糖尿病随访率(糖尿病随访频度要求至少每年达到)

• 1、全国80万糖尿病患者珍贵数据披露，上海医生发起慢病管理模式成效显著
• 2、12类基本公卫服务指标全解
• 3、慢性病患者社区健康管理服务利用情况及影响因素研究

全国80万糖尿病患者珍贵数据披露，上海医生发起慢病管理模式成效显著

为慢病管理按下“加速键”，今天（2月26日），MMC首届智慧慢病管理院长高峰论坛”在上海开幕，主题为“智慧医疗，健康中国”，来自全国多地的中国工程院、中国科学院5名院士、百名医院院长，共同探讨我国慢病医疗管理的新模式。

中国正加速步入老龄化社会，慢性病发病率和死亡率明显上涨。常见的慢性病有高血压、糖尿病、心脑血管病等。数据显示，我国慢性病死亡率已占总死亡率的88%，呈上升趋势。

以糖尿病为例，在我国，约10个成年人中就有1位糖尿病患者，与之形成对比的是，目前的糖尿病及并发症诊疗管理存在严重不足，每年超过80万人死于糖尿病及其并发症，致死率达到7‰。

糖尿病血糖管理不好，将面临致盲、致残乃至性命的严重代价。那么，为什么就是管不好这些波动的血糖？这个问题困扰着医生，也是大量患者的就医“痛点”。

基于此，对慢性病进行健康管理已成为健康管理领域中非常重要的内容。早在2016年，中国工程院院士、内分泌专家、上海瑞金医院院长宁光发起MMC项目建设，在全国范围内建设并推广国家标准化代谢性疾病管理中心（简称MMC）。这一举措，为糖尿病管理提供了“国家标准”。

突破原有治疗模式，MMC以“一个中心、一站服务、一个标准”为理念，通过人工智能、物联网、大数据等新技术，同时连接起医院、社区、家庭等事关糖尿病管理的三个重要场景，推行标准化、一站式解决方案。简言之，患者在MMC中心就能解决糖尿病管理的所有相关问题，告别以往在多科室、多楼层“折返跑”的经历。

这个方案也被称为“智慧型”慢病管理。在MMC中心，配备了完整诊疗设备，通过物联网技术，形成多场景综合管理工具，借助云端整合，医生基于院内、院外数据，实现患者的精准随访和管理。

今年，全国已有近1500家医院加入MMC行列，覆盖全国31个省区市，管理近80万糖尿病患者。

随着标准化代谢性疾病管理中心（MMC）项目在全国推广，这种慢病管理模式的效果已在显现。瑞金医院内分泌科主任王卫庆公布MMC的最新统计数据显示：全国MMC患者的血糖水平得到有效控制。

其中，糖化达标率 (HbA1c<7%) 从基线 18.65% 显著提升至 45.46%，代谢指标的综合达标率从基线 6.20% 显著提升至 17.94%(欧美14%)，达到国际领先水平。代谢综合达标率的提升意味着由糖尿病导致的血管、眼、肾、足等多个器官的并发症将大幅减少，相应的致残、致死率也会降低。

“我们欣喜看到，借助智慧医学手段、后台强大的算法支撑，达到一个标准、一个管理方式，见证了达标治疗有效率显著提升。”宁光院士称，跟踪研究已发现，通过这个管理方式的推进，对糖尿病和其他代谢疾病的改善都有效，MMC不是单纯管理糖尿病，而是实现对高血压、糖尿病、高脂血症等这一类疾病组的管理。

他同时谈到，对这类代谢疾病的管理不仅限于药物，还有很重要的一点就是生活方式的改变，医生们发现，从生活方式改变起，对糖尿病等代谢病的控制是非常有效的。

2022全国“1 X”（一家医院 社区、家庭等多场景）工作同步启动，旨在将MMC的经验扩展到国内的每个市、每个县，进一步“下沉”广大基层，联动体检，打造慢病智慧管理综合防控网络。

