迟缓型糖尿病(迟缓型糖尿病首选药物)

• 1、谢雨婷医生：特殊面容糖尿病——「SHORT综合征」诊疗经验分享
• 2、2岁女童反应迟缓，一查竟是糖尿病酮症酸中毒
• 3、1型糖尿病-身矮-肝大（Mauriac综合征）

谢雨婷医生：特殊面容糖尿病——「SHORT综合征」诊疗经验分享

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引言：「SHORT综合征」患者会呈现怎样的特殊面容？清晰明了一张图。

2021年11月18日，由中国民族卫生协会和中华医学会内分泌学分会内分泌罕见病学组共同开展的“单基因糖尿病及内分泌罕见病系列讲座”如期举行。

国内内分泌领域多位知名专家相聚线上，针对单基因糖尿病及内分泌罕见病等多种疾病展开学术交流（点击“阅读原文”，了解更多“中国单基因糖尿病登记项目”信息）。本次大会由天津医科大学总医院内分泌代谢科刘铭教授任大会主席，邀请到李延兵教授、秦映芬教授、李霞教授、张雨薇教授、何庆教授等就疾病热点话题进行讨论。

会上，来自中南大学湘雅二医院代谢内分泌科的谢雨婷医生，为大家带来了一例「SHORT综合征」的罕见病例分享。

病例分享

初次入院情况

患者女，16岁。

2018年7月因头发稀疏于当地医院检查发现餐后2小时血糖30.02 mmol/L，无高糖相关急性并发症，无典型三多一少症状。当地医院考虑1型糖尿病，予胰岛素降糖（具体各类及剂量不详），效果不佳，第一次入我院治疗。

入院后完善完善胰岛功能示空腹C肽776.7 pmol/L，餐后2小时C肽 3974.2 pmol/L，胰岛自身抗体（GADA，IA2A，ZnT8A）均阴性。当时在院期间胰岛素治疗效果依然欠佳，用量最大达260 u/d（8.5u/kg/d），考虑为：A型胰岛素抵抗综合征可能性大，行全外显子基因检测。

治疗上予以甘精胰岛素注射液每晚睡前22U 皮下注射、门冬胰岛素注射液早14U、中9U、晚9U 三餐前皮下注射（根据血糖调整胰岛素用量），二甲双胍0.25g tid po 、吡格列酮片30mg qd po改善胰岛素抵抗。

出院后继续予上述药物降糖治疗约1个月，自诉血糖仍高（具体不详），后自行停药，未监测血糖，血糖不详。

第二次入院情况

该患者自诉2020年初开始出现双眼胀痛，同年7月至眼科检查，诊断为青光眼、部分巩膜萎缩。查血糖 26.89mmol/L，再次入我科，并完善了其他相关检查，检查结果如下：

体格检查：

体温: 36.6℃, 脉搏：87次/分, 呼吸:20次/分 , 血压:133/80mmHg，身高：147.0cm(-3SD)，体重：33.1kg(<-3SD)，腰围55cm，臀围74cm，腰围/身高：0.37，腰臀比0.74，指间距137cm，上部量63cm，下部量84cm，发育不良，皮肤薄，无黑棘皮，无痤疮，头发稀疏，三角形脸部，前额、下巴突出，小下巴，无眉弓突起，眼距宽，眼球凹陷，鼻翼小，腭弓高，牙列不整齐，无咬合异常，无嗅觉异常，无喉结，无胡须，腋毛稀疏，双乳房发育双侧对称，挤压无溢乳，Tanner IV期，外生殖器女性型，阴毛Tanner IV期，无阴蒂肥大，无通贯掌、杵状指，无肘外翻，无X型腿、O型腿。

