肝积水糖尿病(糖尿病并发症肝腹水能治好吗)

• 1、全国爱肝日 | 肝源性糖尿病你了解多少？
• 2、临床如何识别肝源性糖尿病？最新进展有哪些？
• 3、刘启庭先生辨治“糖尿病肾病”的3个经验方

全国爱肝日 | 肝源性糖尿病你了解多少？

2023年3月18日是第23个全国爱肝日，今年的宣传主题是“主动检测、扩大治疗、消除乙肝危害”。全国爱肝日就是因为肝病发病率逐年上升，人民健康面临严重威胁的背景下，为集中各种社会力量，广泛开展肝病防控科教宣传，保障人民群众的身体健康而设立的。

在临床工作当中，经常会遇到肝病患者出现血糖升高，或者出现糖尿病症状的情况。很多肝病患者在日常的检查当中，往往只注重检查肝功能，并不能及时发现血糖升高的情况。有些肝硬化的患者，哪怕是出现了口干、多饮的症状，也可能以为是应用利尿剂导致的，忽视了血糖的检测。还有一些患者，由于没有任何糖尿病的症状，就算检查发现血糖升高，也只会以为是饮食所致，并没有引起高度的重视。当肝病和糖尿病共同出现的时候，如果不能对自身病情有一个准确的判断，可能就会造成病情的延误，延误最佳治疗时间。

肝病患者在饮食中适当增加糖类物质的摄入，能够起到减少体内蛋白质分解的作用，有利于促进肝细胞的恢复。但是研究发现，大约48.5%～76.3%的慢性肝病患者都有糖耐量减退，其中15.1%～35.1%发展为糖尿病，医学上也称为肝源性糖尿病。

肝源性糖尿病是指继发于肝实质损害的糖尿病，临床表现以高血糖、葡萄糖耐量减低为特征。这类患者的临床表现较为隐匿，症状轻重不等，往往没有明显的多饮、多食、多尿和体重减轻的“三多一少”症状，常常合并乏力、纳差、腹胀、腹腔积液等慢性肝病症状，部分患者还以心慌、出虚汗等低血糖表现而就医。

除了胰腺之外，肝脏也是一个重要的调节血糖的器官。肝脏是贮存糖原的“银行”。正常人吃了东西以后，血糖浓度增高。升高的血糖除了提供能量，会有一部分通过肝脏转化为肝糖原，贮存在肝脏中；当血糖降低时，肝脏又可以将糖原转化为葡萄糖，释放到血液中，保证血糖不会降得过低。此外，肝脏还会通过参与各种激素、辅助脂肪和蛋白质等转化为葡萄糖的过程，给人体提供能量，参与代谢。所以，当各种原因导致肝脏病变时，都可能会影响正常的糖代谢，导致糖耐量异常，或者糖尿病。

与原发性糖尿病不同，肝源性糖尿病患者空腹血糖可以正常或偏低，甚至出现空腹低血糖；而吃了东西后，由于肝功能下降，肝糖原的合成能力不足，餐后血糖显著升高。如果这些患者肝功能好转，血糖一般也能得到控制。临床上，约有50-80%的肝病患者会出现糖耐量减少的情况，其中有部分患者最后就会发展成糖尿病，若能规避掉这一隐患，对于慢性肝病的治疗和预后都有很重要的意义。

一般的II型糖尿病患者通常需要在饮食、运动等生活方式干预的基础上应用降糖药物治疗，但存在肝硬化的肝源性糖尿病患者通常合并营养不良和低血糖倾向，活动耐量也大大受限，不能按照一般的饮食控制及运动控制方案来治疗。因此必须个体化管理肝源性糖尿病患者的生活方式，兼顾肝功能异常和血糖异常两个方面，在积极治疗原发疾病的同时，让血糖得到妥善控制。

在选用降糖药物时，要根据患者的肝脏功能情况选择适合药物。对于超重、肥胖且肝功能良好的肝硬化患者，可以考虑采用适当的饮食控制和加强体育锻炼来维持血糖。对于严重的失代偿期肝硬化患者应考虑进行营养支持治疗，通过夜间加餐、缩短夜间禁食时间来促进蛋白质合成，避免长期处于饥饿状态。这类患者饮食结构建议以高碳水化合物、低脂肪、低蛋白、高纤维膳食为主；此外，应尽量避免静脉输注大剂量葡萄糖及长期大量应用利尿剂，避免影响糖代谢。

