糖尿病CCS(糖尿病人食谱及禁忌)

• 1、中国慢性冠脉综合征患者诊断及管理指南：CCS的管理
• 2、泪奔！心梗又发了
• 3、中国首部CCS（慢性冠脉综合征）患者诊断及管理指南发布！——GLP-1 RA背靠强大循证，再次抢眼亮相！

中国慢性冠脉综合征患者诊断及管理指南：CCS的管理

CCS患者的管理

一、药物治疗

CCS患者药物治疗的目标在于缓解症状、提高生活质量，预防主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular event，MACE）及改善远期预后。主要包括抗血小板、抗凝、降脂、β受体阻滞剂、肾素⁃血管紧张素⁃醛固酮⁃系统阻滞剂、硝酸酯、钙通道阻滞剂等药物。

（一）预防MACE及改善远期预后

1.抗血小板药物

抗血小板治疗是CCS患者治疗的基石。可考虑应用环氧化酶⁃1（cyclooxygenase⁃1，COX⁃1）抑制剂、P2Y12受体抑制剂长期治疗，PCI患者双联抗血小板治疗（dual antiplatelet therapy，DAPT）的时长需综合考虑其总体缺血及出血风险后进行个体化制定。

（1）COX⁃1抑制剂

①阿司匹林：2018年3项大型随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）ASPREE、ASCEND、ARRIVE 均证明无心血管疾病的人群应用小剂量阿司匹林无获益。随后，国内外指南相继下调了一级预防推荐等级。阿司匹林在二级预防中的应用仍有获益，可减少MACE。然而，阿司匹林相较P2Y12受体抑制剂具有更高的脑出血和胃肠道出血风险，近年有逐渐被P2Y12受体抑制剂替代的趋势。

②吲哚布芬：吲哚布芬停药后24h即可恢复血小板功能，出血风险较低，即使发生出血也较易控制。OPTION研究表明，在肌钙蛋白阴性且行 PCI手术的患者中，吲哚布芬联合氯吡格雷较阿司匹林联合氯吡格雷显著降低27%的心血管疾病死亡、非致死性心肌梗死、缺血性卒中等风险（P=0.015）。一项纳入19项RCT的荟萃分析显示，吲哚布芬与阿司匹林心血管疾病死亡、全因死亡、心肌梗死发生率差异无统计学意义（P>0.05）；出血事件低于阿司匹林（P<0.05）和华法林（P<0.01）；胃肠道反应、总药物不良事件低于阿司匹林（P<0.05）。

（2）P2Y12受体抑制剂

①氯吡格雷：DAPT后长期单药治疗的CCS患者既往多推荐使用阿司匹林，而近期越来越多的证据证明以氯吡格雷为代表的P2Y12受体抑制剂优于阿司匹林。CAPRIE研究显示，对于缺血性卒中、心肌梗死或症状性外周动脉疾病患者，氯吡格雷相较于阿司匹林缺血风险下降8.7%（P=0.043），发生率更低。

时隔25年HOST⁃EXAM且胃肠道出血研究再次印证了 CAPRIE 研究的结论，HOST⁃EXAM 是全球首个关于 PCI 术后稳定期长期服用单药阿司匹林与氯吡格雷的头对头对比RCT。结果表明，氯吡格雷相较于阿司匹林显著降低 2 年主要临床不良事件风险达 27%（P=0.0035），缺血复合终点相对风险降低 32%（P=0.0028），出血相对风险降低30%（P=0.036），安全性分析显示，阿司匹林主要增加了出 学术研究联盟（Bleeding Academic Research Consortium，BARC）3型的严重出血（尤其是颅内出血），BARC3型出血事件风险是氯吡格雷组的1.6倍。HOST⁃EXAM Extended 研究随访至5.8年，氯吡格雷仍较阿司匹林显著降低缺血和出血事件，提示氯吡格雷长期应用显著获益。OPT⁃PEACE研究提示阿司匹林 氯吡格雷（DAPT组）、阿司匹林、氯吡格雷3组均有较高的消化道损伤（包括糜烂和溃疡）发生率，但DAPT组的

损伤率明显高于单用任一种抗血小板药物治疗组（P=0.006）。提示在不增加缺血的前提下，尽量缩短 DAPT疗程改成单一抗血小板药物治疗，能够减轻消化道损伤。OPT⁃BIRISK研究显示对于合并出血和缺血双高危的 ACS 行 PCI患者，9~12个月的常规DAPT治疗后，氯吡格雷单药相较于继续氯吡格雷联合阿司匹林，临床相关出血（BARC2、3或5型出血）相对风险显著降低25%（P=0.03），主要不良心脑血管事件相对风险显著降低26%（P=0.02）。该研究为双高危人群的治疗提供了重要治疗策略。

②氯吡格雷/阿司匹林固定剂量复方制剂：抗血小板固定剂量复方制剂的开发便于患者用药。氯吡格雷/阿司匹林固定剂量复方制剂片芯为100mg阿司匹林，不在胃中释放，外层为含硫酸氯吡格雷75mg的速释层，可快速起效。相对于胶囊或非肠溶片剂，固定剂量复方制剂可减少阿司匹林引起的胃肠道不良反应。单片阿司匹林胃肠道出血风险为2.66%，而氯吡格雷/阿司匹林固定剂量复方制剂的胃肠道事件率仅为1.1%。多项研究显示，氯吡格雷/阿司匹林固定剂量复方制剂与单药联合生物等效，不良反应更少，依从性更高。

