DFI糖尿病(糖尿病df是什么意思)

• 1、IWGDF/IDSA糖尿病足感染指南更新，25条推荐意见一览！
• 2、糖尿病足感染经验性全身抗生素治疗，SPILF建议一览！
• 3、「糖尿病足」最新指南来啦！IWGDF《糖尿病足感染诊断治疗指南》6大要点！

IWGDF/IDSA糖尿病足感染指南更新，25条推荐意见一览！

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全球糖尿病患病率持续上升的同时也导致包括感染在内的足部并发症发生率的上升，糖尿病相关足部感染（DFI）需要频繁就医、日常护理、抗菌治疗以及外科手术等干预措施。《2023 IWGDF/IDSA指南：糖尿病患者足部感染的诊断和治疗》是对2019年版指南的更新，主要针对糖尿病患者足部感染的诊治提出了25条推荐意见。

推荐意见一览

推荐意见1a：基于局部或全身炎症体征和症状在临床上诊断软组织糖尿病相关感染。（推荐等级：强；证据确定性：低）

推荐意见1b：使用IWGDF/IDSA感染程度分类方案评估 DFI 的严重程度。（推荐等级：强；证据确定性：低）

推荐意见2：考虑将所有属于IWGDF/IDSA分类中的严重足部感染或与关键相关发病率相关的中度感染的糖尿病足部感染患者收住院治疗。（推荐等级：有条件推荐；证据确定性：低）

推荐意见3：对于临床检查诊断不明确或无法解释的糖尿病可能为感染的足部溃疡患者，评估炎性血清生物标志物，如C反应蛋白（CRP）、红细胞沉降率（ESR）或降钙素原（PCT）。（最佳实践声明）

推荐意见4：诊断糖尿病相关的足部软组织感染，不建议使用足部温度（无论怎样测量）或定量微生物分析。（推荐等级：有条件推荐；证据确定性：低）

推荐意见5：对于疑似软组织 DFI 患者，可考虑样本培养以确定致病微生物，最好无菌采集伤口组织标本（通过刮除或活检）。（推荐等级：有条件推荐；证据确定性：中等）

推荐意见6：使用传统的微生物学技术，而非分子微生物学技术，对 DFI 患者的软组织或骨骼样本中的病原体进行一线鉴定。（推荐等级：强；证据确定性：中等）

推荐意见7：对于糖尿病患者，可考虑结合骨探查检测、X线平片、ESR、CRP或PCT作为诊断足部骨髓炎的初步研究。（推荐等级：有条件推荐；证据确定性：低）

推荐意见8：尽管有临床、X光平片和实验室检查结果，当诊断糖尿病相关的足部骨髓炎仍有疑问时，应进行磁共振成像（MRI）检查。（推荐等级：强；证据确定性：中等）

推荐意见9：考虑使用正电子发射断层扫描（PET），白细胞闪烁成像，或单光子发射计算机断层扫描（SPECT）作为诊断糖尿病相关足部骨髓炎MRI检查的替代方法 。（推荐等级：有条件推荐；证据确定性：中等）

推荐意见10：糖尿病患者在治疗前或治疗后怀疑足部骨髓炎时，应在术中或经皮取骨（而非软组织）样本进行培养。（推荐等级：有条件推荐；证据确定性：中等）

推荐意见11：当目的是减少新感染风险或促进溃疡愈合时，不要对临床未感染的足溃疡进行全身或局部抗生素治疗。（最佳实践声明）

推荐意见12a：使用任何在已发表的随机对照试验中证实有效的全身抗生素方案，以标准（常规）剂量治疗糖尿病足部软组织感染。（推荐等级：强；证据确定性：高）

推荐意见12b：对于皮肤或软组织糖尿病足感染患者给予抗生素治疗，持续1-2周。（推荐等级：强；证据确定性：高）

推荐意见12c：如果感染有所改善，但感染范围广泛且缓解速度慢于预期，或患者存在严重外周动脉疾病（PAD），考虑继续治疗，可能需要持续3-4周。（推荐等级：有条件推荐；证据确定性：低）