代谢性疾病愈来愈高发，也引发越来越多医学专家的注意。

眼科疾病与内分泌疾病息息相关。内分泌疾病可以通过影响全身循环、代谢及眼局部微循环等导致眼科疾病的发生。中国工程院院士范先群阐述了糖尿病、甲状腺疾病及垂体-下丘脑疾病等较常见内分泌疾病的相关眼科疾病的特殊表现、诊断、治疗和管理方法。他谈到，人工智能与医疗决策的关系越来越密切，在眼科领域也展现出独特优势，结合人工智能技术可构建内分泌相关眼病筛检流程，并通过互联网远程管理，可进一步完善内分泌相关眼病的管理。

糖尿病严重威胁人类健康，从发育起源和表观遗传角度探讨其发病为该领域开辟了崭新方向。妊娠期糖尿病（GDM）使胎儿发育暴露于宫内高糖环境。“我们利用动物模型首次发现GDM血糖控制显著改善子代代谢紊乱，但高脂饮食喂养后，治疗带来的保护作用消除。一系列研究提示，GDM预警比诊断更重要，临床筛查和干预时间应前移！”中国科学院院士黄荷凤领衔团队在国际上首次提出配子-胚胎源性疾病学说，受到世卫组织采纳和支持，牵头在全球开展“健康生命轨迹计划”研究，探索源头防控慢病提高出生人口质量新路径。糖尿病防控任重道远，从生命早期预防技术路线已开启。

中国科学院院士滕皋军就介入治疗相关话题作了报告。滕皋军院士指出，介入治疗伴随着医学的发展应运而生，是介于内、外科治疗之间的第三种治疗方法。历经40多年的发展，中国介入治疗在肿瘤、神经、泛血管等疾病的诊治中取得了长足的进步。近年来，滕皋军院士引领的介入手术在代谢病治疗中开启了新的篇章。

中国工程院院士宁光就数字医疗、智慧医院相关话题作了报告。宁光院士指出，发展数字医学，推动数字化转型，打造未来智慧医院，已成为瑞金医院“高质量发展”体系中的重要建设内容。围绕如何以“数字医疗服务”提高患者体验度、以“数字医学技术”提高医者感受度、以“数字医院管理”提高管理者的掌控度，瑞金医院重点布局走出了一条从数字化医院到智慧医院的新发展道路。

作者：唐闻佳

编辑：唐闻佳

图源：受访方

12类基本公卫服务指标全解

作者：王守强

在基层干公卫也和兵家打仗一样，只有做到知己知彼才能做到百战不殆！基层公卫人在全面了解、知晓未来一整年公卫服务需要完成具体目标和任务量的基础上，才能确保2020年基本公共卫生服务做到有的放矢，游刃有余。在这里，笔者对12类基本公共卫生服务项目工作指标做了以下归纳、总结，方便大家记忆：

一、居民健康档案

指标要求:辖区居民健康档案建档率达到75%以上，电子健康档案建档率达到75%以上，健康档案的动态使用率达到60%以上。对于已建立的居民健康档案全面进行复核升级，并利用多种形式向公众开放，杜绝虚假档案。

二、健康教育

指标要求：制定年度健康教育工作计划和健康干预策略，开展涵盖7种服务内容5种服务形式的健康教育活动。 提供健康教育资料：每个机构每年提供不少于12种内容的印刷资料、播放音像资料不少于6种。设置健康教育宣传栏：每个机构每2个月最少更换1次健康教育宣传栏内容。开展公众健康咨询活动：每个乡镇卫生院、社区卫生服务中心每年至少开展9次公众咨询活动。举办健康知识讲座：每个乡镇卫生院和社区卫生服务中心每月至少举办1次健康知识讲座，村卫生室和社区卫生服务站每两个月至少举办1次健康知识讲座。开展个性化健康教育：乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心（站）的医务人员在提供门诊医疗、上门访视等医疗卫生服务时，要开展有针对性的个体化健康知识和健康技能的教育。5种服务形式的健康教育活动的开展都有完整记录和总结评价。

