了糖尿病首选(糖尿病首选的初始治疗药物)

• 1、二甲双胍“出局”了吗？2型糖尿病首选药物，应该用什么？
• 2、这3类降糖药能有效保心脑、护肾脏，药师为您详解，糖友不妨了解
• 3、2型糖友首选药不止有二甲双胍了

二甲双胍“出局”了吗？2型糖尿病首选药物，应该用什么？

有位糖尿病友跟华子说，他看到一则消息，说“神药”二甲双胍不神了，不再是2型糖尿病患者的首选治疗用药了。他一直在服用二甲双胍，以后还能不能吃了，如果不吃了要换成什么药？

华子告诉他，这个消息他只看到了一半。治疗2型糖尿病时，二甲双胍的地位并没有动摇，但是“长江后浪推前浪”，近几年研制出的糖尿病新药，在2型糖尿病（T2DM）合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的预防中，会发挥比二甲双胍更好的心血管保护效果。

关于二甲双胍“出局”的消息并不是“空穴来风”，起因是欧洲心脏病学会（ESC）与欧洲糖尿病研究协会（EASD）联合制定的《糖尿病和心血管疾病指南》、《ESC心血管疾病预防临床实践指南》中提出建议：

“合并动脉粥样硬化性心血管疾病或心血管高危的2型糖尿病患者，首选胰高糖素样肽-1（GLP-1RA），或选择钠-葡萄糖共转运体-2抑制剂（SGLT-2i）。”

“合并慢性肾脏疾病（CKD）、或是合并射血分数减少心力衰竭的2型糖尿病患者，推荐首选SGLT-2i。”

以上只是上述《指南》中的一部分建议，之后还有一条建议：“不合并动脉粥样硬化性心血管疾病或心血管高危的2型糖尿病患者，以及不合并慢性肾病或心力衰竭的2型糖尿病患者，仍建议将二甲双胍作为一线降糖药物。”

美国糖尿病协会（ADA）的推荐：“二甲双胍作为2型糖尿病的一线降糖药物，只要患者可以耐受并且没有禁忌证，应持续使用二甲双胍，必要时加用其他降糖药物。”

“对于有动脉粥样硬化性心脏病或高危因素，或是有肾病、心衰的2型糖尿病患者，应将SGLT-2i或GLP-1RA纳入降糖治疗方案中。”

对以上术语进行解释，通俗地说，以前治疗2型糖尿病只有二甲双胍一种选择，但是现在多了两种选择，在不同条件下，选用不同的药物可以达到更好的治疗效果。

1、二甲双胍：如果只有2型糖尿病，但没有心、肾方面的疾病，可以作为首选药物，服用后只要没有出现严重的不良反应，就要一直吃。如果单用二甲双胍控制不好血糖，可以加用其他降糖药物。

2、GLP-1RA：常用药物有利拉鲁肽、度拉糖肽、艾塞那肽等药物。如果有ASCVD或是高危因素（如患有冠心病、心肌梗死、脑梗塞、颈动脉斑块等），或是有肾脏疾病、心力衰竭等疾病，同时又患有2型糖尿病时可以作为首选用药。

3、SGLT-2i：常用药物有达格列净、恩格列净、卡格列净等药物。患有肾脏疾病或心力衰竭的2型糖尿病患者，建议作为首选。同时也可以用于有ASCVD以及高危因素的2型糖尿病患者首选用药。

总结一下，二甲双胍仍然是治疗2型糖尿病的首选用药，但是合并有心血管疾病、肾脏疾病的2型糖尿病患者，可以选择GLP-1RA、SGLT-2i两种药物作为首选用药。三种药物可以单独使用，也可以联合用药。需要根据患者不同情况，由医生进行选择用药。对用药有疑惑，要咨询医生或药师，我是药师华子，欢迎关注我，分享更多健康知识。