推荐意见12d：如果在4周的合适治疗后感染迹象仍未消除，重新评估患者，并重新考虑是否需要进一步的诊断研究或替代治疗。（推荐等级：强；证据确定性：低）

推荐意见13：根据可能或已证实的致病病原体及其对抗生素的敏感性、感染的临床严重程度、已发表的证实该药对糖尿病相关足部感染的疗效证据、不良事件的风险（包括对共生菌群的附带损害）、药物相互作用的可能性、替代药物的可用性和成本，选择治疗DFI的抗生素。（最佳实践声明）

推荐意见14：针对需氧革兰氏阳性病原体（溶血性链球菌和金黄色葡萄球菌，包括甲氧西林耐药菌株）仅对于未接受抗生素治疗以及居住在北美或西欧的轻度DFI患者。（最佳实践声明）

推荐意见15：在温带气候的 DFI 患者，不要经验性地针对铜绿假单胞菌进行抗生素治疗；但如果在过去几周内从感染部位的培养物中分离出铜绿假单胞菌，居住在亚洲或北非的中度或重度感染患者，进行铜绿假单胞菌经验性治疗。（最佳实践声明）

推荐意见16：对于糖尿病相关足部骨髓炎和骨缘培养阳性患者轻微截肢后，考虑3周的抗生素治疗；对于糖尿病相关的足部骨髓炎未切除或截肢的患者，考虑进行6周的抗生素治疗。（推荐等级：有条件推荐；证据确定性：低）

推荐意见17：使用抗生素治疗结束后至少随访6个月的结果来诊断糖尿病相关足部骨髓炎的缓解。（最佳实践声明）

推荐意见18：如果出现严重感染或中度 DFI 并发广泛坏疽、坏死性感染、深部（筋膜以下）脓肿、筋膜室综合征或严重下肢缺血的症状，应紧急进行外科会诊。（最佳实践声明）

推荐意见19：考虑对中度和重度DFI进行早期（24-48h内）手术联合抗生素治疗，以去除感染和坏死组织。（推荐等级：有条件推荐；证据确定性：低）

推荐意见20：对于糖尿病、PAD和足部溃疡或坏疽并感染足部任何部位的患者，应立即咨询外科专家和血管专家，以确定引流和/或血管重建手术的适应证和时机。（最佳实践声明）

推荐意见21：考虑对糖尿病相关足部骨髓炎患者进行手术切除感染骨结合全身抗生素治疗。（推荐等级：有条件推荐；证据确定性：低）

推荐意见22：下列情况下考虑不进行手术的抗生素治疗:(i)前足骨髓炎不需要立即切开引流控制感染，(ii)无PAD， (iii)无骨暴露。（推荐等级：有条件推荐；证据确定性：低）

推荐意见23：不建议 DFI 使用以下治疗方法:(a)辅助粒细胞集落刺激因子（G-CSF）治疗或；(b)局部防腐剂、银制剂、蜂蜜、噬菌体治疗或负压伤口治疗（伴或不伴滴注）。（推荐等级：有条件推荐；证据确定性：低）

推荐意见24：在治疗糖尿病患者的软组织感染或足部骨髓炎时，不建议将局部抗生素（海绵、乳膏和水泥）与全身抗生素联合使用。（推荐等级：有条件推荐；证据确定性：低）

推荐意见25：不建议使用高压氧（HBO）治疗或局部氧治疗作为治疗DFI 唯一指征的辅助治疗。（推荐等级：有条件推荐；证据确定性：低）

注：现有数据不允许推荐使用利福平治疗糖尿病相关足部骨髓炎。

参考来源：Senneville É, Albalawi Z,IWGDF/IDSA Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Diabetes-related Foot Infections (IWGDF/IDSA 2023). Clin Infect Dis. 2023 Oct 2:ciad527. doi: 10.1093/cid/ciad527.

糖尿病足感染经验性全身抗生素治疗，SPILF建议一览！

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法国传染病学会（SPILF）糖尿病足感染（DFI）感染性疾病管理建议更新，指出经验抗生素治疗应根据感染的IWGDF级别和伤口持续时间选择抗生素，但必须始终覆盖甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌（MSSA）。关于DFI的经验性全身抗生素治疗，主要提出了以下推荐意见。

DFI 的经验性全身抗生素治疗

1.建议在诊断出皮肤和软组织感染后立即开始经验性抗生素治疗。

2.建议在没有皮肤或软组织感染相关的骨炎事件中不要开始经验性抗生素治疗。

3.建议在皮肤和软组织感染的情况下，系统应用抗甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌（MSSA）的抗生素治疗。在较近期的伤口感染（< 4周）中，主要的目标细菌是MSSA和链球菌。如果发生慢性伤口感染（≥4周），治疗还须对肠杆菌和厌氧菌有效。