实验室指标检查：

HbA1c 14.0%，血酮（-），C肽0 min529.7pmol/L，120min 2283.5pmol/L。

胰岛相关抗体（GADA、IA-2A、ZnT8A）均阴性。

LH 20.31 Iu/L（卵泡期参考范围1.9-12.5），总睾酮6.27 nmol/L（女性参考值0.52-1.47），游离睾酮10.70 pg/mL（女性参考值0-4.2），双氢睾酮514.51 pg/mL（绝经前女性参考值24-368），余孕酮、17αOHP、DHEAS在正常范围内。

影像学及其他检查：

子宫附件彩超示幼稚子宫、卵巢呈多囊样改变。肾上腺CT未见明显异常。X线骨龄检查提示干骺端基本已全部闭合。

体脂测定无明显皮下脂肪萎缩。智力测试提示轻度发育落后。

眼科检查提示青光眼，部分虹膜萎缩，双眼玻璃体轻度混浊。

听力检测提示双侧有传导性耳聋。

个人史：

患者为足月顺产，无产伤窒息史，出生反应情况可，出生体重不足1.5kg，身长不详。

生长发育自诉与同性别同龄儿相比一直偏矮，儿童时期出现视力下降。

家族史：

患者父母体健，非近亲结婚，小姨有糖尿病史。

全外显子检测结果：

PIK3R1基因杂合变异（c.1947 C>T）

诊断结果：

结合全外显子检测结果，确诊为C型严重胰岛素抵抗综合征。

治疗方案：

治疗上以胰岛素治疗为主：甘精胰岛素注射液 28U 睡前皮下注射，门冬胰岛素注射液早14U、中14U、晚14U餐前皮下注射；

在密切随访情况下结合口服降糖药物改善胰岛素抵抗：盐酸吡格列酮片45mg po qd，盐酸二甲双胍片250mg po tid，达格列净片5mg po qd。

病例讨论

发病机制

PI-3K（磷脂酰肌醇-3激酶）是细胞信号转导通路中的一个环节，承担着细胞信号从膜外受体向细胞内进行信号转导、传递的关键作用，是调控代谢的关键角色。当转导通路受阻时，就会出现相关代谢调控障碍。

C型严重胰岛素抵抗综合征主要是由于遗传缺陷造成的受体后信号转导系统失常所引发的，为常染色体隐性遗传。与A型严重胰岛素抵抗综合征强调的胰岛素受体本身缺陷有所不同。但临床特征基本与A型相同，呈极度胰岛素抵抗。此疾病国内非常罕见，流行病学不详。

「SHORT综合征」

经过会诊研究，以及国际和国内相似病例的检索与搜集，发现日本曾于2018年报告日本国内首例PIK3RI1突变导致的严重胰岛素抵抗，最终诊断为「SHORT综合征」，患者临床表现与本案中的患者非常相似，遂对「SHORT综合征」的相关病例进行了搜集研究。

「SHORT综合征」在1975年由R J Gorlin等人在当年的Birth Defects杂志上提出，此疾病患者通常在外表上存在一些异常特征，Gorlin在文献中将这类特征总结为：

➤ Short Statue 身材矮小

➤ Hyperextensibility 关节过伸

➤ Ocular depression 眼窝凹陷

➤ Riegar anomaly 虹膜病变

➤ Teething Delay 出牙延迟

并取首字母，归纳为「SHORT综合征」。

图1 日本报告病例中的SHORT综合征家系容貌特征

SHORT综合征临床罕见。目前PIK3RI1是此疾病唯一明确的致病基因，共有10种突变被报道，其中多数为c.1945 C>T错义突变。除了患者典型的外部特征以外，最终均需要结合基因诊断确认。目前全球共报告SHORT综合征有关的31个家系，40名患者。国内曾在2020年报道过两例SHORT综合征病例，一例在山东，一例在河南。两病例患者均为女性，一名患者在16岁时因糖尿病就诊，另一名患者在14.5岁时因身材矮小就诊，最终由基因检测确认为PIK3RI1基因错义突变。

