糖尿病腺疬(糖尿病肺腺癌症状并发症)

• 1、1型糖尿病血糖升高9年：自身免疫性多发性内分泌腺病综合征诊治
• 2、补充知识库 |“自身免疫性多内分泌腺病综合征”诊疗要点，一文梳理
• 3、血糖不好，甲状腺也受伤！糖友要定期甲功

1型糖尿病血糖升高9年：自身免疫性多发性内分泌腺病综合征诊治

瑞京个案分享：

基础信息

杨女士，47岁，于2018年10月9日入住我院，主因发现血糖升高9年，视力下降、蛋白尿2年。

01 现病史

• 患者11年前出现怕冷、乏力、腹胀、纳差等症状，于北京301医院以“甲状腺功能减退”诊治，服用优甲乐75ug、100ug隔日服用，甲功正常。
• 9年前出现口干、多饮、多尿、体重减轻，3月内体重减轻15kg，社区查空腹血糖12.0mmol/L，诊断为“2型糖尿病”，口服盐酸二甲双胍片0.5g日3次，阿卡波糖片50mg日3次口服，血糖控制不佳，空腹血糖波动在10.0mmol/L以上，餐后14.0mmol/L以上，无低血糖发生。5年前就诊于北京301医院，查胰岛功能及胰岛素相关抗体（阳性）具体不详，诊断为1型糖尿病，予以优泌林30/70R餐前皮下注射（具体不详），血糖控制不佳。
• 2年后改为甘精胰岛素24u睡前皮下注射，赖脯胰岛素早12u、中8u、晚餐10u餐时皮下注射，空腹血糖5.3-17.0mmol/L，餐后8.0-12.0mmol/L，半年前患者左眼因视物模糊（右眼6岁外伤后失明），于“广安门中医院”行眼底检查诊断为“糖尿病视网膜病变重度非增值期”，予羟苯磺酸钙胶囊 0.5g 3/日。并出现间断泡沫尿，于“广安门中医院”连续2次查尿蛋白/尿肌酐值均偏高。

02 既往史

高脂血症、动脉硬化症病史5年，口服瑞舒伐他汀钙片20mg 1/晚。发现血压升高1年，服用氯沙坦钾片50mg血压控制在140-150/80-90mmhg，否认心脏病等病史。否认肝炎、结核等其它传染病史及接触史。否认外伤、输血史。否认食物及药物过敏史。预防接种史不详。

03 个人史、婚育史等

个人史：生于原籍，未到过疫区，无有害及放射物接触史，无烟、酒、药物等嗜好。

月经史：13（3-5/28-30）2018-9-20，量中，无痛经。

婚育史：25岁结婚，孕1产1，配偶及儿子体健。

家族史：2个姐姐患2型糖尿病，1姐姐患甲亢、甲状腺相关眼病,母亲患甲亢。

04 体格检查

辅助检查：

糖化血红蛋白：9.30% 糖化血清蛋白2.60mmol/L

血常规：红细胞：5.08X1012/L，血红蛋白：111g/L

ug/dl与nmol/L之间的系数：27.78

心电图：窦性心律，部分导联ST段改变。

眼底：糖尿病性视网膜病变3期。

ABI示：右侧为1.25,左侧为1.34。

颈动脉彩超及双下肢动脉彩超检查：双侧颈总动脉膨大处低、混合回声斑形成，右侧锁骨下动脉后壁低回声斑形成，双侧下肢动脉未见明显异常。

腹部B超：轻度脂肪肝，双肾点状强回声。

心脏B超：左室舒张功能减低。

神经电生理：神经传导速度、F波、H-反射检查提示：神经电生理改变符合“糖尿病性周围神经病变（中度，累及四肢感觉神经及上肢运动神经近段端，下肢运动神经远、近段端)”交感皮肤反应检查提示：四肢周围神经交感小纤维（植物神经）正常。

05 临床诊断

• 1型糖尿病性周围神经病变
• 1型糖尿病性视网膜病变
• 糖尿病肾病
• 高脂血症
• 动脉硬化
• 自身免疫性多发性内分泌腺病综合征（桥本病、甲状腺功能减退、1型糖尿病）
• 贫血（轻度）