4.在最近发生2级伤口感染的情况下，建议使用以下抗生素之一：

• 一线：头孢氨苄或克林霉素。

• 在最近耐甲氧西林葡萄球菌（MRSA）感染或已知的MRSA定植的情况下：Pristinamycin或利奈唑胺。

5.对于最近发生2级伤口感染患者，不建议使用四环素类、复方新诺明或氟喹诺酮类药物。

6.如果出现2级慢性伤口感染或3级感染，建议使用以下抗生素之一：

• 阿莫西林-克拉维酸

• 如对青霉素非严重过敏：头孢曲松 甲硝唑

• 严重过敏（血管神经性水肿、过敏性休克、全身性荨麻疹伴虚脱、严重过敏性哮喘）：感染病会诊。

如最近发生MRSA感染或已知MRSA定植，组织感染会诊，考虑pristinamycin、利奈唑胺、多西环素或复方新诺明的可能适应证。

7.如果发生4级感染，但没有脓毒症或脓毒性休克，建议使用以下抗生素之一：

• 阿莫西林-克拉维酸 IV

• 如果对青霉素非严重过敏：头孢曲松 甲硝唑 IV

• 严重过敏（血管神经性水肿、过敏性休克、全身性荨麻疹伴虚脱、严重过敏性哮喘）：感染病会诊。

如最近发生MRSA感染或MRSA定植，添加达托霉素或万古霉素或替考拉宁或利奈唑胺。

如果最近发生敏感铜绿假单胞菌感染：哌拉西林/他唑巴坦。

8.建议在出现4级感染并伴有脓毒症或脓毒性休克体征的情况下，使用联合抗生素治疗，包括：

哌拉西林/他唑巴坦 （脂) ）糖肽类药物（万古霉素、替可普宁、达托霉素）或利奈唑胺，如为感染性休克，添加阿米卡星。

如对青霉素非严重过敏：

头孢吡肟 甲硝唑 糖肽/脂糖肽类药物（万古霉素，替考拉宁，达托霉素）或利奈唑胺，如为感染性休克，加阿米卡星

或头孢吡普 甲硝唑，如感染性休克，加阿米卡星

如对β内酰胺严重过敏：

氨曲南 甲硝唑 糖肽/脂糖肽类药物（万古霉素，替可普宁，达托霉素）或利奈唑胺，如感染性休克，加阿米卡星

9.在严重感染的情况下，不建议使用碳青霉烯类药物（美罗培南或亚胺培南），除非存在由产超广谱β-内酰胺酶（ESBL）肠杆菌引起感染的危险因素。在这种情况下，不推荐使用厄他培南，因其对铜绿假单胞菌不起作用。

10.不建议使用替加环素治疗严重的DFI。

11.在治疗非严重DFI时，不建议使用针对铜绿假单胞菌、MRSA或肠球菌具有活性的抗生素治疗。如要考虑这些细菌，建议进行感染病学或微生物学会诊。

12.建议在48-72h内系统地重新评估患者，包括门诊患者。

13.如果在72h内出现不良进展，在扩大抗生素治疗范围之前，建议检查所有可能的失败原因（剂量不合适，不依从，深部脓肿，不耐受，局部缺血，无伤口渗液……）。

参考来源：Bonnet E, Maulin L, Senneville E,et al. Clinical practice recommendations for infectious disease management of diabetic foot infection (DFI) - 2023 SPILF. Infect Dis Now. 2023 Nov 10:104832.

「糖尿病足」最新指南来啦！IWGDF《糖尿病足感染诊断治疗指南》6大要点！

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引文：糖尿病足感染，抗生素应该怎么用？

糖尿病足（DF）是导致我国糖尿病患者致残、致死的严重慢性并发症之一，其发病率高、治疗困难、花费巨大。而对糖尿病足感染（DFI）的管理是糖尿病足诊疗环节的重中之重。

国际糖尿病联盟指出，约15%糖尿病患者为DF高危人群，5%正在经历着DF的痛苦，而糖尿病足溃疡和截肢更是导致患者生活质量显著降低、甚至过早死亡的主要原因之一。2023版国际糖尿病足工作组（IWGDF）《糖尿病足感染诊断治疗指南》为糖尿病足感染的临床诊疗提供重要指导。