这3类降糖药能有效保心脑、护肾脏，药师为您详解，糖友不妨了解

随着人口老龄化和人们生活方式的改变，糖尿病也逐渐从一个少见病变成几乎人人都听过的常见病。据统计，2013年我国糖尿病的患病率为10.4%[1]。

糖尿病的主要危害不仅仅只是血糖高了，而是有高血糖引起的血管和神经发生各种并发症，也会使感染难以治愈、伤口难以愈合，从而影响心脏、脑、肾脏甚至关节的功能。糖尿病也是心血管疾病、脑卒中和慢性肾病的危险因素。

医学水平的发展也给人们带来了控制血糖的武器。种类丰富的降糖药物和胰岛素被研发出来。这些降糖药物有些除了可以控制血糖之外，还具有心脑血管和肾脏获益。今天笔者就来聊一聊指南推荐的三类有研究证据证明对糖尿病患者有心脑血管或肾脏获益的降糖药物。

3类降糖药可以有效保护心脑肾[2]

（1）二甲双胍

二甲双胍是各国指南推荐的2型糖尿病患者的单药治疗首选药物。而且由于多项研究显示二甲双胍可以显著降低糖尿病患者心肌梗死、脑卒中和全因死亡率的风险。所以二甲双胍也成为很多国家指南推荐的2型糖尿病合并动脉粥样硬化心脏病或心血管风险极高危、心衰或慢性肾病患者的一线降糖药物。

但是二甲双胍会以原型从肾脏排泄，如果肾功能不全可能会导致其在体内堆积，增加发生乳酸性酸中毒的风险，所以对于肾功能不全的患者要在医生的评估下选择减量或者改用胰升糖素样肽1受体激动剂或者其他降糖药物。

（2）鲁肽类（胰升糖素样肽1受体激动剂）

研究显示，利拉鲁肽、度拉糖肽、阿必鲁肽及索马鲁肽注射剂等胰升糖素样肽1受体激动剂均可显著降低心血管死亡、非致死性心肌梗死或卒中的风险。而且美国、欧洲以及我国的指南都推荐2型糖尿病合并动脉粥样硬化冠心病或心血管风险极高危的患者，不论糖化血红蛋白是否达标，只要没有禁忌症都应该在二甲双胍基础上加用胰升糖素样肽1受体激动剂或钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂。

（3）列净类（钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂）

研究证明，恩格列净、卡格列净及达格列净等钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂可显著降低主要不良心血管事件风险，而且可以降低心衰患者住院和肾脏病进展的风险。而且对于2型糖尿病合并慢性肾病的患者，钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂和部分胰升糖素样肽1受体激动剂（比如利拉鲁肽、度拉糖肽、利司那肽、艾赛那肽[3]），不仅可以改善肾脏尿白蛋白排泄量，也可以改善肾小球滤过率下降、肌酐加倍、透析或死亡的风险。但是也要注意对于肾功能不全的患者，需要结合肾功能的情况，在医生的评估下使用。

总结

虽然以上3类药物有充足的证据证明可以在降糖的同时一定程度保护心脑肾，但是其他降糖药物，比如磺脲类、格列奈类、α-糖苷酶抑制剂、胰岛素等，并不是就肯定没有获益，只是可能由于上市较早，没有进行相关的心血管结局试验。所以没有明显的证据，被默认为是中性。相信随着科学的进步，会有很多的药物和证据被研发和证实。

参考文献：

[1] 中华医学会糖尿病学分会 . 中国 2 型糖尿病防治指南 (2017 年版) [J]. 中华糖尿病杂志，2018.

[2] 中华医学会糖尿病学分会, 中华医学会内分泌学分会. 中国成人2型糖尿病合并心肾疾病患者降糖药物临床应用专家共识[J]. 中华内分泌代谢杂志,2020,06:458-468.

[3] 中华医学会内分泌学分会, 中华医学会糖尿病学分会. 胰高糖素样肽-1(GLP-1)受体激动剂用于治疗2型糖尿病的临床专家共识[J]. 中华内科杂志, 2020, 59(11):836-846.

