肽酶治糖尿病(肽对糖尿病的作用)

• 1、糖尿病损伤血管危害大，用好这3个药，帮助糖友远离心血管并发症
• 2、17张表，看懂七大降糖药的相互作用
• 3、每周只需注射1次的降糖新药终于来了！糖尿病患者有了更新的选择

糖尿病损伤血管危害大，用好这3个药，帮助糖友远离心血管并发症

63岁的王女士，大约在半个月前，出现左下水肿症状，且在皮肤表面有明显的红肿现象。活动后，双下肢还伴有疼痛感加重的情形，疼痛性质为刺痛感较为强烈。其中，右下肢较左下肢的症状略轻。并发伴有视物模糊，阵发性左手抽搐等症状。

症状有不断加重的趋势，家人非常担心，便陪同患者王女士前来我院检查就诊。

据了解，王女士在10年前的一次体检中发现血糖偏高，当时测量的空腹血糖为9.1mmol/L。但还并未出现多饮、多尿、多食，以及视物模糊等相关症状。

自发现糖尿病以来，患者王女士多年间一直坚持规律的服用降糖药物，也曾多次复诊检查调整过降糖方案。

综合患者的身体状况，推测患者近期出现的症状，还是与其糖尿病的整体病史，存在有很大的联系。

简单查体结果提示：患者身高160cm，体重82.5kg，BMI 32.2kg/㎡，心率91次/分，血压130/83mmHg，双下肢水肿，且多处有色素沉着，其中左下肢皮肤红肿，且皮肤表面体温较高。其他无异常。

各项辅助检查结果提示：随机血糖6.5mmol/L，糖化血红蛋白8.2%。

双下肢血管超声提示：双下肢动脉有细小硬化斑块形成，且双小腿穿静脉瓣膜关闭功能不全，皮下组织淋巴水肿。

根据收集到的患者资料，以及结合各项检查结果来看，可初步诊断为：2型糖尿病，及糖尿病周围神经血管病变。

其实糖尿病患者的血糖值具体有多高，它本身并不可怕，更可怕的是糖尿病对血管造成的危害性，进而引发多种心脑血管疾病的并发症。

像患者王女士出现的糖尿病周围神经血管病变，它主要就是由于长期血糖较高，对血管内壁造成一定的损伤，或者甚至是已经形成了粥样硬化的斑块，致使血管发生的病变情况。这类疾病在糖尿病患者中，是一类非常常见的并发症。

所以，在糖尿病患者的治疗过程中，我们不仅要尽可能地将血糖控制在合理范围内，还应当考虑降压、调脂、抗凝等多种治疗方式，进而预防粥样硬化的进一步发展和恶化，达到降低心血管并发症的发病风险。

近年来，经过众多专家和科研人员的不断研究和探索，并通过大量实验得到证实。

目前已经有三类降糖药，在可以控制血糖的基础上，还能有效降低心血管疾病的发生风险。

为便于患者对糖尿病的深入了解，更为科学地选择降糖药物，我们针对这三类药做出了详细的科普说明。

第一种：二肽基肽酶-4抑制剂（DPP-4）

常见的这类药物，主要包括：沙格列汀、阿格列汀、西格列汀和利格列汀等。

我们首先要说到的就是，口服新型降糖药物，二肽基肽酶-4抑制剂。

这是一类针对治疗2型糖尿病的降糖药物，这类药可以抑制二肽肌肽酶-4的活性。

而二肽基肽酶-4（DPP-4）是灭活内源性胰高血糖素样肽-1（GLP-1）的重要酶，所以二肽基肽酶-4抑制剂通过对二肽肌肽酶-4的抑制，来达到提升内源性胰高血糖素样肽-1（GLP-1）水平。

从而，使内源性GLP-1和GIP进一步促进胰岛β细胞分泌胰岛素的同时，还能抑制胰岛α细胞对胰高血糖素的分泌，最终，发挥其降低血糖的作用。

并且这类药物还不容易诱发低血糖风险，也不会增加体重。

同时，在预防心血管并发症上，也有显著的作用。

第二种：钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT-2）

常见的主要包括：恩格列净，依格列净和达格列净，坎格列净等。

提到降糖还能预防心血管疾病，一定不能忽视钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT-2），这类药的降糖方式非常独特。

钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT-2），它是通过抑制肾脏近曲小管钠-葡萄糖共转运蛋白，来发挥其阻止葡萄糖被肾脏重吸收的作用。

使多余的葡萄糖直接随尿液排出体外，而达到降低血糖的目的。因为这类药物控制血糖可以不依赖于胰岛素的作用，不但能减轻胰岛的负担，还能够达到保护心脏和肾脏等器官的目的。