要点一：DFI诊断不能仅依靠微生物结果或皮温

IWGDF指南指出，DFI的诊断不能仅单纯依据微生物结果。这是因为，正常皮肤表面已经存在大量微生物。若无创面，单纯做足部皮肤的基因测序或16sRNA，虽然可以报告很多细菌，不能为临床提供有用信息。

DFI的诊断需根据患者足部的症状和体征来综合诊断，且不能仅局限于创面本身，要看整体足部是否有炎症反应，甚至腿部及全身是否有炎症反应，包括体温升高、心率加快、呼吸加快及白细胞总数升高或降低。此外，不能单独用皮温的高低来确定DFI的存在与否，主要原因是：一、当足部合并感染，由于下肢动脉病变的存在，可能皮温不高；二、如果足部没有创面，单纯皮温升高，可能是皮肤软组织感染，也可能是夏科足的表现。

确诊后，应立即依据感染范围和临床表现对DFI进行分级。

表1 糖尿病足感染的IWGDF/IDSA分级

要点二：强调外用抗生素仅用于“感染创面”

IWGDF指南指出，抗生素是用来杀灭DFI创面中的致病菌，而对创面本身没有作用。没有感染的创面不需要使用抗生素。

第一，糖尿病足创面不等于DFI的创面，DFI创面往往只占糖尿病足创面的50%。在糖尿病足创面形成初期，可能尚未形成感染，也就是IWGDF/美国感染病学会 DFI 严重程度分级中的无感染期或1级。经过充分的抗生素治疗以后，创面中的致病菌被杀灭，不存在临床感染的症状和体征，尽管此时创面尚未愈合，但DFI已经被治愈。这两个阶段均不需要使用抗生素。

第二，抗生素没有促进创面愈合的作用，所以一旦DFI治愈，立即停用抗生素。

第三，不建议预防性使用抗生素，对于无感染的足部创面，使用抗生素更容易导致细菌产生耐药。

要点三：提出抗生素使用的“a、b、c、d”层次

IWGDF指南指出，DFI抗生素的使用可依据a、b、c、d四个层次来进行：

a.凡循证医学证明有效的抗生素都可以用于DFI的治疗。

b.单纯足部皮肤软组织感染，一般需要1~2周抗生素治疗。如果是轻度感染，口服抗生素即可，复杂中度或重度皮肤软组织感染，则需要使用静脉抗生素。同时应该外科清创。

c.如果治疗有效，但是范围广泛或好转速度较慢，要考虑是否合并有严重的外周血管病变。可以延长至3~4周抗生素治疗。若合并有严重的周围动脉病变，比如踝肱指数<0.5，需要立即请血管外科会诊。

d.如果经过4周充分规范的治疗，临床效果仍不好，需要重新评估患者及创面。

要点四：抗生素的选择建议

IWGDF指南指出，抗生素的选择应在参考当地细菌流行病学的基础上进行，且在考虑覆盖可能的病原菌的同时注意剂量调整。

➤细菌分布：在我国，革兰阴性菌总的比例（52.4%）大于革兰阳性球菌（43.3%）。常见的细菌分别为金黄色葡萄球菌（17.7%）、大肠埃希菌（10.9%）、铜绿假单胞菌（10.5%）、肺炎克雷伯菌（6.2%）、表皮葡萄球菌（5.3%）和粪肠球菌（4.9%）。

在具体用药方面，IWGDF指南与《中国糖尿病足诊治临床路径（2023版）》建议：

➤无感染或轻度浅表组织感染的治疗：不用抗生素，或经验性口服针对革兰阳性球菌（GPC）抗生素7~10天，观察创面变化。

➤中度、重度感染或深部组织感染的治疗：首先，初期经验性抗生素方案需要根据可能的致病微生物来确定：

①急性感染、溃疡相对表浅或没有使用过抗生素创面：致病原多为革兰阳性菌（GPB），又以金黄色葡萄球菌最常见，应选择窄谱的抗GPC抗生素；

②溃疡相对较深、慢性感染或使用过抗生素的创面：致病原多为革兰阴性菌（GNB），缺血性或坏死创面还可能合并有专性厌氧菌，应选择静脉用更广谱的抗生素方案，尤其是抗GNB（绿脓杆菌是最常见的耐药菌株）和抗厌氧菌的抗生素，部分患者还需兼顾抗真菌治疗，使用第3代头孢类抗生素联合抗厌氧菌和抗真菌方案治疗缺血合并感染足。