③替格瑞洛：TWILIGHT 研究提示高危PCI患者行替格瑞洛联合阿司匹林治疗后3个月，单用替格瑞洛相较于替格瑞洛DAPT降低1年出血事件风险44%（P<0.001），且缺血事件达非劣效性终点。TWILIGHT⁃CHINA 研究结果证实了中国高危PCI患者中替格瑞洛联合阿司匹林3个月后使用替格瑞洛单药治疗12个月，较替格瑞洛DAPT12 个月显著降低相关出血风险 44%（P=0.048），且不增加缺血事件风险。该预设亚组研究与 TWILIGHT主研究的结论一致。TIMI54研究纳入既往 1~3 年发生心肌梗死的患者，替格瑞洛组（60 mg bid，bid 为每日 2 次）较安慰剂组患者心血管疾病死亡、心肌梗死和卒中的发生率显著下降 16%（P=0.004），但出血风险高于安慰剂组（P<0.001）。

TICO研究提示PCI患者3个月短期 DAPT治疗后应用替格瑞洛单抗 9个月，较继续 9个月 DAPT方案，能显著减少净不良临床事件风险达 34%。ALPHEUS研究显示，对于行择期 PCI 的 CCS 患者，替格瑞洛组较氯吡格雷组未降低术后 48 h 时围术期心肌梗死和心肌损伤的主要复合终点（P=0.75），在30d内，替格瑞洛比氯吡格雷更频繁地观察到轻微出血事件（P=0.007）。

2.抗凝药物

抗凝药物通过干扰凝血因子的活性或合成，来抑制凝血过程，预防血栓的形成。行PCI的CCS患者若需抗凝治疗，可抗血小板药物联合 华 法 林 或 非 维 生 素 K 拮 抗 剂 口 服 抗 凝 药（non⁃vitamin K antagonist oral anticoagulants，NOAC）。既往研究更多地评估华法林在ACS或CCS患者中的作用，近年证据优先推荐NOAC。口服抗凝药（优选 NOAC）加P2Y12受体抑制剂（优选氯吡格雷）的双联抗栓方案安全性优于三联抗栓方案，疗效不劣于三联抗栓方案，可在1周~1个月的三联抗栓后应用双联抗栓方案小于6个月。COMPASS研究表明，低剂量利伐沙班（2.5 mg bid）联合阿司匹林（100 mg qd）相比阿司匹林单药降低了CCS和（或）外周动脉疾病患者的缺血风险，可作为CCS患者抗栓的一种替代选择。

3.缺血/出血风险分层评估

高出血风险患者远期死亡率和治疗费用增加，故亦需关注出血。2019年学术研究联盟（Academic Research Consortium，ARC）发表共识，制定14 6标准识别高出血风险。我国学者在 2018年发表了ACS特殊人群抗血小板治疗中国专家建议，提出了12类特殊人群，其内容与 ARC的高出血风险相互印证。

参考国内外指南，汇总常用的缺血风险评分有：GRACE、TIMI、SYNTAX、SYNTAX Ⅱ、OPT⁃CAD、PRUSUIT、PARIS、DAPT；常用的 出血风险评分有CRUSADE、ACUITY、PARIS、ARC⁃HBR、PRECISE⁃DAPT、HAS⁃BLED。

在临床实践中，我们不仅要根据相关评分判断缺血/出血风险，同时还应该重视高缺血和高出血风险患者的临床特征。本指南做出如下分类，见表10。

（1）高出血风险患者的治疗策略

CCS患者行PCI治疗后无论支架类型如何，除非有禁忌证，否则通常建议采用 P2Y12受体抑制剂 阿司匹林治疗6个月。支架后 1~3 个月血栓风险逐渐降低，高出血风险患者可考虑缩短DAPT，选择单药P2Y12受体抑制剂，尤其是氯吡格雷单药治疗。SHARE 研究置入BP⁃EES（SYNERGY）支架，TICO研究置入新一代西罗莫司洗脱支架，均提示DAPT3个月后P2Y12受体抑制剂不劣于12个月DAPT。

MASTER DAPT研究入选了置入生物可降解聚合物涂层西罗莫司洗脱支架的高出血风险患者，DAPT1个月后单抗治疗（53.9%患者使用氯吡格雷）不劣于5个月DAPT。LEADERS FREE系列研究纳入无聚合物Biolimus⁃A9药物涂层支架的高出血风险患者，DAPT 1个月后长期氯吡格雷单药治疗不劣于标准DAPT。这些证据提示新型支架技术可适当缩短DAPT时长。

近年短期DAPT的研究中，PCI术中IVUS、光学相干断层扫描应用比例较高。STOPDAPT⁃2研究显示，接受PCI的患者中，与12个月的DAPT相比，1个月的DAPT后氯吡格雷单药治疗其心血管和出血事件的复合发生率显著降 低（1.96%比2.51%，HR=0.79，95%CI：0.49~1.29，P=0.005），其中IVUS 和光学相干断层扫描应用比例分别为 94.3%和10.8%。已有研究证实：与冠脉造影指导的PCI相比，常规使用腔内影像学指导PCI可显著降低靶病变失败率、心肌梗死、支架内血栓等不良事件的发生。因此，高出血风险患者可考虑PCI术中积极使用腔内影像学指导，优化手术结果。

另外一种降阶策略为起始阿司匹林联合替格瑞洛1个月后降阶为阿司匹林联合氯吡格雷，可降低出血发生率，改善临床净获益。TOPIC研究入选了ACS患者，阿司匹林联合替格瑞洛DAPT应用1个月后降阶为氯吡格雷 DAPT，可以显著降低主要复合终点发生风险（26.3%比13.4%，P<0.01），显著降低出血风险（14.9%比4%，P<0.05），不增加缺血风险。东亚人群TALOS⁃AMI研究入选急性心肌梗死后1个月的患者，亦提示早期降阶治疗有更好的临床净获益。

（2）高缺血风险患者治疗策略

血栓风险高且出血风险低的患者，可考虑延长DAPT疗程。DAPT研究和PEGASUS⁃TIMI54均证明延长DAPT在高缺血患者中的获益。中国医学科学院阜外医院研究表明，在接受冠脉介入治疗的无保护左主干病变患者中，术后 12 个月内未出现临床不良事件、出血风险较低者经个体化评估后，延长DAPT可显著降低缺血事件发生风险，同时不会增加出血事件。本指南总结了评估 PCI 患者血栓事件风险的临床因素（表11） 。