三、预防接种

指标要求：预防接种建证率达到100%以上，国家免疫规划疫苗接种率达到90%以上。

四、0-6岁儿童健康管理

指标要求：0-6岁儿童系统管理率达到85%以上，儿童健康管理率达到85%以上，新生儿访视率达到85%以上。0-6岁儿童每年眼保健和视力检查覆盖率达90%以上。建立完善儿童视力健康档案，对筛查出视力异常或可疑眼病的儿童提供个性化针对对性的防控方案，随访率达90%。

五、孕产妇健康管理

指标要求：孕产妇早孕建册率达到85%以上，产后访视率达到85%以上，孕产妇系统管理率达到85%以上。

六、老年人健康管理

指标要求：老年人健康管理率要保持在69%以上。

七、慢性病患者健康管理（高血压患者健康管理、糖尿病患者健康管理）

指标要求：高血压、糖尿病患者根据人群发病率计算管理率分别达40%、35%以上（参照国家有关数据，高血压和糖尿病患病率按成年人25.2%和9.7%测算），规范管理率达60%以上，管理人群血压控制率达到45%以上，血糖控制率达到35%以上。

八、严重精神障碍患者管理

指标要求：国家严重精神障碍信息管理系统患者报告患病率达到4‰，在知情同意的基础上全部纳入管理，在册管理率保持在80%以上。

九、肺结核患者健康管理

指标要求：肺结核患者管理率保持在90%以上。

十、中医药健康管理

指标要求：老年人中医体质辨识和0-36月儿童中医药健康管理服务，目标覆盖人群达到45%以上。

十一、传染病及突发公共卫生事件报告和处理

指标要求：传染病疫情报告率、及时率均达到100%，突发公共卫生事件及时调查和规范处置率达到100%。

十二、卫生监督协管

指标要求：做好辖区内食源性疾病、饮用水卫生、学校卫生、非法行医和非法采供血、计划生育信息报告等各项工作，工作记录齐全，真实准确。卫生监督协管覆盖率达100%。

疫情过后，全国各地的卫生健康部门肯定会对基层医疗卫生机构基本公共卫生服务的实施情况进行督导评价。在这里希望我的付出能够帮助到所有的基层公卫人，在2020年基本公卫服务中开好头、收好尾，基本公共卫生服务项目绩效评价取得优异成绩！

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慢性病患者社区健康管理服务利用情况及影响因素研究

引用本文: 徐英, 郭艳芳, 刘峥, 等. 慢性病患者社区健康管理服务利用情况及影响因素研究 [J] . 中国全科医学, 2022, 25(1) : 55-61. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2021.00.323.

慢性病防控已经成为全球初级卫生保健和预防工作的重点内容之一[1]。慢性病管理在改善患者健康结局、提升患者生活质量方面发挥了重要作用[1,2]。我国是当今全球慢性病负担较重的国家之一，在我国，以高血压、糖尿病等为主的慢性病呈现"三低一高"的现象，即知晓率、治疗率和控制率低，患病率高[3]。2009年新医改中，高血压和糖尿病的慢性病管理被纳入国家基本公共卫生服务，近年来国家陆续出台了多项慢性病防治措施，例如家庭医生签约服务、以"健康为中心"的慢性病综合管理等[4,5]，这些措施的具体实施效果如何近年来也备受研究者关注。然而，目前除部分研究外[6,7]，大多数研究的研究对象为社区卫生服务中心的建档者，或者直接在社区卫生服务中心进行抽样，主要研究内容为基本公共卫生服务的知晓率或者慢性病健康管理各项服务的利用度和满意度[8,9,10,11,12]。本研究拟在社区进行随机抽样，筛查出自我报告诊断为高血压或糖尿病的患者，深入分析源自社区的慢性病患者对社区卫生服务中心（深圳称为社区健康服务中心，本文简称为社康中心）慢性病健康管理服务的利用情况及其可能的影响因素，为评价慢性病管理相关政策措施的实际落地情况及进一步改进建议提供参考与依据。