随着病例的不断积累，研究者们发现这类特征也并非此类患者最为特征性的表性，也不是诊断的必要条件，目前认为SHORT综合征更具代表性的特征表现为：

➤ 宫内发育迟缓

➤ 身材矮小

➤ 部分性脂肪萎缩（臀部以上）

➤ 眼房角改变，虹膜异常

➤ 特征性的颜面部形态（倒三角脸型、前额突出、眼窝凹陷、小下巴、大耳廓）

➤ 出牙延迟

➤ 胰岛素抵抗/糖尿病

图2 其他文献报道的SHORT综合征患者颜面特征

而除了以上典型表现以外，其他病例中还曾报告过其他临床表现：

➤ 感音神经性听力障碍

➤ 轻度语言发育延迟

➤ 关节过伸和/或腹股沟疝

➤ 肾钙质沉着

➤ 肺动脉狭窄

➤ 异位肾脏

➤ 卵巢多囊样改变（生育功能未受影响）

➤ 头发稀疏

SHORT综合征的评估与治疗

SHORT综合征的评估应当结合生长发育、语言发育、眼科检查、听力、牙齿发育、血糖、肺动脉狭窄、肾钙质沉积以及遗传咨询等方面进行综合评估，并最终由基因检测结果明确诊断。

当SHORT综合征伴有胰岛素抵抗时，目前仍然建议以胰岛素强化治疗为主。此外，曾有一例病例报道二甲双胍可加重胰岛素抵抗，另有一例报道达格列净对于改善胰岛素抵抗有效。

临床提示

对于内分泌学科的临床工作者来说，当患者由于血糖异常就诊内分泌科室时，如果患者具有明显的特殊面容，即倒三角脸型、前额突出、眼窝凹陷、小下巴、大耳廓等颜面部特征时，应当注意是否考虑存在单基因糖尿病的可能性，并结合基因检测结果进行诊断。

讲者介绍

谢雨婷 医生

中南大学湘雅医学院临床医学八年制博士，中南大学湘雅二医院代谢内分泌科主治医师，湖南省住院医师规范化培训指导老师，1型糖尿病教育师培训班指导老师。丹麦Steno糖尿病中心、英国1型糖尿病结构化教育项目DAFNE项目交流学者。

参与“中国单基因糖尿病登记（CMDM）项目”，为推进我国单基因糖尿病诊疗工作贡献力量！

2岁女童反应迟缓，一查竟是糖尿病酮症酸中毒

扬子晚报网9月25日讯 （通讯员 刘威 记者 朱鼎兆）两岁的淮安女童乐乐（化名）在家人喊她时，总是反应迟缓，后来竟然发展到毫无反应，而且出现意识模糊症状。家人赶紧将其送往淮安市妇幼保健院检查，结果很是意外，2岁的乐乐不但患I型糖尿病，而且还糖尿病酮症酸中毒。好在经过该院医护人员全力救治，25日，乐乐已从重症监护室移至普通病房，不过对于乐乐来说，此次有幸捡回一条命，但她需终身依赖胰岛素以控制其血糖值。

据乐乐妈妈介绍，女儿最近一段时间喝水多、排尿多、而且总是喊饿，每天吃的不少，可体重不升反降，家人都以为是乐乐肠胃吸收不好，谁也没想到是血糖出了问题。20日早晨，乐乐突然出现意识模糊，对家人的呼唤没什么反应。没有任何征兆就出现这种吓人的状况，一家人慌了神，赶紧将乐乐送到了淮安市妇幼保健院检查。

乐乐的血糖高达27.8mmol/L，接近正常值的4倍！该院儿科主任医师戴维靖告诉记者，乐乐入院当天就出现发烧、感染的症状，精神反应比较差，后来做了相关检查提示有明显的酮症酸中毒，再查小便，小便里面也有尿糖，而后逐步完善检查以后，确诊乐乐是Ⅰ型糖尿病患者，好在发现还算及时，不然是有生命危险的。据戴维靖介绍，乐乐的救治过程非常惊心动魄，真的就是“鬼门关上走了一遭”。医生为其进行了积极补液，纠正水、电解质失衡及酸中毒等治疗，经过一段时间的治疗，乐乐的情况明显好转，已转入普通病房。下一步的治疗重点仍是系统的胰岛素治疗。