综合上述风险评估及药物特点，对CCS抗血小板治疗的推荐见表12，抗栓治疗的流程见图2。

4.降脂药物

CCS患者属于极高危动脉粥样硬化性心血管疾病（atherosclerotic cardiovascular disease，ASCVD），低密度脂蛋白胆固醇（low⁃density lipoprotein⁃cholesterol，LDL⁃C）是首要的血脂干预靶点，非高密度脂蛋白胆固醇、载脂蛋白 B、甘油三酯、脂蛋白（a）等其他血脂水平也与预后相关。

CCS患者降低LDL⁃C的靶目标为<1.8mmol/L且较基线降低幅度>50%，即血脂双达标。对于评估为超高危ASCVD的CCS，其LDL⁃C靶目标为<1.4 mmol/L且较基线降低幅度>50%。需强调的是，LDL⁃C 较基线降低幅度>50%是动脉粥样硬化斑块逆转的前提，可进一步降低MACE风险。他汀联合非他汀类降脂治疗药物如胆固醇吸收抑制剂、前蛋白转化酶枯草溶菌素9（preprotein converting enzyme subtilisin kexin 9，PCSK9）抑制剂是血脂异常干预策略的基本趋势，主要目的是提高血脂双达标率，进一步降低ASCVD风险，减少不良反应发生。

（1）他汀类药物

大量循证证据均证实他汀类药物可显著降低ASCVD患者的MACE风险，荟萃分析显示他汀类药物可降低全因死亡发生风险9%，心肌梗死发生风险29%，卒中发生风险14%。目前国内临床使用的他汀类药物有瑞舒伐他汀、阿托伐他汀、匹伐他汀、洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀和氟伐他汀。不同种类与剂量的他汀类药物降胆固醇幅度有一定差别，但任何一种他汀类药物剂量倍增时，LDL⁃C进一步降低幅度仅约6%，即所谓“他汀类药物疗效6%效应”。

（2）胆固醇吸收抑制剂

胆固醇吸收抑制剂依折麦布可在他汀类药物基础上进一步降低 LDL⁃C18%~20%。另一种胆固醇吸收抑制剂海博麦布其作用机制、用法和降脂疗效等与依折麦布相似。

（3）他汀/胆固醇吸收抑制剂固定剂量复方制剂

中等强度他汀/胆固醇吸收抑制剂固定剂量复方制剂机制协同，同时可避免高强度他汀不良反应，减少患者“药片负担”。IMPROVE⁃IT 研究显示，相较于辛伐他汀40mg，辛伐他汀/依折麦布（40mg/10mg）固定剂量复方制剂可使MACE相对风险降低6.4%。RACING研究显示，相较于瑞舒伐他汀20mg，瑞舒伐他汀/依折麦布（10mg/10mg）固定剂量复方制剂显著提高LDL⁃C达标率，主要终点事件发生率呈非劣效，但因不耐受而停药或减药的患者比例显著降低。

此外，真实世界研究显示，瑞舒伐他汀/依折麦布（10 mg/10 mg）固定剂量复方制剂相比单药联合可提高 2 倍用药依从性并降低MACE风险42%。对于使用中等强度他汀类药物不达标或预期不达标者，推荐使用中等强度他汀/胆固醇吸收抑制剂助力患者早期达标。

（4）PCSK9抑制剂

PCSK9抑制剂可显著降低LDL⁃C水平达 50%~70%，甘油三酯水平降低 26%，高密度脂蛋白胆固醇水平升高9%，脂蛋白（a）水平降低30%。全 球范围内获批上市的PCSK9抑制剂有阿利西尤单抗和依洛尤单抗，其MACE预防适应证获批分别基于ODYSSEY OUTCOMES和FOURIER这2项心血管临床结局研究，证实阿利西尤单抗和依洛尤单抗可显著降低LDL⁃C 水平达50%~70%，降低MACE风险15%，阿利西尤单抗可以降低全因死亡风险。

ODYSSEY EAST研究对东亚615例心血管高危伴有高脂血症的患者，随机给予阿利西尤单抗或依折麦布治疗6个月，其LDL⁃C分别降低56%和20.3%（P<0.0001）；阿利西尤单抗组达到LDL⁃C<1.81mmol/L（85.3%比42.2%）和<1.42mmol/L（70.5%比17.0%）的患者比例显著高于依折麦布组（P 均<0.001）。多项研究均证明在他汀的基础上加用PCSK9抑制剂可进一步降低LDL⁃C水平，同时可观察到斑块的稳定和逆转。

FOURIER⁃OLE长期研究结果表明，PCSK9抑制剂严重不良事件、肌肉相关事件、新发糖尿病、出血性卒中和神经认知事件等不良反应发生率与安慰剂组相似，安全性良好。

（5）小干扰RNA

英克司兰是PCSK9小干扰RNA，其通过精准靶向抑制肝脏PCSK9蛋白的mRNA转录，降低PCSK9蛋白水平，从而增加肝脏LDL⁃C摄入。ORION系列研究证明，英克司兰可降低39%~52%的LDL⁃C水平，且安全性与对照组无明显差异。以心血管结局为主要终点的研究正在进行中。

（6）二十碳五烯酸乙酯（icosapent ethyl，IPE）

新型降甘油三酯药物IPE是高纯度二十碳五烯酸（eicosapentaenoic acid，EPA）单分子处方药，EPA含量≥96%。REDUCE⁃IT研究中，在他汀类等药物治疗且LDL⁃C达标但甘油三酯轻中度升高的患者中，IPE可降低25%的MACE风险。JELIS研究显示在他汀类药物基础上联合高纯度IPE或EPA，ASCVD事件的相对风险降低了19%。