➤铜绿假单胞菌的抗生素选择：针对铜绿假单胞菌的经验性抗生素选择有别于其他细菌，最常用的是哌拉西林/他唑巴坦、头孢他啶、头孢哌酮/舒巴坦，甚至碳青霉烯类（但除外厄他培南），其他青霉素或头孢类抗生素则效果不好。

➤如果对青霉素、头孢类过敏，可以考虑使用喹诺酮类，但首选是环丙沙星和左氧氟沙星，莫西沙星杀菌效果较弱，一般不选。

➤在使用喹诺酮类抗生素（尤其早晨静脉使用时），注意避免低血糖的发生。还有透析的糖尿病肾脏病患者，更需要调整抗生素的剂量。

➤癫痫病史患者：不用喹诺酮类、碳青霉烯类抗生素。

要点五：外科治疗是抗生素治疗的基础

IWGDF指南指出，DFI的外科治疗主要包括两个方面——清创/截肢和血运重建。

➤单纯神经性溃疡合并感染时，往往来势迅猛，发展迅速，但足部供血良好，这时就需要积极地在入院48 h以内进行外科干预，比如切开引流，彻底的清创，同时根据感染的严重程度给予相应的抗生素治疗。

如果是广泛坏疽、坏死性感染、深部（筋膜下）脓肿、筋膜室综合征，则入院当天就应该紧急手术，同时给予碳青霉烯类抗生素联合万古霉素或利奈唑胺治疗。

➤对于神经缺血性足溃疡合并感染，这类患者往往病程较长，创面较干燥，也可能有一定的感染坏死组织，但如果足部冰凉，有严重的静息痛，踝肱指数<0.5，经皮氧分压<20 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），下肢超声或CT血管造影提示严重的狭窄或闭塞时，要先请血管外科进行评估和干预，清创不宜过早。血运重建以后，既有利于抗生素达到局部创面，也有利于局部的细菌到达全身，这是一把双刃剑，所以要在血运重建后的短期内（最好不要超过2周）进行足部手术。

要点六：糖尿病足骨髓炎（DFO）的治疗

关于DFO的治疗，2023版指南更新的内容有以下几个方面。

第一，明确指出单纯使用抗生素而不行截肢手术的骨髓炎类型，即前足的神经性溃疡导致的骨髓炎。第二，对于大部分骨髓炎而言，应采用抗生素联合外科切除感染坏死骨的治疗策略。第三，将DFO的随访时间缩短到6个月。

有关骨髓炎的治疗的治疗，《中国糖尿病足诊治临床路径（2023版）》建议：选择具有良好口服生物利用度（＞90%）和高扩散到骨（抗生素骨/血浓度比＞0.3）的抗生素剂型，如克林霉素、左氧氟沙星和利福平等。抗生素的疗程从数天（当骨髓炎被根治性切除时，术后抗生素仅需2~5天）到数月（当骨髓炎不能被彻底切除时。术后抗生素延长≥6周，甚至12周以上）不等。

参考资料

[1]中国医疗保健国际交流促进会糖尿病足病分会, 国际血管联盟中国分部糖尿病足病专家委员会.中国糖尿病足诊治指南.中国临床医生杂志.2020,48（1）：19-27.DOI：10.3969/j.issn.2095-8552.2020.01.007.

[2]中华医学会糖尿病学分会糖尿病足与周围血管病学组.中国糖尿病足诊治临床路径（2023版）. 中华内分泌代谢杂志. 2023,39（2）：93-102.DOI：10.3760/cma.j.cn311282-20221014-00583.

[3]徐俊,许樟荣.《糖尿病足感染诊断治疗指南》解读及进展：治疗部分[J].中华糖尿病杂志, 2024, 16（1）：51-55. DOI：10.3760/cma.j.cn115791-20230715-00004.

[4]徐俊,许樟荣.《糖尿病足感染诊断治疗指南》解读及进展：诊断部分[J].中华糖尿病杂志, 2024, 16（1）：48-51. DOI：10.3760/cma.j.cn115791-20230715-00003.

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