06 治疗方案

1. 生活方式干预治疗
2. 降糖：盐酸二甲双胍1.0g2/日 胰岛泵强化治疗（基础量20，早8中6晚8）
3. 降脂：瑞舒伐他汀20mg/日
4. 硫辛酸、甲钴胺，抗氧化应激、修复神经
5. 视网膜病变：羟苯磺酸钙0.5g3/日
6. 降压：氯沙坦钾0.1g3/日 苯磺酸左氨氯地平2.5mg/日
7. 维持甲功：左甲状腺素钠片100ug/日

07 病例特点

• 患者女、46岁；
• 甲减发病在先，1型糖尿病病史9年，血糖长期不达标；
• 糖尿病性视网膜病变；
• 糖尿病性神经病变；
• 糖尿病肾脏病变
• 高血压；

病历分析：

甲状腺与胰腺多个脏器功能不足，多系统发病。

C肽检查：提示胰岛素分泌量绝对不足，符合1型糖尿病发病特点。

专家意见：

患者发病特点：多器官受累。

自身免疫性多发性内分泌腺病综合征：

两个或两个以上的内分泌腺体自身免疫病发生于同一患者，有的还合并其他自身免疫病，被称为多内分泌腺自身免疫综合征（APS）。

常见病因：自身免疫调节基因突变，免疫失调等所致 。

临床表现就是个别腺体缺陷表现总合。个别腺体破坏出现无特殊顺序。

诊断：

根据临床表现和实验室检查结果，诊断不难。

治疗：

主要措施是激素替代治疗，纠正激素分泌不足。

08 护理卫教

七项行为评估

卫教要点及行为目标

胰岛素评估及卫教

注射技术教育的内容

胰岛素卫教注意

1. 医护人员的主要任务包括教育患者（和其他护理者）如何正确注射，处理患者注射或输注时可能遇到的心理障碍等，尤其是注射治疗的初始阶段。
2. 教给患者每次在注射前检查注射部位的方法，避免注射在硬结、瘢痕等部位。
3. 教给患者胰岛素正确保存的方法。
4. 指导应当以口头和书面两种形式给出，并检查患者是否遵守。为确定患者是否拿到了处方的针头，可以要求查看患者最近一次从药房获取的针头，以选择合适的针头。
5. 在每次就诊时（若做不到，应至少每年1次），应就患者目前的注射操作情况进行询问和观察，视诊并触诊检查注射部位。

卫教前后的行为改变

09 营养卫教

体位测量：

身高：154cm 体重：64kg BMI : 26.99kg/㎡ 腰围：86cm

营养相关的理学检查：

• 牙齿：正常
• 食欲：正常
• 水肿：无
• 肠胃：无

饮食史：

• 接受过营养卫教，规律进餐，每周点外卖2次外卖
• 每日饮水约2000ml

饮食调查结果：

早餐08:00 ：1包牛奶 1个鸡蛋 八分碗米饭 剩菜约半碗 烹调油中等

早点10:00：1个苹果

午餐12:00：杂米饭多半碗 炒菜1碗满 半块肉 烹调油中等

晚餐18:00：杂米饭多半碗 炒菜1碗满 半块肉 烹调油中等

根据目前的营养需求，建议热量为 52.2*28=1461.6kcal

营养诊断：

饮食指导内容:

• 向患者解释适量摄入优质蛋白的重要性，增加蛋白质摄入量
• 教给患者点外卖技巧

1. 尽量选择中式餐饮，西式快餐脂肪含量高，蔬菜份量少，建议每天摄入1斤以上蔬菜
2. 以蒸煮炖拌的烹调方式为主
3. 最好将饭菜分开点，避免摄入过多的菜汤，从而减少脂肪和糖的摄入量
4. 选择主食尽量粗细搭配，粗粮为主

