Tcc糖尿病(糖尿病dcct)

• 1、三种新技术治糖足
• 2、糖友足部有问题一定要及时发现、就医，治糖足有这三种新技术~
• 3、《IWGDF糖尿病相关足病预防和管理指南（2023版）》

三种新技术治糖足

准分子激光疗法：缺血型的糖足患者效果好

“糖尿病足有三个类型，神经型、缺血型和神经缺血型，其中，后两者所占比例达到80.9%。目前，对于神经病变的糖尿病足尚缺乏有效的治疗手段，而对于缺血型病变的糖尿病足患者，可以尝试准分子激光斑块消融和血管新生疗法，治疗效果比较理想。”中华医学会组织修复与再生医学分会副主任委员、首都医科大学血管外科研究所所长谷涌泉教授介绍。

2016年11月6日，谷涌泉教授在国内率先实施了准分子激光斑块消融法，用于治疗糖尿病下肢缺血。谷涌泉教授介绍，准分子激光是一种冷激光，进入到体内之后，可以将斑块和血栓进行汽化，继而溶解。

这种方法治疗非常迅速，根据病人病灶长短，基本可以达到一秒钟一毫米的前进速度，治疗每进行30秒，停顿1～2秒即可。相较于传统的球囊扩充方式，准分子激光斑块消融法的远期效果更佳。谷教授做了一个形象的比喻，人的血管就如同一个个长长的水管，生锈之后就会产生堵塞，传统的治疗方式是将血管暂时通一通，“水锈”继续留在血管内，时间长了会越锈越多，很快又会堵塞;而准分子激光斑块消融法，可以将“水锈”进行彻底的清理，从而使血管畅通。

目前，全国近20家医院可以进行此类手术，未来还将继续在全国推广。

新型生物型创面基质膜：提高溃疡的修复速度

“这块小小的薄膜居然拯救了我的脚!”48岁刘先生患糖尿病多年，数月前，他因为修趾甲时不小心把右足底皮肤剪破了，很快，整个足部出现严重感染肿胀。

东南大学附属中大医院糖尿病足中心副主任医师殷汉回忆，当时刘先生因外伤足底部溃疡，常规功能敷料修复非常缓慢，创面迟迟不能愈合，于是给患者尝试了一种新型生物型创面基质膜材料，惊喜的是就是这块小小薄膜，让溃疡修复有了明显改善，3周后创面竟完全愈合了。

殷汉医生介绍，这种薄膜材料是取自猪的小肠黏膜下层组织的天然细胞外基质类生物衍生材料，主要成分为溃疡修复所必需的胶原纤维，能促进血管再生和部位特异性的组织再生。它可以替代各种自体组织瓣，用于覆盖创面，促进伤口愈合，减少瘢痕组织的发生。

目前这种材料除了用于皮肤溃疡修复外，还被广泛用于腹膜、肌腱和硬脑膜等组织缺损的治疗和重塑，全世界已经有超过一百万例患者采用该材料进行治疗，并取得了良好的治疗效果。

速成全接触石膏支具：减压又便捷

糖尿病足患者借助支具进行减压，可以减少局部感染，并加速了伤口愈合，因此，也就衍生出了各种减压装置，其中最常见的有三个：全接触石膏支具(TCC)、可拆卸石膏步行器(RCW)、速成全接触石膏支具(iTCC)。

中国人民解放军第四五四医院糖尿病足中心主任王爱萍介绍，全接触石膏支具TCC，可以有效治疗大多数的非感染、非缺血型糖尿病足底溃疡，治愈率达72%～100%，平均治愈时间为5～7周。但TCC也有不少缺点，一是，TCC需要配备专业的治疗师或石膏技师;二是，糖友及其家属或医疗服务人员平时不能查看伤口，无法了解愈合情况;还有的患者自述TCC会影响舒适睡眠。

可拆卸石膏步行器RCW，虽然可以随时查看伤口、重复使用、提高了患者的睡眠和洗澡质量，大大缩短了石膏技师的工作时间并降低了材料成本，但正是因为RCW可拆卸，糖足患者的依从性就会降低，他们通常会按照自认为舒适的方式来做，而且鞋子过重，影响患者伤口的愈合。