5.抗炎治疗

秋水仙碱通过抑制微管聚合来改变炎症细胞介导的趋化性和吞噬作用，从而表现出抗炎特性。COLCOT和LoDoCo2研究纳入了超过1万例患者，结果显示秋水仙碱可降低心肌梗死后患者和 CCS 患者的心血管风险。但秋水仙碱治疗安全窗口窄，且经细胞色素 P450 3A4等通路代谢易致药物间的相互作用，故应谨慎应用。

CCS患者降脂及抗炎药物的推荐见表13。

（二）缓解症状、提高生活质量

目前主要有缓解症状与改善远期预后的药物应联合使用。3类药物：β受体阻滞剂、硝酸酯类药物和钙通道阻滞剂。

1.β受体阻滞剂

β受体阻滞剂通过抑制心脏β肾上腺素能受体，抑制心肌收缩力、减慢心率、减少心肌耗氧量，通过延长舒张期增加缺血心肌灌注，从而减少心绞痛发作，进而提高运动耐量。CCS伴有左心室收缩功能障碍的患者推荐β受体阻滞剂，可以减少心肌耗氧量，减少心绞痛发作，改善远期预后。

2.硝酸酯类

硝酸酯类药物是内皮依赖性血管扩张剂，通过减少心肌需氧和改善心肌灌注改善心绞痛症状。短效硝酸酯类药物快速缓解心绞痛，优先应用于急性发作，也可于运动前5~10 min预防使用。长效硝酸酯药物用于降低心绞痛发作的频率和程度，增加运动耐量，适宜慢性长期治疗。考虑到药物耐受性，应用无硝酸酯或低硝酸酯需间隔10~14 h。低血压（收缩压≤90 mmHg，1mmHg=0.133 kPa）或心动过速患者（心率>100 次/min）禁用硝酸酯类药物。

3.钙通道阻滞剂

钙通道阻滞剂通过改善冠脉血流和减少心肌耗氧缓解心绞痛。钙通道阻滞剂分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类。二氢吡啶类药物对血管的选择性更佳，包括非洛地平、氨氯地平和硝苯地平等，二氢吡啶类适合用于伴有高血压的心绞痛患者。非二氢吡啶类药物可降低心率，包括维拉帕米和地尔硫卓，常用于伴有心房颤动或房扑的心绞痛患者，对于变异性心绞痛患者可缓解冠脉痉挛。严重心动过缓、病态窦房结综合征、高度房室传导阻滞和未控制的心力衰竭患者禁用。

4.其他药物

尼可地尔为烟酰胺的硝酸盐衍生物，可扩张冠脉血管，刺激血管平滑肌上 ATP敏感性钾离子通道。尼可地尔长期使用可稳定冠脉斑块，亦可用于治疗微血管性心绞痛。

伊伐布雷定通过选择性抑制窦房结起搏电流达到减慢心率的作用，从而延长心脏舒张期，改善冠脉灌注、降低心肌耗氧，对心肌收缩力和血压无影响。

曲美他嗪通过调节心肌能量底物，提高葡萄糖有氧氧化比例，改善心肌对缺血的耐受性，从而缓解心绞痛，可与 β 受体阻滞剂等抗心肌缺血药物联用。

CCS患者缓解症状、提高生活质量药物的具体推荐见表14。

二、血运重建

最佳药物治疗是 CCS 患者治疗的基石。在药物治疗不佳的CCS患者中，血运重建在缓解心绞痛和改善预后方面存在争议。

（一）不支持血运重建的循证证据

虽然一些研究显示血运重建可降低CCS患者心血管原性死亡、心肌梗死和紧急血运重建的风险，尤其是多支病变的患者，但多项RCT证实与单纯最佳药物治疗相比，血运重建［PCI/冠脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting，CABG）］未能进一步改善CCS患者的预后。

COURAGE研究纳入了2287例CCS患者，显示与最佳药物治疗相比，血运重建未带来额外获益，且未发现能获益的亚组人群。ISCHEMIA主要研究结果显示，与最佳药物治疗相比，在药物治疗基础上进行介入治疗，不能使伴有中重度心肌缺血的CCS患者更多获益。ORBITA研究结果表明，对于稳定性冠心病患者，PCI可改善多巴酚丁胺负荷超声检出的缺血，而在平板运动时间、心绞痛症状、CCS心绞痛分级及生活质量等方面较对照组并无明显改善。REVIVED⁃BCIS 2研究显示，存在缺血所致严重左室功能不全的患者中，PCI血运重建较OMT并未降低全因死亡或心力衰竭住院的发生率。

（二）支持血运重建的循证证据

FAME2研究显示，FFR指导的PCI相较于最佳药物治疗显著减少全因死亡、心肌梗死和紧急血运重建，更能缓解心绞痛。FAME 3研究随访1年结果显示，FFR指导的 PCI 最佳药物治疗较最佳药物治疗组有明显获益，减少了急诊血运重建，改善了患者预后。随访 2 和 3 年结果进一步证实FFR指导的PCI显著改善生活质量、质量调整生命年，降低医疗费用，并减少主要终点、死亡及心肌梗死累积事件的发生率。

STICH研究显示，最佳药物治疗 CABG相较于最佳药物治疗改善了缺血性心肌病及LVEF≤35%患者的10年生存率。SYNTAX研究亚组分析表明，相较于 CABG，严重复杂伴左主干病变的患者采用PCI，5年的心血管原性死亡率和MACE发生率显著升高。SYNTAX评分可预测治疗效果，评分≥33 预测CABG治疗效果更优。

FREEDOM 研究评估了合并糖尿病、多支血管病变的CCS患者血运重建的不同决策对预后的影响，随访5年结果显示PCI相较于CABG组全因死亡率更高。MASSⅡ研究结果显示，无论采用何种血运重建方式，都可提高患者的生存率。