如果你有肝病，希望你能在定期复查的基础上，对自己的血糖给予更多的关注，不光是要测量空腹血糖，餐后血糖也同样重要，注意监测，才能更准确的了解血糖变化。当肝病遇上糖尿病是令人头疼的，不过也没有必要过度担心，保持良好的生活习惯，定期监测，也是我们预防糖尿病的基础哦。

王晓梅，沈阳市第六人民医院内分泌科主任，主任医师，沈阳医学院副教授。辽宁省医学会内分泌学分会委员、省糖尿病医学营养防治学会中西医结合分会第一届副主任委员、省糖尿病医学营养防治学会妊娠糖尿病分会常务委员、省中西医结合学会肝病专业委员会常务委员、省中西医结合学会内分泌专业委员会委员，沈阳市医师协会第一届代谢性疾病标准化管理专业委员会副主任委员。擅长诊治糖尿病及其各种并发症、代谢综合征、痛风、骨质疏松、甲状腺疾病等内分泌科常见疾病。

临床如何识别肝源性糖尿病？最新进展有哪些？

来源：田彩云， 胡晗， 张国远， 等． 肝源性糖尿病诊断的研究进展［ J］ ． 中国全科医学， 2021． ［ Epub ahead of print］ ． ［ www.chinagp.net］

肝硬化是与进行性肝纤维化相关的慢性肝病的最后阶段， 而继发于肝硬化的糖代谢紊乱被称为肝源性糖尿病（ HD） 。 HD 不仅会增加肝性脑病、 上消化道出血、 自发性腹膜炎、 腹腔积液及感染等肝硬化常见并发症发生率，还会增加肝硬化进展为肝癌的风险及肝癌患者死亡率。 由于控制血糖可有效改善 HD 患者预后， 因此 HD 的早期识别及干预具有重要临床意义。 目前， HD 的临床诊断尚较困难， 国内亦未系统地提出 HD 的诊断策略。 本文对近年来关于 HD 诊断的研究进展进行了综述， 以期帮助临床识别早期 HD， 减少肝硬化患者不良预后。
详细内容如下：

刘启庭先生辨治“糖尿病肾病”的3个经验方

李昌祁 霍立光等肖相如频道

导读：今天学习刘启庭先生治疗“糖尿病肾病”的三个经验方，与对蛋白尿和高血压的处理。

糖尿病代谢紊乱、慢性高血糖是引起糖尿病肾病的主要原因。

中医学虽没有糖尿病肾病这一病名，但对本病的临床表现及发病机理早有论述。

如《圣济总录》云：“消渴病久，肾气受伤，肾主水，肾气虚衰，气化失常，开阖不利，水液聚于体内而出现水肿。”