• 适当增加运动量，因患者有眼底病变，需避免力量型运动，指导患者运动时如何进行碳水化合物的补充，若运动前血糖＜5.6mmol/L，则需要补充10-20g碳水化合物，推迟运动时间直至血糖＞5.6mmol/L,血糖＞16.7mmol/L时，也要避免运动，血糖平稳后再运动
• 学习计算胰岛素敏感系数，纠正餐前高血糖

制定饮食目标及回访

专家点评

1. 对于1型糖尿病患者减重，一方面在进行膳食调查时可与患者多沟通，了解超重的原因，另一方面需帮助患者制定合理的饮食运动计划，可以让患者通过血糖监测来了解自己可摄入的食物分量，同时需指导患者区分低血糖症状和饥饿感，提醒患者运动时需预防低血糖，若有不舒服需加强血糖监测。
2. 1型糖尿病容易发生低血糖，所以要特别注意运动的强度和时间。
3. 糖尿病患者运动时，要了解各种并发症的运动注意点，以免引起其他合并症。

• 运动的频率和持续时间
• 运动时需达到并维持在目标心率范围内，确定目标心率范围:
• a) 确定最大心率：用200减去此人的年龄
• b) 目标心率范围=最大心率的70%-85%
• 持续15-30分钟，每周至少完成3个时间段。以达到心血管获益。低强度的运动也有助于减轻体重和增加胰岛素敏感性。
• 对糖尿病患者，为控制血糖，每周有必要进行3-5次常规的持续运动。如有控制体重的需要，则需增加运动频率和持续时间）。
• 身体状况较差者的运动应当缓慢开始，逐渐增加运动频率和持续时间以防止受伤。

补充知识库 |“自身免疫性多内分泌腺病综合征”诊疗要点，一文梳理

作者：丁娟，张意，马明福 青海省第五人民医院内分泌科

本文为作者授权医脉通发布，未经允许请勿转载。

自身免疫性多内分泌腺病综合征虽临床常见，但病情隐匿、容易漏诊。通过本病例，带大家一起回顾、梳理一下此类疾病的诊疗要点。

“自身免疫性多内分泌腺病综合征”简要介绍

自身免疫性多内分泌腺病综合征（APS）是指一组包括内分泌和（或）非内分泌器官的自身免疫性疾病的综合征，包括同时或先后发生的两个或两个以上的自身免疫性内分泌腺和（或）非内分泌器官疾病。从病因及病理机制来看，近年来国内外学者将APS分为两型：

➤APS I型又称为自身免疫多内分泌腺病、念珠菌感染和外胚层营养不良症三联征（APECED），包括慢性皮肤念珠菌病、原发性甲状旁腺功能减退及 Addison 病，三者中至少存在两个可诊断；

➤1型糖尿病、Addison病和自身免疫性甲状腺疾病（autoimmune thyroid disease，AITD）是APSⅡ型的主要组成成分，其中以AITD最为常见。出现上述3种疾病中的任2种即可诊断为 APSⅡ型。

APS病情隐匿，从出现一个腺体疾病发展到另外一个腺体疾病的时间存在不确定性，容易漏诊而耽误治疗。

病例资料

1.病史

患者，女性，54岁，主诉“多尿、口干、多饮半月，加重伴乏力2天”。

➤现病史：患者于2021年3月初无明显诱因出现多尿、口干、多饮症状，短期内体重下降16斤；于2021年3月17日因乏力症状入住我科。

➤既往史：患者既往高血压病史20年，最高血压达180/100mmhg，口服盐酸贝那普利10mg、苯磺酸氨氯地平5mg降压，血压平稳；患者既往甲状腺功能减退症3年，口服优甲乐75ug替代；

➤月经史：既往月经规律，量中，无痛经，4年前已停经；

➤家族史：家族中父母已故，死因不详，同胞三人均体健，否认家族性糖尿病、自身免疫性疾病及其他遗传病史。

2.查体

体温36. 3℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压 143/78mmHg，体重68.3kg，身高 153cm，体重指数27.2kg/m2，腹围：97cm，体型偏胖，皮肤干燥。双眼睑无水肿。口唇无发绀，甲状腺无肿大。心肺（-）。腹略膨，触软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（－），肠鸣音正常，双下肢无水肿。