综上所述，下列CCS患者可从血运重建治疗中获益：

（1）左主干、近端前降支病变、两支或三支血管病变，伴 LVEF 降低、大面积心肌缺血；

（2）存在有血流动力学意义（FFR<0.8/瞬时无波形比值<0.89）的狭窄，表现心绞痛或类似心绞痛症状。最佳药物治疗效果不佳时，可通过 FFR、IVUS等来指导血运重建策略。

（三）不同类型患者血运重建的选择

根据心绞痛症状、LVEF、功能评估、冠脉解剖特征和（或）生理学反应，可将患者分为低、中、高危风险（表15），便于治疗决策。

低危患者应优先考虑最佳药物治疗，无特殊情况不考虑血运重建。高危患者定义为具有药物治疗无法控制的症状或存在高风险特征，如左主干、左前降支近端或多支血管病变、LVEF降低（<50%）或无创性检查严重缺血（负荷引起的室壁运动异常或心肌灌注不足）的患者，推荐行血运重建。中危患者介于2个明确定义之间，其典型特征是有症状但不严重，中等危险度解剖学特征或功能风险特征。这类患者可能在 ISCHEMIA试验中是最好的代表，因此应“慎重行血运重建”。

低危患者和高危患者决策制定相对容易，中危患者须谨慎考虑。应强调以患者为中心及医患共享决策的理念，对于复杂性疾病需引入心脏外科团队，共同决策。血运重建策略的推荐见表16。

三、长期二级预防管理

CCS患者临床管理的目标是将风险降至最低水平，这需要患者在生活方式上进行管理和调整。坚持改变生活方式，包括戒烟、健康饮食和运动，都可以对心血管风险产生重要的预防作用。

（一）戒烟

吸烟会导致血管内皮损伤及血栓形成，加速冠脉斑块进展，进而增加冠脉疾病的风险，是公认的冠脉疾病可防可控的危险因素。戒烟可改善 CCS患者的预后，一项系统性评价显示，与持续吸烟的患者相比，戒烟患者全因死亡率降低了29%。

（二）健康饮食

不健康的饮食是导致冠脉疾病及其进展的主要原因，CCS患者健康饮食模式的改变可降低死亡率和MACE。多项心血管疾病预防研究表明，通过摄入富含水果、蔬菜、豆类、纤维素、多不饱和脂肪酸、坚果和鱼的饮食模式（包括地中海饮食），可降低后续心血管疾病事件的风险和总死亡率。CCS患者的健康饮食建议增加水果和蔬菜的摄入量（每天每种≥200 g）、每天35~45g纤维，最好全谷物纤维、适量食用坚果（每天 30 g，不加盐）、每周食用 1~2份鱼（其中 1份是深海鱼）、限制瘦肉，低脂乳制品和液体植物油、饱和脂肪占总能量摄入量<10%；用多不饱和脂肪代替、尽可能少摄入反式不饱和脂肪，最好不摄入加工食品，且应小于总能量摄入的1%、每天≤5 g 盐以及限制高能量食物的摄入，如含糖软饮料。

（三）限制酒精

过量饮酒会增加死亡及心血管风险，包括心房颤动、心肌梗死及心力衰竭等。汇总分析显示每周酒精摄入100g以下者死亡风险最低，在此之上随着饮酒量增加，罹患卒中、心肌梗死、心力衰竭、致死性高血压的风险递增。对于CCS患者，建议不饮酒。有饮酒史的患者，非妊娠期女性每天可饮用酒精不超过15g（相当于50度白酒30ml），男性每天不超过25g（相当于50度白酒50ml） 。

（四）体重管理

体重指数（body mass index，BMI）越高，冠脉疾病的发病率越高。对于CCS患者，建议成人将BMI控制在 20~25 kg/m2 ，老年人控制在 22~26.9 kg/m2 ，以降低MACE发生风险。对于超重或肥胖的CCS患者建议减重，必要时进行药物干预，甚至外科干预。奥利司他、纳曲酮/安非他酮和苯妥明/托吡酯在52周时均实现体重减轻超过5%。胰高糖素样肽⁃1（glucagon⁃like peptides receptor agonists，GLP⁃1）受体激动剂适用于BMI>30 kg/m2的单纯性肥胖患者或 BMI>27 kg/m2 合并至少 1 项肥胖并发症（如高血压、高血糖、血脂异常、脂肪肝等）的患者，该类药物减重效果较好。钠⁃葡萄糖协同转运蛋白⁃2（sodium⁃glucose co⁃transporter 2，SGLT⁃2）抑制剂可使糖尿病患者体重下降1.5~3.5 kg。减肥药物不良反应较多，应在医生指导下应用（Ⅰ，B）。

（五）体育锻炼

运动可加速冠脉侧支循环形成，提高生活质量。中等强度或剧烈的运动可降低死亡风险31%~37%。与不运动的冠脉疾病患者相比，运动的患者可降低28%的心肌梗死风险。建议根据患者的健康、体力、骨骼、肌肉状况、心血管功能及有无心绞痛症状和心肌缺血状态，结合日常生活和运动习惯制定个体化运动方案。门诊心脏康复的运动处方推荐以有氧运动为主，如步行、慢跑、骑车、游泳、爬山等运动，推荐每天进行30~60min的中等强度有氧运动，每周运动5d（Ⅰ，B） 。

（六）社会心理因素

焦虑、抑郁、压力和生活质量下降会增加冠脉事件复发风险，也是心血管疾病发病率和死亡率的独立危险因素。应对CCS患者筛查是否合并抑郁、焦虑、严重失眠等心理障碍，如有指征，建议进行心理治疗或药物治疗。与安慰剂相比，心理治疗［如咨询和（或）认知行为疗法］和药物治疗，对抑郁症、焦虑症和压力均有效，可降低心脏死亡率。