糖尿病肾病是糖尿病日久而产生的肾脏并发症，临床以尿浊、水肿、眩晕为主要特征。

其病位在肾，随着病情的进展可影响心、肝、脾等诸多脏腑。

其病机特点是病变早期阴虚为本，涉及肝肾；病变后期，阴损及阳，脾肾阳虚；病变晚期，肾体受损，肾阳衰败，浊毒内停，而致气血阴阳俱虚，脏腑功能严重失调。

而气虚血瘀则贯穿本病的始终。

现将刘启庭辨治糖尿病肾病经验介绍如下。

01

肝肾气阴两虚，湿瘀内阻

症见口干多饮，尿频量多，头晕腰酸，神疲乏力，口咽干燥，视物模糊，或见四肢麻木疼痛，舌质黯红，少津苔白，脉弦细数。

治宜滋补肝肾，益气活血。

方剂：芪蛭二黄汤（经验方）：黄芪、水蛭、大黄、黄连、玉米须、黄精、山茱萸、太子参、天花粉、麦冬、地骨皮、益母草。

刘启庭认为糖尿病肾病早期多属肝肾气阴两虚，湿瘀内阻。此期一般水肿不明显，多伴有高血压及视网膜病变。

气阴不足，津液不得上承，故见口干多饮，口咽干燥；肾主水，司开阖，肾阴亏损，阴损耗气，而致肾气虚损，固摄无权，开阖失司见尿频尿多；

肝肾同源，精血互生，肾阴亏损，肝阴亦虚，肝肾阴虚，精血不能上承于目而致视物模糊；肝肾阴虚，肝阳上亢则见头晕耳鸣，血压偏高；

肝肾阴虚，脉络瘀阻，筋脉失养，则见肢体麻木疼痛，舌质黯红，少津苔白，脉弦细数，亦为肝肾气阴不足，湿瘀内阻之征。

方中山茱萸、黄精滋补肝肾；黄芪、太子参、天花粉、麦冬益气养阴；水蛭、大黄、益母草、玉米须活血祛瘀利水；黄连、地骨皮清热除烦。

诸药合用，共奏滋补肝肾，益气养阴，活血利水之功。

02

脾肾阳虚，气血双亏

症见倦怠乏力，头晕失眠，面色萎黄或苍白无华，纳呆便溏，或见颜面及双下肢轻度浮肿，舌质黯，苔白，脉沉细。

治宜温肾健脾，益气活血。

方剂：参芪附黄汤（经验方）：人参、黄芪、附子、大黄、玉米须、茯苓、蚕茧、肉桂、水蛭、益母草、当归。

刘启庭认为该型多见于临床期糖尿病肾病，此时，阴损及阳，脾肾阳虚，水湿潴留，泛溢肌肤，则见颜面及下肢浮肿；脾气虚弱，运化失常，则见倦怠乏力，纳呆便清；

脾胃衰败，浊毒内停，气血生化无源，故见面色萎黄或苍白无华；脾肾阳虚，清阳不升，脑失所养，则有头晕失眠。

方中附子、肉桂、蚕茧温肾助阳；人参、黄芪、茯苓、玉米须益气健脾化湿；益母草、水蛭、大黄、当归活血养血，祛瘀生新。诸药合用，有温肾健脾，益气养血活血之效。

03

阳虚水泛，浊阴上逆，

气血阴阳俱虚

症见精神萎靡不振，嗜睡，面黄晦黯，胸闷纳呆，恶心呕吐，肢冷怯寒，全身浮肿，尿少便溏，舌质黯淡，舌体胖嫩，苔白腻，脉沉细无力。

治宜温阳利水，调补气血。

方剂：济生肾气丸加减：车前子、牛膝、熟地、山茱萸、泽泻、山药、猪苓、茯苓、附子、蚕茧、川断、玉米须、益母草、泽兰、丹参。

刘启庭认为该型多见于糖尿病肾病尿毒症期，此时肾体受损，肾阳衰败，水湿泛滥，浊毒内停，变证蜂起，故有精神萎靡，嗜睡，全身浮肿；

阳虚不能温煦四末，则肢冷怯寒；浊毒上泛，胃失和降，则见恶心呕吐，食欲不振；脾胃衰败，浊毒内停，则见面色晦黯；

肾阳衰竭，浊邪壅塞三焦，肾关不开，则少尿或无尿舌质淡黯，舌体胖嫩，苔白腻，脉沉细无力，亦是阳衰湿浊瘀血内阻之征。

方中济生肾气丸温补肾阳，利水消肿；黄芪、玉米须、猪苓健脾利湿；蚕茧、川断培元固本，温而不燥；益母草、泽兰、丹参活血利水，诸药合用，调补阴阳，益气活血，温肾利水。

04

对蛋白尿、高血压的处理

对蛋白尿、高血压的处理，刘启庭主张，中西医结合。

在糖尿病肾病后期，病人往往出现大量蛋白尿，引起血浆蛋白低下，进而高度水肿，甚则伴有胸腔积液、腹水。

患者胸闷喘憋不能平卧，脘腹胀满，纳呆少尿，此时单用中医中药不能及时补充血浆蛋白，单纯利尿效果也不理想。

应中西医结合治疗，给病人间断输注人血白蛋白，中药则以益气温阳，补脾益肾，活血化瘀，泻肺利水之法。

选用：人参、黄芪、附子、肉桂、续断、芡实、白花蛇舌草、白术、茯苓、猪苓、泽泻、泽兰、葶苈子、玉米须等，临床实践表明，该方能使尿蛋白下降，血浆蛋白升高，水肿消退。

对糖尿病肾病引起的高血压，则认为高血压又加速肾小球损害的进展，二者互为因果，因此主张有效地加以控制，避免使用损肾药物。

中药选用天麻、钩藤、牛膝、山茱萸、枸杞子、菊花、蚕茧、茯苓、生地、牡蛎、益母草、泽兰等滋阴潜阳、活血利水之品，临床观察对控制高血压能收到较好的疗效。

注：具体治疗与用药请遵医嘱！本文选摘自《中西医结合治疗糖尿病并发症》，李昌祁、霍立光、张永昌编著，人民卫生出版社出版，2010.6。本公众号仅用之进行学术交流，若有侵权请联系删除，转载请注明出处。

封面图来源于摄图网。