而速成全接触石膏支具，是在RCW上绕一圈粘性绷带、弹性绷带或石膏绷带改造而成，解决了TCC和RCW的局限性，从而提高了患者依从性，也能起到减压、便捷、方便检查伤口的作用。一项随机对照试验把标准化TCC与iTCC进行对比，结果表明，治愈率和平均治疗时间相同，并发症也无差异，而iTCC的材料和人力成本明显低于TCC，更快捷简便、更经济实惠;还有一项平行研究把RCW和iTCC在神经性糖尿病足溃疡进行了对比，与RCW相比，iTCC治愈率更高、且愈合时间更短。

糖友足部有问题一定要及时发现、就医，治糖足有这三种新技术~

指导专家

谷涌泉 首都医科大学血管外科研究所所长

殷 汉 东南大学附属中大医院糖尿病足中心副主任医师

王爱萍 中国人民解放军第四五四医院糖尿病足中心主任王爱萍

糖尿病足病是糖尿病最严重和治疗费用最高的慢性并发症之一，重者可以导致截肢和死亡！

小编在此提醒各位糖友一定要及时发现、及时就医，小编在此介绍治糖足的三种技术~

糖尿病足有三个类型，神经型、缺血型和神经缺血型，其中，后两者所占比例达到80.9%。

目前，对于神经病变的糖尿病足尚缺乏有效的治疗手段，而对于缺血型病变的糖尿病足患者，可以尝试准分子激光斑块消融和血管新生疗法，治疗效果比较理想。

2016年11月6日，谷涌泉教授在国内率先实施了准分子激光斑块消融法，用于治疗糖尿病下肢缺血。谷涌泉教授介绍，准分子激光是一种冷激光，进入到体内之后，可以将斑块和血栓进行汽化，继而溶解。

这种方法治疗非常迅速，根据病人病灶长短，基本可以达到一秒钟一毫米的前进速度，治疗每进行30秒，停顿1～2秒即可。相较于传统的球囊扩充方式，准分子激光斑块消融法的远期效果更佳。

目前，全国近20家医院可以进行此类手术，未来还将继续在全国推广。

48岁刘先生患糖尿病多年，数月前，他因为修趾甲时不小心把右足底皮肤剪破了，很快，整个足部出现严重感染肿胀。

当时刘先生因外伤足底部溃疡，常规功能敷料修复非常缓慢，创面迟迟不能愈合，于是，给患者尝试了一种新型生物型创面基质膜材料，惊喜的是就是这块小小薄膜，让溃疡修复有了明显改善，3周后创面竟完全愈合了。

这种薄膜材料是取自猪的小肠黏膜下层组织的天然细胞外基质类生物衍生材料，主要成分为溃疡修复所必需的胶原纤维，能促进血管再生和部位特异性的组织再生。

它可以替代各种自体组织瓣，用于覆盖创面，促进伤口愈合，减少瘢痕组织的发生。

目前这种材料除了用于皮肤溃疡修复外，还被广泛用于腹膜、肌腱和硬脑膜等组织缺损的治疗和重塑，全世界已经有超过一百万例患者采用该材料进行治疗，并取得了良好的治疗效果。

糖足患者借助支具进行减压，可以减少局部感染，并加速了伤口愈合，因此，也就衍生出了各种减压装置，其中最常见的有三个：全接触石膏支具（TCC）、可拆卸石膏步行器（RCW）、速成全接触石膏支具（iTCC）。

可以有效治疗大多数的非感染、非缺血型糖尿病足底溃疡，治愈率达72%～100%，平均治愈时间为5～7周。但TCC也有不少缺点：

一是，TCC需要配备专业的治疗师或石膏技师；

二是，糖友及其家属或医疗服务人员平时不能查看伤口，无法了解愈合情况；

还有的患者自述TCC会影响舒适睡眠。

虽然可以随时查看伤口、重复使用、提高了患者的睡眠和洗澡质量，大大缩短了石膏技师的工作时间并降低了材料成本。

但正是因为RCW可拆卸，糖足患者的依从性就会降低，他们通常会按照自认为舒适的方式来做，而且鞋子过重，影响患者伤口的愈合。

是在RCW上绕一圈粘性绷带、弹性绷带或石膏绷带改造而成，解决了TCC和RCW的局限性，从而提高了患者依从性，也能起到减压、便捷、方便检查伤口的作用。

一项随机对照试验把标准化TCC与iTCC进行对比，结果表明，治愈率和平均治疗时间相同，并发症也无差异，而iTCC的材料和人力成本明显低于TCC，更快捷简便、更经济实惠；还有一项平行研究把RCW和iTCC在神经性糖尿病足溃疡进行了对比，与RCW相比，iTCC治愈率更高、且愈合时间更短。