同时还有减少体重，降低血压的作用，可以在很大程度上降低心脑血管疾病的发病风险。

第三种：胰高血糖素样肽1受体激动剂（GLP-1RA）

常见的这类药物，如：利拉鲁肽、艾塞那肽，以及阿必鲁肽等。

另外，除了上述两类降糖药以外，还有一类非常重要的降糖药，那就是胰高血糖素样肽1受体激动剂（GLP-1RA）。

这类药在本质上，是一种在肠道内分泌的肽类激素，属于肠促胰素。

它主要通过作用于胰岛B细胞促进其合成并分泌胰岛素，同时还可以良性刺激胰岛b细胞的增殖生长，对胰岛功能有一定的保护作用。

另外他还有抑制食欲和延缓胃排空的作用，能够增强饱腹感，可更好地帮助患者减少食欲控制体重，更有利于平稳的降糖。

并且还有降低血脂的作用，在糖尿病患者控制血糖和预防心血管疾病上，均有非常显著的效果。

所以说，用好这三类药，不仅能够控制血糖，而且可以帮助2型糖尿病患者远离心血管并发症。

患者除了可以选择单一药物来达到控制血糖和降低心血管疾病风险的双重作用外，还可以考虑通过联合使用我们在临床上比较常见的几种或多种药物的治疗方式，来达到多重的治疗效果。

联合用药时，可从降糖、调脂、降压和抗凝等多个方面考虑，在控制血糖的基础上，达到对多种心血管疾病的预防作用。

糖尿病患者在治疗的过程中，控制血糖值只是其一，而预防心血管疾病才是不容小觑的重中之重。

建议患者朋友们，在选择降糖药物时，可优先选用对降低血糖和预防心血管疾病有双重作用的药物。除此之外，还可考虑联合用药的治疗方式，来达到防治效果。

17张表，看懂七大降糖药的相互作用

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全面解析降糖药物的药物相互作用问题，干货满满，值得收藏！

首先，我们来看两个病例：

病例1

男性患者，42岁。因患2型糖尿病合并高血压、心房纤颤，使用胰岛素降糖，地高辛控制心功能。

因餐后血糖控制不佳，加用阿卡波糖50mg tid。2个月后，患者突发严重房颤而入急诊。

经查，患者血浆中地高辛浓度为0.27ng/ml（有效血药浓度为0.8~2.0ng/ml）。停用阿卡波糖后，地高辛血药浓度升至1.8ng/ml。当再次使用阿卡波糖后，地高辛血药浓度再次下降，确定为地高辛和阿卡波糖之间的相互作用。

病例2

女性患者，83岁，因自感不适2周就诊。患者有2型糖尿病史，因怀疑幽门螺旋杆菌（HP）感染以及尿路感染接受药物治疗。

当前用药：格列本脲、西格列汀、奥美拉唑、克拉霉素、甲氧苄啶/磺胺甲噁唑和赖诺普利。实验室检查：血钾4.0mmol/L，血糖2.0mmol/L。

2型糖尿病患者常合并其他基础疾病，在合并用药时，难免会发生药物相互作用。

那么，对于临床上常用的7大类降糖药，我们应该注意哪些可能的药物相互作用，以减少类似上述不良事件的发生？

二甲双胍

二甲双胍的药物相互作用问题主要集中在药物排泄方面。

二甲双胍结构稳定，不与血浆蛋白结合，以原形随尿液排出，清除迅速，血浆半衰期为1.7~4.5小时，12小时内90%被清除。

此外，本品一部分可由肾小管分泌，故肾小球清除率大于肾小球滤过率。由于本品主要以原形由肾脏排泄，故肾功能减退时用本品可在体内大量积聚，引起高乳酸血症或乳酸性酸中毒。

当同时服用其他药物时，可能引起尿液酸碱度（pH）、肾小管主动分泌或肾血流的改变，从而影响药物排泄。例如，应用碘造影剂前应酌情停用二甲双胍，当二甲双胍与西咪替丁、乙胺嘧啶、头孢氨苄等联用时，可能会减少二甲双胍排泄，必要时需调整剂量。