（七）环境因素

心血管系统易受到环境因素的影响，包括空气污染、环境噪声及季节变化等。大气污染物中的颗粒物可通过肺部气血交换进入体液循环，长期反复地刺激可导致动脉粥样硬化、血管内皮功能障碍、血压升高及心肌重构等全身性的损伤。建议配备有高效微粒空气过滤器的空气净化器减少室内污染，在严重污染的地区可佩戴N95呼吸器面罩。

（八）心脏康复

心脏康复是指应用药物、运动、营养、精神心理及生活方式干预各种心脏疾病的综合性医疗措施，可降低心血管风险，提高患者生活质量和改善预后。其措施包括医学评估、运动处方、心血管危险因素控制、健康教育、生活方式指导等，为患者在整个生命过程中提供生理⁃心理⁃社会综合医学干预。建议所有有适应证（近期有心肌梗死、PCI或CABG后、伴有稳定性心绞痛或在心脏移植后）的患者均接受心脏康复治疗

来源：Dobutamine

泪奔！心梗又发了

《黄帝内经》：“上工治未病，不治已病，此之谓也”。心梗让人闻之色变，避之不及。该如何预防心梗发生或心梗复发？这就不得不谈一谈心梗的高危疾病——慢性冠脉综合征。

慢性冠脉综合征（CCS），由2019 ESC 大会发布的《慢性冠状动脉综合征诊疗和管理指南》提出，取代稳定性冠心病（SCAD）的概念，是指除急性冠脉综合征（ACS）以外的其他缺血性冠心病。

这一新术语更好地反映出冠心病动态变化的病理生理特征，表明冠心病稳定只是暂时的、相对的，随时都有发展至急性冠脉综合征的风险。

该指南将CCS病程分成了三个时期，即临床前期、近期诊疗期和长程（long-standing）诊疗期，并将经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后一年内定义为近期诊疗期，ACS发病一年后定义为长程诊疗期，特别强调了疾病全程管理、健康生活方式及其他预防行为预防再发ACS的重要作用。

指南提出，如果心血管危险因素控制不佳、不改变生活方式、或药物治疗不充分或血运重建不成功，均会增加ACS复发风险，而合理的二级预防和血运重建，可降低该风险。

对于合并危险因素的慢性冠脉综合征长期抗血小板治疗，既往以阿斯匹林单药治疗为主的治疗方案越来越受到挑战。即使采用目前较规范的药物二级预防策略，动脉粥样硬化血栓形成疾病的发生率仍较高。强化的阿司匹林加P2Y₁₂受体抑制剂的双联抗血小板治疗越来越受到关注和重视。

那么对于长期DAPT治疗，到底选用何种P2Y₁₂受体抑制剂更优？本文拟对新型P2Y₁₂受体抑制剂替格瑞洛与氯吡格雷长期DAPT的优劣做一番深入探讨。

01 为什么CCS患者需要长期强化抗血栓治疗？

• CCS患者处于高度激活的血栓前状态，动脉血栓疾病的进展取决于大量未知的复杂因素，概括而言：动脉血栓形成与否取决于促血栓形成因素（如剪应力、斑块破裂或侵蚀、炎症激活等）和抗血栓形成因素的博弈。

  
  

• 双重降胆固醇药物治疗，冠脉综合征患者仍有很高的残余风险：在IMPROVE-IT试验中，招募了18,144位ACS患者，随机分至两组，予以他汀类药物（辛伐他汀40 mg/天）联合依折麦布（10 mg）或安慰剂治疗，虽然与安慰剂组相比，辛伐他汀联合依折麦布可相对改善患者预后（七年主要终点发生率：32.7% vs 34.7%），但冠心病患者仍有很高的心血管不良事件发生率。

  
  

（IMPROVE-IT试验，主要终点包括：心血管死亡、非致死性心肌梗死、需住院的不稳定性心绞痛、冠脉搭桥、非致死性卒中）

• 纳入了6项关于延长双抗（DAPT）治疗的前瞻性、随机、对照研究，共33,435例CCS患者的荟萃分析显示，延长双抗治疗可显著降低心血管事件和心血管死亡（虽然大出血事件有所增加，但颅内出血和致死性出血事件未明显增多）。

根据上述研究结果可以总结出，在临床上，即使采用目前的二级预防方案，CCS患者仍存在很高的心血管疾病复发风险，需要进行长期的强化抗血栓治疗。

0 氯吡格雷用于1年后的长期抗血小板治疗存在诸多局限

氯吡格雷

没有获批使用超过一年的适应症

从2007年氯吡格雷于我国上市后，其说明书已经过十几次修改，但氯吡格雷一直没有获批使用超过一年的适应症。

从2018年我国最新版硫酸氯吡格雷片（波立维）说明书上可以看到，无论是用于近期心肌梗死，还是缺血性卒中时，氯吡格雷的使用均有一个时间限制（分别是不超过35天和6个月）。对于急性冠脉综合征，临床试验资料支持用药也不超过12个月。

氯吡格雷持续使用

超过1年增加出血风险，且不能降低全因死亡

DAPT研究招募了9961位放置了冠状动脉支架、需长期抗凝治疗的患者，予以噻吩并吡啶类（65%氯吡格雷/35%普拉格雷）和阿司匹林治疗12个月后随机分组，分别接受氯吡格雷/普拉格雷持续治疗或安慰剂。

但结果显示，氯吡格雷/普拉格雷持续治疗12个月以上，中重度出血风险也明显增加（2.5% vs 1.6%）,患者的全因死亡率反而较安慰剂组高（2.0% vs 1.5%） 。

氯吡格雷治疗个体差异性大，

广泛存在氯吡格雷抵抗，导致心血管事件风险显著增加

氯吡格雷主要经CYP2C19酶代谢，等位基因多态性可明显影响CYP2C19酶的代谢活性，若两个等位基因均为无功能等位基因（弱代谢型）时，CYP2C19酶活性可降低约50%。