3.辅助检查及诊治经过

➤糖化血红蛋白：12.9%；血糖22.2mmol/l；尿常规：尿酮体2 ，尿糖4 ，尿蛋白2 ；血气分析正常。

诊断为“糖尿病酮症”；给予胰岛素微量泵静脉泵入降糖、补液、消酮对症治疗后当天复查尿酮体为阴性；随后给予胰岛素泵皮下微量泵泵入，阿卡波糖口服延缓食物吸收，二甲双胍增强胰岛素敏感性，利司那肽皮下注射注射降糖、减体重治疗，使患者血糖控制在目标范围。

➤糖尿病抗体检查：抗胰岛素抗体（IAA）阳性，谷氨酸脱羧酶抗体（GADAb）、抗胰岛细胞抗体（ICA）阳性；

➤C肽及胰岛素释放试验结果提示：空腹C肽：1.26ng/ml，半小时C肽1.05ng/ml，1小时C,1.56ng/ml，2小时C肽1.47ng/ml，3小时C肽1.87ng/ml；空腹胰岛素水平2.76uIU/ml，半小时胰岛素水平1.29uIU/ml，1小时胰岛素水平4.9uIU/ml，2小时胰岛素水平4.45uIU/ml，3小时胰岛素水平4.71uIU/ml；

依据患者发病时血糖高且合并糖尿病酮症、胰岛功能差、糖尿病抗体阳性结果，提示患者1型糖尿病可能性较大，但因患者发病年龄较大，考虑患者为1型糖尿病中的成人隐匿性自身免疫性糖尿病。

➤甲状腺功能：TT3 1.15nmol/L、甲状腺球蛋白抗体TGAb658.00IU/ml，抗甲状腺过氧化物酶抗体TPOAb＞600.00IU/ml；

➤甲状腺超声：甲状腺双侧叶弥漫性病变，考虑桥本甲状腺炎，双侧颈部淋巴结可见。

患者诊断为桥本甲状腺炎，原发性甲状腺功能减退症；通过给予左甲状腺素75ug/d替代治疗甲状腺功能减退症，使患者甲状腺功能维持在正常低值。

诊断与治疗

依据检查结果，该患者入院后诊断为自身免疫性多内分泌腺综合征APS II型、成人隐匿性自身免疫性糖尿病、原发性甲状腺功能减退症、慢性淋巴细胞性甲状腺炎。入院后给予调整胰岛素剂量、补充甲状腺激素替代治疗，血糖平稳，自觉症状好转出院，继续门诊随访。

病例讨论

APS是由自身免疫功能缺陷而导致的，以2个及以上的内分泌腺体发生功能受损为主要表现的一系列综合征，同时亦可累及非内分泌腺器官。根据NEUFELD和BLIZZARD提出的将APS进行临床分类：

1.APS Ⅰ型，包括Addison 病、慢性黏膜皮肤假丝酵母菌病和甲状旁腺功能减退，至少有2项，其他与之相关的自身免疫性疾病也可以伴有；

2.APS Ⅱ型，指Addison病伴有AITD和（或）1型糖尿病，但是不伴另外两项疾病（慢性黏膜皮肤假丝酵母菌病和甲状旁腺功能减退）；

3.APSⅢ型是不伴有 Addison 病的，它是有至少一个自身免疫性疾病；

4.APS Ⅳ型，是一种少见的综合征，此型是除前面三型外的所有内分泌自身免疫性疾病和/或其他自身免疫性疾病的综合征。但鉴于APS Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ有相似的遗传背景，可能都是多基因、复杂遗传病，因此目前也将 APS分为APS Ⅰ和APS Ⅱ的分类方案，即将四分类法中的APS Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ合并为 APS Ⅱ。