1　对象与方法

1.1　研究对象

2018年9—11月，深圳市开展了慢性病及危险因素调查，调查对象为深圳市≥18岁常住居民，要求在调查前12个月内在监测地区居住6个月以上，排除居住在功能区的居民，如工棚、军队、学生宿舍、养老院等。采用多阶段随机抽样：第一阶段，在全市10行政区，每个行政区随机抽取10个社区；第二个阶段，从每个抽中的社区随机抽取100户家庭；第三阶段，在每个抽中的居民户内，按照KISH表方法，随机抽取≥18岁常住居民1例。由于各行政区人口规模不一，为保证样本的代表性，分析前根据各行政区的人口数进行校正赋权，人口数占全市人口比例越大，权重越大，即某行政区权重等于该区人口实际占比与样本中该区的样本构成比之比。最终，调查共获得有效样本10 042例，本研究主要纳入自我报告确诊为高血压（n=1 132）和糖尿病（n=402）的社区居民。

1.2　研究方法

由课题组自行设计调查问卷，调查问卷包括个人基本情况、社康中心利用情况两部分。（1）个人基本情况，包括性别、年龄、婚姻状况、民族、文化程度、职业类型（体力劳动为主包括农林牧渔水利业生产人员、生产/运输设备操作人员及有关人员、商业/服务业人员、家务等，脑力劳动为主包括国家机关、党群组织、企业或事业单位负责人、办事人员和有关人员、专业技术人员等，其他职业包括军人、其他劳动者、在校学生、未就业等）、月收入（将全部调查对象进行四分位，另设未报告家庭月收入组）、户籍、在深居住年限、医保（无医保、有医保包括购买城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和或商业保险等）、高血压或糖尿病的确诊医疗机构级别、自我报告慢性病患病情况。（2）社康中心利用情况部分共计2道题：一是询问"您是否参加了社区健康服务中心提供的高血压/糖尿病随访管理"，选项包括是、否和不知道三类；二是询问"过去12个月内，社区健康服务中心医生是否为您提供过以下检查或指导"，选项包括测量血压/血糖、用药指导、饮食指导、身体活动指导、戒烟或少吸烟、戒酒或少饮酒、上述检查或指导均没有提供。

1.3　质量控制

从调查方案的设计与修订、抽样、培训、现场调查到数据录入和处理均制定了严格的质量控制方案，包括工作人员分别由市慢性病防治中心和区慢性病防治中心进行两次培训、随机分配KISH码、制定调查户的置换原则、问卷调查采用一对一面访的形式进行、设置现场质控员、建立EpiData 3.1数据库进行选择项的逻辑检查及数据双录入等。

1.4　统计学方法

采用IBM SPSS 24.0进行数据的整理与分析。计数资料以相对数表示，组间比较采用Pearson χ2检验；采用多分类Logistic回归模型分析不同人群社区健康服务利用情况的影响因素。检验水准为0.05。

2　结果

2.1　一般情况

1 132例高血压患者中，男560例（49.47%），女572例（50.53%）；35~64岁815例（72.00%）；已婚1 036例（91.52%）；汉族1 110例（98.06%）；高中/中专/技校文化程度323例（28.53%）；体力劳动为主414例（36.57%），离退休人员337例（29.77%）；本市户籍531例（46.91%）；432例（38.16%）在深居住年限≥20年；1 092例（96.47%）有医保；496例（43.82%）高血压的确诊医疗机构为省、市级医院，350例（30.92%）为街道/社区/私人诊所。

402例糖尿病患者中，男194例（48.26%），女208例（51.74%）；35~64岁294例（73.13%）；已婚365例（90.80%）；汉族394例（98.01%）；小学及以下文化程度120例（29.85%）；体力劳动为主163例（40.55%），离退休人员112例（27.86%）；本市户籍173例（43.03%）；150例（37.31%）在深居住年限≥20年；381例（94.78%）有医保；228例（56.72%）糖尿病的确诊医疗机构为省、市级医院，83例（20.65%）为街道/社区/私人诊所。