研究显示，东亚人群中CYP2C19 无功能等位基因携带者的比例高达65%，远高于高加索人（30%），导致大量东亚患者接受常规剂量的氯吡格雷治疗时的血小板反应性水平增加，导致出血性心血管事件风险显著增加。

综上所述，氯吡格雷用于1年后的长期抗血小板治疗存在诸多局限，而CCS患者需要进行长期的强化抗血栓治疗，新型P2Y₁₂受体抑制剂替格瑞洛或可有助于解决这一困境。

03 替格瑞洛60 mg

是冠心病患者心肌梗死一年后长期抗血小板治疗的优选方案

倍林达（替格瑞洛）是新一代的P2Y₁₂受体抑制剂，非前体药物，无需代谢激活，不受CYP2C19代谢型影响，且其多效性具有很好的心血管保护作用。

PEGASUS-TIMI 54研究显示，替格瑞洛（60 mg）联合阿司匹林相比安慰剂联合阿司匹林可显著进一步降低高风险的心肌梗死后患者3年的心血管不良预后，而且，随着治疗时间的延长，双联抗血小板治疗还可持续获益，且不增加颅内出血和死亡风险。

替格瑞洛60 mg是目前唯一证实与阿司匹林联用相比阿司匹林单药治疗能够进一步降低高风险（多血管病变、≥1次心肌梗死、糖尿病、CKD、年龄≥65岁）的心肌梗死后患者3年血栓事件的P2Y₁₂受体抑制剂，也是目前唯一获国内外指南优先推荐用于高危心肌梗死后患者延长双抗治疗的P2Y₁₂受体抑制剂。

《2018年中国稳定性冠心病诊断与治疗指南》推荐：既往1~3年前心肌梗死病史合并高缺血风险的患者，可考虑采用阿司匹林联合替格瑞洛(60 mg、2/日)治疗，最长至36个月(IIb,B)

另一项关于替格瑞洛联合阿司匹林治疗既往无心肌梗死或卒中病史的合并糖尿病的CCS患者（n=19,220）的临床试验（THEMIS）也显示，该联合方案可降低这类患者的缺血性心血管事件的发生率。

基于该试验结果，2020年6月1日FDA批准替格瑞洛的新适应症：替格瑞洛60 mg联合阿司匹林用以降低既往无心肌梗死或卒中病史的高危型冠心病患者首次心肌梗死或卒中的风险，而且这一适应症不局限于合并糖尿病的冠心病人群。

心血管疾病仍是现代人的第一大杀手，现全球有近1/4人口为心血管及相关疾病患者，慢性冠脉综合征（CCS）的发病率是心肌梗死的2倍，预计2030年将高达成人人群的18%。科学地进行疾病全程管理有助于改善冠脉综合征患者预后。

关怀敏教授

二级教授，医学博士，主任医师，硕士研究生导师。

现任河南中医药大学第一附属医院心脏中心主任，中国胸痛中心执委会委员和认证专家委员会专家。中华中医药学会介入心脏病分会副主任委员。

中国医师协会中西医结合介入心脏病学分会副主任委员。中西医结合学会心血管专业委员会介入学组副组长、

河南省康复学会心脏康复分会主任委员。河南省中医药学会介入心脏病分会主任委员。河南省医师协会心血管内科分会副主任委员。河南省中西医结合心血管学会副主任委员。河南省公安厅医学鉴定特聘专家

先后发表医学专业论文60多篇,第一主编专著4部，获省级科技成果7项，国家专利5项、

主持和参与国家自然基金资助项目3项，现承担省级科研项目1项，横向联合基金三项。

参考资料：

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[11]. 稳定性冠心病诊断与治疗指南[J]. 中华心血管病杂志, 2018(9):680-694.

中国首部CCS（慢性冠脉综合征）患者诊断及管理指南发布！——GLP-1 RA背靠强大循证，再次抢眼亮相！

近日，《2024版中国慢性冠脉综合征患者诊断及管理指南》在《中华心血管病杂志》上重磅发布¹。该指南由中华医学会心血管病学分会动脉粥样硬化与冠心病学组和中华心血管病杂志编辑委员会牵头，联合介入学组、腔内影像功能学组、心血管病影像学组和基础学组共同制定，

是我国首部针对慢性冠脉综合征（CCS）患者诊断及管理的指导性文件，全面介绍了CCS的定义、诊断流程、治疗策略以及长期管理

。

《2024版中国慢性冠脉综合征患者诊断及管理指南》涵盖了CCS患者的全生命周期，包括合并症及特殊人群的最新管理建议

，对于指导CCS临床实践，全面提升我国CCS患者管理水平具有重要意义。指南发布后我们邀请到该指南指导专家西安交通大学第一附属医院

袁祖贻教授对指南的主要更新进行了解读。

旧相识，新认知：国内外共同关注CCS，管理目标进一步明确

随着对冠脉疾病发生、发展和治疗认识的不断深化，国内外对CCS的定义也不断更新。回顾国内外指南，2007年版慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南将CCS描述为“稳定性心绞痛”，2018年版稳定性冠心病诊断与治疗指南将其变更为“稳定性冠心病”，2019年欧洲心脏病学会（ESC）慢性冠脉综合征诊断和管理指南和2023年美国慢性冠脉疾病患者管理指南分别提出了“CCS”和“慢性冠脉疾病（CCD）”的概念。《2024版中国慢性冠脉综合征患者诊断及管理指南》延用了CCS概念，CCS是冠状动脉疾病的一种综合临床表现，是指急性血栓形成占主导地位的急性冠脉综合征（ACS）之外的所有阶段。