1.APS II型发病机制与特征

APS Ⅱ型又称Schmidt综合征，是一种多基因遗传病，致病基因与6号染色体短臂上的人白细胞抗原（HLA）基因有关。HLA 基因负责编码主要组织相容性复合体（major histocompatibility complex，MHC），该分子在抗原递呈过程中起重要作用，能够从多种水平影响免疫耐受。APS Ⅱ型与HLA单倍型DR3/DQ2、DR4/DQ8紧密相关，其中30%的Addison病患者携带DR3/4，DQ2/8等位基因。如果同时有DRB1*0404基因位点和抗21-羟化酶抗体阳性，患Addison 病的机会将增100倍。但是APS Ⅰ型中未发现这种关联。蛋白酪氨酸磷酸酶非受体型22（protein tyrosine phosphatase non-receptor type 22，PTPN22）基因可以影响T细胞受体的信号传导，与1型糖尿病、Addison病、Graves病、类风湿性关节炎等自身免疫病都有联系。

APSⅡ型是APS最为常见的分型。APS Ⅱ型一般成年发病，多数在20岁后发病，于40~50岁达到发病高峰，因此许多学者将其分型为成人APS；本病女性最为常见，女性∶男性为3∶1；有明显的家族聚集性，兄妹可同时患病。根据指南，合并AITD、1型糖尿病与Addison病中的2种疾病即可诊断为APS Ⅱ型，其中以AITD合并1型糖尿病最为常见，约占 60%。此外，APS Ⅱ型的组分还包括重症肌无力、IgA 缺乏、麦胶性肠病、僵人综合征、免疫性血小板减少性紫癜、帕金森病等。但APS Ⅱ型不包括甲状旁腺功能减退和慢性皮肤念珠菌感染。

自身抗体的检测对诊断APS Ⅱ型非常重要，大多数组成成分疾病的患者都可以检测到相应的自身抗体。除了用于诊断，自身抗体的检测对预测疾病风险也很有帮助。1型糖尿病患者在出现临床症状之前就可能检测出抗谷氨酸脱羧酶65抗体（glutamic acid decarboxylase65 autoantibodies，GAD65A）、抗胰岛素抗体（insulin autoantibodies，IAA）、抗胰岛素瘤抗体（insulinoma antigen 2 autoantibodies，IA2A）、抗体或抗锌转运体8（zinc transporter 8 autoantibodies，ZnT8A）抗体，提示自身免疫出现、胰岛 β 细胞受损。

常见的内分泌腺相关自身免疫抗体包括肾上腺皮质功能相关抗体（抗肾上腺皮质细胞抗体、21 羟化酶抗体、17羟化酶抗体等）、胰腺岛功能相关抗体（GADAb、ICA、IAA 等）、甲状腺功能相关抗体（TPOAb、TGAh、TRAb等）、性腺功能相关抗体（17羟化酶抗体、细胞色素P450抗体等）以及乙酰胆碱受体抗体等。凡有自身免疫反应所致腺体功能低下或衰竭的患者，尤其累及多腺体和相应抗体阳性时，均应该考虑此病。因此，结合临床表现、腺体功能测试、家族筛查和自身抗体的检测仍是目前较为常用的办法。

2.APS II型治疗

在APS Ⅱ型中，除Graves病外，其他受累的内分泌腺均功能减退，应予相应的替代治疗。针对甲状腺功能亢进的治疗同单独患Graves病的治疗一致。应注意如果同时患有甲状腺功能减退和肾上腺皮质功能减退时，应先补充糖皮质激素纠正肾上腺皮质功能减退，再补充甲状腺素纠正甲状腺功能减退。因为甲状腺素会加速肝脏对糖皮质激素的清除，诱发肾上腺危象。APS Ⅱ型的干预治疗如免疫抑制、诱导免疫耐受、免疫刺激等尚不成熟，仅在自身免疫糖尿病的动物实验中有一些进展。

病例回顾

该患者为成年女性，于2021年3月因糖尿病酮症入院，检查结果提示谷氨酸脱羧酶抗体（ ）、抗胰岛素抗体（ ），胰岛素、C肽释放试验呈低平曲线，诊断为1型糖尿病中的成人隐匿性自身免疫性糖尿病。在此3年前诊断为原发性甲状腺功能减退症，已口服左甲状腺素片替代治疗，此次完善甲状腺功能提示TT3下降，TGAb、TPOAb升高，提示桥本甲状腺炎。