表1：二甲双胍与其他药物相互作用（1）

表2：二甲双胍与其他药物相互作用（2）

α-糖苷酶抑制剂

由于阿卡波糖抑制糖苷酶引起未吸收的碳水化合物发酵导致的稀溏便可能会影响地高辛的水解，以及阿卡波糖本身对地高辛有吸附作用，使用地高辛时，尽量不使用或停用阿卡波糖。

若必须联合使用，建议阿卡波糖每餐随餐服用，地高辛晚9点后服用，同时加强对地高辛血药浓度的监测。

研究认为，伏格列波糖对地高辛的吸收无影响，可能机制是由于伏格列波糖对α-淀粉酶无影响，所引起的腹泻、腹胀要少，所以对地高辛的吸收影响小。

此外，阿卡波糖与胰酶制剂联用可能会导致阿卡波糖的作用降低。

表3：阿卡波糖的药物相互作用

磺脲类药物

1、吸收环节：消胆胺、考来维仑等药物可能会阻碍磺脲类药物吸收，引起血糖升高。

表4：磺脲类药的药物相互作用（吸收环节）

2、分布环节：由于磺脲类药物的蛋白结合率高，不少药物会与其竞争蛋白结合部位，改变组织分布量，引起游离药物浓度的增加或减少。

这些药物包括：水杨酸类（阿司匹林）、保泰松和阿扎丙酮、磺胺类药物、肝素等。

表5：磺脲类药物的药物相互作用（分布环节）

3、代谢环节：磺脲类药物多通过细胞色素P-450（CPYs）代谢，因此会与其他同等代谢途径的药物发生相互作用，引起药效的增强/减弱。

表6：磺脲类药物药代动力学特点

磺胺类药物包括格列本脲在内，主要通过CYP2C9酶代谢，同时经CYP2C9代谢的抗菌药物主要包括克拉霉素、红霉素、氟康唑、伊曲康唑、酮康唑、甲硝唑、磺胺甲恶唑。

因此，病例2中的患者主要考虑是由于格列本脲与磺胺甲噁唑相互作用引起的格列本脲血药浓度增加，引发低血糖。

除抗生素之外，这些药物也会通过抑制CYP2C9等机制引起磺脲类药物血药浓度增加，升高低血糖风险：抗真菌药物（酮康唑、伏立康唑、氟康唑、咪康唑）、贝特类药物（吉非罗齐）、H受体拮抗剂（西咪替丁）、氯霉素、米非司酮、恩他卡朋、异烟肼、利福平、非选择性β受体阻滞剂。

值得注意的是，波生坦与格列本脲联合使用会产生肝脏毒性，引起转氨酶升高，因此临床禁忌联合使用。

表7：磺脲类药物的药物相互作用（代谢环节）

表8：磺脲类药物的药物相互作用（代谢环节-续）

噻唑烷二酮类（TZDs）药物

与磺脲类药物类似，吡格列酮、罗格列酮等TZDs也是经过CPYs代谢。

因此，在代谢阶段也会与其他药物发生相互作用：应注意避免TZDs与吉非贝齐联用；此外，当与酮康唑、利福平、氟伏沙明和甲氧苄啶联用时，应注意监测血糖水平和不良反应。

表9：TZDs药物药代动力学特点

表10：TZDs的药物相互作用（代谢环节）

DPP-4抑制剂

二肽基肽酶4（DPP-4）抑制剂主要有以下5种，其生物利用度、蛋白结合率、代谢和排泄途径各不相同。

表11：DPP-4抑制剂的药代动力学特点

维格列汀、西格列汀与其他药物的相互作用较少见。而沙格列汀与强的酶抑制剂如酮康唑、伊曲康唑、克拉霉素等合用时，建议限制剂量。

表12：维格列汀、西格列汀的药物相互作用

表13：沙格列汀的药物相互作用

胰高血糖素样肽（GLP-1)受体激动剂

艾塞那肽和利拉鲁肽与其他药物相互作用较少，大多数无临床意义。利拉鲁肽与华法林联用时，建议更频繁地监测INR值。

表14：GLP-1受体激动剂的药代动力学特征

表15：GLP-1受体激动剂的药物相互作用（代谢环节）

钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT-2）抑制剂

SGLT-2抑制剂的药物相互作用较少，坎格列净与尿苷二磷酸葡萄糖醛酸转移酶（UGT）诱导剂（利福平等）合用时可能引起AUC（药物曲线下面积）下降，与地高辛合用时，应注意监测地高辛浓度。