目前，糖尿病足常用的分级方法为wagner分级法，这个分法将糖尿病足分成了五个等级。

0级 ：有发生足溃疡危险因素的足，目前无溃疡。

1级 ：表面溃疡，临床上无感染。

2级 ：较深的溃疡，常合并软组织炎(CELLULITIS)，无脓肿或骨的感染。

3级 ：深度感染，伴有骨组织病变或脓肿。

4级 ：局限性坏疽(趾、足跟或前足背)。

5级 ：全部坏疽。

0级时，患者需要积极预防糖尿病足的发生，要定期到医院进行神经、血管等检查，关注糖尿病并发症的病变情况。

如果已出现溃疡，切勿自己用药，要马上就医，待专业的医护人员对创口进行处理，并研究制定治疗方案。

小编提醒：查看全国糖尿病足治疗中心，请点击近日推送的第二条微信~

本文作者：健康时报记者齐钰、东南大学附属中大医院宣传部崔玉艳、中国人民解放军第四五四医院内分科科陆萌

参考资料：①中国2型糖尿病防治指南（2017年版）②糖尿病足诊治指南.国际血管联盟中国分会糖尿病足专业委员会.介入放射学杂志.2013（09）

版权声明：欢迎分享！转载时请在显著位置注明来自微信公众号“糖来糖往”（jksb2016）

值班主任：胡亚男 本期编辑：圆圆、小超

《IWGDF糖尿病相关足病预防和管理指南（2023版）》

编者按：上一期文章中，我们分享了王爱红教授在《IWGDF糖尿病相关足病预防和管理指南（2023版）》中关于糖尿病足溃疡的预防、评估方面的精彩解读内容（点击查看文章），本期将继续分享王教授对2023版IWGDF指南的剩余解读部分，包括糖尿病足溃疡的治疗、活动性Charcot神经骨关节病的诊治以及糖尿病相关足病的综合管理。

王爱红教授

战略支援部队特色医学中心

图1. 2023版IWGDF指南五部分要点内容糖尿病足溃疡的治疗

糖尿病足溃疡治疗主要包括抗感染、恢复组织灌注、减压、创面愈合及个人因素管理五个部分，指南建议在治疗过程中，医护人员需帮助患者及陪护人全面了解治疗方案，并指导患者进行正确的足部自我护理，识别感染加重的症状和体征（如发热、局部伤口的变化、高血糖）并了解如何预防未受影响的足部及对侧足发生溃疡。

01

抗感染治疗

糖尿病足溃疡感染直接威胁患足或患肢的预后。在经初步评估诊断感染后，需要及时治疗。指南对足溃疡抗感染治疗路径进行了清晰描述：

图2. 足溃疡感染的治疗路径

（1）对于感染部位较深较广的中/重度感染和软组织轻度感染的表浅溃疡，有不同的处理方案。

图3. 足溃疡感染不同部位及严重程度的处理

（2）住院指征

推荐所有IWGDF/IDSA分类为严重和部分中度感染的糖尿病足溃疡感染患者均需住院治疗（有条件；较低）；骨髓炎并不一定都需要住院治疗，部分患者状况稳定时，可口服抗生素治疗。

图4. 足溃疡感染严重需住院的病情特点

（3）抗生素治疗

对于轻度和中/重度足溃疡感染，指南给出了经验性抗生素治疗的推荐方案及推荐疗程。由于抗生素没有促进创面愈合和降低感染风险的作用，一旦确认创面已不存在感染时，应停用抗生素；骨髓炎抗感染治疗结束6个月后，再根据评估结果判断是否缓解。