该患者先后出现自身免疫性甲状腺疾病，1型糖尿病，APS Ⅱ型诊断成立。临床上1型糖尿病合并自身免疫性甲状腺疾病并不少见，但往往会忽视APS的可能。最新研究证据表明，1型糖尿病患者存在自身免疫抗体种类越多，其发生APS可能性越大。该患者性别和年龄都处于APS Ⅱ病的好发阶段，同时又存在GADAb、ICA、IAA抗体阳性，应为APS的高危人群，临床医生应该及对患者各个内分泌腺功能进行相应检查，同时关注非内分泌器官受累情况，排查其家族中有无类似病情，争取早期诊断和救治，避免漏诊和误诊。

总之，尽管APS在临床上较为常见，但是APS病情表现不一，病情隐匿，容易漏诊、误诊，治疗措施错综复杂，治疗药物互为影响，因此报道此病例，希望引起临床医师对该疾病的重视。

作者介绍

丁娟医生

青海省第五人民医院内分泌科副主任医师，从事内分泌代谢专业临床工作25年，对内分泌科常见病、多发病、疑难病的诊治有丰富的临床经验，在省内率先开展了超声引导下甲状腺结节细针穿刺技术。

作者介绍

张意医生

住院医师，硕士学位；青海省预防医学会糖尿病预防与控制委员会委员；2019年毕业于甘肃中医药大学内分泌及代谢性疾病专业，从事本专业2年；擅长擅长早期糖尿病临床强化逆阶梯治疗。亚专业主攻领域为胰岛素强化治疗、桥本甲状腺炎、代谢性骨病、垂体、肾上腺疾病及生长发育迟滞等。

作者介绍

马明福教授

青海省第五人民医院内分泌科主任，主任医师、教授；中华预防医学会糖尿病预防与控制专业委员会委员；中国医药教育协会糖尿病专业委员会委员；中国中西医结合学会糖尿病足专家委员会委员；青海预防医学会糖尿病预防与控制专业委员会主任委员；青海医师协会内分泌代谢医师分会副主任委员；青海医学会内分泌学分会副主任委员；国家标准化代谢性疾病管理中心（青海省第五人民医院）

参考文献：

[1] Eisenbarth GS, Gottlieb PA. Autoimmune polyendocrinesyndromes[J]. N Engl J Med,2004, 350（20）: 2068-2079.

[2] Kahaly GJ. Polyglandular autoimmune syndromes[J]. Eur JEndocrinol, 2009, 161（1）: 11-20.

[3] Cutolo M. Autoimmune polyendocrine syndromes[J]. AutoimmunRev, 2014,13（2）: 85-89.

[4] CUTOLO M. Autoimmune polyendocrine syndromes[J]. Autoimmun Rev, 2014, 13（2）: 85-89.

[5] ZHU W, HU Z, LIAO X, et al. A new mutation site in the AIRE gene causes autoimmune polyendocrine syndrome type 1[J]. Immunogenetics, 2017, 69（10）: 643-651.

[6] BORNSTEIN S R, ALLOLIO B, ARLT W, et al. Diagnosis and treatment of primary adrenal insufficiency: an endocrine society clinical practice guideline[J]. Journal of Clinical Endocrinology& Metabolism, 2016, 101（2）: 364-389.

[7] Michels AW，Eisenbarth GS．Autoimmune polyendocrine syndrometype 1 （APS-1） as a model for understanding autoimmune polyendo-crine syndrome type 2 （APS-2）［J］．J Intern Med，2009，265（5）:530-540．

[8] Eisenbarth G，Wilson P，Ward F，et al． HLA type and occurrence of disease in familial polyglandular failure［J］． N Engl J Med，1978，298 （2）:92-94．

[9] Klein J，Sato A．The HLA system． First of two parts［J］． N Engl JMed，2000，343（10）:702-709．