乐乐已从重症监护室转至普通病房继续住院治疗。 刘威 摄

乐乐死里逃生，又被诊断为Ⅰ型糖尿病，终身将与胰岛素为伴。心痛之余，家长心里还存了许多疑惑：“家里并没有人得糖尿病，为什么自己的孩子会得了这样的病呢？”戴维靖主任医师告诉记者，Ⅰ型糖尿病，原名胰岛素依赖型糖尿病，多发生在儿童和青少年，也可发生于各种年龄。发病与自身免疫系统缺陷、遗传因素、病毒感染等多种原因有关。并不是所有此类患者都有家族史。起病比较急剧，体内胰岛素绝对不足，容易发生酮症酸中毒，必须用胰岛素治疗才能获得满意疗效，否则将危及生命。发病原因主要为感染、饮食或治疗不当及各种应激因素。值得注意的是大量饮酒后也有可能发生酒精性酮症酸中毒。

医生提醒，儿童糖尿病特别是幼儿糖尿病患者极其容易被忽略，因为孩子小临床表现不典型。有糖尿病家族史遗传倾向的，或者是妈妈怀孕期间有妊娠期糖尿病的孩子应该密切关注孩子的血糖，吃的多、喝的多、尿的多、体重下降（“三多一少”）是典型的糖尿病的症状，一旦家人发生以上症状，一定要引起重视，及时监测血糖，早期发现，早期诊断、早期治疗，避免发生严重后果。

1型糖尿病-身矮-肝大（Mauriac综合征）

病例介绍 -1

患者，女，14岁，发现肝大、转氨酶显著升高转诊。

既往史：12年前确诊为1型糖尿病，一直应用短效胰岛素(国产)皮下注射，但血糖控制不理想，多在17～22 mmol/L，曾因酮症酸中毒3次入院。

查体:身高140 cm，体质量42 kg，满月脸，水牛背，向心性肥胖。双侧乳房初发育。腹部膨隆，肝肋下3cm，剑突下3cm，质地中等硬，脾未触及。

实验室检查：丙氨酸转氨酶270 U/L，天冬氨酸转氨酶454 U/L。

肝脏CT：肝脏增大，肝右叶斜径168 mm包膜光滑，实质回声均匀。

病例问题-1

该患儿的肝大、肝损伤要注意那些鉴别诊断？

病例介绍 -2

该患儿完善各项检查，排出了下列疾病：（1）糖原累积症、（2）糖尿病合并非酒精性肝病、（3）Wilson病合并糖尿病、（4）慢性肝病合并糖尿病，并经过肝脏穿刺病理证实：糖原性肝病。

病例问题-2

该患儿身材矮小、肝大、1型糖尿病，是否存在相关性？

病例介绍 -3

该患儿诊断为Mauriac 综合征，为一组表现为身材矮小、肝大、肥胖的青少年型糖尿病综合征。发病机制为长期血糖控制不良，刺激肝脏异生肝糖原增加，表现为肝大；经常发生糖尿病酮症，可反馈性刺激垂体或肾上腺皮质，导致皮质醇增多，出现满月脸、肥胖等类似库欣综合征表现；同时加大血糖控制难度。过量皮质醇可抑制患儿生长发育。

病例问题-3

Mauriac 综合征若及时治疗，可否提高成年终身高，逆转肝大？

病例介绍 -终

胰岛素泵强化降糖、重组人生长激素治疗，肝脏恢复正常，身高一年增加15cm，患儿家长对治疗满意。

病例图片

知识链接

儿科学第10版412页

儿童糖尿病病程较久，对糖尿病控制不良时可发生生长落后、智能发育迟缓、肝大，称为Mauriac 综合征。

既往笔记

1型糖尿病并发糖原性肝病

2025-01-04