表16：SGLT-2抑制剂的药代动力学特征

表17：SGLT-2抑制剂的药物相互作用（代谢环节）

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来源： 人民日报客户端

每周只需注射1次的降糖新药终于来了！糖尿病患者有了更新的选择

最新的项研究数据显示，我国糖尿病患者人数已超过1.2亿，但是对于糖尿病的知晓率、治疗率都非常低，其中达标率，也就是血糖控制达标的比例更低，仅有15.8%。长期的血糖不达标，会给糖尿病患者造成很多的并发症，严重影响患者的生活质量，也给家庭和社会带来沉重的负担。影响患者治疗率和达标率的原因有很多，其中重要的一条就是服药太麻烦：很多糖尿病患者每天需要吃好几种降糖药，每一种药物又要分1~3次服用，而注射胰岛素或胰高血糖素样肽的糖尿病患者也要每天至少注射一次药物，天天如此，月月如此，年年如此，非常麻烦，再认真的人，都有疏忽、忘记的时候，而造成漏服，产生血糖的波动，而那些特别忙碌又不细心的患者更容易发生漏服、漏用的情况。有没有不需要天天服药的降糖药呢？

据2019年的相关报道，具有我国自主知识产权的，一个月只需注射1次就能很好控制1型糖尿病的糖尿病疫苗已经进入临床试验阶段，给不少1型糖尿病患者带来非常大的希望。

而最新的2021年4月29日，诺和诺德（Novo Nordisk）公司发布新闻稿称，中国国家药监局（NMPA）已批准司美格鲁肽注射液（商品名：诺和泰®）新药上市申请。司美格鲁肽注射液是治疗2型糖尿病的长效制剂，只需在每周同一天皮下注射1次即可，即可在餐前，也可在餐后注射，与进食无关，注射部位可选择腹部、大腿或者上臂。这给血糖控制不佳及服药依从性困难的2型糖尿病患者带来了更多、更新的选择。

司美格鲁肽（以前也称索玛鲁肽）是一种胰高血糖素样肽-1（）类似物，也称为胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1 RA），国内外指南均一致明确： 胰高血糖素样肽-1（GLP-1）类似物在治疗合并心血管疾病或心血管高风险的2型糖尿病患者中，具有重要地位。人在进食之后，血糖会升高，升高的血糖会刺激肠道细胞分泌GLP-1。GLP-1是一种多肽类激素，它通过与GLP-1受体相结合，刺激胰岛素的分泌，而抑制胰高血糖素的分泌，从而降低血糖，因为是依赖血糖的升高而分泌，因此不易发生低血糖。同时，它还能够能起到延缓胃排空和抑制食欲的效果。在2型糖尿病患者中，导致血糖难以控制的重要原因之一就是体内的GLP-1分泌水平严重下降。另外人体内天然的GLP-1，很快就被体内的一种酶降解了，难以长时间发挥降糖作用，这个酶叫做二肽基肽酶-4（DPP-4）；司美格鲁肽与人体内天然的GLP-1的氨基酸序列具有94%的同源性，因为其特殊的结构，司美格鲁肽在体内既能够抵抗DPP-4酶的降解，又能与白蛋白强力结合，这样其在体内的降解减慢，同时肾脏的清除率也大大降低了，使得司美格鲁肽半衰期延长至7天之久，真正实现了一周一次给药而且血药浓度非常平稳。具相关研究显示，司美格鲁肽可显著降低糖化血红蛋白（HbA1c），最高降幅可达1.8%，HbA1c达标率（HbA1c<7.0%）高达80%以上，且低血糖发生率低；

胰高血糖素样肽1类似物，在控制血糖之外，还能为2型糖尿病患者带来心血管和代谢方面的获益。心血管疾病是2型糖尿病患者死亡的主要原因，患2型糖尿病的成人发生心脑血管疾病的危险性是无糖尿病成人的2~4倍。相关研究显示，司美格鲁肽可显著降低主要心血管不良事件（MACE）发生风险达26%，显著降低非致死性卒中风险达39%。此外研究还发现，司美格鲁肽能显著改善患者代谢水平，如显著减重最高达6.5kg，显著改善2型糖尿病患者血脂水平，且显著降低收缩压达7.3mmHg。

作为GLP-1类似物，诺和诺德正在探索司美格鲁肽不同剂量在非酒精性脂肪性肝炎（NASH）、肥胖症，阿尔茨海默病等疾病的治疗。这也意味着，不同剂量的司美格鲁肽在糖尿病之外有望给更多疾病的治疗带来新的进展。

司美格鲁肽属于长效周制剂，每周只需注射一次，2020年1月已经获得美国FDA批准用于成人2型糖尿病治疗，2021年4月29日，中国国家药监局（NMPA）已批准司美格鲁肽注射液新药上市申请；也希望一周一次口服的降糖药物能尽快上市，希望每月一次的降糖药也能尽快取得进展，为广大糖尿病患者带来更多、更好的选择。希望糖尿病患者，在使用这些新型降糖药物的同时不要疏忽了生活方式的调整，不要过于放松对饮食的控制。