[10] Yu L，Brewer KW，Gates S，et al． DＲB1* 04 and DQ alleles:expression of 21-hydroxylase autoantibodies and risk of progression to Addison＇s disease［J］．J Clin Endocrinol Metab，1999，84（1）:328-335．

[11] Maclaren NK，Ｒiley WJ． Inherited susceptibility to autoimmune Addison＇s disease is linked to human leukocyte antigens-DＲ3 and/or DＲ4，except when associated with type 1 autoimmune polyglandularsyndrome［J］．J Clin Endocrinol Metab，1986，62（3）:455-459．

[12] Vang T，Congia M，Macis MD，et al．Autoimmune-associated lymphoid tyrosine phosphatase is a gain-of-function variant［J］．Nat Genet，2005，37（12）:1317-1319．

[13] Cutolo M. Autoimmune polyendocrine syndromes [J]. Au-toimmun Rev ， 2014 ，13 （ 2 ）：85-89.

[14] Ballarini A，Lee-Kirsch MA. Genetic dissection of autoimmune polyendocrine syndrome type 2：Common origin of a spectrum of phenotypes [J].Annals of the NewYork Academy of Sciences，2007，1110：159-165.

[15] Klenczar K ，Deja G ，Kalina-Faska B ，et al. Myastheniagravis ，graves-basedow disease and other autoimmunediseases in patient with diabetes type 1-aps-3 case report ， therapeutic complications [J].Pediatr Endocrinol Diabetes Metab，2017，23（3）：159-164.

[16] Soos Z ，Salamon M ，Erdei K，et al.Lada type diabetes，celiac diasease，cerebellar ataxia and stiff person syndrome. A rare association of autoimmune disorders [J].

Ideggyogy Sz ， 2014 ， 67 （ 5-6 ）：205-209.

[17] 陈丹霞，麦鸿成，郭叶群，等.自身免疫性多内分泌腺病综合征 Ⅲ 型合并胸腺增生 1 例报告并文献复习 [J].南昌大学学报，2017，57（3）：98-101.

[18] 金雨，杨涛 . 自身免疫性多发性内分泌腺病综合征 [J].内科急危重症杂志，2015，21（4）：259-262.

[19] Hansen MP，Matheis N，Kahaly GJ.Type 1 diabetes andpolyglandular autoimmune syndrome：A review [J]. World J Diabetes，2015，6（1）：67-79.

血糖不好，甲状腺也受伤！糖友要定期甲功

糖友要查查甲状腺功能

中华预防医学会糖尿病预防与控制专业委员会委员

北京市垂杨柳医院内分泌 科饶翀 崔丽梅

案例一

28岁的吴女士，是个爱美的姑娘，身材保持得很好，饮食也很有节制。近期突然感觉稍有突眼、易怒、心慌、腹泻，到内分泌科门诊检查发现患上了甲亢，测血糖也达到了糖尿病的标准。她很疑惑，年轻人容易得甲亢，可以理解，但为什么年纪轻轻会得糖尿病？而且自己并没有糖尿病家族史，生活上也十分自律。

案例二

76岁的张大爷，年轻的时候喜欢抽烟、喝酒、吃肉，是个老糖尿病患者，后患上了脑梗，变得少言寡语，生活需要家人帮忙，出行要靠轮椅。最近家人发现张大爷血糖控制得比原来好，但反应却越来越慢，四肢有些浮肿，便秘也很严重，到内分泌科化验后发现得了甲减。张大爷也很不理解，糖尿病和甲减有什么关系呢？

糖尿病和甲状腺疾病是内分泌科门诊最常见的两大类疾病，糖尿病中主要包括2型糖尿病和1型糖尿病，甲状腺疾病中主要包括甲状腺功能亢进（甲亢）和甲状腺功能减退（甲减）。流行病学调查研究显示，中国糖尿病患病率达到12.8%。中国10个城市甲状腺疾病调查显示，临床甲亢、亚临床甲亢和Graves病患病率达0.89%、0.72%和0.61%，临床甲减和亚临床甲减患病率达1.1%和16.7%。那么，糖尿病和甲状腺疾病之间到底有什么关系呢？