2型糖友首选药不止有二甲双胍了

来源：【生命时报】

受访专家：解放军总医院老年内分泌科教授 田慧

本报记者 牛雨蕾

近日，美国糖尿病学会发布了《糖尿病医学诊疗标准（2022）》，其中，对于一线治疗和起始用药进行了修改，“不再以二甲双胍作为2型糖尿病患者唯一的初始首选药物，而是推荐基于合并症，以患者为中心的治疗因素和管理需求进行选择”。

美国糖尿病学会此前发布的诊疗标准中一直将二甲双胍作为2型糖尿病的一线治疗药物，这一观点也被多国专家认可。也就是说，对于大多数2型糖友而言，一旦确诊就可采用二甲双胍单一疗法进行治疗。但本次标准弱化了二甲双胍的一线地位，将GLP-1受体激动剂等药物也作为了一线降糖药物。解放军总医院老年内分泌科教授、主任医师田慧告诉记者：“弱化二甲双胍可能是出于以下几种考虑。”

第一，二甲双胍有局限性，对心肾并发症并非优效。在早年的糖尿病治疗中，降糖是主要目的。“此前一些轻症患者使用胰岛素、胰岛素促泌剂时，低血糖风险较高。”田慧说，“当时仅有二甲双胍，为了减少风险，就将其作为一线治疗和初始药物放在前面。”但事实证明，对糖尿病患者采用单纯降糖的治疗方式，效果并不理想，很多患者还是因为心脑血管疾病等并发症离世了。之后，科学家们不断地研发其他降糖药物。

第二，有作用效果更好的药物出现。科学家们在实践中发现，治疗糖尿病除了降糖，还应该同时控制体重、减少并发症。“因此，近20年出现了很多与二甲双胍机制不同的控糖药物，有糖苷酶抑制剂、胰岛素增敏剂、肠促胰素等。”田慧介绍说。这些药物在改善心肾病变的效果上要优于二甲双胍。GLP-1受体激动剂能在降糖的同时也达到控制体重、减少肥胖、降低心血管病等相关疾病的作用。SGLT-2能促进糖、钠等多复合物质的代谢，不仅能改善体重，在控制肾脏病变、控制心血管病变等方面也都优于二甲双胍。

第三，在降糖治疗方面，二甲双胍的胃肠道反应较大。二甲双胍有一定的副作用，可能会导致胃胀腹泻，恶心，呕吐的胃肠道反应，对肠胃功能造成损伤，有些患者会出现口中有异味、大便稀薄或稀水样腹泻的情况，少部分患者还会出现便秘。田慧说：“对于消瘦、病情较重的患者，本身肠胃就不大好，就不适合使用二甲双胍，它的应用也因此受到限制。”

第四，并非不再使用二甲双胍，只是放宽了界限。田慧解释说：“这个标准并不是说今后就不再使用二甲双胍了，只是说用药有了更多选择。”在近期发布的《中国老年2型糖尿病防治临床指南（2022年版）》的诊疗路线图中，一线的降糖药物也并非只有二甲双胍一种。

“这也意味着未来在糖尿病治疗方面，将更加个体化、精细化。”田慧说。糖尿病诊疗的目的就是要减少并发症、降低死亡率，将疾病对患者的整体危害和各种风险因素都降到最低，因此个体化、精细化治疗势在必行。也就是说，在具体的治疗过程中，医生会首先评估患者的疾病发展，将患者划分到不同的阶段，然后再根据患者身体的具体情况，给予不同的用药和诊疗方法。“患者也应该积极了解自身的疾病发展情况，尽可能给医生提供详细的信息；同时配合医生的诊疗方案，严格按照医生的方案来吃药。此外，还应保持自律，调整生活方式，饮食均衡，适当运动。”田慧说。

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