也是愿意接受的。中药治疗通常包括辨证治疗和辨病治疗两个方面，前者根据证型选方，如肾阴虚的使用六味地黄丸，肾阳虚的使用金匮肾气丸等；后者是选用对肾脏有针对性的药物，代表性的就是冬虫夏草，或者冬虫夏草提取物，如百令胶囊、金水宝胶囊。辨证 辨病同时使用，往往经过半月-1月的时间就会逐渐起效。在治疗的初始阶段是可以服用中药的同时进行补钾治疗的，为的是将患者血钾维持在正常水平，之后慢慢减量补钾药物用量，最后停用补钾药物，随着患者肾脏损害的修复，患者即使不补钾，血钾水平也会正常，最后部分患者也可以停用中药，血钾仍正常，说明中药治疗是可以修复肾损伤的。

百令胶囊

总结一下，治疗糖尿病低钾不能一味地“补缺”（补钾），还有找原因，如果是肾脏损害导致的经肾丢钾过多所致的低钾还有注意“堵漏”（修复肾损伤），才能够持久的维持血钾正常。这也让我想到了一道小学时候的数学应用题，问一个水池有1000升，注水管每分钟注水10升，排水管每分钟排水9升，问需要多少时间能够把水池注满水？这不是和低钾的治疗一样吗？血钾是一个平衡问题，是出入问题（当然也有血钾分布问题，在此未展开讲述），是辨证思维，而不是单向思维，一味地补（钾）的问题。

注水与排水的平衡

参考文献

[1]崔培贺，孙海峰，刘潇等.糖尿病肾病合并非糖尿病肾病患者临床及病理分析[J].中国实验诊断学，2017，21（02）：236-238.

[2]Yan, S.T., et al. Clinical and pathological analysis of renal damage in elderly patients with type 2 diabetes mellitus[J]. Clin Exp Med, 2016, 16(3): 437-442.

[3]Zhuo, L., et al. Prevalence of diabetic nephropathy complicating non-diabetic renal disease among Chinese patients with type 2 diabetes mellitus[J]. Eur J Med Res, 2013, 18: 4.

[4]张景凤，张金勇，刘树军，等. 359例2型糖尿病肾活检病理分析[J].中国实验诊断学，2018，22（05）：847-849.