糖尿病患者甲亢的发生率高于常人

糖尿病和甲亢可以同时发病，也可以先后发病。无论是在临床工作中，还是在流行病调查结果中，都可以发现糖尿病患者甲亢的发生率要远高于普通人群，而甲亢患者也容易出现糖代谢异常。在糖尿病分类中，就有一类为内分泌疾病引起的血糖升高，这其中就包括甲亢。

甲状腺激素可以通过多种途径来影响血糖，（1）甲状腺激素升高可造成肠道葡萄糖吸收增加，肝糖原分解和糖异生增加进而升高血糖；（2）人体中有5种升糖激素和1种降糖激素，5种升糖激素包括糖皮质激素、甲状腺激素、生长激素、胰高血糖素和儿茶酚胺，1种降糖激素就是胰岛素。患甲亢时，也会出现升糖激素分泌增加、胰岛素抵抗等情况，进而引起血糖升高。

糖尿病合并甲减较为常见

糖尿病合并甲减也较为常见，症状可相互叠加，甲减可能加速糖尿病的病程，促使心血管疾病、糖尿病肾病、糖尿病足、糖尿病周围神经病变等多种并发症的发生。而糖尿病血糖控制不佳，反过来也会加重甲减的病情。甲减由于甲状腺激素的缺乏，故使低血糖发生增加，而用左旋T4替代治疗后低血糖事件可减少。此外，2型糖尿病的治疗药物如二甲双胍等可降低TSH水平，导致甲减替代治疗剂量不足。需要注意的是，一些患有糖尿病的老年人出现甲减症状往往不典型，如乏力、浮肿、反应迟钝、便秘等，易考虑为糖尿病并发症并忽视，在临床中需提高警惕。

同时患糖尿病和甲状腺疾病与自身免疫因素相关

自身免疫性内分泌腺病综合征指的是一名患者同时患有两种及以上的自身免疫内分泌腺病。这其中包括桥本甲状腺炎（可表现为甲亢、甲减或甲功正常）、Graves病（表现为甲亢）和1型糖尿病。因此，当一名患者同时存在糖尿病和甲状腺疾病时，也需要考虑到是否存在自身免疫因素，怀疑1型糖尿病及时进行糖尿病抗体、胰岛功能检查；怀疑桥本甲状腺炎或Graves病及时进行甲状腺过氧化物酶抗体、甲状腺球蛋白抗体、TSH受体抗体、甲状腺功能及甲状腺超声检查。

相伴发病应及时调整治疗方案

回到最初的两个例子：对于吴女士，鉴于突眼、易怒、心慌、腹泻等甲亢症状比较严重，糖尿病方面没有口干、多饮、乏力等症状，血糖轻微升高，医生考虑糖尿病是由甲亢所引起，建议首先开始抗甲状腺药物治疗，要忌碘，低盐低脂饮食，暂不应用降糖药物。经过几个月的抗甲状腺治疗，吴女士的上述症状缓解了，复查甲状腺功能和血糖水平也恢复到了正常范围。张大爷本身患有糖尿病，甲状腺疾病的发生率比正常人有所升高，出现了乏力、浮肿、反应迟钝、便秘等症状，测甲功提示甲减，这说明糖尿病和甲减两种疾病同时存在。医生在调整降糖方案的同时为张大爷行甲状腺激素替代治疗。经过一段时间的治疗，张大爷的症状明显好转，甲功也恢复了正常。

综上所述，糖尿病和甲状腺疾病可伴随发病，在糖尿病患者中应常规进行甲状腺功能检查，而在甲状腺疾病患者中也应进行糖代谢检查。治疗上，由甲亢所致的血糖升高，在治疗甲亢之后血糖可恢复正常；若糖尿病和甲状腺疾病同时存在，则两种疾病均需治疗。另一方面，糖尿病和甲状腺疾病共存可能导致糖尿病相关并发症和死亡风险增加。此外，还需要考虑到自身免疫相关因素，对这类患者进行密切随访，及时调整治疗方案。

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编辑 || 董超 万涛

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