心血管疾病是我国城乡居民死亡的首要原因，且其患病率处于持续上升阶，疾病负担日趋严重²。CCS是心血管疾病中重要的一种类型，具有发生心血管事件的风险，如管理不佳，心血管风险更高。此外，心血管病与糖代谢异常存在高度“共病”关系，我国急性冠状动脉综合征患者中糖尿病合并比例高达45%，慢性稳定性冠心病患者中糖尿病合并比例为26.8%，且合并糖尿病等高危因素，进一步增加患者主要心血管不良事件（MACE）发生风险³。《2024版中国慢性冠脉综合征患者诊断及管理指南》强调了CCS管理重要性，指出药物治疗的目标在于缓解症状、提高生活质量，预防MACE及改善远期预后。

循证依托，锋芒毕露：GLP-1 RA凭借强大循证，再次获得I,A级推荐

《2024版中国慢性冠脉综合征患者诊断及管理指南》明确推荐对于合并糖尿病的CCS患者，建议选择具有心脏保护作用的降糖药，如钠⁃葡萄糖协同转运蛋白⁃2（SGLT⁃2）抑制剂、GLP⁃1受体激动剂（GLP-1 RA），其中合并慢性肾脏病、心力衰竭或心力衰竭的高危患者，可优先使用 SGLT⁃2抑制剂，而血糖控制差（糖化血红蛋白≥9%），使用大剂量胰岛素的患者或严重肥胖的患者[身体质量指数（BMI）≥35 kg/m2]可优先使用GLP⁃1受体激动剂（I, A）。

《2024版中国慢性冠脉综合征患者诊断及管理指南》指出，GLP-1 RA通过激活GLP⁃1受体起到降糖、减重、改善心肾功能等作用。此外，GLP-1 RA类药物可能还具有降压、降脂、抗血小板、抑制炎症反应、改善内皮功能、抗动脉硬化等潜在有益的心血管作用。

《2024版中国慢性冠脉综合征患者诊断及管理指南》推荐GLP⁃1受体激动剂用于合并糖尿病CCS患者治疗是基于其充分的循证医学证据和明确的心肾获益。SUSTAIN 6研究⁴是司美格鲁肽一周一次注射的一项心血管结局研究（CVOT）。SUSTAIN 6研究结果显示，在标准治疗基础上，司美格鲁肽一周一次注射液可进一步降低心血管高风险的2型糖尿病患者MACE发生风险达26％，降低非致死性卒中风险39%。此外，SUSTAIN 6研究事后分析表明，司美格鲁肽一周一次注射液心血管获益独立于患者的年龄、性别、基线糖化血红蛋白（HbA1c）、基线BMI、糖尿病病程、种族、冠脉病变支数、既往有无已诊断心血管疾病等因素的影响。刚刚发布的FLOW研究⁵是GLP-1 RA首个且目前唯一将肾脏结局作为主要研究终点的随机对照临床试验。FLOW研究结果显示，在标准治疗基础之上，司美格鲁肽一周一次注射液1.0mg可进一步使T2DM伴CKD患者肾脏复合终点事件发生风险显著降低24%，且该肾脏获益独立于患者的性别、年龄、种族、糖尿病病程、基线HbA1c、基线BMI、基线估算肾小球过滤率（eGFR)/尿白蛋白肌酐比值（UACR）、基线病史（心肌梗死、卒中或心衰）、背景药物（胰岛素、二甲双胍或SGLT-2抑制剂）等基线特征。

指南指导专家袁祖贻教授点评

心血管疾病是中国城乡居民死亡的首要原因。CCS是心血管疾病中重要的一种类型，它涵盖了一系列由于冠状动脉血流减少引起的症状和体征。为了更好地管理中国CCS患者，我们首次制定了《2024版中国慢性冠脉综合征患者诊断及管理指南》，通过评估和总结现有证据，结合最新临床实践、科研成果，全面阐述了CCS的诊断、治疗和管理。

近年来，GLP-1 RA研究不断取得突破，一些新型药物被大型临床研究充分证实具有明确的心血管和肾脏获益。SUSTAIN 6研究和FLOW研究证实，在标准治疗基础上，司美格鲁肽为T2DM患者带来显著心血管和肾脏获益，且不受年龄、性别、HbA1c、BMI、糖尿病病程、既往降糖方案等因素影响。基于这些循证证据，GLP-1 RA获《2024版中国慢性冠脉综合征患者诊断及管理指南》I,A级推荐用于合并糖尿病的CCS患者。

专家简介

袁祖贻教授

• 教授/主任医师，博士生导师，现任西安交通大学第一附属医院心血管病医院院长、心内科主任

• 主要学会任职：中华医学会心血管病分会常委兼动脉粥样硬化与冠心病学组组长、中国医师协会心血管内科医师分会副会长兼指南与共识工作组组长、中国老年医学会心血管病分会副主任委员、国际动脉粥样学会（IAS）中国分会副主席、陕西省医学会心血管病分会主任委员、中国胸痛中心联盟副主席/陕西省胸痛中心联盟主席、陕西省心血管专科医师联盟主席。中国动脉粥样硬化杂志副主编、中国分子心脏病学杂志副主编、中国介入心脏病学杂志副主编。

• 近年来以首席科学家主持科技部国家重点研发计划、国家“973”项目、承担国家“杰出青年基金”、国家自然科学基金重点重大研究计划培育、面上在内数十项国家级课题，完成教育部“985”建设工程项目、陕西省政府重大科技创新“13115”项目、以及各类人才基金项目多项，共获得各类支持项目经费6000余万元, 在国际知名刊物发表SCI论文近300篇，包括在国际顶级刊物Nature Medicine、circulation、Euro Heart J、cir Res 、JACC、Am J R 等。获卫生部有突出贡献中青年专家称号，享受国务院政府津贴。获教育部自然科学一等奖、陕西省科技进步一等奖。

参考文献：

1. 中华医学会心血管病学分会, 中华心血管病杂志编辑委员会. 中华心血管病杂志. 2024; 52(06): 589-614.

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