图5. 足溃疡感染抗生素治疗推荐方案及推荐疗程

（4）手术指征及辅助治疗

图6. 足溃疡感染手术指征及辅助治疗

02

恢复组织灌注

如果在评估中发现缺血，应考虑行血管重建恢复直接血液供应，以避免下肢缺血影响足部溃疡的愈合。IWGDF指南对于足溃疡合并缺血的诊疗路径如下：

图7. 足溃疡合并缺血的诊疗路径

PAD是糖尿病足溃疡重要病因之一，对于糖尿病合并PAD患者的心血管风险因素综合管理，指南明确了风险因素包括HbA1c、血压、LDL的管理目标值，针对不同类型的患者也给出了相应的治疗方案，若经内科治疗后，溃疡伤口恶化或未显著改善，需考虑血运重建治疗。

图8. 糖尿病合并PAD患者风险因素的综合管理

03

减压治疗

减压是治疗因机械压力增加所导致的足溃疡的基石，也是糖尿病神经性足溃疡最重要的干预措施之一。2023版IWGDF指南推荐根据溃疡类型选择有效减压手段，其中，全接触石膏（TCC）不再是前足底溃疡唯一有效的黄金治疗选择，预制的不可拆卸式的膝高步行器和TCC一样有效，另外增加了对侧肢体减压的建议。

图9. 指南关于不同足溃疡类型的减压手段建议

04

创面愈合

创面愈合干预是慢性足溃疡愈合的关键。创面愈合治疗的最佳方案为锐性清创，指南有条件地推荐促进创面愈合的新方法，包括使用蔗糖辛硫酸盐敷料、术后伤口负压吸引、胎盘衍生品、自体白细胞/血小板/纤维蛋白贴片、局部氧疗及高压氧治疗。

图10. 足溃疡创面愈合措施

05

患者个体因素的综合管理

除上述治疗外，还应对患者的个体因素进行积极地干预，包括：

必要时使用胰岛素优化血糖控制；

治疗水肿或营养不良；

治疗心血管危险因素；

治疗抑郁症或其他心理-社会障碍。

活动性Charcot神经骨关节病的诊治

2023版IWGDF指南新增了Charcot神经骨关节病（CNO）诊治的专项指南，为CNO的诊断和治疗提供循证建议。CNO也被称为Charcot足，是一种可导致糖尿病和神经病变患者骨、关节及软组织损伤的炎性疾病，可显著增加下肢大截肢风险。CNO的全球患病率约为0.3%，全球患病人数达160万，每年新增患者16万。CNO疾病分期为急性期、缓解期及再活动期。

图11. CNO的发病机制

01

CNO的诊断流程

CNO早期诊断非常重要，但目前尚无CNO诊断的“金标准”。当糖尿病患者疑诊CNO时，齐膝高固定减压治疗应与进一步检查诊断同时进行，以防止病情进展（强；低）。

图12. CNO的诊断流程

02

CNO的病情评估与治疗

早期治疗CNO是防止糖尿病患者发生畸形、溃疡、截肢的有效方法。CNO减压治疗首选不可拆卸齐膝高装置进行固定和减压（强；低）。指南不推荐使用药物（阿仑膦酸盐、帕米膦酸盐、唑来膦酸盐、降钙素、甲状腺激素或甲强龙）治疗急性期CNO。急性期CNO经治疗后，可综合皮温变化、软组织水肿和影像学检查结果判断病情是否达到缓解。当CNO达到缓解期后，推荐使用支持足/符合足和踝关节形状的鞋和/或矫形器，以预防CNO再活动。

图13. CNO的治疗及管理

糖尿病相关足病的综合管理

糖尿病足涉及多器官损害，需要高度专业的跨学科团队综合治疗管理。

图14. 糖尿病足综合管理涉及多学科团队协作

总结

糖尿病相关足病是最常见、最严重的糖尿病慢性并发症之一，也是糖尿病患者致残的主要原因之一，为患者和社会都带来沉重的疾病负担。2023版IWGDF指南推出了包括糖尿病足溃疡的预防、分类评估、足溃疡感染诊疗、足溃疡PAD诊疗、减压治疗、局部创面愈合、Charcot神经骨关节病七个专项指南，并撷取各专项指南要点合并成一部实践指南，提出了富有临床实践意义的推荐意见。此次指南更新有利于促进多学科协作实施糖尿病相关足病的预防和管理，降低糖尿病相关的下肢截肢率，对减轻糖尿病相关足病的全球负担具有重要意义。