2.2　高血压患者和糖尿病患者社区健康服务利用情况

1 132例高血压患者中，530例（46.82%）表示参加了社康中心提供的高血压随访管理，209例（18.46%）表示不知道有这项服务；≥35岁者参加和不知道的患者数分别为516例（45.58%）和192例（16.96%）。530例参加了社康中心提供的高血压随访管理服务的患者中，436例（82.31%）表示医生提供了测量血压服务，399例（75.25%）表示医生提供了用药指导服务，表示医生进行戒烟或少吸烟、戒酒或少饮酒指导的比例较低，均低于40%，见表1。

表1 深圳市社区慢性病患者参加高血压/糖尿病随访患者的服务内容〔n（%）〕

Table 1 Service contents of patients with chronic diseases attending hypertension/diabetes follow-up in Shenzhen

402例糖尿病患者中，194例（48.26%）表示参加了社康中心提供的糖尿病随访管理，63例（15.67%）表示不知道有这项服务；≥35岁参加和不知道的患者数分别为180例（44.78%）和59例（14.68%）。193例（1例缺失）参加了社康中心提供的糖尿病随访管理服务的患者中，173例（89.37%）表示医生提供了测量血糖服务，154例（79.62%）表示医生提供了用药指导服务，见表1。

考虑到患者性别可能对医生提供吸烟和饮酒方面指导产生影响，本研究进一步将高血压患者和糖尿病患者按性别分组。结果显示，分别有23.04%（129/560）的男性和9.09%（52/572）女性高血压患者接受了戒烟或少吸烟指导，不同性别接受该项服务情况比较，差异有统计学意义（χ2=38.264，P<0.001）；分别有21.07%（118/560）的男性和17.13%（43/572）女性高血压患者接受了戒酒或少饮酒指导，不同性别接受该项服务情况比较，差异有统计学意义（χ2=39.555，P<0.001）。分别有24.74%（48/194）的男性和13.46%（28/208）女性糖尿病患者接受了戒烟或少吸烟指导，不同性别接受该项服务情况比较，差异有统计学意义（χ2=7.353，P<0.001）；分别有23.20%（45/194）的男性和8.17%（17/208）的女性糖尿病患者接受了戒酒或少饮酒指导，不同性别接受该项服务情况比较，差异有统计学意义（χ2=16.565，P<0.001）。

2.3　不同特征高血压和糖尿病患者社区健康管理服务利用情况比较

不同年龄、月收入、户籍、在深居住年限、医保情况高血压患者的社区健康服务利用情况比较，差异有统计学意义（P<0.05）；不同年龄、职业类型、月收入的糖尿病患者的社区健康服务利用情况比较，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 不同特征高血压患者和糖尿病患者社区健康服务利用情况比较〔n（%）〕

Table 2 Comparison of community health management service utilization between community-living patients with self-reported hypertension and self-reported diabetes by socio-demographic characteristics

2.4　高血压患者和糖尿病患者社区健康管理服务利用情况影响因素的多分类Logistic回归分析

以社区健康管理服务利用情况为因变量（赋值：不知道=0，参加=1，未参加=2），将上述单因素分析结果中P<0.10的7个变量纳入多分类Logistic回归模型，包括性别、年龄、月收入、户籍、在深居住年限、医保和确诊医疗机构级别。结果显示，性别、年龄、月收入、在深居住年限、有无医保是影响高血压患者社区健康管理服务利用情况的因素（P<0.05），见表3。

表3 高血压患者社区健康服务利用情况影响因素的多分类Logistic回归分析

Table 3 Multinomial Logistic regression analysis of factors associated with utilization of community health management services of hypertension patients

同样，以社区健康管理服务利用情况为因变量（赋值：不知道=0，参加=1，未参加=2），将上述单因素分析结果中P<0.10的5个变量纳入多分类Logistic多因素回归模型，包括性别、年龄、职业类型、月收入、在深居住年限。结果显示，年龄、职业类型、月收入是影响糖尿病患者社区健康管理服务利用情况的因素（P<0.05），见表4。

表4 糖尿病患者社区健康服务利用情况影响因素的多分类Logistic回归分析

Table 4 Multinomial Logistic regression analysis of factors associated with utilization of community health management services of diabetes patients

3　讨论

心脑血管疾病是我国居民的主要死亡原因之一[13,14]，其中重要的原因之一是大量的高血压、高胆固醇血症或糖尿病患者未被诊断、未经治疗或控制[13]。加快实施健康环境政策、加强初级卫生保健、提高卫生系统的可承受性和可及性等被认为是应对这些挑战的重要措施[15]。本研究基于社区抽样，选取自我报告为慢性病（高血压和糖尿病）的患者进行分析，类似"真实世界研究"，结果显示仅有不到一半的高血压和糖尿病患者表示参加了社康中心提供的随访管理服务，且有将近五分之一的患者不知道社康中心有类似的服务，提示在我市社区人群中广泛宣传国家基本公共卫生服务十分重要和迫切。

2015年全国成年人慢性病与营养监测结果显示，我国≥35岁糖尿病患者的社区健康管理率为47.9%[8]，与本次研究结果显示的此年龄段的社区慢性病患者45.6%（自我报告高血压患者）和46.8%（自我报告糖尿病患者）的参与率相当。但本研究未对参与社区健康管理的规范情况做进一步了解，不利于依此对社区健康服务进行指导和建议，而且本研究对可能影响社区健康管理服务利用的重要因素，如服务质量、可及性、费用等未做深入调查[16]。但是，既往研究显示，慢性病患者的疾病严重程度、医保类型、经济负担、个人家庭因素等对医疗服务利用偏好或慢性病健康管理有影响[17,18]。本研究结果也提示，年龄较轻、月收入较低、体力劳动为主、未购买医保、在深居住时间较短等是慢性病患者未接受社康中心服务的影响因素，建议对这部分患者进行重点关注。

研究已经表明，对慢性病相关危险因素进行管理可有效控制慢性病的发展[19]。本研究结果显示，参与社康中心随访管理的慢性病患者，60%~90%表示接受过测量血压/血糖、用药、饮食和身体活动指导服务，然而只有30%左右的居民表示接受过戒烟或少吸烟、戒酒或少饮酒等生活方式指导，即便针对男性患者，接受过指导的比例也不超过50%，结果表明社康中心基本能够按照国家基本公共卫生服务的要求进行慢性病健康管理，但研究未对社康中心医生是否按照国家基本公共卫生要求的规范服务情况做深入调查，因此不能确定社康中心医护人员的规范服务情况。但本结果仍提示需加强医护人员的健康管理服务意识，强调慢性病生活方式干预指导，提高居民的获得感。

慢性病管理正在朝"个体化、精细化"的方向发展，但目前实际情况不容乐观，基本的健康管理在政府投入、人才培养、服务模式、市场需求、信息平台等方面还存在不足[20,21]。因此，结合本次研究，建议一方面尽快按照《关于做好2020年基本公共卫生服务项目工作的通知》（国卫基层发〔2020〕9号）要求，鼓励各地创新基本公共卫生服务宣传方式、方法，采取居民喜闻乐见的形式，通过医疗卫生机构宣传屏、公共交通设施电子屏、户外大型显示屏、社区宣传栏及微信、微博等载体，推进基本公共卫生服务项目宣传全面覆盖城乡社区和居民家庭，引导形成良好宣传氛围，不断提升居民对基本公共卫生服务项目的知晓率、感受度，提高项目服务覆盖率、满意度。另一方面，尽管本次研究未涉及居民的健康素养或慢性病健康管理相关认知的调查，但既往有研究显示，糖尿病和高血压患者健康素养水平、认知情况与基本公共卫生服务利用呈正相关[22,23,24]，因此建议通过健康教育，不断提高居民自身的健康素养，使其充分认识到对慢性病进行有效健康管理的重要性。

利益冲突

本文无利益冲突。

参考文献 略